Ангиотропная терапия что это
Лечение атеросклероза лекарствами
Используйте навигацию по текущей странице
Центр спасения от ампутации
Причины и развитие атеросклероза
Причины и развитие атеросклерозаПри обильном накоплении липидов и кальция происходит нарушение кровообращения в бляшках, омертвение которых обусловливает появление атером-полостей, заполненных распадающимися массами. Стенка артерии в области такой бляшки имеет каменную твердость, легко крошится. Крошкообразные массы отторгаются в просвет сосуда. Попадая с током крови в нижележащие кровеносные сосуды, кусочки раскрошившейся атеросклеротической бляшки могут стать причиной закупорки (эмболии) и привести к тромбозу артерий конечности с развитием гангрены (омертвения). Кроме этого, крупная бляшка приводит к значительному нарушению тока крови, что снижает доставку кислорода в ткани. При физической нагрузке мышцы, не получающие достаточного питания отказываются работать, возникает боль, которая исчезает только после отдыха. Крупная бляшка способствует развитию тромба в месте сужения сосуда, что может привести к острой ишемии и гангрене.
Медикаментозная терапия может быть направлена на причины болезни (этиотропное лечение), механизмы его развития (патогенетическое лечение), симптомы заболеваний (симптоматическая терапия) и профилактику осложнений. В лечении сосудистых пациентов должна применяться схема, затрагивающая все аспекты заболевания.
Этиотропное и патогенетическое лечение.
Диабетическая макроангиопатия. Помимо терапии статинами, для улучшения состояния сосудистой стенки применяется препарат Vessel Due F, органический глиполисахарид, который способствует восстановлению эндотелия и снижает риск сосудистых тромбозов. Для лечения нейропатии у больных с диабетом используются витамины группы В (мильгамма), тиоктацид.
Препараты улучшающие кровоток и влияющие на коллатеральное кровообращение.
Пентоксифиллин (трентал, вазонит) до сих пор широко используются в отечественной клинической практике, хотя множество исследований показали их небольшую эффективность.
Симптоматическая терапия.
Подразумевает уменьшение симптомов сосудистых заболеваний. Эффективное патогенетическое лечение способствует устранению симптоматики хронической артериальной недостаточности. При критической ишемии важным аспектом лечения является обезболивание. Для этих целей используются ненаркотические анальгетики (кеторол, баралгин, диклофенак). При невралгических болях назначается финлепсин и другие седативные средства. В сложных случаях возможно назначение наркотических анальгетиков (трамадол, промедол, морфин) или эпидуральной продленной анестезии.
Профилактика осложнений.
Основное осложнение, связанное с облитерирующими заболеваниями, это тромбоз артерии с развитием острой ишемии конечности. В настоящее время возможности современной терапии позволяют многократно снизить риск тромбоза. Наиболее эффективны препараты клопидогреля (плавикс, зилт, тромбостоп). Могут использоваться препараты аспирина (тромбоасс, кардиомагнил) в дозе не менее 100 мг в сутки, но они слабее. У пациентов с склонностью к венозным тромбозам и с мерцательной аритмией, для профилактики тромбоэмболии могут использоваться непрямые антикоагулянты (варфарин), прямые ингибиторы тромбина (продакса), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан)
Высокий уровень холестерина в крови приводит к опасности развития атеросклеротических бляшек. Из-за закупорки сосудов атеросклеротическими бляшками развивается инфаркт миокарда, ишемический инсульт или гангрена конечностей.
Чем опасен высокий уровень холестерина?
Повышенный уровень холестерина приводит к риску развития ИБС и инфаркта миокарда, ишемического инсульта и гангрены конечностей!
Необходимо снижать концентрацию общего холестерина в крови: снижение концентрации общего холестерина в крови на 10% приводит к уменьшению смертности от заболеваний сердца на 20%. Малая физическая активность (гиподинамия), избыточное питание и курение оказывают плохое воздействие на уровень холестерина.
