Антиангинальное действие что это означает

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА — соединения, обладающие свойством предупреждать или снимать приступы грудной жабы (angina pectoris).

По механизму терапевтического действия антиангинальные средства делят на две группы. К первой относят вещества, увеличивающие приток крови к миокарду, — амилнитрит (см.), нитроглицерин (см.), эринит (см.), папаверин (см.), эуфиллин (см.), прениламин (см. Дифрил), карбохромен (см.), дипиридамол (курантил), вераиамил (изоптин), хлорацизин (см.), валидол (см.) и др.; ко второй — соединения, снижающие энергетические траты сердца, — пропранолол (см.) и др. Это деление условно, так как ряд веществ первой группы (хлорацизпн, верапамил, нитраты) обладает также свойством уменьшать потребность сердца в кислороде.

Почти все антиангинальные средства, увеличивающие кровоснабжение миокарда (кроме валидола и нитратов), вызывают этот эффект благодаря миотропному сосудорасширяющему действию. Валидол устраняет спазм венечных сосудов рефлекторно, возбуждая рецепторы слизистой полости рта. Нитроглицерин и другие нитраты наряду с миотропным оказывают и нейротропное спазмолитическое действие на коронарные сосуды, блокируя рефлекторные суживающие влияния на них путем воздействия на вазомоторные центры.

Механизм терапевтического действия нитратов при грудной жабе не выяснен. Несмотря на высокую терапевтическую эффективность нитроглицерина, его сосудорасширяющее действие выражено значительно слабее, чем у других корона рорасширяющих средств (папаверин, дипиридамол, прениламин). Это несоответствие можно объяснить, вероятно, тем, что нитроглицерин расширяет сосуды сердца только при их спазме. Устранение неврогенного тонуса, поддерживающего этот спазм, приводит к нормализации венечного кровотока. Терапевтический эффект нитроглицерина при грудной жабе можно объяснить также быстрым снижением артериального давления при простом, доступном больному способе введения препарата, что приводит к уменьшению энергетических трат сердца в самый критический момент.

Коронарорасширяющие средства благодаря усилению кровотока увеличивают доставку к сердцу кислорода. Некоторые из них (эуфиллин, папаверин) одновременно увеличивают и потребность миокарда в кислороде. В связи с этим существует мнение, что эти вещества вызывают «злокачественное» расширение сосудов сердца и при коронарной недостаточности могут лишь усилить кислородное голодание миокарда. Однако при специальном изучении эуфиллина и папаверина в клинике и в эксперименте доказана их эффективность при коронарной недостаточности. Очевидно, терапевтический эффект у этих средств проявляется главным образом в тех случаях, когда коронарные сосуды сохраняют способность расширяться в ответ на повышение энергетических потребностей миокарда.

Увеличение кровоснабжения участка ишемии миокарда при помощи коронарорасшпряющпх средств может быть обеспечено улучшением коллатерального кровообращения вследствие расширения уже существующих анастомозов между венечными артериями или путем стимуляции развития коллатералей в миокарде (при помощи папаверина, хлорацизина, дипирндамола).

Уменьшения потребности сердца в кислороде можно достигнуть путем снижения его нагрузки. В связи с этим стали применять вещества, подавляющие функцию щитовидной железы, поскольку гормоны тироксин и трийодтиронин повышают частоту и силу сокращений сердца и увеличивают поглощение миокардом кислорода. Однако назначение таких веществ при коронарной болезни нецелесообразно, так как пониженная функция щитовидной железы может способствовать развитию атеросклероза — процесса, лежащего в основе патогенеза коронарной болезни. Важным этапом в лечении коронарной болезни явилось применение β-адреноблокаторов. Уменьшая влияние симпатичесских нервов на сердце, они снижают частоту и силу сокращений миокарда, уменьшают сердечный выброс и таким образом снижают энергетические траты. Эффективность пропранолола и других β-адреноблокаторов при коронарной болезни установлена в результате многих исследований. Вследствие снижения поглощения сердцем кислорода под влиянием пропранолола уменьшается и коронарный кровоток, так как объемная скорость венечного кровообращения соответствует тнергетической потребности миокарда.

