Антисекреторная терапия что это такое
Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
На протяжении последних десятилетий средства антисекреторной терапии традиционно занимают лидирующее положение в арсенале лекарственных препаратов для неотложной хирургической гастроэнтерологии. Данное обстоятельство является вполне закономерным, поскольку в большинстве случаев важным звеном патогенеза острых заболеваний верхних отделов желудочно–кишечного тракта является повышение желудочной секреции. При этом в одних случаях гиперацидное состояние и кислотно–пептическая агрессия являются основной причиной повреждения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением или перфорацией), в других случаях – производящим фактором, вызывающим острое эрозивно–язвенное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне гипоксии или приема нестероидных противовоспалительных препаратов (стресс–язвы, нестероидная гастропатия, эрозивные эзофагит, гастрит, бульбодуоденит) и, наконец, способные опосредованно влиять на течение патологического процесса в функционально смежных органах (острый панкреатит, панкреонекроз).
Перечень антисекреторных препаратов, применяемых на сегодняшний день отечественными специалистами поистине колоссален. Однако в условиях неотложной помощи данный перечень оказывается на несколько порядков меньше. Причина заключается в исключительно высоких требованиях, предъявляемых к антисекреторным препаратам в условиях ургентной хирургии, когда речь идет о жизнеугрожающих состояниях, наиболее часто – о гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Ключевой характеристикой препарата в данной ситуации является достижение максимального и длительного антисекреторного эффекта в кратчайшие сроки от начала терапии. Таким образом, «портрет» идеального антисекреторного препарата для неотложной гастроэнтерологии должен сочетать:
• высокую биодоступность;
• повышение интрагастрального рН выше 4 в первый час от введения препарата;
• гарантированное сохранение гипоацидного состояния в течение первых 3–4 суток терапии; без подбора дозы;
• отсутствие воздействия на микроциркуляцию и объемный кровоток в гастродуоденальной зоне;
• хорошая переносимость [1,2,3].
Принципиальным свойством антисекреторного препарата, a priori определяющим его высокую биодоступность, является возможность парентерального введения. Кроме того, в условиях нарушения моторно–эвакуаторной функции пищеварительного тракта при острой кровопотере, в послеоперационном периоде (ушивание перфоративной язвы), при необходимости динамического эндоскопического контроля парентеральный путь введения препаратов представляется единственно оправданным.
В настоящее время в России в подавляющем большинстве случаев используются два антисекреторных препарата с парентеральным путем введения: представитель группы Н2–блокаторов фамотидин и оригинальный ингибитор протонной помпы (ИПП) омепразол («Лосек»). Результаты многочисленных клинических исследований эффективности указанных препаратов в неотложной гастроэнтерологии как в отечественных, так и в зарубежных клиниках продемонстрировали принципиальное превосходство внутривенного омепразола как по скорости достижения гипоацидного состояния, длительности и стабильности антисекреторного эффекта, так и по скорости репарации эрозивно–язвенных поражений гастродуоденальной зоны и снижению частоты рецидивов гастродуоденальных язвенных кровотечений [1,2].
Значительный опыт нашей клиники по применению антисекреторных препаратов у пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями, а также после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв показал, что:
• гарантированное состояние желудочной гипосекреции в период наибольшей вероятности развития рецидива гастродуоденального кровотечения (48–72 часа) наблюдалось только при инфузии омепразола; через 72 часа от начала терапии рН в теле желудка был выше 6;
• на фоне терапии фамотидином уже через 48 часов рН в теле желудка приближался к 3, а через 72 часа от начала терапии рН в теле желудка был ниже 2,5, что свидетельствует о развитии феномена «усталости рецепторов», резко снижающего эффективность применения Н2–блокаторов.
Различия антисекреторного потенциала в/в омепразола и в/в фамотидина определяют принципиально большую клиническую эффективность омепразола в достижении стабильного (окончательного) гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях: 87,9% vs. 76,1% (р 0,05). Авторы связывают данный факт с тем, что вне зависимости от способа введения концентрации препарата в плазме оказываются достоверно неотличимыми [12,13].
