Апокринизация эпителия кисты молочной железы что

Что такое киста молочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ивашков В. Ю., маммолога со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Киста молочной железы — заполненная жидкостью полость в груди, которая обычно является доброкачественной. Форма кисты колеблется от круглой до овальной, по данным ультразвукового исследования её края всегда чёткие.

Как правило, кисты молочной железы не требуют лечения, но в случае большого и болезненного образования облегчить симптомы может аспирация (удаление шприцом) жидкости из кисты. Данная патология чаще встречаются у женщин до наступления менопаузы в возрасте от 35 до 50 лет. Однако потенциально их можно обнаружить у женщин любого возраста. [1] Кисты также могут появиться у женщин в постменопаузе, которые принимают заместительную гормональную терапию.

Кисты молочной железы развиваются естественным образом, когда молочная железа изменяется в зависимости от фазы менструального цикла, возраста, из-за физиологических колебаний уровня гормонов. Обычно встречается сразу несколько кист в обеих молочных железах.

Данные новообразования в молочной железе бывают мягкими или твёрдыми на ощупь, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они могут развиваться в любом месте груди и имеют невыраженную тенденцию к росту. Некоторым пациентам кисты могут доставлять дискомфорт и боль, особенно перед менструациями, хотя у большинства женщин они вообще никак себя не проявляют.

Кисты молочной железы образуются при мастопатии. Основная причина — нарушения гормонального обмена:

Симптомы кисты молочной железы

Признаки и симптомы кисты включают в себя: [2]

Боль, как правило, связана с циклическими изменениями, хотя болезненные ощущения перед менструациями не являются патологией, однако в сочетании с пальпируемым образованием в груди боль становится тревожным симптом.

На практике зачастую встречается крайне распространённое мнение пациентов о том, что «рак не болит», «если есть боли, значит это что-то доброкачественное». Такое убеждение погубило уже несколько тысяч женщин. Поэтому важно понимать, что нет абсолютно никакой связи между болью в груди и характером уплотнений.

Стоит обязательно помнить, что любые подозрительные и вновь появившиеся уплотнения в молочной железе требуют обязательной консультации специалиста. Зачастую сложно найти время для собственного здоровья, ввиду постоянной занятости и прочих причин. Однако не стоит забывать, что каждый год в Российской Федерации выявляется около 67000 новых случаев рака молочной железы, что составляет 20% всей опухолевой патологии у женщин. В структуре смертности среди женщин рак молочной железы находится на первом месте.

Как отличить доброкачественное образование молочной железы от злокачественного? Не стоит даже рассуждать на этот счёт, так как самостоятельно это установить просто невозможно. Поэтому необходимо проявлять настороженность к своему здоровью, регулярно самообследоваться, проходить диспансеризации, вести здоровый образ физической и психологической жизни.

Патогенез кисты молочной железы

Несмотря на то, что причины образования фиброзно-кистозной мастопатии остаются до конца неясными, известен механизм формирования кист. [3]

Каждая молочная железа содержит доли железистой ткани, которые расположены как лепестки ромашки. Эти доли подразделяются на более мелкие дольки, которые продуцируют молоко во время кормления грудью. В состав поддерживающей ткани, которая придаёт груди форму, входит жировая и волокнистая соединительная ткани.

При наличии дисгормональных нарушений в организме женщины возникает диспропорция между выработкой жидкости в дольках молочной железы и способностью эту жидкость эвакуировать. Вне лактации дольки должны находиться в неактивном состоянии, поэтому протоки молочных желёз не готовы к продукции какого-либо секрета в дольках.

При наличии предпосылок для развития фиброзно-кистозной болезни в дольках молочной железы продуцируется жидкость, которая неспособна дренироваться в проток в связи с его закупоркой. В результате этого процесса образуется полость, заполненная жидкостью — это и есть киста. В большинстве случаев она не разрешается самостоятельно и требует лечения, особенно в тех случаях, когда присутствует тенденция к росту образования. [4]

Каждой женщине, которая выполняет регулярное самообследование молочной железы, следует понимать эту базовую анатомию женской груди, так как основываясь на строении и основных функциях молочной железы можно логически понять основу патогенеза фиброзно-кистозной мастопатии.

