Антибактериальная терапия что это
Антибиотики нового поколения: за и против
Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.
На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.
Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).
Классификация антибиотиков
Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:
Спектр действия
Различают антибактериальные средства:
По составу
Антибактериальные препараты делят на 6 групп:
Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.
По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.
Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.
Антибактериальные средства нового поколения
Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.
Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:
Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.
Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.
Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.
Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.
Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.
Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.
Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.
Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.
Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия
Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.
Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:
Резюме
Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?
Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.
Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.
Как назначать антибактериальную терапию. Часть первая. Инфекции верхних дыхательных путей
Итак, познакомившись с основными возбудителями (хотя некоторое количество микробов еще будет дописано), мы подошли к самому интересному — как все эти знания использовать в реальной ежедневной практике лечения пациентов
Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Итак, познакомившись с основными возбудителями (хотя некоторое количество микробов еще будет дописано), мы подошли к самому интересному — как все эти знания использовать в реальной ежедневной практике лечения пациентов. Сразу договоримся, внебольничные инфекции обсуждаются отдельно, инфекции, связанные с медицинским вмешательством, — отдельно. То же самое касается различных локализаций. К тому же мы будем обсуждать общие подходы, так как годы работы давно убедили автора «не знаешь общее, никогда не сможешь разобраться в частном», потому что иначе — это не клиническое мышление, а фельдшеризм в чистом виде (при всем уважении к фельдшерам, но врач такими подходами пользоваться не имеет права, хотя бы потому, что имеет совершенно иной объем знаний).
Для начала обсудим вопрос, как не промахнуться с эмпирической терапией, когда пациента вы в самом буквальном смысле видите первый раз. Самой идеальной ситуацией будет та, в которой больной предъявляет стандартные жалобы, а при осмотре выявляются не менее стандартные симптомы заболевания, характерные для данной локализации. Стандартные пациенты — это маленькое врачебное счастье, так как они входят в те самые 80%, для которых написаны все существующие на данный момент стандарты и клинические рекомендации. В таких случаях все очень понятно и, что самое важное, предсказуемо. Автор понимает, что звучит это как что-то сказочное из прошлой жизни, но мы же когда-нибудь к ней вернемся? Тем более уже и третья антиковидная вакцина на низком старте. Давайте сейчас все же попробуем отвлечься от ковида, хотя продолжим держать его в голове, и вспомним, как оно было еще год назад.
А если у пациента нет каких-то из вышеперечисленных симптомов, но имеется кашель и катаральные явления в дополнение к ломоте в мышцах? Тогда он, скорее всего, попал в те самые 90% вирусных фарингитов, а если еще и сезонная заболеваемость, то речь может идти о гриппе (здесь эпидемиологическая ситуация в помощь, либо пресловутый ковид-19), либо необходимо продолжить диагностический поиск и исключить гонококковый фарингит (здесь пациента придется буквально раскалывать на предмет личной жизни) или инфекционный мононуклеоз. К тому же никто не отменял тиреоидиты, паратонзиллярные абсцессы и опухоли гортани, то есть те 20%, которые не укладываются в стандартные рекомендации. Поэтому назначить антибиотик и забыть не получится, даже когда у вас под дверью 50+ страждущих пациентов. Что делать? Дообследовать. Подключать в том числе и микробиологические лаборатории, а в случае подозрения мононуклеоза — серологические. Что бы вам ни кричали администраторы вашего ЛПУ, сидеть перед следователями совсем потерявшего человеческий облик СК придется не им.
В случае если перед вами пациент с вирусным фарингитом, помним, что все имеющиеся в данный момент противовирусные средства проявляют свою эффективность только впервые 24-48 часов. В случае ковид-19 начало заболевания может быть сильно до дня обращения и при развернутой клинике дело может быть уже совсем не в вирусе, а в озверевшей иммунной системе. Мы же все помним, что иммунка — это одна из двух систем, могущих уничтожить своего хозяина? Ковид наглядно демонстрирует это без малого год, уже похоронив более миллиона человек. Если не ковид, то при гриппе человек четко назовет вам день и час, когда он заболел, а дальше банальная математика. Хотя вышеупомянутому СК вся наша математика до фонаря и безопаснее будет чего-нибудь назначить.