Фармакокинетика эзомепразола менее подвержена индивидуальным колебаниям по сравнению с фармакокинетикой омепразола. Это свидетельствует о снижении межиндивидуальной вариабельности в контроле кислотообразования и, следовательно, о повышении клинической предсказуемости и надежности фармакотерапии с использованием эзомепразола. Очевидно, что механизм действия эзомепразола такой же, как омепразола и других ИПП, однако по сравнению с ними благодаря улучшенной фармакокинетике антисекреторный эффект эзомепразола более выражен, быстрее проявляется и более стабилен по сравнению с таковым омепразола [11]. По данным Hasselgren G. et al. (2002), при выполнении непрерывной суточной рН–метрии на фоне перорального приема 40 мг эзомепразола или омепразола через 12 часов доля пациентов с интрагастральным рН > 4 составила 88 и 75% соответственно (р 4 составила 68,4% от всех получавших эзомепразол и 62,0% от всех получавших омепразол (р 4 составила в группе эзомепразола – 69,8%, в группе пантопразола – 44,8% и в группе рабепразола – 44,5% (р 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Стратегия антисекреторной терапии у больных с кровоточащими и перфоративными гастродуоденальными язвами.
В статье представлены теоретическое обоснование и практический опыт применения препаратов различных классов у пациентов с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии в комплексе мероприятий консервативного гемостаза и у пациентов после ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009 год, № 3.
На протяжении последних десятилетий лидирующее положение в арсенале лекарственных препаратов для неотложной хирургической гастроэнтерологии традиционно занимают средства антисекреторной терапии. Данное обстоятельство является вполне закономерным, поскольку в большинстве случаев важным звеном патогенеза острых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта является повышенная желудочная секреция. При этом в одних случаях гиперацидное состояние и кислотно-пептическая агрессия являются основной причиной повреждения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением или перфорацией), в других случаях – производящим фактором, вызывающим острое эрозивно-язвенное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на фоне локальной гипоксии или приема нестероидных противовоспалительных препаратов (стресс-язвы, нестероидная гастропатия, эрозивные эзофагит, гастрит, бульбодуоденит). И, наконец, гиперацидное состояние способно опосредованно влиять на течение патологического процесса в функционально смежных органах (острый панкреатит, панкреонекроз).
Перечень антисекреторных препаратов, применяемых на сегодняшний день отечественными специалистами, поистине колоссален. Однако в условиях неотложной помощи он оказывается на несколько порядков меньше. Причина такого диссонанса представляется в исключительно высоких требованиях, предъявляемых к антисекреторным препаратам в условиях ургентной хирургии, когда речь идет о жизнеугрожающих состояниях, наиболее часто – о гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Принципиальным в данной ситуации является достижение максимального и длительного антисекреторного эффекта в кратчайшие сроки от начала терапии. В данном контексте становится очевидным желаемый «портрет» идеального антисекреторного препарата для неотложной гастроэнтерологии [1,2,3,4,7,8,13,17,19]:
— высокая биодоступность, повышение интрагастрального рН выше 4 в первый час от введения препарата,
— отсутствие воздействия на микроциркуляцию и объемный кровоток в гастродуоденальной зоне,
— минимум побочных эффектов фармакотерапии.
Принципиальным свойством антисекреторного препарата, a priori определяющим его высокую биодоступность, является возможность парентерального введения. Кроме того, в условиях нарушения моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта при острой кровопотере или перитоните, в послеоперационном периоде (ушивание перфоративной язвы), при необходимости динамического эндоскопического контроля парентеральный путь введения препаратов представляется единственно возможным.
