Антиангинальные средства это что такое
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА — соединения, обладающие свойством предупреждать или снимать приступы грудной жабы (angina pectoris).
По механизму терапевтического действия антиангинальные средства делят на две группы. К первой относят вещества, увеличивающие приток крови к миокарду, — амилнитрит (см.), нитроглицерин (см.), эринит (см.), папаверин (см.), эуфиллин (см.), прениламин (см. Дифрил), карбохромен (см.), дипиридамол (курантил), вераиамил (изоптин), хлорацизин (см.), валидол (см.) и др.; ко второй — соединения, снижающие энергетические траты сердца, — пропранолол (см.) и др. Это деление условно, так как ряд веществ первой группы (хлорацизпн, верапамил, нитраты) обладает также свойством уменьшать потребность сердца в кислороде.
Почти все антиангинальные средства, увеличивающие кровоснабжение миокарда (кроме валидола и нитратов), вызывают этот эффект благодаря миотропному сосудорасширяющему действию. Валидол устраняет спазм венечных сосудов рефлекторно, возбуждая рецепторы слизистой полости рта. Нитроглицерин и другие нитраты наряду с миотропным оказывают и нейротропное спазмолитическое действие на коронарные сосуды, блокируя рефлекторные суживающие влияния на них путем воздействия на вазомоторные центры.
Механизм терапевтического действия нитратов при грудной жабе не выяснен. Несмотря на высокую терапевтическую эффективность нитроглицерина, его сосудорасширяющее действие выражено значительно слабее, чем у других корона рорасширяющих средств (папаверин, дипиридамол, прениламин). Это несоответствие можно объяснить, вероятно, тем, что нитроглицерин расширяет сосуды сердца только при их спазме. Устранение неврогенного тонуса, поддерживающего этот спазм, приводит к нормализации венечного кровотока. Терапевтический эффект нитроглицерина при грудной жабе можно объяснить также быстрым снижением артериального давления при простом, доступном больному способе введения препарата, что приводит к уменьшению энергетических трат сердца в самый критический момент.
Коронарорасширяющие средства благодаря усилению кровотока увеличивают доставку к сердцу кислорода. Некоторые из них (эуфиллин, папаверин) одновременно увеличивают и потребность миокарда в кислороде. В связи с этим существует мнение, что эти вещества вызывают «злокачественное» расширение сосудов сердца и при коронарной недостаточности могут лишь усилить кислородное голодание миокарда. Однако при специальном изучении эуфиллина и папаверина в клинике и в эксперименте доказана их эффективность при коронарной недостаточности. Очевидно, терапевтический эффект у этих средств проявляется главным образом в тех случаях, когда коронарные сосуды сохраняют способность расширяться в ответ на повышение энергетических потребностей миокарда.
Увеличение кровоснабжения участка ишемии миокарда при помощи коронарорасшпряющпх средств может быть обеспечено улучшением коллатерального кровообращения вследствие расширения уже существующих анастомозов между венечными артериями или путем стимуляции развития коллатералей в миокарде (при помощи папаверина, хлорацизина, дипирндамола).
Уменьшения потребности сердца в кислороде можно достигнуть путем снижения его нагрузки. В связи с этим стали применять вещества, подавляющие функцию щитовидной железы, поскольку гормоны тироксин и трийодтиронин повышают частоту и силу сокращений сердца и увеличивают поглощение миокардом кислорода. Однако назначение таких веществ при коронарной болезни нецелесообразно, так как пониженная функция щитовидной железы может способствовать развитию атеросклероза — процесса, лежащего в основе патогенеза коронарной болезни. Важным этапом в лечении коронарной болезни явилось применение β-адреноблокаторов. Уменьшая влияние симпатичесских нервов на сердце, они снижают частоту и силу сокращений миокарда, уменьшают сердечный выброс и таким образом снижают энергетические траты. Эффективность пропранолола и других β-адреноблокаторов при коронарной болезни установлена в результате многих исследований. Вследствие снижения поглощения сердцем кислорода под влиянием пропранолола уменьшается и коронарный кровоток, так как объемная скорость венечного кровообращения соответствует тнергетической потребности миокарда.
Уменьшения потребности сердца в кислороде можно достигнуть также путем повышения эффективности процессов энергетического обмена в миокарде. Такое действие оказывает, напр., хлорацизин. Этот препарат активирует окислительное фосфорилирование, в результате чего снижается поглощение сердцем кислорода при неизмененном уровне образования макроэргических фосфорных соединений. Итогом таких изменений является повышение эффективности деятельности сердца под влиянием хлорацизина: несмотря на уменьшение затрат кислорода и субстратов окисления, артериальное давление, сердечный выброс и частота сердцебиений при применении этого вещества не уменьшаются.