Классификация и стадии развития кисты молочной железы

По размеру можно выделить два вида кист груди: [5]

Классификация по типу кисты молочной железы включает в себя следующие виды:

Осложнения кисты молочной железы

Наличие кисты в молочной железе не увеличивает риск рака молочной железы. Но её наличие может затруднить поиск узловых образований в груди, а также других изменений, которые необходимо отслеживать на профилактических осмотрах. Поэтому стоит быть внимательнее к тому, какие изменения претерпевает грудь, проводить её самообследования. Всё это позволит точно отследить изменения в структуре молочной железы.

Известно, что более 70% уплотнений в молочной железе – это кисты и другие доброкачественные образования. Формирование кисты молочной железы не выходит за пределы одной структурной единицы (дольки или протока), тогда как злокачественные опухоли поражают в том числе и окружающие ткани. Если полноценно следить за кистами и удалять их, в случае наличия тенденции к росту, то риски озлокачествления будут минимальными.

По данным ассоциации маммологов России, женщин с кистами молочной железы в 37 раз больше, чем женщин с диагнозом «Рак молочной железы». Вероятность малигнизации кисты, то есть образования из неё злокачественной опухоли, составляет от 1,5% до 3%. [6]

Имеются литературные данные о том, что в некоторых случаях кисты молочной железы имеют тенденцию к инфицированию, что неизбежно приводит к хирургической операции и вскрытию кисты с последующим назначением антибактериальной терапии. [7]

Диагностика кисты молочной железы

История болезни и физикальное обследование играют важную роль в установлении точного диагноза. Во время осмотра и опроса врач онколог-маммолог попытается выяснить как можно больше информации о симптомах, их интенсивности и продолжительности. Также врач должен осмотреть молочные железы и провести пальпацию. На этом этапе возможно обнаружение любых образований груди, размером более 1 см. Но поскольку при пальпации маммолог не может точно сказать о характере выявленных узловых образований, потребуются инструментальные.

Кистозный характер образования в груди подтверждается с помощью ультразвукового исследования, аспирации (удаления содержимого иглой) или маммографии. Ультразвук также может показать, содержит ли киста плотные компоненты, что является признаком предракового или злокачественного перерождения. Также может помочь цитологическая диагностика жидкости, аспирированной из кисты: её следует отправить в лабораторию для тестирования, если она имеет кровянистый оттенок.

Маммография

Кисты часто не обнаруживаются при пальпации. Поэтому маммограмма является важным диагностическим методом, который предоставляет врачу чёткие изображения ткани молочной железы. Как правило, на маммограмме будут отображены всевозможные аномалии в ткани груди, если они присутствуют.

Существует два типа маммограмм:

скрининговая маммография – в основном используется при комплексном обсладовании и выполняется у пациентов, которые не имеют никаких симптомов;

диагностическая маммограмма – используются у пациентов с определенными патологическими симптомами в молочной железе или у пациентов, чьи скрининговые маммограммы показали отклонения от нормы.

Пациентам, у которых установлен диагноз «Фиброзно-кистозная мастопатия», обычно назначают диагностическую маммографию и УЗИ молочных желёз. Это позволяет врачу одновременно трактовать результаты ультразвукового исследования груди и скрининг-маммограммы.

Ультразвуковое исследование

УЗИ груди считается лучшим вариантом диагностики кист молочной железы, поскольку оно имеет точность 95-100%, даёт чёткое изображение кисты, позволяет провести дифференциальную диагностику кист (простые или сложные), а также позволяет дифференцировать узловые образования груди и заполненные жидкостью кисты. [8]

УЗИ молочной железы проводится с помощью датчика, который помещается на кожу, после того, как на неё наносится гель. Датчик принимает сигнал, отраженный от структур железы. Эти эхо-сигналы передаются на компьютер, который переводит его в изображение.

Ультразвук груди может помочь определить, является ли обнаруженное узловое образование жидкостным или плотным. Заполненные жидкостью образования обычно являются кистой молочной железы. Твёрдые узловые образования, скорее всего, представляют собой доброкачественные образования (фиброаденомы), но подобные уплотнения с хорошим кровотоком внутри могут оказаться раком молочной железы.

Тонкоигольная аспирация

В случае обнаружения какого-либо узлового образования в результаты пальпации груди, проведённой диагностической маммографии и УЗИ молочных желёз потребуется тонкоигольная аспирация (если образование жидкое – киста) или кор-биопсия молочной железы (если образование плотное, богато васкуляризированное с нечёткими контурами и кальцинатами).