Как известно, ингибировать продукцию соляной кислоты париетальными клетками возможно двумя основными способами: 1) непосредственным блокированием фермента Н+/К+-АТФ-азы (ингибиторы протонной помпы) и 2) блокированием М1-холинорецепторов (пирензепин) и Н2-рецепторов париетальной клетки (Н2-блокаторы) с угнетением синтеза или высвобождения вторичных мессенджеров (цАМФ или Са2+) и опосредованным торможением Н+/К+-АТФ-азы. Исторически путь фармацевтического воздействия на мускариновые рецепторы оказался наиболее ранним. Но в настоящее время неселективные и селективные М-холиноблокаторы фактически утратили свое первоначальное значение в лечении как гастродуоденальных язв, так и их осложнений. М1-холинолитики оказались вытеснены препаратами, действующими на молекулярном уровне и блокирующими субклеточные процессы – блокаторами Н2-рецепторов и ингибиторами протонной помпы. Несмотря на то, что антисекреторная активность М1-холинолитиков во многом уступает активности Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, пирензепин, тем не менее, весьма длительное время использовался в практике неотложной хирургии именно благодаря существованию лекарственной формы для парентерального введения. Терапия Н2-блокаторами в подавляющем большинстве случаев сегодня осуществляется назначением фамотидина. Широкое применение, которое фамотидин в форме для парентерального введения находил в практике неотложной хирургической гастроэнтерологии в 90-е годы ХХ века, связано с относительно благоприятным профилем переносимости этого препарата. Известно, что антисекреторная активность фамотидина в 20-60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз – активность ранитидина. По сравнению с ранитидином, фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержимого. Длительность действия препаратов этой группы определяется силой связывания с Н2-рецепторами гистамина. У фамотидина эта связь наиболее прочная, поэтому среди блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов он обеспечивает самое длительное снижение базальной секреции – примерно в течение 12 часов, что позволяет в клинической практике использовать невысокие дозы препарата и довести кратность приема последнего до 1 раза в сутки на ночь. К сожалению, существует группа пациентов, резистентных к Н2-блокаторам. Резистентность к Н2-блокаторам наблюдается, по клиническим данным, у 15-25% всех больных язвенной болезнью. По данным лекарственной пробы с ранитидином с проведением внутрижелудочной рН-метрии, это явление наблюдалось у 11,5% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастродуоденитом. Эффективность Н2-блокаторов неодинакова у различных групп пациентов. В частности, серьезным фактором, снижающим эффективность этих препаратов, является курение [2,7].
На сегодняшний день центральное место в ряду лекарственных препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, занимают ингибиторы протонной помпы (ИПП), являясь «золотым стандартом» в терапии кислотозависимых заболеваний. В настоящее время в семейство ингибиторов протонной помпы входит несколько препаратов – пантопразол, омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол [9,11,17,18,21,22,24,26]. Характерной особенностью фармакодинамики ИПП является способность к подавлению как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты париетальными клетками в течение 24 часов и более. Антисекреторный эффект при однократном пероральном приеме ИПП достигает максимума через 2-3 часа и снижается к концу 3 суток. Подавление продукции соляной кислоты под действием ИПП происходит вне зависимости от вагальных влияний или наличия в просвете желудка аминокислот, то есть как в I, так и во II фазу желудочной секреции. При этом длительная терапия ИПП не приводит к возникновению толерантности, после отмены данных препаратов не развивается «синдром рикошета». Напротив, для ИПП характерно состояние функциональной кумуляции, то есть длительного последействия, когда «накапливается» эффект, а не препарат. При этом возвращение к исходным показателям кислотности происходит не раньше 4 – 5 дня после окончания терапии. Кроме того, важной особенностью ИПП, отличающей их от других антисекреторных препаратов, является отсутствие выраженных побочных эффектов при кратковременных или длительных курсах лечения. В этой связи еще в 1988 году ИПП были признаны основной группой кислотоконтролирующих лекарственных веществ на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме. С учетом широкого распространения в современной клинической практике как Н2-блокаторов, так и ИПП, закономерно сопоставление данных групп лекарственных препаратов. Большинство исследователей указывает на принципиально большую антисекреторную активность ИПП, превышающую таковую Н2-блокаторов в 5 – 10 раз [2,3,4,6,7,12,19]. Однократный прием ИПП в среднетерапевтической дозе приводит к угнетению кислотопродукции на 80 – 98%, прием Н2-блокаторов – только на 50 – 75%. По данным J. Breiter (2000), на фоне двухнедельной терапии ИПП клиническая ремиссия у пациентов с язвенной болезнью ДПК была достигнута в 72% случаев, у пациентов с язвенной болезнью желудка – в 66% случаев. В аналогичной ситуации при применении Н2-блокаторов клиническая ремиссия наблюдалась в 56% случаев и в 41% случаев соответственно [4,17].