Если вдруг дифтерия. Хотя об этом надо написать отдельную статью по коринебактериям, вот туда этот разговор и отложим, как и о гонорейных фарингитах.
Из казуистики, редкой, но вдруг попадется — возбудителем может стать гемолитическая ацинетка, но ее выдаст сыпь. Да и лечить ее можно тем же набором антибиотиков, что и стрептококковый фарингит.
Раз уж мы пошли по ЛОР-органам, по ним и продолжим. Следующее часто встречающееся заболевание этой локализации — острый средний отит. Пациент приходит с жалобами на лихорадку, боль и заложенность в ухе, «стрельбу» в оном и снижение слуха. При отоскопии будем иметь типичную картину — покраснение и выбухание барабанной перепонки, возможно, перфорацию оной, уровень жидкости или гнойное отделяемое. Отметим очевидное — пока нет перфорации барабанной перепонки, смысла в микробиологическом исследовании нет, так как возбудитель сидит за герметичным биологическим барьером. А после перфорации смысл может быть утерян, так как пациент к тому моменту будет принимать антибиотик. Если же пациент уже пришел с перфорированной перепонкой, микробиологию лучше сделать — вдруг перед вами любитель поковырять гвоздиком в ухе? Хотя такого любителя выдаст зловоние из ушной раковины.
Итак, если случай стандартный, то и возбудители будут стандартными — пневмококк или гемофила. Опасности обоих описаны в соответствующих статьях. Именно для профилактики острых отитов в детском возрасте разработаны соответствующие вакцины, и ими лучше не пренебрегать.
Как лечить? В принципе вообще ничего сложного — либо амоксициллин или его защищенный собрат с клавулановой кислотой, либо, если есть доступ к вене, цефтриаксон по грамму в сутки (только это должен быть нормальный по качеству цефтриаксон). Мы же помним о том, что пневмококк и гемофила умеют вырабатывать пенициллиназы, правда? В любом случае, бета-лактамы являются время-зависимыми лекарственными средствами, и назначай их хоть в вену, хоть в таблетированной форме, раньше чем через 48 часов все равно ничего глобально не изменится, поэтому необходима сопутствующая терапия для того, чтобы облегчить состояние пациента, а именно: нос должен дышать, голова не должна болеть. При наличии осложнений по типу параличей, тяжелых головокружений и т. п. необходима немедленная госпитализация в профильное отделение.
Закончим сегодняшний разбор острым синуситом. Его тоже никакой ковид еще не отменил, хотя, бывает, они похожи до степени смешения. Давайте вспомним, что бактериальный характер носит менее 10% синуситов, все остальное приходится на вирусы. Если все же бактериальный, то основной возбудитель — это вездесущий пневмококк и не менее вездесущая гемофила, на которые мы уже ссылались выше, обсуждая средний отит, крайне редко золотистый стафилококк и моракселла (которую пока не обсуждали, но будем), еще реже — анаэробы. И основная проблема, собственно, в понимании — у пациента гнойный отит, вызванный бактериальной флорой, или все-таки вирусный. На всякий случай напомним, бактериальная инфекция, если и развивается, то не ранее семи суток от начала заболевания, в основном мы имеем дело с вирусными или аллергическими синуситами. Мазок из носа не даст никаких ответов, так как если уж проводить микробиологическое исследование, то для этого нужно содержимое пазух, где возбудитель и сидит.
Если исключили вирусную природу (удачи нам в период ковида отдифференцировать, с чем связано отсутствие обоняния), то лечим все теми же самыми аминопенициллинами или цефтриаксоном в вену в сочетании с сопроводительной терапией, направленной на облегчение носового дыхания.