Во время тонкоигольной аспирации онколог-маммолог под контролем УЗИ вставляет тонкую иглу в кисту молочной железы и удаляет (аспирирует) жидкость. [9] Данная манипуляция выполняется с помощью ультразвука для точной навигации внутри молочной железы. Как правило, жидкость из кисты выходит легко, стенки кисты при этом спадаются. Далее жидкость отправляют на цитологическое исследование.

Кисты молочной железы могут оставаться стабильными в течение многих лет или же спонтанно регрессировать. [10] Большинство простых кист являются доброкачественными и не требуют никакого лечения или дальнейшей диагностики. Однако некоторые сложные кисты могут потребовать дальнейших диагностических мер, таких как тонкоигольная аспирация или биопсия, чтобы исключить рак молочной железы. [11]

Что нужно рассказать онкологу-маммологу на приёме

Первая оценка состояния пациента опирается на историю болезни. Важно сообщить врачу свои симптомы, их взаимосвязь с менструальным циклом и любую другую важную информацию. Чтобы подготовиться к беседе со специалистом, можно заранее записать:

Основные вопросы, на которые следует получить ответ от онколога-маммолога:

Не нужно стесняться задавать вопросы, если что-то будет непонятно.

Будьте готовы ответить на вопросы, которые может задать врач. Например:

Лечение кисты молочной железы

Решение об удалении простой кисты должно основываться на том, вызывает ли её наличие дискомфорт. Если она болезненная и небольших размеров (до 1 см), то данная киста остаётся под динамическим наблюдением. Однако сам факт наличия образования в груди может вызвать «психологический дискомфорт», что может стать источником беспокойства для женщины. В таких случаях необходимо обсудить с онкологом-маммологом вопрос об оптимальной тактике относительно доброкачественного образования.

Ниже представлена схема, [12] которая отражает диагностическую и лечебную тактику относительно различных видов кист и фиброаденом в молочной железе.

Сложные кисты потребуют тщательного наблюдения, обязательно потребуется биопсия, чтобы установить доброкачественность разрастаний внутри кист. Гистологическое исследование биоптата позволяет точно и достоверно понять потенциал исследуемой ткани. При возможности необходимо полностью удалять сложные кисты для полноценного гистологического анализа всех стенок кисты.

Для простых кист молочной железы лечение не требуется. Кисты, заполненные жидкостью и не вызывающие каких-либо симптомов, легко устраняются после тонкоигольной аспирации под контролем ультразвукового датчика. В случае тенденции к повторному образованию кисты молочной железы (если киста сохраняется спустя два-три менструальных цикла и становится больше) необходимо рассмотреть вопрос о её удалении. Для некоторых кист молочной железы может потребоваться аспирация жидкости более одного раза. Часто повторяющиеся кисты требуют хирургического удаления.

Гормональная терапия благодаря использованию противозачаточных таблеток (оральных контрацептивов) для регулировки циклов менструации может способствовать уменьшению повторного образования кист молочной железы. Но из-за возможных побочных эффектов противозачаточные таблетки или другая гормональная терапия (например, «Тамоксифен») обычно рекомендуются только пациенткам с тяжёлыми симптомами. Отсутствие гормонозаместительной терапии после менопаузы также может помочь предотвратить образование кисты молочной железы.

Удаление кисты молочной железы необходимо если:

Прогноз. Профилактика

Прогноз данного заболевания благоприятный. Специфических мер профилактики не существует, но предупредить развитие кисты можно благодаря самообследованию и прохождению периодических осмотров у врача онколога-маммолога.

Чтобы свести к минимуму дискомфорт, вызванный кистой молочной железы, можно предпринять следующие меры:

Согласно результатам некоторых исследований, использование масла примулы в вечернее время может способствовать облегчению менструальной боли в груди, которая иногда взаимосвязана с кистами молочной железы. И хотя точный механизм воздействия этого масла (добавки линолевой кислоты) на симптомы неясен, считается, что женщины с дефицитом линолевой кислоты более чувствительны к гормональным колебаниям во время менструального цикла, что приводит к возникновению боли в груди.