Библиография: Гацура В. В. Фармакологическая регуляция коллатерального коронарного кровообращения, М., 1969, библиогр.; Каверина Н. В. Фармакология коронарного кровообращения, М., 1963, библиогр.; Gregg D. E. Coronary circulation in health and disease, Philadelphia, 1950, bibliogr.; Parratt J. R. Some aspects of the pharmacology of prospective antianginal drugs, Acta cardiol. (Brux.), Suppl. 13, p. 191, 1969, bibliogr.; Russek H. I. Are the xanthines effective in angina pectoris? Amer. J. med. Sci., v. 239, p. 187, 1960, bibliogr.
Антиангинальные лекарственные препараты (лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений (инфаркт миокарда))
Антиангинальные препараты – это группа лекарственных средств, которые применяют для лечения ишемической болезни сердца – стенокардии и инфаркта миокарда.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это патологическое состояние, связанное с кислородным голоданием сердечной мышцы (миокарда) из-за недостаточного поступления крови к сосудам сердца.
Хроническая ишемическая болезнь сердца проявляется стенокардией. Причинами стенокардии обычно является сужение просвета коронарных (сердечных) сосудов атеросклеротической бляшкой (стенокардия напряжения) или спазмом сосудов (вазоспастическая стенокардия).
Острая ишемическая болезнь сердца проявляется нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Причиной острой ИБС является частичная или полная закупорка просвета сосудов тромбом.
Нестабильную стенокардию рассматривают как предынфарктное состояние. Чаще всего она переходит в острый инфаркт миокарда, однако в случае быстрого распознания и оказания помощи нестабильная стенокардия способна разрешиться вполне благополучно.
Сужение просвета коронарных сосудов приводит к снижению доставки крови (а вместе с кровью – кислорода и питательных веществ) к миокарду, что проявляется кислородным голоданием сердечной мышцы, болью при физической нагрузке или психоэмоциональном стрессе.
Полная же закупорка просвета коронарных сосудов приводит к резкому дефициту кислорода в питаемых этими сосудами участках сердца и, при отсутствии лечения, их гибели – некрозу.
Лекарственные препараты, применяемые при стенокардии, называют антиангинальными средствами (от старого латинского названия стенокардии: angina pectoris – грудная жаба).
Показания к применению
Антиангинальные препараты используют при ишемической болезни сердца – стабильной, вазоспастической и нестабильной стенокардии, а также в комплексном лечении инфаркта миокарда.
Фармакологическое действие
Антиангинальные препараты способны повышать доставку кислорода к сердцу за счет расширения коронарных сосудов и/или понижать потребность сердца в кислороде благодаря замедлению его работы.
Кроме того, отдельные антиангинальные препараты улучшают обмен веществ (метаболизм) в миокарде, придают сердцу устойчивость к кислородному голоданию, оказывая тем самым кардиопротекторное действие.
Классификация антиангинальных препаратов
В зависимости от механизма действия антиангинальные препараты классифицируют на:
Основы лечения ишемической болезни сердца
Антиангинальные препараты используют как для купирования (устранения) приступа стенокардии, так и для профилактики возникновения приступов систематически.
Помимо антиангинальных препаратов в лечении стабильной и вазоспастической стенокардии применяют средства для лечения атеросклероза (антиатеросклеротические), профилактики тромбообразования (антиагреганты).
Для лечения нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда применяют в первую очередь не антиангинальные средства, а фибринолитики (препараты, растворяющие тромбы) и антикоагулянты и антиагреганты (препараты, препятствующие повторному тромбообразованию).
Особенности лечения ишемической болезни сердца
Для купирования приступов стенокардии чаще всего используют органические нитраты: нитроглицерин, изосорбида динитрат, а также антагонист кальция нифедипин и сосудорасширяющий препарат валидол – сублингвально (под язык). При таком пути введения эффект возникает очень быстро – в течение 1-3 минут.
Для профилактики приступов стенокардии внутрь (перорально) применяют β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ивабрадин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат, пентаэритритила тетранитрат, молсидомин, а также кардиопротекторные средства (триметазидин, мельдоний).