Физические упражнения и похудание уменьшают концентрацию холестерина и триглицеридов, тем самым позволяя предотвратить развитие атеросклероза.
Препараты для снижения уровня холестерина
Статины – это группа препаратов предназначенных для снижения снижение уровня холестерина в крови. Действие статинов основано на блокировании образования холестерина в печени, что снижает его уровень в крови, так как весь холестерин в организме вырабатывается именно там, а не поступает с пищей. Тот холестерин, что мы съедаем является только материалом для синтеза собственного.
Назначается пациентам с высоким риском развития инсульта и инфаркта. Прием Розувастатина зависит от уровня липидов в крови и составляет в стандартной дозировке от 5 до 10 мг в день.
Ангиотропная терапия: особенности лечения
Ангиотропная терапия. Когда появляются сбои в работе сосудов, это отражается на всем состоянии здоровья. Все чаще у людей даже молодого возраста обнаруживают ангиопатии разного типа, среди которых выделяют следующие сосудистые поражения: ревматоидные, диабетические (ретинопатия и нефропатия), атеросклеротические, ревматические, а также заболевания вен, что сопровождаются застойными и воспалительными процессами, язвенными образованиями.
Сосуды работают непрерывно, поэтому этой системе требуется дополнительная подпитка, бесперебойная поставка энергии, чтобы работать с повышенными нагрузками. Крайне важно проводить чистки организма от вредных соединений, которые попадают в кровь.
Показания к проведению ангиотропной терапии
Ангиотропная терапия назначается для поддержания и укрепления сосудов и сердца. Она подавляет патологические процессы, вызывающие недуги вен. Терапия такого типа нормализует тонус сосуд, регулирует обменные процессы, улучшает проницаемость стенок, предотвращает развитие оксидативного стресса.
Показания к проведению лечения такого рода следующие:
Также подобное лечение рекомендовано в профилактических целях, если высока вероятность формирования аневризмы.
Когда не допускается ангиотропная терапия: основные противопоказания
Ангиотропную терапию не всегда разрешается проводить, однако тут учитываются именно категории медикаментов. Во-первых, средства для улучшения микроциркуляции запрещены при тяжелых формах сердечных болезней, склонности к кровотечениям, не так давно перенесенном геморрагическом инсульте. Сосудорасширяющие средства, флеботоники не подходят при непереносимости медикаментов и аллергической реакции. Антикоагулянты не используют, когда есть склонностью к появлению кровотечений, так как такие лекарства способны вызвать осложнения подобного характера.
Что касается общих противопоказаний для всех средств, то тут только аллергическая реакция. Однако ее можно обнаружить только на практике. Врачи советуют начинать терапию с минимальным дозировками, а потом увеличивать порции. В противном случае лучше вести лечение в стационаре, чтобы медперсонал имел возможность быстро отреагировать и изменить курс.
Ангиотропная терапия: механизм действия
В ходе терапии используется несколько категорий лекарств. Они отличаются по всем характеристикам, однако у них есть общий момент – это воздействие на сосуды либо свойство крови. Их применяют в разных сочетаниях, чтобы достичь нужного эффекта.
Разжижение крови
Выделяют группу средств, применяемых в терапии, которые разжижают кровь, то есть способствуют восстановлению ее текучести, влияют на реологические характеристики. Другими словами, лекарства обладают антикоагулянтным действием. Это особенно важно после травм, инфаркта, инсульта, так как клетки не будут слипаться в тромбы.
Улучшение микроциркуляции
Терапия включает лекарства, которые корректируют микроциркуляцию. Такой эффект получается достичь, когда регулируют тонус сосудов. Как правило, такие медикаменты назначают после хирургических операций.
Флеботоническое действие
Терапия также может запускать флеботоническое действие, то есть улучшает функционирование сосудистых клапанов. В нормальном состоянии кровь двигается только в одном направлении из-за сложной структуры кровеносной системы и в частности из-за клапанов. Если эти мышечные структуры ослабевают, то это приводит к застою крови или даже движению субстанции в противоположном направлении (последнее происходит крайне редко). Флеботонки заставляют клапаны снова функционировать.
