Антиэметический эффект что это
Антиэметическая терапия
Лечение тошноты и рвоты при химиотерапии
Насущная проблема химиотерапии злокачественных опухолей – предотвращение тошноты и рвоты. В качестве обоснования, в большинстве своем, опираются на существенное ухудшение качества жизни. И верно, любой из нас хоть раз в жизни испытал продолжительную тошноту – это крайне мучительно. Первый эпизод рвоты в такой ситуации воспринимался как благо, потому как после нее на некоторое время тошнота отступала. После 2-3-кратной рвоты нарастала такая слабость, что мысленно прощался с жизнью. Но если рвота продолжалась, то такая жизнь теряла свою ценность и была уже не нужна. Ухудшение качества жизни – это только одно из последствий, другое – создание весьма опасных предпосылок для самой жизни.
Гиповолемия как последствие рвоты не только ухудшает сердечную деятельность, но может стать причиной смерти. Известно, что частота венозных тромбозов у онкологических больных достигает 40-50% [31]. Цитостатики повреждают эндотелий, создавая предпосылки для образования тромбов [35]. Сочетание химиотерапии с тамоксифеном существенно усугубляет риск тромботических осложнений [36]. На таком весьма неблагоприятном фоне изменение реологических свойств крови в результате вводно-электролитных нарушений, вызываемых рвотой в совокупности с вынужденной малоподвижностью из-за слабости, может привести к клинической манифестации тромбоза: ТЭЛА, инфаркту миокарда, острой сердечной недостаточности или фатальной аритмии.
К сожалению, не существует статистики случаев смерти, «пусковым механизмом» которых стала рвота. Хотя каждый врач может вспомнить случай из своей практики. Но причиной тошноты и рвоты у онкологических больных бывает не только специфическое лечение, лекарственное или лучевое, в терминальной стадии довольно часто эметогенная реакция сопутствует интоксикации. И рвота возникает не только при наполнении желудка, но и при колебаниях психоэмоционального состояния, когда больного, например, не устраивает недостаточно быстрое реагирование окружающих на его просьбы или воспоминание о пище [34].
Синтез 5НТ-3 блокаторов принес облегчение не только пациентам, но и врачам. Постепенно из-за более низкой по сравнению с 5НТ-3 блокаторами эффективностью другие противорвотные «получили отставку», и со временем схемы антиэметической терапии были утрачены. Тем не менее, контроль острой рвоты с помощью антисеротониновых препаратов осуществляется у 78-86% больных, тошноты – у 44-58% [21,23,25]. Отсроченная тошнота и рвота контролируются еще в меньшем проценте. Неудовлетворенность результатами подвигает на поиски новых по механизму действия противорвотных препаратов, что дорого и требует немало времени. В последние годы активно изучается апрепитант – антагонист нейрокининовых рецепторов I типа [17,18]. Препарат позволил на 20% повысить эффективность комбинации ондансетрон 32 мг + дексаметазон 20 мг, но опять-таки не решил проблемы на сто процентов.
Существует, пусть небольшое, число пациентов, резистентных к анти- серотониновым препаратам; они страдают, и их жизнь подвержена реальной опасности. Больной в терминальной стадии в домашних условиях из-за особенностей организации российской медицинской помощи не имеет возможности получать полноценную парентеральную противорвотную терапию.
Полный антиэметогенный эффект, как критерий оценки, предполагает отсутствие рвоты в течение 24 часов после последнего введения противорвотного, и возможна слабая тошнота [29]. Если эпизод рвоты возник через 25 или 26 часов, формально данный случай будет считаться весьма успешным по степени контроля, но существование больного в этом отрезке времени успешным назвать нельзя. Частичный эффект – один эпизод рвоты за 24 часа или тошнота различной степени. Но один эпизод рвоты может оставить неизгладимые впечатления на всю оставшуюся жизнь, сформировав устойчивую психогенную предварительную рвоту. Поэтому онкологу необходимо использовать весь спектр существующих и неоправданно забытых противорвотных средств.
За акт рвоты отвечают два функционально различных центра продолговатого мозга: рвотный центр в дорсальной части ретикулярной формации и хеморецепторная триггерная зона в самом заднем поле ромбовидной ямки на дне четвертого желудочка [43]. Главная роль принадлежит рвотному центру, который обеспечивает координированную активность скелетных мышц и гладкомышечных органов во время рвоты. Рвотный центр получает информацию от ЖКТ, верхних отделов ствола мозга и корковых центров, вестибулярного аппарата и хеморецепторных триггерных зон. Затем рвотный центр посылает импульсы: по диафрагмальным нервам – к диафрагме, по спинномозговым – к межреберным и брюшным мышцам, по блуждающим – к гортани, глотке, пищеводу и желудку. При сокращении мышц брюшной стенки и диафрагмы резко повышается внутрибрюшное давление при одновременном снижении тонуса мышц дна желудка и нижнего пищеводного сфинктера. В результате содержимое желудка выбрасывается в пищевод и далее в ротовую полость.