Уменьшения потребности сердца в кислороде можно достигнуть также путем повышения эффективности процессов энергетического обмена в миокарде. Такое действие оказывает, напр., хлорацизин. Этот препарат активирует окислительное фосфорилирование, в результате чего снижается поглощение сердцем кислорода при неизмененном уровне образования макроэргических фосфорных соединений. Итогом таких изменений является повышение эффективности деятельности сердца под влиянием хлорацизина: несмотря на уменьшение затрат кислорода и субстратов окисления, артериальное давление, сердечный выброс и частота сердцебиений при применении этого вещества не уменьшаются.

Библиография: Гацура В. В. Фармакологическая регуляция коллатерального коронарного кровообращения, М., 1969, библиогр.; Каверина Н. В. Фармакология коронарного кровообращения, М., 1963, библиогр.; Gregg D. E. Coronary circulation in health and disease, Philadelphia, 1950, bibliogr.; Parratt J. R. Some aspects of the pharmacology of prospective antianginal drugs, Acta cardiol. (Brux.), Suppl. 13, p. 191, 1969, bibliogr.; Russek H. I. Are the xanthines effective in angina pectoris? Amer. J. med. Sci., v. 239, p. 187, 1960, bibliogr.

Источник

Привыкание к антиангинальным препаратам: клинически значимая проблема?

Под привыканием, или толерантностью, в фармакологии понимают потерю или ослабление эффекта препарата во время его регулярного применения Привыкание — достаточно распространенное явление. Хорошо известно, что привыкание развивается к некоторым анальгетика

Под привыканием, или толерантностью, в фармакологии понимают потерю или ослабление эффекта препарата во время его регулярного применения Привыкание — достаточно распространенное явление. Хорошо известно, что привыкание развивается к некоторым анальгетикам, барбитуратам, слабительным, алкоголю.

До недавнего времени считалось, что единственной группой антиангинальных препаратов, к которым может развиваться привыкание, являются нитраты. С феноменом привыкания к нитратам врачи знакомы очень давно, почти столько же, сколько эти препараты используются в клинической практике. Еще в 1888 г. была опубликована статья D.Stewart [1], где сообщалось о лечившемся нитроглицерином больном, которому со временем для достижения необходимого гипотензивного эффекта потребовалось принимать дозу, во много раз превышавшую первоначальную. Вскоре были описаны наблюдения над здоровыми людьми, регулярно контактировавшими с нитроглицерином на производстве. Оказалось, что головная боль, появлявшаяся у рабочих динамитных производств при первичном контакте с этим веществом (powder headache), постепенно уменьшалась и полностью исчезала через неделю [2]. Много позже, в 1961 году, был описан синдром возобновления головных болей в понедельник (Monday head), т. е. после кратковременного прерывания контакта с нитратами, у работников фармацевтических производств, выпускавших новый для того времени препарат — изосорбида динитрат [3]. Этот синдром хорошо иллюстрирует одно из свойств привыкания — его обратимость, т. е. довольно быстрое восстановление чувствительности к препарату после прекращения контакта с ним.

Долгое время было непонятно, имеют ли приведенные выше данные какое-либо значение для клиники. Некоторые авторы считали, что привыкание развивается практически у всех больных, регулярно принимающих нитраты длительного действия [4]. Другие, напротив, полагали, что явление привыкания имеет место лишь при контакте с большими дозами нитратов и не характерно при назначении этих препаратов больным в терапевтических дозах [5].

Вопрос о возможности развития привыкания к нитратам приобрел особую значимость в последние десятилетия, когда все шире стали использоваться препараты пролонгированного действия, способные в течение длительного времени поддерживать соответствующую концентрацию в крови.