Расширение сосудов и метаболические изменения
Это требуется для того, чтобы купировать стеноз (сужение сосуда), спазмы. Лекарства увеличивают просвет вен или артерий, что нормализует кровоток. Кроме того, такое действие способно понизить давление, хотя не всегда это желательно. Также выделяют отдельную группу средств, которые могут ускорять обмен веществ, что улучшает питание тканей.
В целом, при ангиотропной терапии применяют все меры, которые способны уменьшить нагрузку на стенки сосудов, восстановить их состояние, предотвратить деструкционные процессы, повысить гибкость. Это необходимо для профилактики и лечения сердечно-сосудистых болезней. Механизмы действия медикаментов отличаются, поэтому их применяют в разных случаях.
Воздействие Актовегина на коллатеральную гемодинамику (по данным дуплексного сканирования) у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В общей структуре сердечно–сосудистых заболеваний облитерирующие артериопатии нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство только ИБС. По данным ВОЗ (1998), около 5% лиц пожилого возраста страдают перемежающейся хромотой [4]. По данным В.С. Савельева, частота хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) у пациентов 40–60 лет составляет 8–10%, в возрастной группе старше 60 лет этот показатель достигает 20% [10]. По данным Myhre H.O., Mathisen S., количество больных, страдающих облитерирующими артериопатиями, в США и странах Европы составляет от 600 до 800 человек на 1 млн населения.
В настоящее время существует тенденция к увеличению числа больных с данной патологией, что, безусловно, связано с «омоложением» атеросклероза, увеличением средней продолжительности жизни, демографическим сдвигом, определяющим значительное число больных пожилого и старческого возраста, и увеличением факторов риска развития данных заболеваний [3,4,10]. Одной из самых тяжелых и нерешенных проблем современной ангиологии остается лечение критической ишемии нижних конечностей (КИНК), которая достигает 15–20% в структуре облитерирующих артериопатий.
По данным национального исследования Vascular Society of Great Britian, частота критической ишемии составляет 400 больных на 1 млн населения в год. Согласно материалам Европейского согласительного комитета критические формы ишемии развиваются у 600–1000 пациентов на 1 млн населения в год. По данным Российского консенсуса (2002), частота развития данной патологии в России составляет 500–1000 пациентов на 1 млн населения в год [3].
Особенностями атеросклероза артерий нижних конечностей являются тенденция к постоянному прогрессированию процесса, высокая частота инвалидизации, ампутаций и летальности, особенно у больных трудоспособного возраста, что сопряжено с огромными экономическими затратами. Столь распространенная инвалидизация и высокая смертность населения делают проблему ХОЗАНК чрезвычайно актуальной.
Новейшие методы консервативного и оперативного лечения базируются на подробной диагностической информации о характере патологических изменений артерий. К инструментальным методам оценки периферической гемодинамики, широко применяемым в настоящее время в России и за рубежом, относятся: рентгеноконтрастная ангиография (РКАГ), компьютерно–томографическая ангиография (КТА), магнитно–резонансная ангиография (МРА), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗ), реовазография, электротермометрия, ультразвуковая допплер–сфигмоманометрия и дуплексное сканирование сосудов (ДС).
В настоящее время противопоказаний к проведению УЗИ не существует. Экспериментально доказано, что при уровнях средней интенсивности ультразвука, не превышающих величину 100 мВт/см2, не выявлено никакого существенного влияния ультразвука при его длительном воздействии на ткани млекопитающих, следовательно, ультразвуковые исследования безопасны [8].