Различные лекарственные препараты из группы ИПП обладают неодинаковой антисекреторной активностью и клинической эффективностью. Так, G. Hasselgren (2004), изучавший продолжительность антисекреторного эффекта омепразола, рабепразола, ланзопразола и пантопразола при однократном пероральном приеме 40 мг ИПП, установил, что длительность интрагастрального рН > 4 при приеме омепразола или рабепразола составила 14 часов, при приеме ланзопразола – 12 часов, пантопразола – 10 часов. Оценивая клиническую эффективность ИПП при ГЭРБ и при обострении язвенной болезни как по динамике клинических симптомов, так и по эндоскопически верифицированной динамике репаративных процессов, G. Armstrong (2004), H. Lauritsen (2003), R. Miner (2003) расположили препараты по мере уменьшения выраженности антисекреторного эффекта (способности к поддержанию интрагастрального рН > 4) и по снижению клинической эффективности в следующей последовательности: омепразол, рабепразол, ланзопразол, пантопразол [2,10,12,13,21].
В настоящее время для клинического применения стал доступен последний представитель группы ингибиторов протонной помпы – эзомепразол (Нексиум). Результаты клинической апробации эзомепразола позволяют утверждать, что с его разработкой был сделан новый шаг в развитии ингибиторов протонного насоса, поскольку эзомепразол по антисекреторной эффективности превосходит все существующие ныне ингибиторы протонной помпы, в том числе, и «золотой стандарт» – омепразол.
По своей химической структуре эзомепразол является оптическим левовращающим S-изомером омепразола и снижает секрецию кислоты в желудке путем специфического ингибирования кислотного насоса в париетальных клетках. S- и R-изомер омепразола обладают сходной фармакодинамической активностью. Эзомепразол — первый ингибитор протонного насоса, представляющий собой чистый изомер; все другие ингибиторы протонного насоса являются смесью изомеров (рацематами). Фармакокинетика эзомепразола менее подвержена индивидуальным колебаниям по сравнению с фармакокинетикой омепразола. Это свидетельствует о снижении межиндивидуальной вариабельности в контроле кислотообразования и, следовательно, о повышении клинической предсказуемости и надежности фармакотерапии с использованием эзомепразола. Очевидно, что механизм действия эзомепразола такой же, как омепразола и других ИПП, однако по сравнению с ними, благодаря улучшенной фармакокинетике, антисекреторный эффект эзомепразола более выражен, быстрее проявляется и более стабилен по сравнению с таковым омепразола. По данным Hasselgren G. и соавт. (2002), при выполнении непрерывной суточной рН-метрии на фоне перорального приема 40 мг эзомепразола или омепразола через 12 часов доля пациентов с интрагастральным рН > 4 составила 88,0% и 75,0% соответственно (р 4 составила 68,4% в группе эзомепразола и 62,0% в группе омепразола (р 4 поддерживался в течение 12 и более часов, составила в группе эзомепразола – 73,5%, в группе омепразола – 50,0%, в группе лансопразола – 52,9% и в группе рабепразола – 50,0% (р
Дифференцированный подход к антисекреторной терапии хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной или с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Симптоматика хронического панкреатита
Клиническая картина хронического панкреатита (в зависимости от стадии заболевания она может быть весьма вариабельной), в значительной степени обусловленна стадией течения заболевания, функциональным и органическим состоянием поджелудочной железы, наличием или отсутствием осложнений. Основные возможные, но не всегда имеющиеся у конкретных больных, клинические проявления хронического панкреатита: чаще всего боль различной степени выраженности и продолжительности, постоянная или периодическая, часто возникающая в эпигастральной области и/или в левом подреберье, нередко иррадиирующая в спину и левую лопатку, возможно появление приступообразной и/или опоясывающей боли.
С возникновением и прогрессированием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы интенсивность боли и частота ее возникновения постепенно уменьшается, вплоть до исчезновения боли у некоторых больных. Однако появляется диарея с возникновения обильного кашицеобразного стула с жирным блеском кала. У некоторых больных поносы чередуются с запорами. Возможно появление и других симптомов диспепсии (тошнота, рвота, нарушение аппетита, отрыжка, тяжесть в верхней половине живота, метеоризм), а также снижение массы тела (похудание). По мере прогрессирования заболевания возможно появление и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. У части больных возможно появление различных осложнений (кисты, псевдокисты, панкреонекроз, абсцесс, флегмона, рак и др.), проявляющихся различной клинической симптоматикой.