Препараты β-адреноблокаторов и антагонистов кальция дополнительно снижают артериальное давление (антигипертензивное действие) и нормализуют сердечный ритм (антиаритмическое действие), поэтому показаны для лечения стенокардии у пациентов с гипертонической болезнью и/или аритмией.
Амиодарон оказывает выраженное антиаритмическое действие, поэтому его применяют при стенокардии на фоне нарушений сердечного ритма – аритмий.
К препаратам органических нитратов развивается толерантность (привыкание) – снижение их эффекта при длительном применении. Во избежание толерантности при приеме органических нитратов нужно делать перерывы в несколько дней или хотя бы на ночь. В случае развития привыкания следует отдать предпочтение препарату с нитратоподобным действием – молсидомину.
ВНИМАНИЕ! Цены актуальны только при оформлении заказа в электронной медицинской информационной системе Аптека 9-1-1. Цены на товары при покупке непосредственно в аптечных заведениях-партнерах могут отличаться от указанных на сайте!
Лечение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: алгоритм антиангинальной терапии
Опубликовано в журнале:
АтмасферА. Новости кардиологии 1*2021
DOI: 10.24412/2076-4189-2021-12343
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из главных причин смертности в современном мире, а стенокардия как основное проявление этого заболевания значительно ухудшает качество жизни пациентов. На сегодняшний день в распоряжении врача имеется большой арсенал антиангинальных препаратов разного механизма действия с доказанным антиишемическим эффектом и возможностью комбинированного применения. Предложенный в клинических рекомендациях современный алгоритм антиангинальной терапии позволяет успешно достичь одной из основных задач в лечении стабильной ИБС – устранения приступов стенокардии.
Ключевые слова: рекомендации, стенокардия, качество жизни, антиангинальная терапия, никорандил.
Юрий Александрович Карпов – докт. мед. наук, профессор, рук. отдела ангиологии ФГБУ “НМИЦ кардиологии” МЗ РФ, Москва.
Стенокардия, или angina pectoris, как причина значительного нарушения качества жизни, известная врачам более 200 лет, со времен У. Гебердена, остается в центре внимания. Это связано и с высокой распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС), и с большим ее вкладом в смертность в современном мире, а также с появлением новых эффективных стратегий медикаментозного и инвазивного лечения [1, 2]. Недавно в проспективном когортном исследовании, включавшем российских мужчин (10 953 человека в возрасте 35-71 лет; средний возраст 48,8 года) и охватившем более чем 30-летний период наблюдения, было установлено, что стенокардия и/или перемежающаяся хромота являются независимыми предикторами риска сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин [3].
Наряду с классическим вариантом стенокардии на основе обструктивного поражения крупных коронарных артерий были выделены вазоспастическая и, совсем недавно, микрососудистая, с принципиально другим механизмом развития ишемии миокарда [2]. Как указывается в клинических рекомендациях, цели фармакологического лечения пациентов с ИБС заключаются в уменьшении симптомов стенокардии и ишемии, вызванной физической нагрузкой, а также в предотвращении сердечно-сосудистых событий [2, 4]. Профилактическое направление лечения нацелено на предупреждение развития инфаркта миокарда (ИМ) и смерти, связанной с ИБС, за счет снижения риска острых тромботических событий и желудочковой дисфункции. Стратегии включают фармакологические вмешательства и изменение образа жизни, как подробно описано в новых европейских рекомендациях 2021 г. по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике [5].
Оптимальное лечение пациентов со стабильной ИБС, как она называется в рекомендациях Российского кардиологического общества (РКО), или с хроническим коронарным синдромом (ХКС) по терминологии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК), можно определить как лечение, которое удовлетворительно контролирует симптомы и предотвращает сердечно-сосудистые события, с максимальной приверженностью пациента и минимальными нежелательными явлениями [2, 4, 6, 7]. Однако универсального определения оптимального лечения у пациентов со стабильной ИБС не существует, и медикаментозная терапия должна быть адаптирована к особенностям и предпочтениям каждого пациента [8].
Общая стратегия терапии, направленной на улучшение качества жизни пациента со стенокардией
Немедленное облегчение симптомов стенокардии или предотвращение симптомов при обстоятельствах, которые могут вызвать стенокардию, обычно достигается с помощью быстродействующих препаратов нитроглицерина. Противоишемические или антиангинальные препараты, а также изменение образа жизни, регулярные физические упражнения, обучение пациентов и реваскуляризация миокарда – всё это играет роль в минимизации или устранении симптомов в долгосрочной перспективе (долгосрочная профилактика).