Существует, по меньшей мере, два механизма рвоты и тошноты: центральный и периферический. Метаболиты цитостатиков, выделяясь с желчью, раздражают энтерохроматофинные клетки кишечника [1]. Продуцируемый клетками серотонин возбуждает соответствующие рецепторы блуждающего нерва. Импульс идет в триггерную зону area postrema продолговатого мозга и далее в рвотный центр. Это периферический механизм. Центральный – когда выделенный энтерохроматофинными клетками кишечника и переносимый кровью серотонин непосредственно раздражает триггерную зону IV желудочка, и далее сигналы передаются в рвотный центр. Кроме того, метаболиты химиопрепаратов воздействуют на D1- и D2-дофаминовые, М-холинерги- ческие, Н1-гистаминовые рецепторы, стимулируя рвоту и тошноту. Острая и отсроченная рвоты вызываются непосредственно химиопрепаратами, предварительная рвота имеет психогенный характер, что требует различного терапевтического подхода. Ожидание рвоты усугубляет ее тяжесть, и тут традиционные антиэметики будут малоэффективны.
Новое – хорошо забытое старое; практика показала, что без реализации этого принципа невозможно квалифицированно и успешно лечить тошноту и рвоту у онкологических больных. Таблица 1 представляет классификацию современных лекарственных препаратов, оказывающих антиэметогенное действие.
Таблица 1. Классификация противорвотных средств.
Антиэметический эффект что это
События
Анонс
У нас в гостях
Aктуальная тема
Рубрики
ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ
Последние новости
Медицинская наука Армении 2.2009
Антиэметическая комбинированная терапия онкологических больных
Ключевые слова: химиотерапия, тошнота и рвота, антиэметическая терапия, цитостатики
В современной онкологической науке значительную роль играет противоопухолевая лекарственная терапия [1, 2]. Новые цитостатические средства позволяют добиваться значительных успехов в лечении ряда злокачественных новообразований. В то же время большинство противоопухолевых средств имеют различные побочные эффекты, которые являются серьезным лимитирующим фактором для проведения полноценных курсов химиотерапии (XT). Наиболее частые осложнения XT, такие как тошнота, рвота, мукозиты, миелодепрессия нередко вынуждают врача-онколога отсрочить или прервать курс лечения. Угнетение различных ростков кроветворения сопряжено с риском развития инфекционных осложнений (при нейтропении), кровотечений (при тромбоцитопении), а несвоевременное восстановление показателей крови вынуждает задерживать начало очередного курса лечения, что при некоторых злокачественных новообразованиях неминуемо ведет к снижению эффективности проводимого лечения [3, 4].
Сопроводительная терапия – комплекс лечебных мероприятий, позволяющий предотвратить или уменьшить количество осложнений, вызываемых цитостатической терапией. Оптимизация сочетаний препаратов различного терапевтического действия и создание новых протоколов приводит к уменьшению токсических проявлений противоопухолевой химио- и лучевой терапии.
Одним из побочных свойств противоопухолевых препаратов является их воздействие на энтерохромофинные клетки кишечника, что приводит к значительной экспрессии серотонина, который ответствен за реализацию рвотного рефлекса. Возникновение тошноты и рвоты контролируется несколькими анатомическими структурами. Рвотный центр, расположенный в области солитарного пучка продолговатого мозга, получает импульс из хеморецепторов: Н-1 и Н-2 гистаминорецепторы, 5НТЗ-рецепторы. Трансмиттерами передачи импульсов могут быть допамин, серотонин, гистамин и другие субстанции, которые взаимодействуют с соответствующими рецепторами и реализуют рвотный рефлекс, психогенные реакции. Воздействие серотонина на рвотный центр происходит через связывание его с рецепторами 5НТ (5-гидрокситриптамина) и, в частности, третьего типа – 5-НТЗ. Антогонисты 5-НТЗ-рецепторов позволили значительно снизить эметогенный эффект цитостатиков [5, 6].
С целью изучения возможности эффективной антиэметической терапии (AT) в улучшении качества жизни онкологических больных, разработки более широких показаний AT при проведении XT, а также для снижения токсических осложнений применения цитостатиков нами был разработан и использован комбинированный протокол АТ на основании результатов консенсуса Международной ассоциации сопроводительной терапии (MASCC) [7, 8].
Материал и методы
Настоящая работа является одноцентровым, контролируемым, ретроспективным, двойным слепым исследованием со случайным компьютер-опосредованным выбором отдельных историй болезни и проспективным анализом результатов лечения онкологических больных солидными и системными патологиями, находившихся под наблюдением в отделении детской онкологии и химиотерапии Национального центра онкологии МЗ РА с 1999 по 2008 годы.