Дело в том, что, как показали специальные исследования, риск развития привыкания прямо пропорционален длительности нахождения препарата в организме. Кроме того, чем более постоянной является концентрация препарата в крови, тем быстрее развивается привыкание к нему. Таким образом, при использовании нитратов пролонгированного действия риск привыкания к ним должен быть особенно высок.

Контролируемые клинико-фармакологические исследования, в которых изучалась возможность развития привыкания к нитратам, начали проводиться с конца 70-х годов и давали неоднозначные, а иногда и прямо противоположные результаты. Основная причина противоречий заключалась, видимо, в том, что привыкание у разных больных развивается по-разному. Проведенное нами специальное исследование подтвердило, что при регулярном приеме обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбида) по 10 — 30 мг 4 раза в день в течение 6 недель при стабильной стенокардии напряжения у части больных (примерно 20%) к концу этого срока эффект может полностью исчезать (развитие полной толерантности к препарату), у части больных эффект ослабевает, но остается клинически значимым, а у примерно 40% больных признаков ослабления эффекта препарата не отмечается [6].

На рис. 1 представлен пример развития полного привыкания к изосорбида динитрату (нитросорбиду) у одного из больных стабильной стенокардией напряжения. Видно, что при однократном применении препарат оказывал достаточно выраженный эффект (проявлявшийся в увеличении продолжительности нагрузки после его приема через 2 и 5 ч). На фоне регулярного применения этот эффект практически исчез.

При использовании лекарственных форм нитратов более длительного, чем обычные таблетки изосорбида динитрата, развитие привыкания может наступать гораздо быстрее, а потеря эффекта может быть более значительной. В частности, выявлено, что при использовании так называемого трансдермального нитроглицерина — лекарственной формы, наклеиваемой на кожу и создающей в течение длительного срока (до 24 ч) постоянные концентрации препарата в крови, — признаки ослабления эффекта могут регистрироваться уже к концу первых суток лечения. При регулярном длительном применении таких препаратов развитие привыкания регистрируется в большинстве случаев, именно этим фактом в первую очередь и объясняется относительно невысокая эффективность этих препаратов.

Многочисленные таблетированные лекарственные формы нитратов для приема внутрь значительно пролонгированного действия (они способны поддерживать концентрацию препараты в крови до 10-12 ч, а иногда и более) также с большой вероятностью приводят к развитию привыкания при длительном назначении.

Если же нитраты назначают таким образом, чтобы их действие продолжалось ограниченное время, и если в процессе лечения имеются периоды, когда препарата нет в организме (так называемый nitrate-free period), то выраженность привыкания к ним значительно меньше. На этой закономерности основан принцип так называемого прерывистого назначения нитратов, позволяющий снизить риск развития привыкания к ним.

Возникает вопрос, как же лечить нитратами больных ишемической болезнью сердца. С одной стороны, известно, что нитраты — самые эффективные антиангинальные препараты, и вполне естественно желание врача назначить именно эти средства и таким образом обеспечить достаточно длительный и равномерный их эффект. С другой стороны, именно при таких способах назначения риск развития привыкания наиболее высок. Ответ на этот вопрос, с нашей точки зрения, может быть только один: в лечении нитратами неприемлем рутинный подход, их необходимо назначать дифференцированно, учитывая тяжесть заболевания, особенности образа жизни больного.

Рисунок 1. Пример развития привыкания к изосорбида динитрату при его регулярном применении по 10 мг 4 раза в день в течение 1 месяца у больного с ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией напряжения. По оси абсцисс — время после приема препарата в часах. По оси ординат — продолжительность физической нагрузки на тредмиле до появления приступа стенокардии средней интенсивности в секундах. Зеленая линия — однократный прием препарата. Черная линия — прием препарата через месяц регулярного применения.

