Антиастеническое действие это что такое
Противоастенический препарат Стимол
Ю.П. Успенский, Ю.А. Фоминых
История создания препарата Стимол.
Уникальность химической структуры Стимола
Мировая фармакологическая индустрия постоянно работает над созданием новых эффективных и безопасных лекарственных средств для терапии астении у больных в связи с частой встречаемостью данного патологического состояния среди населения, особенно его трудоспособного контингента, ограниченными возможностями использования известных противоастенических препаратов неспецифического действия. Еще в 80-е годы ХХ-века было известно, что существующие транквилизаторы бензодиазепинового ряда имеют существенные ограничения для применения, а существующие лекарственные средства из ряда психостимуляторов практически запрещены для широкого общемедицинского назначения. Истинно антиастенические препараты достаточно ограниченно представлены на отечественном фармацевтическом рынке, вследствие чего представляют особый интерес в плане перспектив их клинического применения. Таким образом, разработка новых лекарственных средств для терапии астенических расстройств, выявление механизмов действия, способных обойти известные негативные стороны у существующих неспецифических противоастенических препаратов, и успешная апробация являются актуальными задачами современного успешного фармакологического прогресса. По химической структуре препарат Стимол представляет собой цитруллина малат. Впервые в 1785г. малат был выделен шведским химиком Карлом Вильгельмом Шеле (Carl Wilhelm Scheele) из сока незрелых яблок. Данное химическое соединение является органическим, солью малеиновой кислоты. Малат является промежуточным продуктом цикла Кребса и глиоксилатного цикла. В чем значимость цикла Кребса для организма человека? Цикл Кребса (цикл трикарбоновых кислот, цитратный цикл) — это центральная часть общего пути катаболизма, циклический биохимический аэробный процесс, в ходе которого происходит превращение двух- и трёхуглеродных соединений, образующихся в качестве промежуточных продуктов в живых организмах при распаде углеводов, жиров и белков до углекислого газа. В результате данных биохимических реакций освобождённый водород направляется в цепь тканевого дыхания, где в дальнейшем окисляется до воды, принимая непосредственное участие в синтезе универсального источника энергии — АТФ. Цикл трикарбоновых кислот является ключевым этапом дыхания всех клеток, использующих кислород, центром пересечения множества метаболических путей в организме. Помимо значительной энергетической роли данному циклу также отводится существенная пластическая функция, то есть это важный источник молекул-предшественников, из которых в ходе других биохимических превращений синтезируются такие важные для жизнедеятельности клетки соединения как аминокислоты, углеводы, жирные кислоты и многие другие метаболиты. Другой составляющей препарата Стимол является химическое соединение цитруллин. Впервые цитруллин (лат. citrullus – арбуз) был выделен в 1930г. из арбуза, благодаря которому и получил свое название. Кожура арбуза (citrullus lanatus) представляет собой хороший натуральный источник цитруллина. По своей структуре данное химическое соединение является α-аминокислотой. Цитруллин является ключевым звеном в цикле мочевины, метаболическом пути, с помощью которого происходит выделение аммиака у млекопитающих. Цитруллин обеспечивает естественную выработку организмом незаменимой аминокислоты аргинина, начиная со второго часа после приема и в течение последующих 20 часов. В свою очередь аргинин стимулирует образование ряда гормонов, например инсулина, пролактина, глюкагона, гормона роста, и играет ключевую роль в гомеостазе уровня азота и аммиака. Доказано, что цитруллин также выводит молочную кислоту и аммиак, восстанавливает запасы АТФ и фосфоркреатина после физических тренировок (Wada M., 1930). Цитруллин является главным предшественником аминокислоты аргинина, необходимой для баланса ряда биохимических реакций в организме человека. С точки зрения фармакологии, Стимол можно рассматривать как адаптоген широкого спектра действия, повышающий адаптационно-компенсаторный потенциал организма в условиях патологического процесса или стрессовой нагрузки на организм. Таким образом, в отличие от большинства других известных антиастенических средств, являющихся преимущественно препаратами центрального типа действия, Стимол представляет собой комбинацию двух естественных метаболитов организма, действие которых направлено на коррекцию фундамента биохимических сдвигов при астеническом синдроме – энергетического метаболизма (Бурчинский С.Г., 2006). Уникальность химической структуры препарата является патогенетически обоснованной в лечении астенических расстройств у пациентов.