Источник

Предопухолевая патология молочной железы

Международные названия

Содержание

Дольковая (лобулярная) неоплазия молочной железы

Наиболее сложным в патологической анатомии является вопрос дифференциальной диагностики гиперпластических процессов, которые возникают на фоне гормональной стимуляции, прежде всего гиперэстрогении, и начальных форм РМЖ.

Дольковая неоплазия наиболее часто развивается у женщин в предменопаузальный период (в возрасте 45–47 лет) и составляет 1–3,8% всех эпителиальных патологических процессов молочной железы. В 0,5–4% материала биопсий, взятых по поводу доброкачественных заболеваний молочной железы, выявляют дольковую неоплазию разной степени дифференцировки. В 85% случаев дольковая неоплазия возникает мультицентрично и в 30–67% — билатерально.

Для лобулярной неоплазии характерна пролиферация мелкого эпителия, расположенного в просвете долек, со слабым межклеточным соединением, с педжетоидной реакцией или без нее. Происходит дольковая неоплазия из эпителия концевой (терминальной) протоково-дольковой единицы молочной железы. Выраженность атипии, степень пролиферации, количество атипических митозов зависят от степени дифференцировки неоплазии. Выделяют два типа клеток дольковой неоплазии: тип А и тип В. Тип А состоит из мономорфных эпителиальных клеток, тип В — из крупных полиморфных клеток с выраженными признаками атипии. Хотя клетки крупные, они гораздо мельче эпителия протоков.

Может быть смешанный тип, представленный сочетанием в разной пропорции клеток типа А и В.

Согласно Классификации РМЖ ВОЗ (2003) рекомендуется пользоваться термином «дольковая неоплазия», подразделяя ее на три степени и термин «дольковый рак in situ ».

Деление на степени дифференцировки дольковой неоплазии происходит в зависимости от выраженности клеточного полиморфизма, наличия некрозов, признаков атипии и количества митозов.

Легкая степень дольковой неоплазии (первая степень нео­плазии) характеризуется сохранением альвеолярной архитектоники, пролиферацией в одной или нескольких дольках мелких мономорфных эпителиальных клеток, слабо сцепленных между собой (клетки типа А). Как правило, клетки в очаге пролиферации имеют округлое, нечетко отграниченное ядро и скудную цитоплазму. Некрозы, митозы и кальцинаты редки. Иногда отмечают очаги пролиферации и полиморфизма клеток, появляются скопления крупных клеток, но эти признаки представлены незначительно. В единичных дольках могут быть признаки апо­криновой неоплазии (фото 3).

Фото 3. Легкая степень дольковой неоплазии. Общее строение дольки сохранено, однако количество долек значительно увеличено, отмечается выработка секрета, эпителий мелкий мономорфный. Гематоксилин-эозин, х 100

Умеренная дольковая неоплазия (вторая степень неоплазии) характеризуется нарастанием полиморфизма эпителия долек, появлением большего количества крупных клеток с неправильной формой ядра и обильной цитоплазмой, отмечают единичные митозы и отдельные перстневидные клетки. Миоэпителиальные клетки чаще располагаются вдоль базальной мембраны, но могут вытесняться из обычного места расположения и примешиваться к эпителиальному пролиферату. Базальная мембрана сохранна на всем протяжении (фото 4, 5).

Фото 4. Умеренная степень дольковой неоплазии. Отмечается пролиферация и формирование многорядного эпителия, очаги секреции. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 5. Умеренная степень дольковой неоплазии. Эпителий полиморф­ный, формирует сосочки, миоэпителиальные клетки местами вытесняют эпителиальные. Гематоксилин-эозин, х 400

Фото 6. Тяжелая степень дольковой неоплазии. Дольки расширены, просвет полностью заполнен эпителиальными клетками. Гематоксилин-­эозин, х 100

Фото 9. Простая протоковая гиперплазия. Некоторые протоки расширены в виде кист, в отдельных протоках видны признаки апокриновой секреции, однако общее строение протоков сохранено. Гематоксилин-эозин, х 100

Для описания атипической дольковой неоплазии часто используют термин «дольковый рак in situ ». Все эти процессы имеют один морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8520/2.

Рак in situ часто ассоциирован с микроинвазивным раком в окружающих участках, поэтому его исследование требует особой ответственности и внимания при установлении диагноза. Необходимо изучить большое количество срезов и края резекции. В сложных случаях для исключения инвазивного рака необходимо исследовать базальную мембрану для выявления ее целостности и доказать отсутствие нарушения миоэпителиального слоя и базальной мембраны.