В целом следует стараться назначать нитраты лишь тогда, когда это крайне необходимо больному. Очевидно, что у большинства больных стабильной стенокардией напряжения приступы стенокардии возникают предсказуемо, в определенное время дня, при определенных физических или иных нагрузках. Поэтому больным стабильной стенокардией 1-го и 2-го функционального класса целесообразно назначать нитраты прерывисто, перед ситуациями, способными вызвать приступ стенокардии. Таким больным показаны лишь лекарственные формы короткого и умеренно пролонгированного действия — в первую очередь обычные таблетки изосорбида динитрата (нитросорбид, продолжительность его действия колеблется от 2 до 5 ч, в срднем 3,5 ч) либо так называемый буккальный нитроглицерин (тринитролонг) — препарат, содержащий нитроглицерин в специальных полимерных пленках, наклеивающихся на десну (это средство обладает достаточно выраженным антиангинальным действием в течение 2 — 3 ч). Принципиально ошибочным является назначение таким больным лекарственных форм нитратов значительной продолжительности действия.

Больным с более тяжелым течением стенокардии нитраты следует назначать более регулярно. При стенокардии напряжения 3-го функционального класса следует стремиться поддерживать эффект в течение дня. Для этого назначают либо нитраты обычной продолжительности действия (нитросорбид) 3 — 4 раза в день, либо нитраты значительной продолжительности действия 1 — 2 раза в день. При стенокардии 4-го функционального класса (когда приступы стенокардии могут возникать в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить эффект в течение всех суток. Для этого наиболее удобны лекарственные формы значительной продолжительности действия (их назначают 2 — 3 раза в день). При этом надо быть уверенным, что избранный препарат обладает достаточно выраженным эффектом, т. е. не уступает по выраженности эффекта обычным таблеткам для приема внутрь.

Следует отметить, однако, что у больных с тяжелым течением стенокардии, как правило, существует необходимость в комбинированной терапии антиангинальными препаратами, поэтому в тех случаях, когда наряду с нитратами назначаются антиангинальные препараты других групп, при назначении нитратов можно делать перерывы, чтобы уменьшить риск развития привыкания к ним.

Существует еще один способ снижения вероятности привыкания к нитратам. Это препарат, который по фармакологическому действию ничем не отличается от нитратов, но реализация этого действия на биохимическом уровне происходит совершенно иначе. Называется он молсидомин и входит с нитратами в одну группу нитровазодилататоров. Антиангинальное действие молсидомина, в отличие от нитратов, не зависит от наличия так называемых сульфгидрильных групп, истощение запасов которых и является одной из причин развития привыкания. Недавно нами было проведено исследование, в котором удалось показать, что выраженность развития привыкания при регулярном применении молсидомина в течение 3 недель существенно меньше, чем при регулярном применении изосорбида динитрата в течение такого же срока. Поэтому в тех случаях, когда нитраты приходится назначать часто и в течение длительного срока, их целесообразно заменять на молсидомин.

Долгое время считалось, что нитраты — единственная группа антиангинальных препаратов, к которым может развиваться привыкание, хотя специальных исследований по изучению возможности развития привыкания к антиангинальным препаратам других групп — бета-адреноблокаторам и антагонистам кальция — практически не проводилось.

Рисунок 2. Влияние регулярной терапии нифедипином (60 — 120 мг в сутки) в течение 2 месяцев на частоту приступов стенокардии (ПС) и потребность в приеме нитроглицерина под язык (НГ) у 15 больных ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией напряжения

Проведенное нами в середине 80-х годов исследование позволило сделать вывод, что при регулярном применении верапамила в течение 6 недель у больных стабильной стенокардией напряжения эффект оставался неизменным (по сравнению с однократным применением), иными словами, к нему не возникало привыкания. Совершенно противоположная ситуация наблюдалась при длительном применении другого антагониста кальция — нифедипина. При регулярном приеме этого препарата в суточной дозе от 60 до 120 мг у больных наблюдалось практически полное исчезновение эффекта. На рис. 2 показана эффективность нифедипина в 1-ю неделю регулярного приема и в последнюю неделю двухмесячного приема этого препарата. Видно, что к концу периода лечения эффективность препарата (оцениваемая по его влиянию на частоту приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина) существенно снизилась.