Начальная медикаментозная терапия обычно состоит из 1 или 2 антиангинальных препаратов, по мере необходимости в сочетании с препаратами для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (антиагрегантная или антитромботическая, липидснижающая, антигипертензивная терапия и т.д.) [9]. При выборе антиангинального препарата или препаратов необходимо учитывать ожидаемую переносимость, связанную с индивидуальным профилем пациента, сопутствующими заболеваниями и противопоказаниями, потенциальными лекарственными взаимодействиями с совместно назначаемой терапией, предпочтениями пациента после получения информации о потенциальных побочных эффектах и доступности лекарств. Однако до настоящего времени остается неясным, превосходит ли комбинированная терапия двумя антиангинальными препаратами, например β-адреноблокатором (БАБ) и блокатором кальциевых каналов (БКК), монотерапию любым классом антиангинальных препаратов в снижении риска развития клинических событий, связанных с ишемией миокарда 10.
Выбор стартового препарата для лечения стенокардии за последние 25 лет претерпел изменения. Если в рекомендациях ЕОК 1997 г в качестве первоочередных были указаны нитраты длительного действия, то уже в 2003 г. на первом месте их сменили БАБ. В рекомендациях 2013 г был выбор между БАБ или недигидропиридиновыми БКК, причем при выраженной стенокардии (более II функционального класса) можно было назначать сразу комбинацию БАБ с дигидропиридиновым БКК. В настоящее время БАБ или БКК рекомендуются в качестве препаратов первого выбора [2, 4], хотя и на сегодняшний день контролируемых клинических исследований по сравнению этой стратегии с альтернативными стратегиями с включением других противоишемических препаратов или комбинации БАБ и БКК не проводилось [7, 11]. Результаты сетевого метаанализа 46 клинических исследований и 71 сравнения схем лечения подтверждают эффективность стартовой комбинации БАБ или БКК [14]. Этот же метаанализ показал, что антиангинальные препараты второй линии (пролонгированные нитраты, ранолазин, триметазидин и, в меньшей степени, ивабрадин) имеют доказательства эффективности в сочетании с БАБ или БКК в качестве терапии первой линии, в то время как данные по никорандилу отсутствуют. Следует отметить, что во всех работах из этого метаанализа в качестве конечных точек использовались такие показатели, как прием нитратов, количество приступов стенокардии, время до развития стенокардии или депрессии сегмента ST при проведении нагрузочного теста, общая продолжительность нагрузки, и ни в одном из исследований или метаанализов пока не оценивалось с достаточной мощностью влияние сочетания БАБ или БКК с антиангинальными препаратами второго ряда на заболеваемость и смертность при ИБС [14]. Необходимо помнить, что независимо от первоначальной стратегии ответ на антиангинальную терапию или изменения терапии в последующем должны быть оценены после 2-4 нед лечения (частота приступов, прием нитратов или данные повторных нагрузочных тестов при необходимости).
В настоящее время для лечения стенокардии рекомендовано 7 классов препаратов, некоторые из которых включают подгруппы и большое количество отдельных препаратов внутри класса [2, 4]. Антиангинальные (противоишемические) препараты доказали свою эффективность в отношении симптомов, связанных с ишемией миокарда, но не предотвращают сердечно-сосудистые события у большинства пациентов со стабильной ИБС.
Антиангинальные (противоишемические) препараты
Нитраты короткого действия при приступе стенокардии. Сублингвальные и распыляемые (спрей) препараты нитроглицерина обеспечивают немедленное облегчение при приступе стенокардии. Преимущество спрея нитроглицерина состоит в том, что он действует быстрее, чем сублингвальные формы нитроглицерина [15]. При возникновении стенокардии пациент должен сесть (в положении стоя может возникнуть обморочное состояние, а в положении лежа усиливается венозный возврат и преднагрузка) и принять нитроглицерин (таблетка 0,3-0,6 мг сублингвально, не проглатывая, или 0,4 мг распыляется на язык, не проглатывая и не вдыхая), при необходимости можно повторять прием препарата через каждые 5 мин, пока боль не исчезнет или максимум 1,2 мг не будет принято в течение 15 мин. В течение этого периода, если стенокардия сохраняется, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Препараты нитроглицерина можно применять для профилактики перед предстоящими физическими нагрузками, если предполагается, что они провоцируют стенокардию. Изосорбида динитрат (5 мг сублингвально) обладает несколько более медленным началом действия, чем нитроглицерин, из-за превращения в печени в мононитрат, но его эффект может длиться ≤1 ч, если препарат принимается сублингвально, или сохраняться в течение нескольких часов, если препарат принимается перорально.