Чувствительность ДС в диагностике ХОЗАНК, по данным Polak J.F. еt al., составляет 88%, специфичность – 95%, точность – 93% [23]. По данным Ascher E., Hingorani A., ДС артерий нижних конечностей, выполненное высококвалифицированным специалистом, может стать безопасной альтернативой традиционной дигитальной субстракционной ангиографии (ДСА) [11]. По данным более позднего исследования тех же авторов [25], диагностика методом ДС совпала с интраоперационными находками в 98% случаев, тогда как диагноз при проведении МРА интраоперационно подтвердился лишь в 82% случаев. По данным J. Allen еt al., информативность ДС в оценке состояния артериального русла конечности при значении лодыжечно–плечевого индекса давления (ЛПИ) 0,6 и менее составляет 100%.
По мнению ведущих отечественных и зарубежных авторов, при прогрессирующей периферической артериальной недостаточности необходима радикальная коррекция нарушений гемодинамики конечности путем хирургической операции и/или эндоваскулярной реконструкции [2–6,14,19,23]. К клиническим факторам, влияющим на исход хирургической или эндоваскулярной реконструкции, относятся: выраженность сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, печеночно–почечная недостаточность, наличие инфаркта миокарда и/или нарушения мозгового кровообращения в анамнезе), курение и тяжесть ишемии [2–6,10]. К относительным противопоказаниям к реконструктивной операции относятся анатомические особенности существующего в каждом конкретном случае поражения артерий нижних конечностей.
Особенностью тяжелых стадий ишемии конечности является сочетанное поражение сосудистых бассейнов коронарных, каротидных, висцеральных и других артерий, что определяет тяжесть общего соматического состояния пациента и ограничивает возможности радикального лечения, многократно увеличивая риск возможных осложнений и послеоперационную летальность. Также необходимо принимать во внимание этажность, выраженность и распространенность процессов, частое поражение дистального русла, неудовлетворительное состояние путей оттока, что обусловливает невозможность выполнения стандартной реконструктивной операции или ангиопластики.
Особенно остро в современной ангиологии и сосудистой хирургии стоит проблема диагностики и лечения хронической ишемии на фоне неоперабельного артериального русла конечности (в том числе при невозможности выполнения эндоваскулярной реконструкции). По данным А.В. Покровского, реконструктивную операцию или ангиопластику возможно выполнить не более чем в 70–75% случаев [3,4]. По данным М.Д. Дибирова, реконструктивное вмешательство невозможно выполнить у 25–40% пациентов с артериальной недостаточностью из–за распространенности окклюзирующего процесса.
Основными направлениями консервативной терапии облитерирующих артериопатий являются:
• улучшение микроциркуляции за счет воздействия на реологические свойства крови, адгезию форменных элементов к эндотелию и цитокинную активность;
• антиоксидантная терапия, ингибирующая процессы перекисного окисления липидов, инициирующие локальное и системное токсическое повреждение клеток активными формами кислорода;
• иммунокоррекция;
• нормализация липидного обмена;
• стимуляция развития коллатералей.
Улучшение микроциркуляции достигается путем снижения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышения пластических свойств эритроцитов и лейкоцитов, уменьшением адгезии тромбоцитов и лейкоцитов к эндотелию, а также снижением гематокрита и вязкости крови. Происходит подавление гиперпродукции нейтрофилами и тромбоцитами различных биоактивных субстанций, повреждающих эндотелий и способствующих местному тромбообразованию и атерогенезу [4,10].
Из арсенала средств консервативной терапии наиболее эффективным препаратом, оказывающим разностороннее действие на различные звенья патогенеза хронической ишемии конечностей, является Актовегин. Данный препарат активирует обмен веществ в тканях, улучшает трофику и стимулирует процесс регенерации, повышает утилизацию и потребление кислорода, устойчивость тканей к гипоксии, энергетический метаболизм и потребление глюкозы. Актовегин активирует пируватдегидрогеназу, что приводит к повышению утилизации глюкозы. Повышение потребления кислорода под влиянием Актовегина приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижает образование лактатов.