Больные были разбиты на две группы по типу лечения: основная (n=263) и контрольная (n=259). Из общего числа больных (n=522) 259, получивших с 1999 по 2002 годы ХТ с общепринятой сопроводительной терапией (СТ) опухолей, составили контрольную группу. 263 больных, получивших с 2003 по 2008 годы XT и протокольную СТ, составили основную группу.
Разработка комбинированной AT основывается на том, что назначение только антиэметиков –блокаторов 5НТЗ (Зофран, Навобан и др.) не всегда приводит к полному предупреждению тошноты и рвоты. Исходя из этого, в протокол комбинированной AT нами было введено обязательное назначение Н-1- и Н-2- блокаторов, антагонистов серотонина и допамина, седативных и гормональных препаратов для обеспечения полного блока тригерной зоны (табл. 1).
Таблица 1
Список лекарственных средств, назначаемых в противорвотной терапии
Эффективность комбинированной AT нами была исследована в различных группах онкологических больных, сформированных в зависимости от возраста, типа и стадии опухолей, проведенного курса XT (адъювантная, неоадъювантная, паллиативная XT и XT при системных патологиях).
Результаты и обсуждение
Интересными представлялись результаты изучения эффективности комбинированной AT в основной и контрольной группе больных (рис. 1).
Рис. 1. Эметогенность химиотерапии
Здесь и на рис. 2: по оси ординат – % больных; оси абсцисс: 1К – контрольная подгруппа больных системными опухолями; 20 – основная подгруппа больных системными опухолями; 2К – контрольная подгруппа больных солидными опухолями и 20 – основная подгруппа больных солидными опухолями
Так, в ходе лечения у больных в контрольной группе рвота наблюдалась у 94,4%, а в основной группе больных, получавших комбинированную AT, рвота наблюдалась лишь у 44,3% пациентов (р 0.05) и лишь у 12,66%,(р |
Диагностика и лечение эметического синдрома у паллиативных пациентов
Статья подготовлена по материалам вебинара Арифа Ибрагимова, врача-онколога, заведующего Первым московским хосписом имени В.В. Миллионщиковой.
Термины и определения
Эметический синдром — это комплекс симптомов, включающий в себя тошноту, позывы к рвоте и саму рвоту.
Тошнота — это тягостное субъективное ощущение дискомфорта в эпигастральной области, в груди и в полости рта. Может предшествовать рвоте или существовать как самостоятельное проявление болезни. Как правило, сопровождается вегетативными реакциями, ощущением дурноты, слюноотделением, головокружением, бледностью кожных покровов, снижением артериального давления и тахикардией.
Рвота — это сложнорефлекторный насильственный акт с участием мышц брюшного пресса и диафрагмы. Проявляется как непроизвольное толчкообразное выбрасывание содержимого желудка наружу через рот. Встречается как с предшествующей тошнотой, так и без неё.
Рвотные позывы — это ритмичные спастические сокращения диафрагмы и мышц живота. Обычно сопутствуют тошноте и могут заканчиваться рвотой.
К концу жизни у пациентов с распространенными формами рака тошнота и рвота встречается очень часто.
На начальной стадии заболевания — у 20-30% пациентов.
В последние недели жизни — у 70% пациентов.
У 40% пациентов неонкологического профиля в терминальной стадии заболевания.
Тошнота и рвота — не всегда проявления заболевания. Иногда это могут быть последствия назначаемых врачом препаратов. Также причиной могут быть эндогенная интоксикация, кишечная непроходимость, гастростаз, длительные запоры, канцероматоз брюшной полости, внутричерепная гипертензия, кашель, особенно сухой надсадный, психогенные факторы и инфекционные заболевания.
Механизм возникновения тошноты и рвоты
В центральной нервной системе есть рвотный центр. В него поступают сигналы из кишечной стенки, других отделов центральной нервной системы, коры больших полушарий и мозжечка.
— хеморецепторной триггерной зоны,
— высших центров ЦНС (кора головного мозга, вестибулярная система, таламус, гипоталамус),
— периферических зон (ЖКТ, глотка, сердечно-сосудистая система, желчевыводящие пути и др) через блуждающий нерв.
— гематомы головного мозга,
— внутричерепного давления и др.
Как классифицируется тошнота и рвота
По патофизиологическому признаку она может быть:
По происхождению она делится:
Также классифицируется по характеру рвотных масс:
Как оценить интенсивность тошноты и рвоты?
Есть несколько шкал оценки интенсивности тошноты и рвоты. Но, как правило, мы в своей практике пользуемся шкалой, которую предложил Национальный институт рака США.
Это пятибалльная шкала от 0 до 4, где 0 – это отсутствие позывов на тошноту и рвоту, 4 – это неукротимая рвота, которая требует немедленных вмешательств.