Нитраты длительного действия для профилактики стенокардии. Препараты нитратов длительного действия (например, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат) следует рассматривать в качестве терапии второй линии для облегчения стенокардии, когда начальная терапия БАБ или недигидропиридиновым БКК противопоказана, плохо переносится или недостаточна для контроля симптомов. На самом деле существует недостаточное количество данных по сравнению нитратов с БАБ или БКК, из которых можно сделать твердые выводы об их относительной эффективности [16]. При приеме в течение длительного периода нитраты длительного действия вызывают толерантность с потерей эффективности, что требует соблюдения безнитратного интервала 10-14 ч [17]. Биодоступность изосорбида динитрата зависит от межиндивидуальной вариабельности конверсии в печени и, как правило, ниже, чем биодоступность изосорбида мононитрата (его активного метаболита), который является 100% биодоступным. Титрование дозы необходимо при назначении всех препаратов для достижения максимального контроля симптомов в адекватной дозе. Прекращение приема должно быть постепенным, а не резким, чтобы избежать повторного обострения стенокардии [18]. Наиболее распространенными побочными эффектами являются гипотензия, головная боль и приливы крови. Противопоказания включают гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, тяжелый стеноз аортального клапана и одновременное применение ингибиторов фосфодиэстеразы (например, силденафила, тадалафила или варденафила) или риоцигуата.
β-адреноблокаторы. Дозу БАБ следует скорректировать, чтобы ограничить частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 55-60 в 1 мин в состоянии покоя [19]. Прекращение приема должно быть постепенным, а не резким. Следует соблюдать осторожность в случае сочетания БАБ с верапамилом или дилтиаземом из-за возможности развития ухудшения сердечной недостаточности, чрезмерной брадикардии и/или атриовентрикулярной блокады. Комбинация БАБ с нитратом ослабляет рефлекторную тахикардию, вызываемую последним.
К основным побочным эффектам БАБ относят усталость, депрессию, брадикардию, блокаду сердца, бронхоспазм, периферический вазоспазм, постуральную гипотензию, нарушение эректильной функции и маскировку симптомов гипогликемии. У некоторых пациентов с недавним ИМ и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка прием БАБ был связан с достоверным снижением смертности и/или частоты сердечно-сосудистых событий 22, однако их профилактическое действие у пациентов с ИБС без предшествующего ИМ или ХСН не доказано и плацебоконтролируемых исследований для изучения этого вопроса не проводилось [24].
В ретроспективном анализе международного регистра REACH, в который было включено 21 860 пациентов с клиническими проявлениями атеротромбоза и/или факторами риска развития атеротромботических осложнений, не было выявлено снижения сердечно-сосудистой смертности на фоне приема БАБ как у пациентов только с факторами риска ИБС, ИМ в анамнезе, так и у пациентов с диагностированной ИБС без перенесенного ИМ [25]. При ретроспективном изучении данных NCDR (National Cardiovascular Data Registry – Национальный регистр сердечно-сосудистых данных) (755 215 пациентов в возрасте ≥65 лет с диагнозом ИБС без анамнеза ИМ или ХСН с низкой фракцией выброса, которым проводилось плановое чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)) назначение БАБ при выписке не было связано с каким-либо снижением сердечно-сосудистой заболеваемости или смертности в течение 30 дней и 3 лет последующего наблюдения [26].
Однако у пациентов с предшествующим ИМ или без него, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование, применение БАБ ассоциировалось с более низким риском смертельных исходов, а также других сердечнососудистых событий [27]. Следует отметить, что в других наблюдательных исследованиях и метаанализах не было получено доказательств улучшения прогноза на фоне длительной (>1 года) терапии БАБ у пациентов, перенесших ИМ [24, 28, 29]. Этот вопрос всё еще остается предметом дискуссий [30] и в настоящее время уточняется в нескольких клинических исследованиях и регистрах.