Недавно нами было проведено сравнительное изучение возможности развития привыкания к двум антагонистам кальция различного механизма действия — нифедипину и дилтиазему. Оказалось, что регулярное применение обоих этих препаратов ведет к ослаблению их эффекта, однако выраженность ослабления эффекта нифедипина существенно больше.

Приведенные данные убеждают в том, что развитие привыкания к антиангинальным препаратам — вполне реальное явление в повседневной практике лечащего врача. Безусловно, клиническую значимость имеют лишь те случаи, когда эффект препарата уменьшается весьма значительно. Задача практического врача — знать, при лечении какими именно препаратами возможно развитие привыкания к ним, и уметь вовремя распознать это явление.

1. Stewart D. D. Remarkable tolerance to nitroglycerin. Philadelphia; Polyclinic: 172.
2. Laws G. C. The effects of nitroglycerin on those who manufacture it. JAMA, 1898; 31: 793-794.
3. Mc. Guiness B. W., Harris E. L. «Monday head»: an interesting occupational disorder. Brit. Med. J., 1961; 1: 745-747.
4. Needleman P., Johnson E. M. J. Mechanism of tolerance development to organic nitrates. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1973; 184: 709-715.
5. Danahy D. T., Aronow W. S. Hemodynamic and antianginal effects of high dose oral isosorbide dinitrate after chronic use. Circulation, 1977; 56: 205-212.
6. Марцевич С. Ю., Шакарова С. Ш., Метелица В. И., Стрельцов А. А. Толерантность к антиангинальному эффекту нитратов. Подходы к изучению. Тер. арх., 1984; 9: 46-50.

Источник

Антиангинальные препараты у больных со стабильной стенокардией

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №2 1998 Е.В.КОКУРИНА, ВЕДУЩИЙ НАУЧНЫЙ СОТРУДНИК ГОСУДАРСТВЕННОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ЦЕНТРА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ МЗ РФ, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Вторичная медикаментозная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС), и прежде всего адекватная антиангинальная терапия, вносит весьма большой вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Для успешного проведения длительной антиангинальной терапии необходим ряд условий.

1. Подавляющему большинству (97%) больных стабильной стенокардией может быть подобрана эффективная, по данным парных велоэргометрий, монотерапия при применении средних разовых доз основных антиангинальных препаратов.

2. При контролируемом регулярном применении подобранных разовых доз антиангинальных препаратов частота приступов стенокардии снижается в 3-4 раза, что сопровождается существенным увеличением времени пороговой нагрузки на велоэргометре.

Таким образом, представленные данные демонстрируют большие возможности монотерапии основными антиангинальными препаратами в относительно небольших дозах. Дискуссия, которая ведется в последние годы в отношении нифедипина, требует осторожности при его применении, взвешенной оценки необходимости его приема для каждого конкретного больного со стабильной стенокардией, особенно при наличии артериальной гипертонии. По-видимому, нужны дальнейшие перспективные исследования, в которых могла бы быть уточнена роль коринфара при лечении ИБС, тем более что, как будет показано ниже, при комбинированном лечении (в частности, в сочетании с пропранололом) этот препарат позволяет достигать весьма положительных результатов.

Как показали данные специально проведенного исследования (5), нередко без учета возможностей монотерапии антиангинальными препаратами у больных стенокардией широко используются различные их комбинации.

Так, в районных поликлиниках комбинации антиангинальных препаратов могут назначаться каждому второму больному со стенокардией. Причем нередко комбинируются препараты из одной и той же группы (например: нитросорбид + нитромазь), что может приводить к возникновению серьезных побочных явлений и другим неблагоприятным последствиям.