Коллеги, как вы можете видеть, пока нет ничего сложного, учитывая, что мы уже имеем базовые знания. Ковид, конечно, все испортил, но когда-нибудь и эта зараза отступит, как отступил, пусть и не до конца, грипп H1N1, который тоже был адовым, просто соцсетей, призывающих к игнорированию санитарных норм, в таком количестве не было. Больницы тогда тоже массово перепрофилировались, причем не один год, и наступал тот грипп постепенно по регионам, а не разом на всю страну, как происходит сейчас, осенью 2020. Лекарства точно так же исчезли (хотя сейчас еще и маркировку нашли самое «удачное» время ввести — на момент написания статьи маркировку перевели в режим уведомительной), и врачи ровно так же хватались за голову (автор из Смоленска, в котором еще было тихо и где проходила очередная учеба, привезла полчемодана медикаментов, так как в родном регионе все из аптек вымели). Таким образом, сейчас у автора полное дежавю с событиями 10-летней давности с одной разницей — тогда нас спасло очень быстрое появление вакцин и то, что грипп хоть и тяжелейший, но инфекционный процесс был более предсказуем, да и пациенты до старта клинических симптомов не успевали перезаражать всех вокруг. В общем, здоровья нам всё это пережить и получить каждому свою прививку.
Рациональная антибактериальная терапия острой инфекции верхних дыхательных путей (риносинусит)
Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) включают поражение слизистой оболочки респираторного тракта от полости носа до трахеобронхиального дерева, за исключением терминальных бронхиол и альвеол. В связи с тем, что большинство
Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) включают поражение слизистой оболочки респираторного тракта от полости носа до трахеобронхиального дерева, за исключением терминальных бронхиол и альвеол. В связи с тем, что большинство ИВДП изначально имеют вирусную природу, потенциал применения антибактериальных препаратов (АП) ограничен. Каждый случай назначения АП должен рассматриваться индивидуально. Подобный подход предполагает выделение случаев заболевания, при которых эффект антибактериальной терапии (АТ) преобладает над еe неблагоприятными последствиями.
Острый синусит — частое осложнение острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Обследование пациентов с симптомами острого респираторного заболевания длительностью > 48 ч показало наличие рентгенологических признаков синусита в 87% случаев. Неизменно сопутствующий ринит делает предпочтительным использование термина «риносинусит». ОРВИ осложняются бактериальным риносинуситом в 0,5–2% случаев у взрослых и в 5–10% случаев у детей. В России, по расчетным данным, острый риносинусит ежегодно переносят около 10 млн человек, в то время как в США — около 31 млн.
Диагностика
Большинство пациентов с острым риносинуситом проходит лечение в амбулаторных условиях (исключение составляют случаи воспаления сфеноидальных пазух, поскольку возможен тромбоз кавернозных синусов). Отличительным диагностическим признаком бактериальных риносинуситов от ОРВИ, сопровождающейся экссудацией в синусах, является длительность симптоматики > 10 сут (но 10 мм/ч. При наличии трех из четырех симптомов специфичность теста составила 81% при чувствительности 66%. В то же время для такого признака, как перимаксиллярный отeк, характерна специфичность 99%. Большинство же других симптомов, выявляемых при осмотре, характеризуются низкой прогностической ценностью.
Диагностика риносинусита строится преимущественно на клинических, анамнестических и лабораторных данных. В то же время частое выявление рентгенологических признаков риносинусита при ОРВИ ограничивает возможности лучевых методов исследования. Именно поэтому рентгенография исключена из перечня рутинных методов диагностики неосложнeнных форм риносинусита. Применение лучевых методов исследования в подавляющем большинстве нецелесообразно и по причине необоснованного повышения стоимости лечения.
Классификация
Согласно методическим рекомендациям, утверждeнным комиссией по антибиотической политике при Министерстве здравоохранения РФ и Российской академией медицинских наук, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, принята классификация, выделяющая:
В целях оптимизации лечебной тактики можно также предложить выделение следующих форм риносинуситов:
Вышеприведенные замечания к классификации были представлены в согласительных рекомендациях Американской академии оториноларингологии, Фонда хирургии головы и шеи, а также некоторых других обществ. Синусит подразделяется на четыре категории: острый (бактериальный) риносинусит, хронический риносинусит без полипов, хронический риносинусит с полипами и аллергический грибковый синусит. По мнению зарубежных специалистов, обновлeнная классификация позволяет более прицельно осуществлять лечение заболевания, однако обсуждение еe преимуществ выходит за рамки настоящей статьи.