Механизм действия, фармакокинетические и фармакодинамические особенности препарата Стимол
Преимущества препарата Стимол в купировании астении перед противоастеническими средствами неспецифического действия
Исследования клинической эффективности и безопасности препарата Стимол
Группы психотропных препаратов с неспецифическим противоастеническим действием
Ю.А. Фоминых, Ю.П. Успенский
Ноотропные препараты являются основным классом лекарственных средств, обладающих в силу своей фармакологической активности непосредственным, т.е. “прямым” антиастеническим действием. Ноотропы, они же нейрометаболические стимуляторы — это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям. Термин «ноотропный» составлен из греч. νους — разум и τροπή — ворочу, мешаю, изменяю. Его ввели в 1972г. для описания влияния на сенситивно-когнитивную сферу эффектов пирацетама. Позже сходные эффекты были замечены и в других веществах. По своей сути данные лекарственные средства являются аминокислотами, их производными или пептидами. В 1963г. бельгийскими фармакологами С. Giurgea и V. Skondia был синтезирован первый препарат этой группы — пирацетам, который в настоящее время наиболее известен под коммерческим названием «ноотропил». Подобно психостимуляторам, он повышал (in vivo) умственную работоспособность, но не оказывал присущих психостимуляторам побочных эффектов. В 1972г. C. Giurgea впервые предложил термин ноотропы для обозначения класса препаратов, улучшающих высшие функции головного мозга и не имеющих побочных эффектов, присущих психостимуляторам. В настоящее время синтезировано более 10 оригинальных ноотропных препаратов пирролидинового ряда, находящихся в фазе III клинических испытаний или уже зарегистрированных в ряде стран; среди них оксирацетам, анирацетам, этирацетам, прамирацетам, дупрацетам, ролзирацетам, цебрацетам, нефирацетам, изацетам, детирацетам. Эти ноотропные препараты получили общее название «рацетамы». Кроме этого, синтезированы и другие семейства ноотропных препаратов, включающие холинергические, ГАМКергические, глутаматергические, пептидергические. Клиническая эффективность ноотропов обусловлена преимущественным влиянием на когнитивные процессы, что повышает умственную и физическую работоспособность, устраняет повышенную утомляемость. Ноотропные препараты улучшают трофику и уменьшают гипоксию нервной ткани, повышают ассоциативные и интегративные функции мозга, устраняют избыточность реакций в стрессе, т.е. обладают стрессопротективным действием. В отличие от транквилизаторов не усугубляют астению. Наиболее правильной признана терапия комплексными препаратами, содержащими в своем составе ноотропное и ангиопротективное средство (например, фезам содержит пирацетам и циннаризин) (Решетова Т.В., 2004). При лечении астено-депрессивного синдрома важным является вопрос выбора лекарственного средства, который решает врач общей практики. Так как депрессия истощения требует терапии ноотропными препаратами, в свою очередь стертая форма депрессивного расстройства – антидепрессантами. В случае назначения ноотропных препаратов при истинной депрессии симптоматика заболевания усугубится вследствие усиления трофики патологически работающих нервных клеток (Решетова Т.В., 2004). Для профилактики и лечения астении широко используют ноотропные средства. Им присущи такие фармакодинамические эффекты, как стимуляция передачи возбуждения в центральных нейронах, облегчение информационного обмена между полушариями, улучшение энергетических процессов в нейронах, благодаря которым они, кроме устранения клинических проявлений астении, обеспечивают активацию интеллектуальных функций, повышение способности к обучению и улучшение памяти. Каждому ноотропному препарату присуще свое «терапевтическое окно», при котором наиболее эффективными являются средние дозировки, а малые и высокие малоактивны. Необходимо отметить, что ноотропы обладают слабым стимулирующим действием, эффект развивается медленно. Назначение препаратов данной группы пациентам пожилого возраста ограничено в связи с подъемом артериального давления и возникновением бессонницы.
Факторы, ограничивающие применение для лечения астении неспецифических противоастенических средств в клинической практике
Безопасное и эффективное лечение астенических расстройств является актуальной проблемой. Указанные моменты приобретают особую значимость, когда речь заходит об имеющихся в настоящее время возможностях терапии астенических состояний. Количество препаратов, обладающих антиастеническим действием, велико. Однако необходимо отметить, что большинство данных препаратов имеет разнообразные побочные действия. Ранее в данной главе более детально были описаны механизмы действия, особенности и возможные побочные реакции при терапии препаратами антиастенического действия различных групп. Остановимся более кратко на основных негативных моментах терапии астенических расстройств различными неспецифическими противоастеническими средствами. Лечение астении антидепрессантами может привести к различным побочным реакциям в зависимости от группы используемого препарата: кардиологическим, астеническим, нарушению сна, гастроинтестинальным и многим другим. Важно помнить, что терапия препаратами из группы антидепрессантов должна быть длительной и эффект от лечения отсроченный. Терапия анксиолитиками характеризуется возможным усилением слабости, сонливости, утомляемости. Необходимо отметить возможность возникновения привыкания и зависимости к лекарственным средствам данной группы. Использование психостимуляторов при терапии астенических расстройств является крайне нежелательным в связи с установленными данными о возможности злоупотребления, формированием явлений зависимости, усилении тревоги, бессонницы, возникновении вегетативных нарушений, истощающем действии препаратов данной группы (Аведисова А.С., 2004). Ноотропные препараты обладают слабым стимулирующим действием, эффект от лечения развивается медленно. Кроме того, ограничен прием этих лекарственных средств у пациентов пожилого возраста в связи с подъемом артериального давления и возникновением бессонницы. Препараты из группы адаптогенов характеризуются слабым стимулирующим действием, зачастую недостаточным для адекватного лечения астении, медленным развитием терапевтического эффекта. Кроме того, терапия лекарственными средствами из данной группы способствует развитию различных аллергических реакций, бессонницы у больных. Лечение витаминами в комплексной терапии астенических нарушений может привести к появлению различных аллергических реакций, возникновению разнообразных гипервитаминозов. Важно отметить, что данные лекарственные средства обладают слабым стимулирующим действием.
Терапия астенических состояний у больных, страдающих хронической ишемией мозга
Приведены данные исследований по оценке эффективности моно- и комплексной терапии цереброваскулярных заболеваний. Показано влияние препарата на проявления астенических состояний у больных с умеренными когнитивными расстройствами как проявлениями хроническ
Data of researches on an assessment of efficiency mono- and complex therapy of cerebrovasculare diseases are provided. Influence of the specified preparation on manifestations of asthenic states at patients with moderate cognitive frustration as manifestations of chronic ischemia of a brain is shown.
Астенические состояния являются предметом междисциплинарных исследований, поскольку относятся к наиболее частым нарушениям в клинике нервных и внутренних болезней. Астеническое состояние является одним из наиболее распространенных, с которым сталкиваются врачи практически всех специальностей, как правило, сопровождает самые разнообразные формы соматической патологии [1].