Недигидропиридиновые БКК (ритмзамедляющие). Верапамил имеет целый ряд одобренных показаний, включая все варианты течения стенокардии (стенокардия напряжения, вазоспастическая и нестабильная), наджелудочковые тахикардии и артериальную гипертонию (АГ). Препарат действует путем расширения периферических сосудов, улучшения коронарного кровотока в ответ на физические нагрузки, имеет отрицательный инотропный эффект и ингибирует активность клеток синусового узла. В одном из исследований была продемонстрирована одинаковая антиангинальная эффективность верапамила и метопролола [31]. Было также отмечено, что у пациентов с АГ и ИБС верапамил по сравнению с атенололом был связан с меньшим риском развития сахарного диабета, меньшим количеством приступов стенокардии и более низкой частотой развития депрессивных состояний [32, 33].
Дилтиазем. Применение дилтиазема сопровождается меньшей частотой развития побочных эффектов, что может рассматриваться как преимущество по сравнению с верапамилом при лечении стенокардии напряжения. Механизм действия дилтиазема напоминает верапамил, однако его эффекты менее выраженные, хотя исследований по сравнительной оценке противоишемической эффективности дилтиазема и верапамила не проводилось. Одновременное назначение БАБ и верапамила или дилтиазема не рекомендуется из-за риска развития атриовентрикулярной блокады. У отдельных пациентов БКК недигидропиридиновой группы могут сочетаться с БАБ для лечения стенокардии, однако в таких случаях они должны использоваться при тщательном контроле со стороны врача из-за риска развития чрезмерной брадикардии или сердечной недостаточности. Назначение недигидропиридиновых БКК пациентам с дисфункцией левого желудочка не рекомендуется.
Дигидропиридиновые БКК. Нифедипин длительного действия. Этот препарат обладает мощным сосудорасширяющим действием с относительно небольшим количеством серьезных побочных эффектов. Был детально изучен у пациентов с АГ, страдающих стенокардией, при добавлении к БАБ [34]. В крупномасштабном плацебоконтролируемом исследовании ACTION добавление нифедипина длительного действия в дозе 60 мг 1 раз в день к стандартному лечению стенокардии не оказало влияния на выживаемость без сердечно-сосудистых событий, однако было доказано, что препарат безопасен и снижает потребность в проведении коронарной ангиографии и инвазивных вмешательств [34]. Относительных противопоказаний к применению нифедипина немного (тяжелый стеноз аортального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия или сердечная недостаточность), препарат обычно рекомендуется назначать в комбинации с БАБ. Побочные эффекты, связанные с сосудорасширяющим действием, включают головную боль и отек лодыжек.
Амлодипин. Особенностью препарата является очень длительный период полувыведения и относительно хорошая переносимость (исключение – отек лодыжек), что делает его эффективным антиангинальным и антигипертензивным средством с 24-часовым действием. Препарат хорошо изучен во многих клинических исследованиях. У пациентов со стабильной стенокардией и нормальным артериальным давлением (АД), 75% из которых получали БАБ, амлодипин в дозе 10 мг/сут дополнительно снизил число коронарных реваскуляризаций и госпитализаций, связанных со стенокардией, в течение 24 мес [35]. В одном из исследований частота стрессиндуцированной ишемии более эффективно снижалась при титровании дозы амлодипина с 5 до 10 мг/сут, БАБ атенолола до 50 мг/сут, а их комбинация оказывала еще более выраженное антиишемическое действие [36]. Следует отметить, что эффективная комбинация БКК с БАБ относительно мало используется в клинической практике, даже в контролируемых клинических исследованиях с указанием на оптимальную медикаментозную терапию стабильной стенокардии напряжения.
Ивабрадин, блокатор If-каналов клеток синусового узла, согласно данным исследований, не уступает атенололу или амлодипину в лечении стенокардии у пациентов с ИБС [37, 38]. Присоединение ивабрадина в дозе 7,5 мг 2 раза в сутки к терапии атенололом позволило улучшить контроль ЧСС и уменьшить выраженность стенокардии во время нагрузочного теста [39]. Препарат назначается только пациентам с синусовым ритмом. Также применяется для лечения ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка в комбинации с БАБ или вместо них при их непереносимости.
В многоцентровом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании IONA, в которое было включено 5126 пациентов со стабильной ИБС, изучалось влияние никорандила в дозе 20 мг 2 раза в сутки на риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти (медиана наблюдения 1,6±0,5 года) [42]. Никорандил значительно снизил риск развития суммарной первичной конечной точки (смерть от ИБС, нефатальный ИМ или незапланированная госпитализация с подозрением на ангинозные симптомы) у пациентов со стабильной ИБС, но не оказывал влияния на смертность от ИБС или риск развития нефатального ИМ (рис. 1) [42]. Таким образом, в клиническом исследовании IONA была установлена способность антиангинального препарата никорандил улучшать прогноз у пациентов со стабильной ИБС.