Актовегин не только повышает внутриклеточное содержание глюкозы, но и улучшает окислительный метаболизм, энергетическое обеспечение клетки, о котором свидетельствует увеличение концентрации непосредственных переносчиков свободной энергии, таких как АТФ, АДФ, а также аминокислот, например глутамата, аспартата и GABA. Применение Актовегина улучшает транспорт и утилизацию глюкозы, что особенно важно в условиях прогрессирующей хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Притом что Актовегин занимает одно из ведущих мест в медикаментозной терапии хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) и много лет успешно применяется клиницистами, до сих пор не прекращается дискуссия о целесообразности его применения у пациентов с ХИНК [10]. В этой связи нами было предпринято исследование влияния Актовегина (как средства монотерапии) на коллатеральную гемодинамику.
Целью настоящего исследования являлась оценка гемодинамики артериального русла конечности у неоперабельных пациентов с хронической ишемией IIб – III стадий по классификации Фонтейна – Покровского до и после курса применения Актовегина в качестве монотерапии.
Клинический материал
и методы исследования
Настоящее исследование основано на результатах развернутого клинико–инструментального анализа лечения пациентов с ХИНК IIб, IIIа, IIIб стадий по классификации Фонтейна – Покровского без или в сочетании с диабетической ангиопатией. Критерием включения в группу являлось непригодное для хирургической или эндоваскулярной реконструкции артериальное русло конечности и/или распространенность атеросклеротического процесса с мультифокальным поражением сосудистых бассейнов коронарных, каротидных, висцеральных артерий, что определяло тяжесть общего соматического состояния пациента и ограничивало возможности радикального лечения, многократно увеличивая риск возможных осложнений.
В исследование было включено 42 человека (83% – мужчины, 17% – женщины) в возрасте от 65 до 86 лет. Средний возраст пациентов составил 75,5±9,5 года; у мужчин – 74±8 лет, у женщин – 79,3±7 лет. Причинами ишемии конечности в 93% случаев являлся облитерирующий атеросклероз, в 2,3% – облитерирующий тромбангиит, в 4,6% – облитерирующий эндартериит. Атеросклероз сочетался с диабетической ангиопатией в 28% случаев. Поражение аорто–подвздошного сегмента было диагностировано у 12,7% пациентов, бедренно–подколенного сегмента – у 18,6%, сегмента артерий голени – у 28%, мультифокальное поражение – у 40,7% обследованных.
Стадии хронической артериальной недостаточности определялись по R. Fontane в модификации А.В. Покровского. IIб стадия отмечалась у 30,3% пациентов, IIIа – у 41,8% обследованных, IIIб – у 27,9% пациентов. По результатам общеклинического исследования сахарный диабет 2 типа был диагностирован у 28% обследованных, гипертоническая болезнь – у 70%, ишемическая болезнь сердца – у 75% пациентов, 15% всех обследованных ранее перенесли ОНМК.
Пациенты, включенные в исследование, получали в качестве монотерапии Актовегин в виде 20% раствора (на изотоническом растворе хлорида натрия) инфузионно (15 процедур). По окончании курса терапии всем пациентам назначался Актовегин перорально.
ДС проводилось до начала лечения и после окончания курса инфузионной терапии. Для исследования применялись цифровые ультразвуковые системы HD 7 (Philips) и iE33 (Philips), линейные мультичастотные датчики, работающие в диапазоне 7,5–12 МГц.
Во время исследования общей подвздошной артерии (ОПА), поверхностной бедренной артерии (ПБА), глубокой бедренной артерии (ГБА) и артерий голени пациент находился в положении лежа на спине, при исследовании подколенной артерии (ПА) и ее трифуркации – в положении лежа на животе с упором на пальцы ног. Артерии сканировались в продольном и в поперечном сечениях, в триплексном режиме. Спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) оценивался в режиме PWD (Pulse Wave Doppler – импульсно–волновой допплер).
