Апостематозный пиелонефрит что это такое
Что такое хронический пиелонефрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лычагин А. С., андролога со стажем в 16 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Хронический пиелонефрит — почечная патология, характеризующаяся длительно протекающим воспалительным процессом в почках. Вызывается воспаление разными видами бактерий, процесс затрагивает как чашечно-лоханочные структуры, так и интерстиций (соединительную ткань) почек. [1] [3]
Эпидемиология хронического пиелонефрита такова, что на его долю приходится до 65% всех воспалительных заболеваний мочеполового тракта. Примерно в трети случаев описываемому заболеванию предшествует острый пиелонефрит. Отчетливо отмечено гендерное различие в частоте заболеваемости — преимущественно болеет женский пол (в 3-5 раз чаще). Объясняется этот факт особенностями анатомии женской мочевыделительной системы: короткая уретра, которая облегчает инвазию микроорганизмов в мочевыводящую систему.
Средняя заболеваемость составляет 18 случаев на 1000 населения. [2] [3]
Ведущий этиологический фактор, провоцирующий развитие хронического пиелонефрита — бактериальная флора. Хронический пиелонефрит вызывается как одним видом микроорганизмов, так и микробными ассоциациями, когда при бактериологическом исследовании выделяется сразу несколько видов микроорганизмов. [4] [7] Среди возбудителей выделяют:
Особую роль в патогенезе хронического пиелонефрита играют так называемые L-формы возбудителей. Они отличаются высокой резистентностью к химиопрепаратам и возникают под действием нерациональной антибиотикотерапии. Именно их активизация в определённых условиях вызывает очередное обострение пиелонефрита. [4] [7]
Хронизации процесса в большинстве случаев предшествует острая атака пиелонефрита. Этому способствуют разнообразные факторы (большинство из них вызывают значимые нарушения уродинамики):
Вялотекущий воспалительный процесс любой другой локализации (тонзиллит, отит, абсцесс, стоматит, гастроэнтерит) способен длительное время поддерживать и провоцировать обострение хронического пиелонефрита. Хронические интоксикации (алкогольная, наркотическая и другие), иммунодефициты, соматические заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром) также способствуют формированию хронического пиелонефрита.
У девушек в качестве провоцирующего фактора нередко выступает половая жизнь, а у женщин — беременность и роды.
В детском возрасте развитие данной патологии связано с аномалиями развития мочеполовой системы, например, с уретероцеле.
Симптомы хронического пиелонефрита
Клинические проявления пиелонефрита зависят от активности воспалительного процесса.
Для латентной фазы характерна скудная симптоматика. Больных беспокоит незначительное повышение температуры, отмечается повышенная утомляемость, периодические головные боли. Патологические проявления со стороны почек и других органов отсутствуют либо выражены в минимальной форме. Часть пациентов жалуются на полиурию и повышение артериального давления. В анализе мочи выявляется незначительная протеинурия, бактериурия, периодически появляются лейкоциты. [1] [3] [7]
Фаза активного воспаления проявляется следующими симптомами:
При выраженном повышении артериального давления говорят о гипертоническом варианте хронического пиелонефрита, при этом гипертония носит злокачественный характер и с трудом поддаётся коррекции.
Хроническое поражение почек зачастую сопровождается гипохромной анемией. Это свидетельствует о развитии анемического варианта патологии.
В стадии стойкой ремиссии какие-либо значимые симптомы отсутствуют.
Для более наглядного восприятия симптомы разных фаз хронического пиелонефрита отображены в табличном виде. [4]
Апостематозный пиелонефрит. Симптоматика и клиническое течение. Лечение
Апостематозный пиелонефрит представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (Апостем) преимущественно в корковом слое почки.
В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит) в результате «метастатического» поражения инфекцией, которая попадает в почку с током крови из гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петлях клубочков и конечных сосудах почки. В результате этого образуются бактериальные тромбы, и является источником милиарных гнойников. Они располагаются поверхностно в корковом веществе почки, в том числе и непосредственно под капсулой, где видны множественные гнойники желтоватого цвета размером 1-3 мм расположены одиночно или группами.