Важным условием диагностики дольковой неоплазии является отсутствие инвазии опухолевыми клетками базальной мембраны. Для исключения инвазии применяют антитела, выявляющие коллаген IV типа и гладкомышечный актин.

Через довольно длительный промежуток времени у некоторых женщин на фоне рака in situ возникают инвазивные формы рака, но следует отметить, что дольковый рак in situ не обязательно является предраком инфильтративных форм.

Внутрипротоковые пролиферативные поражения

К ним относят простую протоковую гиперплазию, гипер­плазию со слабо выраженной пролиферацией эпителия, атипическую протоковую гиперплазию и протоковый рак in situ (трех степеней дифференцировки).

Существуют два классификационных подхода к оценке эпителиальных пролиферативных поражений протоков. Касательно молочной железы одновременно используют две классификационные схемы.

Простая протоковая гиперплазия

Простая протоковая гиперплазия

Слабо выраженная протоковая атипия

Протоковая интраэпителиальная нео­плазия Grade1А

Атипическая протоковая гипер­плазия

Протоковая интраэпителиальная нео­плазия Grade1В

Протоковый рак in situ Grade1

Протоковая интраэпителиальная нео­плазия Grade1С

Протоковый рак in situ Grade2

Протоковая интраэпителиальная нео­плазия Grade2

Протоковый рак in situ Grade3

Протоковая интраэпителиальная нео­плазия Grade3

Левый столбик отражает взгляды большинства экспертов ВОЗ, терминологию, представленную справа, используют преимущественно в Северной Америке.

Нам кажется, что классификация ВОЗ более отражает сущность опухолевой трансформации, кроме того эта схема более воспроизводима и более наглядна для восприятия в реаль­ных практических условиях.

Популяционный маммологический скрининг требует выделения патологических состояний, имеющих чрезвычайно высокий риск развития инвазивного рака молочной железы. Результаты дальнейших клинических исследований показали, что различные внутрипротоковые пролиферации с различной частотой переходят в рак in situ и инвазивный рак. Так, риск развития инвазивного РМЖ из простой протоковой гиперплазия составляет 1,5%, из атипической протоковой гиперплазии 4–5% и рака in situ 8–10% [1].

Термин «интраэпителиальная неоплазия» широко используют для описания патологии не только молочной железы, но и предстательной железы, шейки матки.

Простая (обычная) протоковая гиперплазия часто возникает на фоне мастопатии и выглядит как пролиферация эпителия с признаками некоторого полиморфизма внутри протоков. Протоки располагаются неравномерно, их размеры разные. Характерно изменение нормальной структуры протоков, формирование расширенных, неправильной формы протоков вокруг долек нормального строения. Протоки ветвятся в виде ручейков от центра участка гиперплазии к периферии. Клеточные пролифераты могут формировать солидные участки, криброзные структуры, мостики.

Фото 10. Простая протоковая гиперплазия. Участок апокриновой метаплазии. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 11. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. Гематоксилин-эозин, х 100

Критерии простой протоковой гиперплазии

Цитологические. Вариабельность форм ядер с гиперхромными округлыми и овальными ядрышками, ассиметричными нуклеолами.

Интерцеллюлярные расстояния отличаются по размеру и форме, часто отмечают щелеподобные структуры.

Риск развития инвазивного рака из простой протоковой гиперплазии составляет 2,6% за период наблюдения около 14 лет. Следует отметить, что такой процент инвазивного рака на фоне атипической протоковой гиперплазии формируется за 8,3 года [61]. В другом исследовании указывается, что в 4% случаев простая протоковая гиперплазия транформировалась в инвазивный РМЖ за 15 лет наблюдения [62]. Однако риск развития рака на фоне этой гиперплазии значительно ниже, чем при других вариантах гиперплазий.

Обычная протоковая гиперплазия является одним из морфологических проявлений гормональных изменений в орга­низме женщины.

Морфофункциональные изменения, возникающие в различные периоды менструального цикла и беременности, могут симулировать обычную протоковую гиперплазию, поэтому патологоанатом должен иметь информацию о состоянии женщины, ее возрасте, наличии эндокринных и гинекологических заболеваний. Обязательно следует выдерживать сроки взятия биопсии или проведения операции в соответствии с менструальным циклом.

Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией

В данном варианте протоковой неоплазии по сравнению с предыдущим более выражена пролиферация эпителия, клетки формируют в протоке от 1 до 3–5 рядов, более существенно проявление атипии клеток. Папиллярные, криброзные, солидные пролифераты отсутствуют. Часто отмечают секрецию эпителия (цитоплазма клеток становится обильной светлой пенистой, ядро расположено ассиметрично, ближе к базальному краю) и секрет в просвете протоков (фото 12–14). Возможны микрокальцинаты. Морфологическая картина при этой патологии соответствует протоковой интраэпителиальной неоплазии Grade 1А.

Фото 12. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. ­Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 13. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. Эпителий протоков формируют микропапиллярные структуры и сосочки. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 14. Атипическая протоковая гиперплазия. Эпителий протоков полиморфный с гиперхромными ядрами. Гематоксилин-эозин, х 200

Риск развития инвазивного рака на фоне простой протоковой атипии выше, чем на фоне простой протоковой гиперплазии.

Атипическая протоковая гиперплазия

Это заболевание характеризуется более выраженной пролиферацией эпителия, усилением признаков клеточного полиморфизма и появлением атипии разной степени выраженности. Заболевание характеризуется умеренным риском развития инвазивного рака молочной железы.

В протоках отмечают равномерное распределение мономорфных клеток с округлым ядром. Эпителиальные клетки формируют папиллярные структуры, солидные группы, пучки, аркады, криброзные структуры внутри протоков. Морфологическая картина соответствует протоковой интраэпителиальной неоплазии Grade 1В, местами протоки похожи на рак in situ G- 1. Для атипической протоковой гиперплазии обязательны участки простой протоковой гиперплазии. Для исключения рака in situ общим требованием является взятие на исследование ткани через каждый 1 мм и исследование серийных срезов гистологического блока.

Микрокальцинаты могут отсутствовать, быть представленными фокально или на большом протяжении. Это не является ведущим фактором для установления диагноза (фото 15–19).

Фото 15. Атипическая протоковая гиперплазия. Некроз и кальцинаты в протоках. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 16. Атипическая протоковая гиперплазия. Эпителий протоков полиморфный с гиперхромными ядрами, формирует криброзные структуры, слева отмечается очаг некроза, во многих протоках явления секреции. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 17. Атипическая протоковая гиперплазия. Атипичный эпителий в протоках формирует солидные пласты, однако нет инвазии стромы. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 19. Экспрессия гладкомышечного актина (клон HHF35, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Миоэпителиальные клетки в виде непрерывной линии вдоль базальной мембраны. х 200

Атипическая протоковая гиперплазия имеет довольно высокий риск развития инвазивного РМЖ. По данным различных авторов инвазивный рак развивается в 3,7–22% случаев атипической протоковой гиперплазии [66, 67].

Важнейшим отличительным признаком любой формы протоковой интраэпителиальной неоплазии является наличие непрерывной базальной мембраны и слоя миоэпителиальных клеток. В зависимости от степени протоковой интраэпителиальной неоплазии количество эпителиальных клеток отличается.

Наиболее важная и сложная задача патологоанатома — не пропустить инвазию опухолевыми клетками базальной мембраны. Эта задача может быть выполнена только в результате кропотливого исследования большого количества срезов, отбора наиболее подозрительных на малигнизацию участков и проведения дополнительных методов окраски базальной мембраны и миоэпителиальных клеток. Неоценимую помощь в этом оказывает иммуногистохимический метод исследования. Для маркировки миоэпителиальных клеток мы часто применяем антитела к гладкомышечному актину, которые дают четкое окрашивание, и реакция легко воспроизводима.

Внутрипротоковая папиллома

Эти образования возможны в любом месте в пределах системы протоков от соска до терминальной дольково-протоковой единицы. Бывают доброкачественные варианты (внутрипротоковая папиллома), атипические (атипическая папиллома) и злокачественные (внутрипротоковый папиллярный рак).