При некоторых различиях в определениях имеются общие клинические признаки, которые дают основания для введения в качестве общих понятий «астения», «астенический синдром», «астеническое состояние». Астения (от греч. asthéneia — бессилие, слабость) — болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью с крайней неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью, неусидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов. Астенический синдром — совокупность признаков, которые проявляются снижением физической активности (снижение выносливости и работоспособности, быстро наступающая усталость, постоянное ощущение «разбитости»), ухудшение интеллектуальных функций (снижение концентрации внимания, трудности в усвоении новой информации, нарушение памяти, замедление скорости принятия решения), психологические расстройства (раздражительность, внутренняя напряженность, неустойчивое настроение, снижение мотивации к работе и творчеству, боязнь предстоящих трудностей, потеря интереса к жизни). Практически любое соматическое нарушение сопровождается астенической симптоматикой, свидетельствующей об истощении психофизиологических ресурсов организма [2].
Неспецифичность астенических нарушений обусловливает их широкую распространенность. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году астенические расстройства и депрессия по частоте встречаемости выйдут на 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность астении в общей популяции, по данным различных исследователей, колеблется от 10% до 45% [3, 4]. По другим данным, частота астении в популяции колеблется от 12% до 18%, врачи общей практики сталкиваются с ней, примерно, у 20–25% пациентов. При различных соматических заболеваниях, таких как вирусный гепатит, анемия, миокардит, пневмония и др., частота астенических расстройств достигает 50–100% [5, 6].
В современной медицинской практике для обозначения астенических расстройств используют два основных термина: «астенический синдром», традиционно встречающийся в отечественной литературе и клинической практике, и «синдром хронической усталости» (Chronic Fatigue Syndrome, CFS), который получил распространение в англоязычной литературе в последние 20 лет [7]. Наиболее часто в клинической практике снижение общей активности проявляется жалобами на усталость и утомление, что является неспецифическими симптомами, которые сопровождают различные заболевания или физиологическое состояние, возникающее после выполнения чрезмерной нагрузки [8, 9], и сочетаются с рядом других симптомов (эмоциональные и когнитивные расстройства, вегетативные нарушения, различные болевые феномены, мотивационные и обменно-эндокринные расстройства), а также гиперестезией [1].
Впервые первичная (функциональная) астения была описана американским врачом G. M. Beard (1869), который и ввел термин «неврастения». Под неврастенией понимались сильнейшая усталость или истощение при отсутствии органической патологии, причиной неврастении считался неистовый мир индустриальных стран. По сути, неврастения является одной из форм неврозов, при которых астенические проявления доминируют в клинической картине. Согласно Американской классификации психических болезней (DSM-III) и в последующих ее версиях эта форма невроза (как и нейроциркуляторная астения) была изъята и «растворилась» в формах тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств. Однако в МКБ-10 «неврастения» осталась в классе V «Психические расстройства и расстройства поведения», блок «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», код F.48.0 [4, 10].
В генезе мультифакториальных астенических расстройств играет роль сочетанное воздействие физических и психологических факторов. С учетом этиологии, патогенеза и клинических проявлений Б. И. Ласков и соавт. (1981) [11, 12] среди физиогенного вида астений выделяли так называемую цереброгенную астению, связанную с поражением головного мозга сосудистого, травматического и иного генеза. Выраженные проявления астении наблюдаются при органическом поражении головного мозга: черепно-мозговых травмах, на начальных этапах сосудистых процессов, после нарушений мозгового кровообращения, при инфекционно-органических, демиелинизирующих заболеваниях и дегенеративных процессах в головном мозге [12]. В клинических проявлениях астении наряду с эмоциональным компонентом обнаруживаются выраженные соматовегетативные нарушения, когнитивные и когнитивные изменения [2].
На сегодняшний день около 9 млн человек в России страдают цереброваскулярными заболеваниями, и в последние годы отмечается лавинообразный рост числа больных как с острыми, так и с хроническими формами ишемии мозга [13]. Наблюдаемая у больных с начальными стадиями гипертонической болезни, часто распространяется не только на сосудистую, но и на многие другие системы и органы, что клинически может проявляться вегетативной соматоформной дисфункцией. Одним из проявлений I (начальной) степени дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) является соматоформная дисфункция, клиническая картина которой характеризуется признаками астенического синдрома: жалобы на повышенную утомляемость, частые головные боли, раздражительность, умеренные нарушения памяти (прежде всего оперативной), умеренное снижение работоспособности, нарушения сна [14]. Постепенное прогрессирование заболевания и усугубление симптоматики является мощнейшим фактором социальной дезадаптации, которые требуют медикаментозной коррекции. Проблема лечения ишемии головного мозга, возникающей на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза и их сочетания, стоит весьма остро, если учитывать прогрессирующий характер поражения мозга, приводящий к нарастанию расстройств церебральных функций [13].
Лечение астенического синдрома при сосудистых заболеваниях головного мозга включает следующие мероприятия [15]: нормализация артериального давления, назначение традиционных нейротрофических препаратов, назначение препаратов с преимущественно антиастеническим эффектом, психотерапия и физиотерапия. Адекватная терапия астенических расстройств основана, прежде всего, на воздействии на ядро астенического синдрома — повышенную истощаемость психических функций [4]. Традиционно в лечении астенического синдрома продолжают использоваться препараты, улучшающие мозговой метаболизм, такие как Актовегин. Применяемый для лечения и профилактики гипоксических и ишемических нарушений органов и тканей препарат Актовегин принадлежит к группе препаратов без прямого вазодилатирующего воздействия [16, 17].
Актовегин — высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови молодых бычков в возрасте до 6 месяцев. Препарат содержит исключительно физиологические компоненты, обладающие высокой биологической активностью, — органические низкомолекулярные соединения: аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды; промежуточные продукты углеводного и жирового обмена: олигосахариды и гликолипиды. Молекулярные массы органических соединений, входящих в состав Актовегина, не превышают 5000 дальтон. Технология получения гемодиализата исключает наличие белковых и других компонентов, обладающих антигенными и пирогенными свойствами. Проведенные экспериментальные исследования доказали, что Актовегин не содержит дополнительных примесей компонентов крови [18].