Показаниями для назначения комбинированной терапии основными антиангинальными препаратами являются:

Анализ эффективности антиангинальных препаратов, назначаемых в комбинации, позволяет выявить следующие типы взаимодействия препаратов:

По данным специального исследования, проведенного С.К. Кукушкиным и соавторами в ГНИЦ ПМ (9-11), показатели эффективности комбинации как разовых, так и регулярно принимаемых доз основных антиангинальных препаратов, если оценивать средне-групповые данные, касающиеся клинического эффекта и продолжительности пороговых нагрузок на велоэргометре или тредмиле, практически не различаются между собой. Однако при индивидуальном анализе эффективности сочетанного применения антиангинальных препаратов целесообразно выявлять так называемую оптимальную комбинацию.

Вместе с тем нельзя ставить знак равенства между эффективностью и оптимальностью комбинации препаратов. Эффективность комбинаций может быть примерно одинаковой, однако, с учетом переносимости комбинаций и согласия больного, ему иногда следует назначать для длительного приема менее эфективную, но более оптимальную для него комбинацию препаратов.

Сочетание изосорбида динитрата с пропранололом является одной из наиболее часто назначаемых комбинаций антиангинальных препаратов. Теоретические предпосылки целесообразности применения этой комбинации очевидны в силу присущих особенностей механизма действия изосорбида динитрата и пропранолола, поэтому при сочетанном применении они оказывают выраженное положительное влияние на гемодинамические параметры и сократимость миокарда. Так, неблагоприятные эффекты пропранолола (возможное снижение коронарного кровотока, угнетение сократимости миокарда, увеличение давления в легочной артерии, повышение сопротивления периферических сосудов и др.) компенсируются обратными эффектами изосорбида динитрата. Комбинация изосорбида динитрат + пропранолол вызывает также благоприятное перераспределение парного кровотока в пользу субэндокардиальных слоев миокарда. Комбинация 10-20 мг изосорбида динитрата и 40-80 мг пропранолола эффективна у 75% больных стабильной стенокардией (11). При длительном лечении это сочетание по своей эффективности не уступало другим комбинациям основных антиангинальных препаратов и обладало хорошей переносимостью. Однако эффект комбинации изосорбида динитрат + пропранолол достоверно не отличался от эффекта изосорбида динитрата, применяемого в отдельности в аналогичной эффективной дозе. Сочетание изосорбида динитрата и пропранолола оказалось оптимальным у 38,5% больных. Среднегрупповые данные указывают на то, что взаимодействие изосорбида динитрата с пропранололом может быть охарактеризовано как аддитивное. По результатам индивидуального анализа, проведенного С.К. Кукушкиным и соавторами, аддитивность наблюдалась у 75% больных, в 25% случаев регистрировался синергизм.

Основными побочными явлениями при указанном сочетании являются гипотензия, головная боль, головокружение, иногда возникновение изжоги и болей в эпигастральной области.

Возможность сочетания бета-адреноблокаторов и верапамила, в отличие от их сочетания с нифедипином, в настоящее время нельзя считать безусловной. Указанная комбинация требует специального обсуждения.

Известно, что как бета-адреноблокаторы, так и верапамил обладают выраженным отрицательным ино- и хронотропным эффектом, а также способностью угнетать атриовентрикулярную проводимость. M. Parker и соавторы (12), обобщившие опыт комбинированного перорального применения этих препаратов, показали, что верапамил вызывает дозозависимое снижение сократимости миокарда, особенно в присутствии пропранолола. Тем не менее данная комбинация обладает отчетливым антиангинальным эффектом. Следует подчеркнуть, что комбинация пропранолола в суточных дозах 120-320 мг и верапамила в суточных дозах 120-360 мг per os у больных с сохраненной функцией левого желудочка не вызывала частых побочных явлений, обусловленных отрицательным инотропным действием (до 10%). Однако при снижении функции выброса (30%) эта частота возрастала до 25%. Отмечено также, что при применении больших доз пропранолола (в среднем более 500 мг/сут) верапамил значительно снижает сердечный выброс и индекс ударного объема, повышает давление заклинивания в легочных капиллярах. В ряде исследований показано, что пероральное применение верапамила в комбинации с пропранололом обычно бывает безопасным у тех больных, у которых первоначальное лечение пропранололом не вызывало выраженной левожелудочковой недостаточности, гипотензии, брадиаритмии или нарушения проводимости.