В Российской Федерации были проведены многоцентровое плацебоконтролируемое исследование КВАЗАР, в котором продемонстрировано выраженное антиангинальное и антиишемическое действие никорандила у пациентов со стабильной ИБС, и российская наблюдательная программа НИКЕЯ (изучение влияния дополнительной терапии НИКорандилом на течение ишемической болезни сердца у пациентов со стабильной стенокардией напряжениЯ, получающих стандартную базовую терапию) [43, 44]. В российское многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование КВАЗАР по оценке антиангинальной эффективности и безопасности перорального применения препарата никорандил (Кординик, компания ПИК-ФАРМА) в сравнении с плацебо на фоне базисной терапии БАБ метопрололом было включено 120 пациентов со стабильной стенокардией. Пациентам, рандомизированным в группу никорандила, препарат назначался дополнительно к ранее назначенному метопрололу 50 мг 2 раза в сутки, вначале в дозе 10 мг 2 раза в сутки, а через 2 нед дозу увеличивали до 20 мг 2 раза в сутки. Через 4 нед после визита пациент выполнял 2 пробы с дозированной физической нагрузкой – до приема никорандила и через 1,5 ч после приема. Частота приступов стенокардии у пациентов, принимавших никорандил, значимо снизилась по отношению к показателям в группе плацебо (р = 0,02) наряду с уменьшением количества принимаемого нитроглицерина (рис. 2). Переносимость никорандила не отличалась от плацебо [43]. При пробе с нагрузкой через 6 нед приема препарата наблюдалось статистически значимое увеличение времени до начала приступа стенокардии (p 1,0 мм (p 1 мм, более высокой общей мощностью и большей продолжительностью физических нагрузок, чем лечение другими антиангинальными препаратами для стабильной стенокардии [56]. Эти результаты подтверждают возможность применения триметазидина в качестве препарата второй линии у пациентов со стабильной стенокардией, у которых симптомы неадекватно контролируются другими антиангинальными препаратами или эти препараты не переносятся. В недавно завершенном клиническом исследовании ATPCI, которое продолжалось более 6 лет, назначение триметазидина после успешно проведенного ЧКВ не оказало какого-либо заметного влияния на течение ИБС в сравнении с плацебо [57].
Аллопуринол. Это противоподагрический препарат, ингибитор ксантиноксидазы, который недавно появился в рекомендациях ЕОК по ведению пациентов с ХКС. В 2010 г. в рандомизированном перекрестном исследовании, включавшем 65 пациентов со стабильной стенокардией, было отмечено, что аллопуринол в дозе 600 мг/сут увеличивает продолжительность нагрузочной пробы до появления депрессии сегмента ST и приступа стенокардии, что считается доказательством антиангинального действия [58]. В рамках наблюдательного исследования (29 298 эпизодов назначения аллопуринола) была выявлена связь применения аллопуринола со снижением риска развития ИМ у пожилых людей, особенно при использовании в течение >2 лет [59]. В целом роль аллопуринола в снижении частоты клинических событий при сердечно-сосудистых заболеваниях остается неясной [60]. В клинических рекомендациях РКО нет указаний на применение этого препарата для лечения стенокардии [4].
Современный алгоритм антиангинального лечения
На рис. 5 представлена пошаговая стратегия антиангинальной терапии при стабильной стенокардии в зависимости от некоторых исходных характеристик пациента [4]. Недостаточная эффективность или плохая переносимость лечения на каждом этапе является основанием сделать следующий шаг. Стратегия должна быть адаптирована к характеристикам и предпочтениям каждого пациента и может быть дополнена другими методами лечения, не указанными на схеме. Если не удается обеспечить хорошее качество жизни пациента, т.е. полное отсутствие приступов стенокардии или лишь эпизодическое их появление при чрезмерных физических или эмоциональных нагрузках (I функциональный класс), то обсуждается вопрос о переходе к инвазивному лечению. Рассмотрим несколько сценариев подбора терапии.
Рис. 5. Терапия стабильной стенокардии в зависимости от клинической ситуации [4].
ДГП-БКК – дигидропиридиновые БКК, ЛЖ – левый желудочек, НДД – нитраты длительного действия, не-ДГП-БКК – недигидропиридиновые БКК, СН – сердечная недостаточность.