В ходе исследования проводилась оценка проходимости и состояния магистральных артерий конечности. При наличии окклюзии оценивались ее локализация и протяженность, при наличии стеноза – его степень относительно диаметра и поперечного сечения, протяженность, локализация и характер атеросклеротических бляшек.
При проведении качественного анализа СДСЧ определялись его форма, тип кровотока, состояние систолического окна, наличие или отсутствие дополнительных пиков, систолический и диастолический компоненты, ширина спектра. Количественный анализ допплеровского спектра включал в себя оценку скоростных показателей: пиковой систолической скорости (PSV), средней диастолической скорости (MDV), усредненной во времени средней скорости (TAM), объемной скорости кровотока (VF); полуколичественных характеристик: пульсационного индекса (PI), индекса резистивности (RI). До и после курса консервативной терапии всем исследованным было проведено измерение лодыжечного давления (ЛД), с последующим расчетом лодыжечно–плечевого индекса давления (ЛПИ).
Статистический анализ данных проводился с помощью программы Matlab 7.0.4. и Excel 2010. Определялось среднее значение признака в группе (М), дисперсия (δ2), среднеквадратичное отклонение (δ). Результаты представлены в виде М±δ. Предварительно оценивался характер распределения значений переменных. При нормально распределенных переменных оценка достоверности различий между выборками осуществлялась с помощью t–критерия Стьюдента. Для анализа степени связи между двумя переменными использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Различия считались достоверными при уровне значимости p 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдает 2-3 % населения [1]. При этом примерно у половины больных имеются тяжелые степени ишемии. На актуальность проблемы лечения больных с критической ишемией (КИ) нижних конечностей, связанной с тромбоблитерирующими заболеваниями сосудов указывает тот факт, что ежегодно в развитых странах мира по поводу сосудистой патологии выполняется 1.2-22.0 ампутаций на 100 тыс. населения [1,2]. Эту операцию приходится выполнять примерно каждому четвертому пациенту с критической ишемией, причем в 10–40 % случаев, в сроки от 3 до 5 лет после возникновения первых симптомов заболевания.
С реди нозологических форм ХОЗАНК ведущую роль имеет облитерирующий атеросклероз, на долю которого приходится до 80–90 % случаев. На отдельно взятые облитерирующий тромбангиит, облитерирующий эндартериит, неспецифический аорто-артериит и диабетическую макроангиопатию приходится не более 10–20 % [1,2,3].
Термин «критическая ишемия», впервые введен Jamieson et al. (1982). Его появление обусловлено драматизмом описанных событий и высоким риском потери конечности. Европейский Консенсус по критической ишемии (1992) сформулировал такое определение этому понятию: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение двух и более недель, с лодыжечным индексом равным или меньшим 50 мм.рт.ст. и/или пальцевым давлением равным или меньшим 30 мм.рт.ст.; или трофическая язва, гангрена пальцев или гангрена стопы с таким же уровнем АД. Дополнительным инструментальным критерием КИ является транскутанное напряжение кислорода на стопе, которое должно составлять менее 30 мм.рт.ст.
В отделении гнойной хирургии в основном концентрируются больные с критической ишемией конечностей в стадии гангренозно-некротических изменений.
Основным методом лечения облитерирующих заболеваний артерий, осложненных трофическими нарушениями нижних конечностей, у больных, которым не показаны реконструктивные операции на сосудах является медикаментозное лечение, а в более тяжелых случаях высокая ампутация.
Основными компонентами комплексной консервативнго лечения облитерирующих заболеваний артериальных сосудов являются:
1. Борьба с болью.
2. Коррекция реологических и гемокоагуляционных расстройств:
а) умеренная нормоволемическая гемодилюция;
б) антиагреганты (аспирин, тиклид, плавикс);
в) низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан);
г) дезагреганты ( пентоксифиллин, сермион и др.).