Симптоматика и клиническое течение.
Для апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом зависит от степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая температура тела (до 39-40 ° С) с повторяющимся сильным ознобом, с резко выраженными и быстро прогрессирующими симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухость во рту, адинамия). Озноб обычно длится от 10-15 мин до 1 часа. У большинства больных он возникает несколько раз в сутки после приступа почечной колики или усиления боли в поясничной области. Через некоторое время после озноба отмечается снижение температуры тела до нормальных и субнормальных цифр, обильное потоотделение и уменьшение боли в пояснице, с уменьшением количества мочи. Такая последовательность симптомов при апостематозном пиелонефрите обусловлена периодическим проникновением гнойной мочи, содержащей большое количество микроорганизмов, их токсинов и продуктов воспалительного процесса, из миски в кровеносное русло путем лоханочно-почечных рефлюксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому ухудшению состояния больных. Апостематозный пиелонефрит при нарушенном оттоке мочи может возникнуть даже через 2-3 суток с момента развития острого пиелонефрита.
Лечение.
На данный момент самым эффективным методом лечения является хирургическое. Все другие методики играют только вспомогательную роль. Проведение хирургического лечения данного заболевания противопоказано только ослабленным больным, в этом случае пациенты получают медикаментозное лечение, направленное на устранение инфекционного очага в почках. Стандартная схема лечения апостематозного пиелонефрита включает хирургическое лечение, назначение антибиотикотерапии, проведение детоксикации, а при необходимости и гемодиализа.
Врач уролог: Вистовский О. П.
АПОСТЕМАТОЗНЫЙ НЕФРИТ
Апостематозный нефрит (позднелатинский apostematosus, от греческий apostema гнойник, абсцесс; синоним гнойничковый нефрит) — метастатический нагноительный процесс в почке, проявляющийся образованием множества гнойничков, преимущественно в корковом ее веществе. Апостематозный нефрит — одна из форм острого пиелонефрита; встречается у 36% больных острым пиелонефритом. Среди больных с заболеваниями почек, лечащихся в урологических стационарах, апостематозный нефрит наблюдается в 4,5% случаев.
Содержание
Этиология
Инфекция попадает в почку гематогенным, лимфогематогенным путем. Если она заносится из очага гнойной инфекции, расположенного вдали от почки и мочевых путей, то возбудителями воспаления обычно являются грамположительные кокки, в основном стафилококки. При первичной локализации инфекции в мочевых путях в почку чаще попадают кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др. Чаще наблюдается вторичный апостематозный нефрит.
При обтурации мочевых путей апостематозный нефрит преимущественно бывает односторонним; при септикопиемии (см. Сепсис) часто поражаются обе почки.
Патологическая анатомия
В 24% случаев апостематозный нефрит сочетается с карбункулом почки. Эти два вида гнойного поражения почки представляют собой патогенетически единый процесс, выявляющийся лишь в разной последовательности и интенсивности своего развития. Для апостематозного нефрита характерно наличие множественных мелких абсцессов, преимущественно в корковом веществе; для карбункула почки — наличие локализованного нагноительного процесса, отличающегося опухолевидным прогрессирующим ростом воспалительной инфильтрации без наклонности к дальнейшему абсцедирования).
При апостематозном нефрите почка увеличена, серовишневого цвета. Околопочечная клетчатка отечна. По снятии с почки фиброзной капсулы видны множественные мелкие, размерами от булавочной головки до горошины абсцессы, расположенные одиночно или группами. На разрезе почки находят мелкие абсцессы в мозговом веществе (цветн. рис. 1 и 2). Микроскопически — множественные очаги гнойного воспаления в интерстициальной ткани. В окружности мальпигиевых клубочков — скопления мелкоклеточных инфильтратов с очагами некроза. Мочевые канальцы сдавлены периваскулярными инфильтратами.