Среди внутрипротоковых папиллом в зависимости от локализации выделяют центральные и периферические варианты. Центральная внутрипротоковая папиллома — это одиночное образование, располагающееся, как правило, в субареолярной зоне, часто в кистозно-расширенном протоке. Периферические внутрипротоковые папилломы чаще множественные. Большинство исследователей считают, что одиночные внутрипротоковые папилломы не имеют тенденции к малигнизации. Множественные папилломы, особенно в периферических отделах дольково-протоковой системы, склонны к озлокачествлению. Большие затруднения возникают при диагностике центральных внутрипротоковых папиллом, так как они могут клинически сопровождаться кровянистыми выделениями из соска [5].

Диагностика папиллом включает обязательно маммо­графию, ультразвуковое исследование (УЗИ), а также цитологическое исследование выделений из соска.

Внутрипротоковая папиллома — округлое образование с четкой границей размером 3–4 см, но возможны процессы, занимающие несколько сантиметров в диаметре. Внутрипротоковая папиллома представлена сосочковыми разрастаниями, состоящими из фиброваскулярной ножки, по­крытой эпителием и миоэпителием (фото 20). Часто отмечают апокринизацию эпителия [5].

Фото 20. Внутрипротоковая папиллома. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 21. Внутрипротоковая папиллома. Видны отдельные сосочки с фиброзной стромой и однорядной эпителиальной выстилкой. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 22. Периферическая внутрипротоковая папиллома. Гемато­ксилин-эозин, х 200

Фото 23. Атипическая внутрипротоковая папиллома. Сосочки имеют грубоволокнистую соединительнотканную основу, миоэпителиальный компонент и один или несколько слоев эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами. Гематоксилин-эозин, х 200

Термин «папилломатоз» молочной железы эксперты ВОЗ рекомендуют избегать и использовать термин «множественные внутрипротоковые папилломы».

Все внутрипротоковые папилломы имеют общий морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8503/0.

Центральная внутрипротоковая папиллома

Гистологическое строение центральной и периферической внутрипротоковой папилломы одинаковое. Однако, учитывая большие размеры центральной папилломы, в ней можно отметить участки двух видов: протоковый и папиллярный. Папиллярные образования представлены фиброваскулярной ножкой, покрытой двумя слоями эпителия. Протоковый компонент имеет строение описанных выше протоковых гиперплазий. Опухоли, в которых преобладает протоковый компонент и склероз стромы, обычно называют «склерозирующая папиллома».

В центральных внутрипротоковых папилломах могут быть представлены участки пролиферации миоэпителия, апокри­низация эпителия, плоскоклеточная, хрящевая и костная метаплазия, внутрипротоковая пролиферация эпителия, воспалительная инфильтрация. Отсутствие клеточной атипии, инвазии стромы позволит диагностировать центральную внутрипротоковую папиллому. Особенно кропотливой работы требуют папилломы с участками, имитирующими микроинвазию. Большую помощь в таких случаях оказывает иммуногистохимическое исследование компонентов базальной мембраны и миоэпителия. Чаще для этих целей применяют антитела, выявляющие коллаген IV типа и гладкомышечный актин.

Периферическая внутрипротоковая папиллома

В отличие от центральной внутрипротоковой папилломы, эта опухоль развивается у женщин более молодого возраста. Клиническое течение чаще протекает скрыто. Большие размеры папиллом могут пальпироваться. Маммография выявляет чаще множественные узловые образования с четкими контурами, возможны микрокальцинаты.

Характерный мультицентричный рост периферической внутрипротоковой папилломы может быть на фоне внутрипротоковой гиперплазии, карциномы in situ или инвазивного рака.

Термин «микропапиллома» применяют к малым формам периферической внутрипротоковой папилломы. Часто микропапилломы выявляют в больших фокусах аденоза молочной железы.

Атипическая внутрипротоковая папиллома

Эта форма внутрипротоковой папилломы выделена из-за ее важного прогностического значения, поскольку именно на фоне атипической внутрипротоковой папилломы чаще возникают инвазивные карциномы.

Внутрипротоковый папиллярный рак лишен (почти на всем протяжении) миоэпителиального клеточного слоя и характеризуется пролиферацией атипичного эпителия (фото 24). Часто бывает мультицентричный рост.

Фото 24. Внутрипротоковый папиллярный рак. Часть сосочков не имеет соединительной ткани в своей основе и состоит из атипичных эпителиальных клеток. Гематоксилин-эозин, х 400

Эта опухоль имеет свой морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8503/2.

Источник