Тактика АТ риносинусита, как и других инфекций респираторного тракта, зависит от тяжести течения заболевания и осложнений. Степень тяжести оценивается по совокупности симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжeлое, независимо от выраженности других симптомов.
По тяжести течения выделяют:
Стандартом этиологической диагностики риносинусита является бактериологическое исследование аспирата, полученного при пункции синуса. Диагностически значимый титр составляет 10 5 КОЕ/мл. Возбудителя удаeтся выделить в 60% случаев; по некоторым данным, в 20–30% случаев определяется полимикробная этиология. Последняя более свойственна подострому и хроническому течению заболевания.
Имеется тесная зависимость роли возбудителей от варианта течения заболевания: при остром риносинусите и обострении хронического риносинусита основное значение имеют Streptococcus (Str.) pneumoniae (20–35%) и aemophilus (H.) influenzae (нетипируемые штаммы, 6–26%). Более тяжeлые случаи заболевания чаще связаны со Str. pneumoniae. Гораздо реже причиной риносинусита являются Moraxella (M.) catarrhalis (и другие грамотрицательные бациллы, 0–24%), Str. pyogenes (1–3%; до 20% у детей), Staphylococcus (S.) аureus (0–8%), анаэробы (0–10%). Роль грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter) при остром синусите минимальна, но возрастает при нозокомиальном инфицировании, а также у лиц с иммуносупрессией (нейтропения, СПИД) и лиц, получавших повторные курсы антибактериальной терапии. Возбудителями одонтогенного (5–10% от всех случаев гайморита) верхнечелюстного синусита являются: H. influenzae, реже Str. pneumoniae, энтеробактерии и неспорообразующие анаэробы.
Терапия
АП в сочетании с назальными и/или системными противоотeчными средствами, в том числе и интраназальными стероидами и орошением слизистой носа физиологическим раствором, занимают основное место в терапии острого, а также при обострении хронического, риносинусита. Применяются антихолинергические препараты: ипратропия бромид; местные деконгестанты: оксиметазолина гидрохлорид; системные деконгестанты: фенилпропаноламина гидрохлорид; комбинация псевдоэфедрина гидрохлорид + ацетаминофен. По показаниям (например, в целях этиологической диагностики, особенно при неэффективности терапии на 3-и сутки, подозрении на микоз; при выраженном болевом синдроме, требующем декомпрессии синуса и т. д.) применяются пункция синусов и другие методы лечения.
Заблуждением является назначение (при отсутствии явных признаков аллергического риносинусита) антигистаминных препаратов, способствующих увеличению вязкости секрета и затруднению дренажа пазух. Ещe одна ошибка заключается в профилактическом назначении АП пациентам с ОРВИ в первые сутки манифестации риносинусита. Попытка предотвращения бактериальных осложнений, в том числе и со стороны синусов, лишена смысла.
Антибактериальная терапия. Главная цель АТ состоит:
В первые дни болезни, когда наиболее вероятной причиной заболевания являются вирусы, в частности респираторно-синцитиальный вирус, назначения АП не требуется. При сохранении симптомов риносинусита > 7–10 сут, у 60% пациентов можно предполагать наличие бактериальной инфекции. Именно в пределах данной группы целесообразно проведение АТ. Последняя может начинаться и раньше. Основанием для этого служит лихорадка и цефалгия, плохо поддающиеся действию анальгетиков.
При лeгком и среднетяжeлом течении острого риносинусита терапия одинаковая. Препаратом выбора является амоксициллин. Учитывая вариабельность всасывания препарата, для обеспечения качественного лечения представляется целесообразным применение микроионизированной формы, обеспечивающей постоянство абсорбции на уровне 93% (солютаб). Длительность терапии — 7–14 сут. В случае эпидемиологической значимости (предлагается > 5% от выделяемых штаммов) пенициллиноустойчивых Str. pneumoniae минимальная подавляющая концентрация (МПК) пенициллина — 0,12–2,0 мг/л, доза амоксициллина составляет 3 г/сут. В этом случае преимущество высокоадсорбируемой растворимой формы очевидно.