Лечение любого заболевания начинается со сбора анамнеза. Правильно собранный анамнез — это половина успеха.
Диагностика
Шаг 1. Сбор анамнеза
Что нужно уточнить при сборе анамнеза?
Шаг 2. Физикальное обследование
Применения всех основных методов: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, а также оценка неврологического статуса. Это помогает подтвердить предполагаемую причину тошноты/рвоты, оценить общее состояние пациента и выявить возможные осложнения (стоматит, пневмония, обезвоживание, анорексия и т.д.).
Обязательный контроль водного баланса с помощью ведения листа контроля диуреза (соотношение выпитого и выделенного).
Шаг 3. Лабораторные и инструментальные обследования
Если пациент находится в стационаре, следует назначить следующие лабораторные исследования:
Дополнительные инструментальные обследования (КТ/МРТ головного мозга, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ брюшной полости, рентген брюшной полости, КТ/МРТ брюшной полости и т.д.) следует назначать с учетом противопоказаний к их проведению.
Какие бывают побочные эффекты от сильных анальгетиков и как с ними бороться читайте в фрагменте брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача». По той же ссылке можно скачать брошюру целиком.
Лечение
Немедикаментозные методы лечения
Медикаментозные методы лечения
Спектр препаратов для лечения тошноты и рвоты довольно широкий. При их назначении следует руководствоваться следующими принципами:
Классификация антиэметических препаратов
Начинать лечение следует с немедикаментозных методов, одновременно подключая медикаментозную терапию. Медикаментозная терапия может быть однокомпонентной или двухкомпонентной.
Основные причины возникновения приступов тошноты и рвоты, их проявления и лечение
Повышенное внутричерепное давление
Бывает при метастатическом поражении головного мозга, при первичной опухоли головного мозга, при метастатическом поражении костей черепа, при отеке мозга, внутричерепном кровотечении.
Нарушение работы вестибулярного аппарата
Возникает при первичном поражении мозжечка, а также как нежелательное побочное действие опиоидных и психотропных препаратов.
Гастростаз
Довольно частое явление у паллиативных пациентов. Возникает как побочное действие препаратов с антихолинергическим действием и опиоидов. По механизму это снижение эвакуации желудочного содержимого.
Если гастростаз возник не в результате высокой кишечной непроходимости, а связан с нарушением моторики желудка, следует назначить прокинетик Церукал. Суточная дозировка 30-40 мг, разделенная на 3-4 приема. Можно вводить парентерально.
Можно также рассмотреть домперидон, но его прокинетическое действие слабее.
Также немаловажной является антисекреторная терапия, блокаторы h2 рецепторов или ингибиторы протоновой помпы. В тяжелых случаях можно применять аналог соматостатина — октреотид.
Инструментальные методы (назогастральный зонд, применение стентов) и хирургическое лечение следует рассматривать только как крайнюю меру.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость бывает механической и функциональной. В свою очередь механическая — частичной и полной.
Причины механической кишечной непроходимости — это давление извне, опухоль в просвете кишечника, тяжелая спаечная болезнь. Как правило, развивается медленно.
Кишечная непроходимость: причины возникновения, ступенчатая схема лечения, способы купирования отдельных симптомов, стенирование и стомирование. Читайте об этом в Практическом руководстве для врачей.
Как лечить частичную кишечную непроходимость?
Если состояние пациента позволяет — хирургическое лечение, стентирование.
Если состояние пациента слишком тяжелое или он отказывается:
Не рекомендуется предпринимать вышеуказанные меры на дому.
Если нет возможности применить прокинетики, следует перейти к противорвотным препаратам с дофаминэргическим действием.
При полной кишечной непроходимости схема лечения такая же, как при частичной, за исключением применения прокинетиков.
При функциональной кишечной непроходимости следует:
Рвота на фоне приема лекарственных препаратов (экзогенная интоксикация)
Препараты, часто вызывающие тошноту и рвоту:
Рвота на фоне эндогенной интоксикации
Часто встречается у онкологических пациентов с раковой интоксикацией. Кроме интоксикации у таких пациентов встречаются метаболические нарушения, водно-электролитные нарушения, гиперкальциемия при поражении костей.
Общие принципы лечения эметического синдрома
Если терапия в течение 24-48 часов неэффективна — задуматься о причине или перейти на противорвотный препарат широкого действия:
тизерцин + лоразепам 0,5-1 мг * 2 р/с п/язык
мидазолам по 10 мг/ сут,
тизерцин + дексаметазон 8-16 мг /сут со снижением дозы на 2 мг в неделю до минимально эффективной.
Основные принципы
О регуляторных, клинических и этических аспектах паллиативной седации можно почитать здесь.
Вы можете скачать памятку, содержащую основные принципы лечения эметического синдрома, по ссылке ниже.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.