Многочисленные клинические рандомизированные исследования доказали эффективность антигипоксанта Актовегина в терапии больных с клинической картиной ишемии мозга. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (W. Jansen и G. W. Brueckner, 1982) с участием 120 пожилых пациентов по всем клиническим симптомам (депрессия, чувство страха, головокружение, нарушения сна и т. д.) с высокой степенью статистической значимости было выявлено преимущество Актовегина по сравнению с плацебо при лечении хронической цереброваскулярной недостаточности. В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 128 пациентов была доказана эффективность таблетированной формы Актовегина у пациентов с энцефалопатией легкой и средней степени тяжести. В ходе исследования отмечено улучшение состояния у большинства пациентов, принимавших Актовегин, по сравнению с группой плацебо (W. D. Oswald и W. Steger и соавт., 1991) [13].
Преимущества препарата Актовегин заключаются прежде всего в том, что он действует как нейрометаболический стимулятор, увеличивая энергообеспечение нервных клеток путем усиления потребления и утилизации кислорода и глюкозы в нервных клетках, что приводит к улучшению мозговых функций. Многочисленные исследования показали, что Актовегин, улучшая усвоение кислорода и глюкозы нервными клетками, оказывает активизирующее действие на метаболические процессы в головном мозге, усиливая синтез макроэргических соединений, таких как АТФ и АДФ [16].
Астенический синдром при сосудистых заболеваниях головного мозга часто встречается не изолированно, а в комплексе с другими синдромами. На базе Научного центра психического здоровья РАМН проведено открытое неконтролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности внутримышечного применения Актовегина у больных пожилого возраста с синдромом мягкого когнитивного снижения церебрально-сосудистого генеза [17]. В исследование включено 30 больных с синдромом мягкого когнитивного снижения церебрально-сосудистого генеза в возрасте 71,2 ± 8,0 года, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении, возраст начала заболевания составил 67,8 ± 7,9 года. Актовегин назначали внутримышечно по 5 мл (200 мг) ежедневно в течение 4 недель. Диагноз большинства пациентов — ДЭП I–III ст. гипертонического, атеросклеротического или смешанного типа. У части пациентов имелись отдельные депрессивные симптомы, проявления которых совпадали с соматическими жалобами или перекрывались астеническими симптомами. К началу терапии Актовегином у всех пациентов отмечалась декомпенсация когнитивных и астенических (псевдоневрастенических) расстройств. Причиной обращения к врачу, в первую очередь, были жалобы на забывчивость и различные проявления астении. К концу исследования получена положительная клиническая динамика психического состояния пациентов (существенно уменьшался объем жалоб астенического характера, пациенты отмечали, что у них «прибавилось сил»). Наряду с уменьшением жалоб, редукцией астенических расстройств, восстановлением или возрастанием эмоциональной устойчивости существенную положительную динамику претерпевали нарушения когнитивного функционирования (улучшение концентрации внимания, уменьшение заторможенности), ускорение темпа психической деятельности (более быстрые ответы на вопросы), улучшение темпа деятельности при выполнении тестовых заданий. Отсутствие нежелательных явлений свидетельствует о безопасности проведения курсового лечения Актовегином у пациентов пожилого и старческого возраста [17].
Заключение
В ряде проведенных исследований показана высокая эффективность препарата Актовегин как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии и профилактике астенических расстройств, формирующихся у больных с цереброваскулярными заболеваниями.
Возможна монотерапия Актовегином внутривенно капельно медленно в дозировке 400 мг (ампулы по 5 или 10 мл) в 100 мл физраствора в течение 10 дней с последующим переходом на таблетированную форму в дозировке 800 мг/сут (по 2 таблетки 2 раза в день). При необходимости Актовегин может быть назначен в комплексе с другими препаратами.
Литература
О. А. Шавловская, доктор медицинских наук
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
Астения – симптом, синдром, болезнь
Введение
Астения (с греч. слабость, бессилие) – психопатологическое расстройство, картина которого определяется явлениями повышенной физической и/или психической утомляемости со снижением уровня активности (дефицит бодрости, энергии, мотивации), влекущим за собой клинически и социально значимые последствия: потребность в дополнительном отдыхе, снижение объема и эффективности деятельности (даже привычной). Актуальность изучения проблем астенических расстройств определяется прежде всего их значительной распространенностью (как правило, астенические нарушения встречаются при большинстве соматических и психосоматических заболеваний). По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. астенические расстройства и депрессия по частоте встречаемости выйдут на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Совершенствование методов терапии астенических расстройств позволит повысить комплаентность лечения и качество жизни пациента, сократить сроки реабилитации [1–3].
Астенические симптомы представляют собой наименее специфичные из всех психических нарушений. Они в каждом отдельном случае могут быть определены как «базовые» или «начальные» по отношению к любым другим психическим расстройствам, иногда предшествуя или определяя и почти всегда завершая течение любой болезни – соматической или психической. К сожалению, врачи имеют представление об астении только в рамках выбранной специальности. В этой связи специфичная симптоматика зачастую может не приниматься ими во внимание [4, 5]. Полиморфность астенической симптоматики приводит к выделению различных синдромов и заболеваний в различных областях медицины, которые можно отнести к астеническим расстройствам (астенический синдром, вегетососудистая дистония, нервная слабость, астеническое состояние, синдром хронической усталости, невротический синдром, невротическое состояние, неврастеническая реакция, псевдоневрастения, функциональное заболевание нервной системы, неврастения и т.д.) [6–8]. Таким образом, симптоматика астенического расстройства разнообразна и сильно зависит от причин, вызвавших астению, или заболеваний, на фоне которых она развивалась. Однако есть ряд характерных симптомов, которые присутствуют во всех случаях развития астенического расстройства в большей или меньшей степени (таблица) [9–11].