3. Антибиотикотерапия. Введение антибиотиков показано при любом деструктивном ишемическом процессе, будь то сухая гангрена, некроз или язва, так как при этом практически всегда имеется инфекционный компонент поражения мягких тканей, кровеносной и лимфатической системы конечности. Тем более антибиотики показаны при наличии лимфангоита и лимфаденита, серозного целлюлита, при возникновении других гнойных осложнений. Так же в целях профилактики таких осложнений применение антибиотиков оправдано при операциях по поводу «чистой» ишемии конечности.
4. Простагландины (вазапростан, алпростан).
5. Активаторы метаболизма (актовегин).
6. Местное лечение.
7. Физиотерапевтическое лечение.
Медикаментозное купирование ишемии наиболее эффективно при применении комплексной терапии с использованием гемореологически активных лекарственных средств, воздействующих на различные факторы свертываемости крови, препятствующие адгезии тромбоцитов и лейкоцитов и их повреждающему действию на ткани. Клинические исследования подтвердили в частности эффективность пентоксифиллина [4]. К действию петоксифиллина относят 1) снижение агрегации эритроцитов и тромбоцитов; 2) повышение деформируемости эритроцитов и лейкоцитов; 3) снижение активности лейкоцитов; 4) снижение адгезии клеток крови к эндотелию; 5) ингибирование продукции воспалительных цитокинов и кислородных радикалов; 6) увеличение в плазме уровня ЛПВП; 7) увеличение внутриклеточного цАМФ [5,6] ) Суточная дозировка должна быть 1200 мг, одновременно с внутривенным применением целесообразно назначение таблетированной формы препарата, это позволяет поддерживать концентрацию пентоксифиллина в крови. В последующем после завершения интенсивного этапа прием таблетированных форм препарата продолжается. В последние время стали более доступны синтетический аналог простогландина Е1 (вазапростан), а также антигипоксанты (актовегин 1000-2000 мг/сут) и антиоксиданты (мексидол). Следует отметить, что положительный эффект от консервативной терапии критической ишемии без реваскуляризации конечности носит временный характер.
Материалы и методы исследования.
В отделении гнойной хирургии ГКБ № 15 за 2007 – 2008 гг. комплексная медикаментозная терапия была проведена у 178 больных с критической ишемией.
— с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий – 87 больных (48,9 %), из них с 3 стадией заболевания (по классификации Фонтейна) – 23 больных (12,9 %), с 4 стадией – 64 (36%).
— с нейроишемической формой диабетической стопы – 75 больных (42,1 %). Среди них с язвенными дефектами, классифицируемыми по Вагнеру: W1 – 4 больных (2,2 %), W2 – 15 (8,4 %), W3 – 32 (18 %), W4 – 24 (13,5 %).
— c облитерирующим тромбангиитом 3 больных (1,7 %).
— с синдромом Рейно – 2 больных (1,1 % ).
У 165 (92,7 %) из 178 больных имелись сопутствующие заболевания, причем у 41 (23 %) постинфарктный кардиосклероз.
Контроль за эффективностью лечения осуществляли до и после окончания курса. Критериями оценки эффективности использования фармакопрепаратов в комплексном лечении больных с критической ишемией были динамика клинических показателей (частичное заживление трофических язв, исчезновение или уменьшение болей покоя, уменьшение или полный отказ от анальгетиков, увеличение расстояния безболевой ходьбы), а также изменение базального уровня микрокровотока и динамика изменений при проведении функциональных проб. Всем больным было выполнено транскутанное исследование напряжения кислорода в области стопы и голени (TcPO2) аппаратом ТСМ 400 (RADIOMETR), лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) аппаратом BLF-21 (TRANSONIC SYSTEMS).