Пациенты с низким АД. У пациентов с низким АД рекомендуется начинать прием антиангинальных препаратов в очень низких дозах, с преимущественным использованием препаратов, не оказывающих влияния на АД или с ограниченным влиянием на АД. Эксперты рекомендуют небольшие дозы БАБ или недигидропиридиновых БКК под тщательным контролем АД. Также могут быть назначены препараты, не оказывающие влияния на уровень АД, – ивабрадин (у пациентов с синусовым ритмом), ранолазин или триметазидин.
Пациенты с низкой ЧСС. Повышенная ЧСС линейно коррелирует с риском развития сердечно-сосудистых событий, а положительное влияние ритмзамедляющей терапии на прогноз было продемонстрировано при использовании различных лекарственных препаратов. У больных с исходной брадикардией, при ЧСС 25 ед. и отрицательным тестом с ацетилхолином наряду с изменением образа жизни и контролем массы тела показаны БАБ, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины [64, 65]. Пациенты с изменениями на ЭКГ и приступом стенокардии в ответ на тест с ацетилхолином, но без выраженной констрикции крупных эпикардиальных сосудов при коронарной ангиографии (это расценивается как спазм микрососудов) могут лечиться так же, как пациенты с вазоспастической стенокардией. Следует также отметить, что никорандил используется для лечения пациентов с микрососудистой стенокардией при недостаточном эффекте БАБ, БКК и нитратов длительного действия для предотвращения приступов стенокардии. В работе H. Yamabe et al. было показано, что внутривенное введение никорандила во время исследования перфузии миокарда приводит к значительному уменьшению степени тяжести нарушения перфузии у пациентов со стенокардией и почти нормальной коронарной ангиограммой [66]. В рандомизированном контролируемом исследовании 2-недельная терапия никорандилом у пациентов с микрососудистой стенокардией вызывала значительное уменьшение индуцированной физическими нагрузками ишемии миокарда по сравнению с плацебо [67].
Вазоспастическая стенокардия. Диагностика этого состояния подразумевает выявление транзиторных ишемических изменений сегмента ST во время приступа стенокардии (обычно в состоянии покоя) в классическом варианте с преходящим подъемом сегмента ST. Поскольку приступы вазоспастической стенокардии в большинстве случаев возникают в покое, документирование этих изменений на ЭКГ представляет сложную задачу. При подозрении на вазоспастическую стенокардию рекомендуется суточное мониторирование ЭКГ (лучше 12 отведений), а смещение сегмента ST при нормальной ЧСС указывает на высокую вероятность ишемии миокарда, вызванной спазмом. Провокационный тест с ацетилхолином на коронарный спазм рассматривается как положительный, если сопровождается стенокардией, ишемическими изменениями на ЭКГ и выраженной вазоконстрикцией эпикардиального сосуда.
У пациентов с эпикардиальными или микроциркуляторными вазомоторными нарушениями БКК и нитраты длительного действия являются препаратами выбора в дополнение к контролю сердечно-сосудистых факторов риска и изменению образа жизни [65, 68]. Было отмечено, что нифедипин эффективен в уменьшении коронарного спазма, связанного с имплантацией стента [69].
Заключение
Стенокардия является одним из главных факторов, ухудшающих качество и снижающих продолжительность жизни у пациентов со стабильной формой ИБС. На сегодняшний день в распоряжении врача имеется большой арсенал антиангинальных препаратов разного механизма действия, которые объединяет доказанность антиишемического эффекта и возможность комбинированного применения. Это позволяет в большинстве случаев успешно устранять стенокардию или значительно уменьшать ее выраженность, тем самым обеспечивая хорошее качество жизни, что является одной из главных целей лечения пациентов со стабильной стенокардией. Среди антиишемических препаратов следует отметить никорандил, поскольку наряду с выраженным антиангинальным действием препарат способен оказывать положительное влияние на прогноз стабильной ИБС, в том числе при плановых ЧКВ.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
The Treatment of Patients with Stable Coronary Heart Disease: Algorithm of Antianginal Therapy
Coronary heart disease is one of the main causes of death worldwide, and angina pectoris as the main manifestation of the disease significantly worsens quality of life of patients. To date, a doctor has a large arsenal of antianginal drugs with different mechanisms of action, proven anti-ischemic effect and possibility of combined use. The modern algorithm of antianginal therapy proposed in clinical guidelines makes it possible to successfully achieve one of the main tasks in the treatment of stable coronary heart disease such as elimination of angina attacks.
Key words: guidelines, angina pectoris, quality of life, antianginal therapy, nicorandil.