Формы астенического синдрома
Выделяют клинические формы астении: гиперстеническую форму, гипостеническую форму и особые формы астении. Гиперстеническая форма. Характеризуется ослаблением процессов внутреннего торможения, в результате чего на первый план выступают ирритативные симптомы: явления раздражительности, повышенной возбудимости, гневливости, несдержанности, нетерпеливости. Больные жалуются на постоянное чувство внутренней напряженности, беспокойства, неспособность сдерживать себя, ждать. Чувство усталости, особенно заметное при неудачах, резко сменяется подъемом работоспособности при удачных результатах деятельности. Сама усталость носит своеобразный характер, про нее говорят: «усталость, не знающая покоя». Несмотря на чувство усталости, больной неугомонен и постоянно чем-то занимается. Больные с гиперстенической формой астении страдают расстройствами сна (кошмарные сновидения, невозможность заснуть, отсутствие освежающего эффекта сна и наличие чувства тревоги, раздражительности). Из вегетативных нарушений для этой формы астении характерны тахикардия, повышение артериального давления, повышенная потливость.
Гипостеническая форма (или синдром истощения). Характеризуется развитием охранительного торможения, понижением корковой возбудимости. В этой связи наиболее яркими симптомами гипостенической формы астении являются общая слабость, истощаемость и усталость. Продолжение привычной деятельности требует у таких больных большого напряжения. Уже к середине дня больные не способны нормально работать, а после работы чувствуют полную неспособность что-либо делать, развлекаться или читать. Характерна постоянная сонливость. Настроение снижено, носит оттенок апатии. На фоне нервного и физического бессилия возникают кратковременные состояния раздражения по поводу собственной непродуктивности и столкновения с окружающими, после чего наступает еще большая усталость, адинамия, сопровождаемая слезами обиды.
Особые формы. Для синдрома раздражительной слабости характерны явления повышенной раздражительности, возбудимости с утомляемостью, слабостью, истощаемостью. У больных за короткими вспышками гнева следуют слезы и слабость; за бурным началом деятельности – быстрое падение работоспособности; за быстро вспыхнувшим интересом – вялость и апатия; за нетерпеливым стремлением что-то сказать или сделать – последующее чувство усталости и бессилия. При астено-вегетативной и астено-ипохондрической формах преобладают вегетативные нарушения. Речь идет о больных, у которых с самого начала или чаще после относительно короткого дебюта общеастенических проявлений довольно отчетливо выступают объективные и субъективные симптомы разнообразных расстройств, которые характеризуются полиморфностью, изменчивостью, сменяемостью. Часто можно услышать жалобы на то, что «все болит: сердце колет и бьется, аппетита нет, в желудке тяжесть, отрыжка пищей, поносы сменяются запорами, на коже крапивница». Ипохондрия носит характер тревожных опасений. Возникает канцерофобия, кардиофобия, страх скрытого заболевания. У больного сохранено критическое отношение к страхам, он пытается бороться с ними, поддается переубеждению. Нередко астено-вегетативная астения возникает или усиливается вслед за возникновением реального соматовегетативного нарушения.
Классификация астении
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояния, основным проявлением которых является астения, рассматриваются в рубриках «Неврастения F48.0», «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство F06.6», «Синдром усталости после перенесенной вирусной инфекции G93.3», «Астения БДУ (R53)» (неуточненная), «Переутомление (Z73.0)» (синдром выгорания), «Другие уточненные невротические расстройства (F48.8)», куда входит психастения [12]. В настоящее время в практической деятельности выделяют такие клинико-этиологические формы заболевания, как экзогенно-органическая, психогенно-реактивная, конституциональная астения, астеническая депрессия, эндогенная астения (шизофреническая астения), астения при немедицинском употреблении психоактивных веществ. Рассмотрим каждую из форм более подробно.
Функциональная астения (соматогенная). Самостоятельная клиническая единица, не связанная с конкретными органическими заболеваниями. Характеризуется, прежде всего, клинической обратимостью, так как возникает вследствие или как компонент ограниченных во времени или курабельных патологических состояний. К их числу относятся острая астения, развивающаяся как реакция на острый стресс или значительные перегрузки на работе (психическая или физическая – астения перенапряжения); хроническая астения, появляющаяся вслед за родами (послеродовая астения), инфекциями (постинфекционная астения) или в структуре синдрома отмены, кахексии и др. Отдельно, в связи с чрезвычайной значимостью проблемы, выделяется психиатрическая астения, при которой в структуре функциональных пограничных психических расстройств (тревога, депрессия, инсомния и пр.) выявляется астенический симптомокомплекс.
Органическая астения (симптоматическая, неврозоподобная). Состояние характеризуется выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощущениями (например, головокружением) и болями, предположительно возникающими вследствие органического расстройства [13, 14]. Считается, что это расстройство чаще бывает связано с цереброваскулярными заболеваниями или гипертонией, чем с другими причинами. Она может свидетельствовать и о различных соматических заболеваниях.
Конституциональная астения реализуется явлениями гипостении. Симптоматическая лабильность обусловлена врожденной неполноценностью вегетативных функций (сосудистые кризы, головокружения, ортостатические обмороки, сердцебиения, гипергидроз и др.) и гиперсенестезией в сфере телесной перцепции (гиперпатии, алгии, псевдомигрени). Конституциональные астеники имеют изящное телосложение с преобладанием продольных размеров над поперечными («готический» тип телосложения), гипопластичностью сердечно-сосудистой системы (каплевидное сердце, сужение аорты, склонность к синкопам), инфантилизмом половой сферы. Они робки, пассивны, не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка и, утрачивая самообладание, становятся несдержанными. Повышенная впечатлительность и мнительность нередко сочетаются у них с сознанием собственной неполноценности. Их характер и поведение несут в себе отпечаток слабости и неустойчивости.