Особенности диагностики хронического панкреатита, сочетающегося с ГЭРБ и язвенной болезнью
Тщательное выяснение клинических симптомов и анамнеза заболевания, анализ полученных данных и данных физикального обследования больных остаются и сегодня важнейшим методом диагностики хронического панкреатита и сопутствующих заболеваний, от которого зависит выбор наиболее оптимального обследования и лечения больных. В доступной литературе последних лет достаточно хорошо представлены сведения о возможностях клинико-лабораторной и инструментальной диагностики хронического панкреатита и лечения больных [1,2,4,5,9,10], поэтому в данном сообщении мы эти вопросы детально не рассматриваем, представляя лишь некоторые особенности диагностики и лечения больных хроническим панкреатитом, сочетающимся с ГЭРБ и язвенной болезнью.
Проведенные наблюдения показали, что хронический панкреатит и период обострения нередко, в зависимости от его выраженности, в большей или меньшей степени «затушевывает» клиническую картину сопутствующих ему ГЭРБ и язвенной болезни, которые при недостаточном обследовании больных могут быть не распознаны. Это, в первую очередь, относится к ГЭРБ в «эндоскопически «негативной» стадии, согласно известной классификации [3], и в стадии рефлюкс-эзофагита и ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита (при небольшом количестве эрозий), а также к диагностике язвенной болезни в стадии ремиссии или при незначительных клинических проявлениях этого заболевания [6].
При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что такие симптомы, как боль и жжение в эпигастральной области, чувство тяжести, переполнения и/или вздутия, также возникающие в эпигастральной области непосредственно во время или после приема пищи, возможны как у больных хроническим панкреатитом, так и у больных ГЭРБ и язвенной болезнью. У некоторых больных возможно и «безболевое» течение как ГЭРБ, так и язвенной болезни. Поэтому эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки следует рассматривать как обязательный метод обследования больных хроническим панкреатитом.
Существенное значение в обследовании больных хроническим панкреатитом, сочетающимся с ГЭРБ и язвенной болезнью, с целью коррекции лечения (в необходимых случаях) имеет проведение суточной рН-метрии с выяснением уровня кислотности, равно как и у больных, страдающих другими кислотозависимыми заболеваниями.
При проведении дифференциальной диагностики необходимо также учитывать следующее: 1) у больных ГЭРБ, сочетающейся с хроническим панкреатитом, по данным суточной компьютерной рН-метрии чаще отмечается нормацидность желудочной секреции с дуоденогастральным рефлюксом [7], возможно, за счет «разбавления» кислоты желудочного сока содержимым двенадцатиперстной кишки, ретроградно поступающим через привратник в желудок; 2) у больных ГЭРБ, сочетающейся с язвенной болезнью, чаще встречается гиперацидность желудочного сока.
Среди возможных факторов агрессии соляной кислоте отводится значительное место. Поэтому ингибированию (торможению выделения) и/или нейтрализации соляной кислоты уделяется значительное внимание в лечении больных, страдающих хроническим панкреатитом, ГЭРБ и язвенной болезнью.
Антисекреторная терапия в комплексной терапии хронического панкреатита
В настоящее время в качестве антисекреторных препаратов в терапии различных заболеваний используются антацидные препараты, антагонисты Н2-рецепторов, а в последнее время и ингибиторы протонного насоса. Продолжительность приема антацидных препаратов, антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонного насоса в антисекреторной терапии определяются общим состоянием больных.
Препараты этого класса избирательно блокируют гистаминовые Н2-рецепторы париетальных клеток слизистой оболочки желудка, подавляя базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, уменьшают общее количество желудочного сока. Медикаментозные препараты этой группы оказывают блокирующее действие на генерацию супероксидного аниона активных форм кислорода в нейтрофилах, усиливают активность супероксидисмутазы, подавляют агрегацию тромбоцитов, а также, ингибируя кислотообразование в желудке, в определенной степени способствуют устранению боли и изжоги (жжения) в эпигастральной области и за грудиной.
Ингибиторы протонного насоса
Препараты этого класса блокируют H+,K+-ATФазу секреторной мембраны париетальных клеток слизистой оболочки желудка, прекращая выход ионов водорода в полость желудка, блокируя заключительную стадию секреции соляной кислоты, тем самым снижая уровень базальной и стимулированной секреции. Препараты этого класса обладают высокой липофильностью, легко проникают в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливаются при кислом значении рН.