Если в большинстве случаев амоксициллин является адекватным средством терапии острого риносинусита, то в случае подострого течения, как и при наличии нижеперечисленных признаков, требуется применение ингибиторозащищeнных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат).
К факторам, требующим применения ингибиторозащищeнных аминопенициллинов, относятся:
К альтернативным, не менее эффективным препаратам, применяемым при непереносимости аминопенициллинов, относят:
Относительно роли цефалоспоринов необходимо отметить следующее. Накапливается всe больше данных о взаимосвязи между уровнем потребления АП и уровнем резистентности микроорганизмов. В аналитическом обзоре J. Granizo продемонстрировано неблагоприятное влияние оральных цефалоспоринов на распространение резистентных к пенициллину штаммов Str. pneumoniae. Поэтому их применение, при наличии амоксициллина (амоксициллина/клавуланата) и современных макролидов, следует ограничивать случаями неэффективности АТ макролидами и непереносимости амоксициллина.
Особого внимания при планировании АТ острого риносинусита заслуживают макролиды, в частности азитромицин. Если учитывать сниженную комплаентность пациентов к препаратам, применяемым более 1 раза в сутки и сроком более 5 сут, а также относительно высокую частоту нежелательных реакций при применении ингибиторозащищeнных аминопенициллинов, препарат является средством выбора при респираторных инфекциях. Эффективность и безопасноть АТ большинства случаев «амбулаторного» риносинусита как у детей, так и у взрослых подтверждена клинической практикой. В частности, продемонстрирована одинаковая эффективность однократного (!) приема микросферической формы препарата (2,0 г) и 10-дневного курса АТ левофлоксацином. Сравнима и эффективность 3-дневного курса АТ азитромицином (500 мг/сут) и 10-дневного приeма амоксициллина/клавуланата (625 мг 3 раза в сутки). В ряде исследований показано, что азитромицин способствовал более раннему наступлению клинического улучшения и снижению стоимости лечения, что неудивительно, если учитывать наличие противовоспалительного эффекта у макролидов.
Препараты, применяемые при тяжелом течении риносинусита, вводятся внутривенно. При появлении признаков улучшения, наблюдаемого на 3–5-е сутки, практикуется переход на пероральную форму того же препарата (или амоксициллина/клавуланата при применении цефалоспоринов III поколения). Ступенчатая терапия эффективна, безопасна и позволяет сократить стоимость лечения.
Основными препаратами для лечения тяжeлых форм риносинусита являются:
При развитии осложнений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) следует отдавать предпочтение цефтриаксону (2–4 г/сут в 2 приема) или цефотаксиму (12 г/сут в 4 приема). При развитии менингита, вызванного резистентными Str. pneumoniae (МПК ≥ 0,12 мкг/мл), дополнительно вводится ванкомицин (2 г/сут в 4 приема). Не исключено применение моксифлоксацина, однако данных, подтверждающих безопасность его применения, недостаточно.
Препараты, применяемые при неэффективности АТ
В последнее время большие надежды в лечении синуситов, вызванных пенициллиноустойчивыми (МПК > 4 мг/л) пневмококками, возлагаются на респираторные фторхинолоны (гемифлоксацин, моксифлоксацин). Активность препаратов распространяется на пенициллиноустойчивые штаммы Str. pneumoniae, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, M. catarrhalis, а также на атипичные и анаэробные микроорганизмы.
Как видно, спектр применяемых в лечении синуситов АП представлен весьма широко, и достаточно сложно найти ту грань, когда оправдано применение аминопенициллинов, а когда следует выбрать их ингибиторозащищeнные формы, цефалоспорины или фторхинолоны. Существенную помощь в разрешении этой проблемы могут оказать выводы контролируемых исследований и метаанализов.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
И. А. Гучев, кандидат медицинских наук
А. А. Колосов
421-й военный госпиталь МВО МО РФ, Смоленск