Течение таких депрессий медленное с незаметным началом или персистирующее волнообразное (по типу дистимии). Реже наблюдается рекуррентное течение с ухудшением состояния за счет усиления астенических и вегетативных расстройств. Клиническая картина включает сниженное настроение, но гипотимия не сопровождается чувством тоски и безнадежности, свойственным эндогенным депрессиям. «Пик» плохого самочувствия по утрам также не связан с витальными симптомами депрессии, не характерны и идеи малоценности, виновности. В отличие от соматогенной астении, при которой преобладают проявления гиперсомнии, для астенических депрессий наиболее характерны пре-, интра- и постсомнические расстройства (нарушения глубины сна). Грусть, тяжесть на душе интерпретируются как следствие плохого физического самочувствия или неблагоприятных житейских событий, причем колебания депрессивного аффекта сопряжены с изменением ситуации. Преобладают слабость со снижением активности и инициативы, повышенная слезливость («слезы льются сами собой»). Картина развернутой астенической депрессии определяется признаками негативной аффективности и включает повышенную истощаемость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность», несоразмерность ощущений, сопровождающих физиологические процессы.
Эндогенная астения (шизофреническая, астеноподобная)
Астенические проявления в подобных случаях реализуются в соответствии с этапом течения эндогенного процесса и могут в части случаев определять структуру психопатологических расстройств на каждом из этих этапов в отдельности, завершаясь полной сменой синдрома (исключение составляют резидуальные состояния, в картине которых доминируют негативные расстройства). Во всех других случаях характерна иная эволюция синдрома. При вялотекущей шизофрении с преобладанием астенических расстройств астения превалирует на всем протяжении заболевания. На продромальном этапе доминируют явления гиперстенической астении – мучительное чувство утомления, признаки сенсибилизации к нейтральным в норме раздражителям, гиперпатии, нарушения сна. В дебюте болезненного процесса (как правило, он приходится на юношеский возраст) для клинической картины характерны симптомы ювенильной астенической несостоятельности, нередко перекрывающейся аффективными (депрессивными) расстройствами. Наблюдается прогрессирующее падение успеваемости, наиболее отчетливо выступающее в период экзаменационных сессий: выраженная умственная утомляемость, рассеянность, снижение концентрации внимания. При этом преобладают жалобы на «нервное истощение», разбитость, плохую память и трудности осмысления материала.
В активном периоде заболевания (манифестный этап) преобладает не связанная с умственными или физическими перегрузками симптоматика, протекающая с отчуждением самосознания активности. Астения приобретает тотальный характер, ощущение падения активности охватывает как идеаторную, так и соматопсихическую сферу («синдром витальной астении»). В части случаев явления физического бессилия приобретают форму нарушения общего чувства тела. В клинической картине доминируют слабость, разбитость, ощущение утраты мышечного тонуса, необычной физической тяжести, «ватности» во всем теле. Течение шизоастении, как правило, принимает непрерывный характер. При этом возможны обострения в форме аффективных фаз, протекающих с усилением психической и физической астении, угнетенным, мрачным настроением, ангедонией и явлениями отчуждения (чувство безучастности, отстраненности от окружающего, неспособность испытывать радость, удовольствие и интерес к жизни). В картине ремиссий доминирует одноименная симптоматика, сопряженная с ипохондрическим самонаблюдением и страхом обострений, – диспсихофобия.
На завершающих этапах процесса (период стабилизации, резидуальные состояния) формируется стойкий астенический дефект. В клинической картине на первый план вновь выступают явления астении, но уже в форме негативных изменений. Последние проявляются как расстройствами когнитивной сферы (непреходящая умственная усталость, сопряженная с трудностями осмысления прочитанного и расстройствами памяти), так и изменениями общего чувства тела (ощущения необычной физической тяжести, утраты мышечного тонуса, общего бессилия). Углубляющиеся в пределах ряда негативных изменений астенические расстройства принимают форму соматопсихической хрупкости. Даже незначительное физическое напряжение или психоэмоциональные нагрузки (просмотр кинофильма, общение с родственниками) сопровождаются астеническими проявлениями, нарастает интенсивность астенических расстройств: слабость, вялость, чувство разбитости, тяжесть в голове, стягивание в затылке, обостренная чувствительность к малейшим изменениям сложившегося жизненного стереотипа. Формирование негативных расстройств сопровождается неуклонным падением работоспособности. Из-за опасений ухудшения самочувствия (усиление вялости, головные боли, бессонница) больные минимизируют служебные обязанности и домашние дела, перекладывая большую часть хозяйственных забот на близких, отказываются от общения («астенический аутизм»).
Астении при немедицинском употреблении психоактивных веществ
Встречаются у подростков и взрослых со всеми формами зависимости от психоактивных веществ. Наиболее тяжелые состояния наблюдаются при употреблении психостимуляторов. В таких случаях к типичным астеническим симптомам присоединяется чувство изнеможения с ноющей болью в разных частях тела. Потребность во сне сочетается с невозможностью уснуть, а сонливость – с беспокойным сном. Характерны эмоциональные нарушения (дисфория, озлобленность, подозрительность). При продолжении злоупотребления психоактивными средствами формируются серьезные, затяжные депрессии.
Терапия астенических состояний
Нелекарственное лечение астений преследует цель активировать обмен и восстановительные функции организма, нормализовать режим труда и отдыха и включает такие методы, как лечебная физкультура, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. Кроме того, применяются методы психотерапии (рациональной и личностно-ориентированной). Рациональная психотерапия подразумевает убеждение пациента в отсутствии «серьезных» заболеваний, формирование у него позитивного мироощущения. Метод аутотренинга позволяет снизить интенсивность имеющихся проявлений невротической симптоматики. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия направлена на формирование здорового образа жизни [12, 19–21]. Рассмотрим более подробно группы лекарственных средств, использующихся в психофармакотерапии астенических состояний.