Результаты исследования и их обсуждение
У 9 пациентов (5,1 %) с 4 ст. ишемии конечности, у 3 больных (1,7 %) с нейроишемической формой диабетической стопы стадией W1, у 5 (2,8 %) с W2 отмечено уменьшение язвенного дефекта. У 9 (5,1 %) переход из стадии W2 в W1, у 21 (11,8 %) из W3 в W2. После окончания курса терапии боль покоя исчезла у 41 больного (23 %) с ХОЗАНК, из них с 4 ст. – у 18 пациентов (10,1 %), с 3 ст. – у 23 (12,9 %). Уменьшение потребности в анальгетиках было выявлено в 103 случаях (57,9 %), 27 больных (15,6 %) полностью отказались от их приема. Болевой синдром прежней интенсивности после курса пентоксифиллина в дозе 1200 мг/сут сохранялся у 48 пациентов (27 %).
Нами было подтверждено положительное влияние комплексной консервативной терапии на тяжесть ишемии проведением транскутанного исследования напряжения кислорода в области стопы и голени (TcPO2) и лазерной допплеровской флоуметрией (ЛДФ) до и после лечения. У 107 пациентов (60,1 %) после купирования ишемии конечности отмечалось повышение базального уровня ТсРО2 на 10,6+1,7 мм.рт.ст., а ортостатической пробы на 13,4+1,2 мм.рт.ст. (р
При благоприятном исходе коррекции ишемии показатели базального уровня ЛДФ повышались на 0,4+0,02 пф.ед., с увеличением прироста перфузии при проведении ортостатической пробы на 0,5+0,13 пф.ед. (р
Клинический пример. Больной Т. 73 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на боли в области левой стопы, почернение пальцев левой стопы. Местно: левая стопа на ощупь прохладнее правой, пульсация в бедренном треугольнике слева сохранена, на подколенной артерии и на артериях стопы не определяется. Пальцы левой стопы с переходом на тыльную и подошвенную поверхность черного цвета.
Вид стопы больного Т. с нейроишемической формой СДС,
гангреной пальцев левой стопы
При УЗДГ и ангиографии артерий нижних конечностей выявлена окклюзия берцовых артерий слева, ЛПИ слева 0,32. При УЗДГ пальцевых артерий I пальца левой стопы кровоток не лоцировался. Базальный уровень ТсРО2 на стопе 28 мм.рт.ст. со снижением значений во время проведения ортостатической пробы до 19 мм.рт.ст (рис. 6). При ЛДФ базальный уровень тканевой перфузии на стопе 0,7 пф.ед., при проведении ортостатической пробы отмечался прирост перфузии до 1,8 пф.ед..
Учитывая данные комплексного исследования микроциркуляции и невозможность выполнения реконструктивной операции на артериях нижних конечностей, больному был проведен курс инфузионной сосудистой терапии (вначале пентоксифиллин 600 мг в сутки, затем вазапростан 30 мг/сут. в течение 10 дней). После исследования микрокровотока в динамике, показатели базального уровня ТсРО2 возросли до 37 мм.рт.ст., а ЛДФ до 1,1 пф.ед. Учитывая показатели микрокровотока на стопе, больному решено выполнить трансметатарзальную ампутацию левой стопы с сохранением подошвенного лоскута стопы. После очищения раны больному начато проведение лейкопластырного сведения краев раны. На 14 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение. Через 20 дней после выписки остаточная рана полностью зажила вторичным натяжением. Осмотрен через 10 месяцев после выписки. Рецидивов гангренозно-ишемического процесса в области левой стопы не отмечалось.
Результат лечения через 10 месяцев
Опорная функция стопы сохранена. Больной ходит в ортопедической обуви, обслуживает себя самостоятельно.
Таким образом, в результате комплексной консервативной терапии использование в базисной терапии пентоксифиллина и вазапростана оказало положительное влияние на тяжелые расстройства микроциркуляци у 60,1 % пациентов. В свою очередь это позволило выполнить органосохраняющие операции у 45 больных (25,3 %) и кожно-пластические операции на стопе у 9 (5,1 %). Высокая ампутация конечности в общей сложности произведена 16 больным (9 %). Это в свою очередь создает благоприятные условия для выполнения реконструктивных, органосберегающих операций с сохранением опорной функции конечности, позволяет замедлить прогрессирование сосудистых нарушений.