Основными побочными явлениями при комбинации этих препаратов являются одышка, брадикардия, отеки, запор. Назначать указанную комбинацию следует, по-видимому, лишь в тех случаях, когда невозможно подобрать другую пероральную антиангинальную терапию.

При внутривенном сочетанном применении этих препаратов описаны фатальные случаи асистолии, в связи с чем этот способ комбинации в настоящее время не используется.

Применение комбинации изосорбида динитрата с нифедипином достаточно ограничено. Как видно из вышеприведенных характеристик, изосорбида динитрат и нифедипин обладают сходным механизмом действия, хотя являются представителями разных групп антиангинальных средств. Поэтому назначение такой комбинации требует большой осторожности и тщательного контроля состояния больного. Ограничения при сочетанном их применении связаны прежде всего с возникновением симптомов выраженной вазодилатации, клинически проявляющейся ортостатической гипотензией, снижением системного артериального давления, тахикардией, головными болями и т.д. Назначение такой комбинации, по-видимому, целесообразно только у больных с выраженным вазоспастическим компонентом и у лиц с сопутствующей артериальной гипертензией и брадикардией, а также при отсутствии противопоказаний для ее применения в случае неэффективности другой антиангинальной терапии.

Мнения специалистов о возможности и необходимости назначения «тройной» комбинации (изосорбида динитрата, пропранолола, нифедипина) до настоящего времени остаются довольно противоречивыми, если судить о тех единичных работах, которые опубликованы по этой проблеме к настоящему времени (13, 14). Для назначения «тройной» комбинации следует проводить строгий отбор больных. Так, по данным отдела профилактической фармакологии ГНИИЦ ПМ МЗ РФ у 22,2% больных «тройная» комбинация не может быть назначена из-за исходной гипотензии или выраженного снижения артериального давления при приеме комбинаций из двух препаратов. У всех остальных больных «тройная» комбинация обладала достаточной антиангинальной активностью, однако ее эффект достоверно не отличался от эффекта сочетания нифедипина и пропранолола. По данным С.К. Кукушкина и соавторов (11) как в среднем по группе больных, так и по индивидуальным данным взаимодействие трех препаратов было аддитивным.

Таким образом, регулярное применение основных антиангинальных препаратов у больных ИБС, стабильной стенокардией II-III функционального классов необходимо начинать с индивидуального подбора их средних доз для проведения монотерапии, применяя при возможности объективные методы верификации их эффекта (парные велоэргометрии, повторные нагрузки на тредмиле). При контролируемой монотерапии изосорбида динитратом, нифедипином, пропранололом в большинстве случаев могут быть получены такие же результаты, как и при комбинации этих препаратов в аналогичных дозах.

Проведение комбинированной терапии этими препаратами должно осуществляться в соответствии с четко определяемыми показаниями к такой терапии. Наиболее оптимальной для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса следует признать комбинацию пропранолола с нифедипином в указанных дозах. Комбинация изосорбида динитрата с коринфаром в указанной группе больных со стабильной стенокардией не является оптимальной и может применяться только в исключительных случаях у больных с сопутствующей брадикардией и артериальной гипертонией, а также при отсутствии существенных нарушений функционального состояния левого желудочка.

Применение «тройной» комбинации представленных препаратов нередко ограничено исходной или возникающей при комбинации двух препаратов артериальной гипотонией.

Источник