Галеновые (галеновы) препараты (неспецифические стимуляторы) – группа фармацевтических средств и лекарственных форм, получаемых, как правило, из растительного сырья путем вытяжки (экстракции). Из всех галеновых препаратов наиболее часто используется гинзенг. Известно, что он восстанавливает нейрогормональные регуляторные механизмы и оптимизирует процессы выздоровления при тяжелых, рецидивирующих хронических заболеваниях, имеет ряд преимуществ, касающихся безопасности: нетоксичность и совместимость с другими лекарственными средствами, возможность назначения ослабленным пациентам. В отдельных случаях могут возникать реакции гиперчувствительности вследствие индивидуальной чувствительности к компонентам препаратов (фенол, хинин). Из побочных эффектов следует назвать также повышение артериального давления (гипертоническая болезнь), тахикардию, состояния, которые сопровождаются перевозбуждением и гиперкинетическим синдромом.
При повышенных эмоциональных, умственных и физических нагрузках рекомендуется к применению пантокрин. Он эффективен при выходе из стрессовых и постстрессовых состояний, для восстановления после перенесенных болезней, для преодоления депрессивных проявлений (быстрая утомляемость, нарушения сна, раздражительность и т.д.). Пантокрин воздействует на организм человека за счет высокой концентрации комплекса биологически активных веществ. В его состав входит более 80 разнообразных по своей природе элементов: пептиды, аминокислоты, липиды, углеводы, нуклеотиды, минеральные вещества, глюкозиды, витамины. Содержит протеин с коллагеном. Является ценным источником незаменимых аминокислот, которые должны поступать в организм человека вместе с пищей. Аминокислоты не только являются важнейшими компонентами белков, ферментов и других биологических веществ, но и имеют самостоятельное профилактическое значение. Глутаминовая кислота принимает участие в биологических процессах мозга, в белковом углеводном обмене, улучшает питание клеток головного мозга. Аспарагиновая кислота применяется для профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, способствует проникновению ионов калия и магния во внутриклеточное пространство. Смесь метионина, цистеина, глутатиона и аденозинтрифосфата улучшает биосинтез белка и нуклеиновых кислот путем энергетического обеспечения этих процессов.
Препараты аралии маньчжурской по своему действию относят к группе женьшеня. Используют как тонизирующее средство, а также для профилактики переутомления и при астенических состояниях. Выпускаются в виде настойки корней аралии, а также таблеток. В отличие от настойки, аралия маньчжурская в виде таблеток не обладает таким сильным сахароснижающим и анаболическим действием. Золотой корень (родиола розовая) оптимизирует восстановительные процессы в центральной нервной системе, снимает усталость и повышает работоспособность. Экстракт левзеи сафлоровидной усиливает белково-синтетические процессы, способствует накоплению белка в мышцах, печени, сердце и почках. Значительно повышается физическая выносливость и умственная работоспособность. Особенностью левзеи является способность улучшать состав периферической крови путем усиления митотической активности в клетках костного мозга. В крови повышается содержание эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина. Усиливается иммунитет. Левзея выпускается в виде спиртового экстракта и в виде таблеток.
Лимонник китайский оказывает стимулирующее и тонизирующее действие на центральную нервную систему, стимулирует рефлекторную возбудимость, повышает светочувствительность глаз, тонизирует деятельность сердечно-сосудистой системы, при гипотонии повышает артериальное давление, возбуждает дыхание, способствует более быстрому восстановлению сил при физическом и умственном утомлении, сохранению работоспособности, усиливает остроту ночного зрения. Установлено также, что лимонник возбуждает моторную и секреторную функции пищеварительного аппарата, тонизирует деятельность матки и скелетной мускулатуры, активизирует обмен веществ, регенеративные процессы и повышает иммунобиологические рефлексы, повышает устойчивость организма к кислородному голоданию. Основные фармакологические эффекты лимонника обусловлены содержанием кристаллического вещества – схизандрина. Он также содержит большое количество органических кислот, витамины С, Р, Е, эфирные масла, микро- и макроэлементы. Отсутствие побочных явлений и кумулятивных свойств позволяет отнести препараты лимонника к стимулирующим средствам широкого применения. Выпускается в виде спиртовой настойки, порошка, таблеток, отвара сухих плодов.
Стеркулия платанолистная эффективна при астении, общей слабости, возникновении состояния вялости, вегетососудистых расстройствах. Из побочных эффектов отмечаются нарушения ночного сна. Элеутерококк колючий повышает работоспособность, усиливает синтез белка и углеводов, стимулирует эритропоэз и иммунитет, оказывает антигипоксическое, противострессорное, радиозащитное действие. Заманиха высокая обладает тонизирующим и легким анаболическим действием. Рекомендуется при астении, при возникновении мышечной усталости, состояниях физической детренированности в период больших нагрузок. Препараты травы зверобоя оказывают мягкое анксиолитическое (устраняют чувство страха и напряжения) и антидепрессивное (устраняют подавленность и апатию) действие, повышают психическую и физическую активность, нормализуют сон.
К ноотропам относят средства, оказывающие специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга. Они улучшают умственную деятельность, стимулируют познавательные функции, обучение и память, повышают устойчивость мозга к различным повреждающим факторам, в том числе к экстремальным нагрузкам и гипоксии. Кроме этого, ноотропы обладают способностью снижать неврологический дефицит и улучшать кортикосубкортикальные связи. В настоящее время основными механизмами действия ноотропных средств считаются влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке и взаимодействие с нейромедиаторными системами мозга. Нейрометаболические стимуляторы улучшают проникновение через гематоэнцефалический барьер и утилизацию глюкозы (особенно в коре головного мозга, подкорковых ганглиях, гипоталамусе и мозжечке), улучшают обмен нуклеиновых кислот, активируют синтез аденозинтрифосфата, белка и рибонуклеиновой кислоты.