Общие сведения о некоторых механизмах секреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Однако вне «поля действия» препаратов, ингибирующих (блокирующих) выделение кислоты в желудке, остаются желчные кислоты, которые оказывают патологические действие на поджелудочную железу, желудок и пищевод, что необходимо учитывать при выборе варианта медикаментозного лечения конкретных больных. Не следует также в лечении больных, страдающих хроническим панкреатитом, в том числе и сочетающимся с ГЭРБ и язвенной болезнью, использовать препараты, содержащие желчные кислоты, в связи с тем, что желчные кислоты являются патогенетическим фактором, способствующим развитию этих заболеваний.
Больным хроническим панкреатитом в стадии обострения (с учетом функционального состояния поджелудочной железы) проводится традиционное комплексное лечение, включающее и проведение антисекреторной терапии, с определенной коррекцией медикаментозной терапии при наличии у больных сопутствующей ГЭРБ или язвенной болезни.
Выбор медикаментозных препаратов и их суточных доз для проведения антисекреторной терапии (в составе комплексной терапии) хронического панкреатита в значительной степени зависит от выраженности и длительности клинических симптомов хронического панкреатита и наличия или отсутствия функциональной недостаточности поджелудочной железы, возможных осложнений этого заболевания, а также от наличия или отсутствия сопутствующих ГЭРБ или язвенной болезни.
При хроническом панкреатите в стадии ремиссии лечение больных, страдающих сопутствующей ГЭРБ или язвенной болезнью в стадии обострения, проводится в соответствии с общепринятыми подходами к лечению больных, страдающих этими заболеваниями [1,8]. В частности, при лечении больных язвенной болезнью, ассоциируемой с Helicobacter pylori (НР), возможно использование 7-дневной эрадикационной терапии, включающей омепразол, кларитромицин и амоксициллин, соответственно 20 мг, 500 мг и 1000 мг 2 раза в день, с последующей антисекреторной терапией в течение 3 недель омепразолом по 20 мг 2 раза в сутки. При неосложненной язвенной болезни, не ассоциируемой с НР, в лечении больных (в зависимости от их состояния) могут быть использованы антациды в виде монотерапии (при язвах до 0,4-0,5 см), антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонного насоса в стандартных дозах.
При хроническом панкреатите в стадии обострения (при отсутствии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы) антисекреторная терапия проводится по тем же принципам, что и при лечении больных хроническим панкреатитом вне обострения.
При хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы в стадии обострения антисекреторная терапия имеет некоторые особенности. В частности, ингибиторы протонного насоса в стандартных дозах целесообразно применять лишь один раз в сутки: назначение этих препаратов 2 раза в сутки у части больных вызывает усиление клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, в частности, возрастает выраженность диареи (увеличивается частота и объем стула), что, разумеется, ухудшает качество жизни больных. В качестве альтернативного варианта лечения больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, сочетающейся с ГЭРБ, в подобных случаях является использование антагонистов Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) или использование в лечении больных невсасывающихся антацидных препаратов. Разумеется, в каждом конкретном случае необходимо учитывать общее состояние больных хроническим панкреатитом и выраженность клинино-лабораторных данных у этих больных, а также эндоскопических данных, полученных при обследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, с учетом которых необходимо подбирать соответствующие комбинации и дозы медикаментозных препаратов.
Вопрос о целесообразности проведения эрадикационной терапии НР больным хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, даже при наличии сопутствующей язвенной болезни, ассоциированной с НР, пока еще не решен. Скорее всего, проведение эрадикационной терапии НР нецелесообразно в связи с тем, что после эрадикации НР отмечается возрастание кислотообразования в желудке, что может привести как к прогрессированию хронического панкреатита, так и к обострению сопутствующей ГЭРБ.
При лечении больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы с сопутствующей язвенной болезнью вопрос о целесообразности использования или неиспользования эрадикационной терапии решается в зависимости от наличия или отсутствия НР.
Учитывая особенности течения хронического панкреатита и ГЭРБ, во всех вышеуказанных случаях при необходимости лечение больных (в зависимости от их состояния) может быть продолжено, в том числе и с использованием в качестве терапии «по требованию» антисекреторных препаратов.