Эффект ряда ноотропных средств опосредуется через нейромедиаторные системы головного мозга, среди которых наибольшее значение имеют: моноаминергическая (пирацетам вызывает увеличение содержания в мозге дофамина и норадреналина, некоторые другие ноотропы – серотонина), холинергическая (пирацетам и меклофеноксат увеличивают содержание ацетилхолина в синаптических окончаниях и плотность холинергических рецепторов, холина альфосцерат, производные пиридоксина и пирролидина улучшают холинергическую трансмиссию в центральной нервной системе), глутаматергическая (мемантин и глицин воздействуют через N-метил-D-аспартат (NMDA)-подтип рецепторов). Стимулирующее действие ноотропов позволяет положительно влиять на состояние больных с астеническими расстройствами.
Ладастен (адамантилбромфениламин) применяется при астенических состояниях, позитивно влияет на показатели физической и умственной работоспособности. Препарат оказывает активирующее, анксиолитическое, иммуностимулирующее действие и обладает некоторой актопротекторной активностью. У адамантилбромфениламина отсутствуют гипноседативные и миорелаксирующие свойства, он не имеет аддиктивного потенциала. При применении Ладастена, в отличие от действия типичных психостимуляторов, практически не развиваются явления гиперстимуляции, а также последействие в виде истощения функциональных возможностей организма [22]. Терапевтическое действие препарата у больных с астеническими и тревожно-астеническими расстройствами проявляется с первых дней его применения в виде отчетливой редукции астенической симптоматики, показателей эмоционального напряжения, соматовегетативных проявлений. Препарат способствует восстановлению активности и повышению выносливости. Механизм действия адамантилбромфениламина связан с усилением выброса допамина из пресинаптических терминалей, блокадой его обратного захвата и усилением биосинтеза, обусловленного экспрессией гена тирозин-гидроксилазы, а также с его модулирующим влиянием на гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) бензодиазепиновый хлорионоформный рецепторный комплекс, устраняющий снижение бензодиазепиновой рецепции, развивающейся при стрессе. Ладастен усиливает ГАМК-ергическую медиацию, снижая экспрессию гена, контролирующего синтез ГАМК-транспортера, осуществляющего обратный захват медиатора.
Деанол алцеглумат обладает структурным сходством с ГАМК и глутаминовой кислотой. Является нейрометаболическим стимулятором, оказывает церебропротективное, ноотропное, психостимулирующее и психогармонизирующее действие. Облегчает процессы фиксации, консолидации и воспроизведения информации, улучшает способность к обучению. Деанола алцеглумат с успехом используют при лечении астенических расстройств (пограничные состояния, невротические и неврозоподобные расстройства на фоне резидуально-органической неполноценности центральной нервной системы, психосоматические расстройства). Сульбутиамин обладает выраженными антиастеническими свойствами, устраняя в первую очередь признаки общей физической астении, несколько позже ослабляя проявления психической астении и значительно уменьшая выраженность соматовегетативных симптомов астении у пациентов пожилого и старческого возраста.
В терапии астенических расстройств активно используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): циталопрам, флуоксетин, сертралин и др. Основные побочные явления СИОЗС проявляются главным образом в течение первых 4 недель, когда организм пациента адаптируется к лекарству (за исключением проблем с либидо, которые развиваются со временем). Для достижения максимального эффекта терапии обычно требуется 6–8 недель. Но при астенических расстройствах (в отличие от депрессивных) положительное влияние антидепрессантов проявляется достаточно быстро и, как правило, пациенты спокойно переносят незначительные побочные эффекты. Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются желудочно-кишечные, такие как тошнота, рвота, диспепсия, абдоминальные боли, диарея, запоры.
В лечении астении могут использоваться и другие антидепрессанты. Одним из перспективных препаратов в лечении астении может быть пипофезин – трициклический антидепрессант из группы неизбирательных ингибиторов нейронального захвата моноаминов, оказывающий тимолептическое и седативное действие. Блокируя обратный нейрональный захват моноаминов пресинаптическими мембранами, пипофезин увеличивает их содержание в синаптической щели, что приводит к купированию симптомов депрессии. Тимолептическое действие препарата сочетается с седативной активностью и анксиолитическим эффектом. В отличие от трициклических антидепрессантов пипофезин не обладает холиноблокирующими свойствами, не влияет на активность моноаминооксидазы, не оказывает кардиотоксического действия. Несмотря на то что препарат используется, как правило, при лечении легкой и средней тяжести депрессии, он может с успехом применяться и при лечении депрессивных состояний и астении, развившихся при хронической соматической патологии.
Транквилизаторы
В коррекции астенических состояний также используются и транквилизаторы. Их успокаивающий эффект часто бывает необходим для пациентов с астеническими состояниями. Транквилизаторы обладают рядом важных свойств: анксиолитическим, седативным, снотворным, миорелаксантным и противосудорожным. Выраженность и соотношение эффектов в этой группе препаратов различны, что обусловливает особенности их клинического применения. Главным эффектом транквилизаторов является анксиолитический (противотревожный). Анксиолитическое действие проявляется в уменьшении беспокойства, тревоги, страха (антифобическое действие), снижении эмоциональной напряженности.
Астения может рассматриваться как инициальное расстройство различных заболеваний. Симптоматика астенического расстройства разнообразна. Своевременная диагностика, определение генеза нарушений позволяют вовремя провести терапию состояния. Лечение астении – это процесс, направленный на устранение (при возможности) негативного фактора, который вызвал астению или на фоне которого она развивалась, а в случаях астеноподобных состояний (органического, эндогенного происхождения) – на купирование проявлений основного заболевания.