Патогенез
Развитию апостематозного нефрита благоприятствует ряд факторов: предшествовавшие заболевания мочевых органов, ослабление защитных сил организма, расстройства уродинамики, сказывающиеся в нарушении пассажа мочи, наличие диспластических очагов в почечной ткани, врожденная незрелость нефронов. Нарушение проходимости мочевых путей чаще всего обусловлено наличием в них конкремента, сужением их просвета, аденомой предстательной железы.
Инфекция, проникнув в почку, вначале локализуется в интерстициальной ткани. При так называемом уриногенном пути возникновения инфекции микроорганизмы из моче-половых органов проникают по венозному или лимфатическому руслу в кровь, а затем заносятся в интерстиций почки. Помимо этого, инфекция может проникнуть из чашечно-лоханочной системы в интерстициальную ткань при пиелоренальных рефлюксах.
В фазе выздоровления на местах гнойничков образуется грануляционная ткань, которая затем рубцуется.
Клиническая картина
Апостематозный нефрит наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у женщин. Односторонний процесс встречается у 96,6%, двусторонний — у 3,4% больных. Клиническая картина слагается из признаков, типичных для общего тяжелого инфекционного процесса с глубокой интоксикацией: головная боль, общее недомогание, высокая температура постоянного или ремиттирующего типа, озноб. Иногда эти явления выражены столь интенсивно, что дают повод предполагать острое инфекционное заболевание. Спустя некоторое время появляются симптомы локального характера: боль в поясничной области, иррадиирующая в верхнюю часть живота, плечо, по ходу мочеточника или в бедро. Апостематозный нефрит может сопровождаться бактериемическим шоком: резкое ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов, акроцианоз, слабый пульс, падение артериального давления, учащенное дыхание.
При пальпации определяют болезненность в области пораженной почки, напряжение мышц поясничной области и брюшной стенки. Часто отмечают резкую болезненность в области реберно-позвоночного угла.
Важными признаками гнойного процесса в почке являются пиурия и бактериурия. В начальной стадии апостематозного нефрита изменений в моче может и не быть, так как кортикально расположенные гнойники лишь иногда прорываются в почечную лоханку. Позднее в моче появляются эритроциты, лейкоциты, незначительная альбуминурия и микрогематурия, бактериурия (у 85% больных находят в 1 мл мочи более 100 тыс. бактерий).
В крови нередко выраженный лейкоцитоз со значительным нейтрофилезом.
Осложнения
Наиболее частое осложнение апостематозного нефрита — паранефрит (см.).
Наиболее опасное осложнение апостематозного нефрита — септикопиемия, при которой может поражаться и другая почка. При локализации процесса в верхнем полюсе почки может возникать поддиафрагмальный абсцесс и реактивный плеврит, а при локализации в нижнем полюсе — картина псоита. В случаях, когда гнойники располагаются преимущественно на передней поверхности почки, наблюдаются перитонеальные явления и иногда картина острого живота. Апостематозный нефрит может осложниться также флегмоной забрюшинной клетчатки.
Диагноз
Диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания и специальных методов исследования. В распознавании стороны поражения известную помощь оказывает так называемый сравнительный лейкоцитоз: количество лейкоцитов в крови, взятой из кожи поясничной области со стороны пораженной почки, больше, чем в крови, взятой из кожи поясничной области противоположной здоровой стороны и из пальца руки. Находит применение новый метод исследования и диагностики — цветная термография кожи поясничных областей. Термография основана на способности холестерических жидких кристаллов изменять свой цвет в ответ на малейшие локальные колебания температуры тела. Благодаря этому методу удается установить и уточнить локализацию воспалительного процесса в почках (см. Термография).
При апостематозном нефрите имеются следующие рентгенологические признаки: увеличение размеров почки у 80% больных, сколиоз в сторону поражения — у 79%, смазанность или отсутствие контура поясничной мышцы —у 78%, нечеткость тени чашечно-лоханочной системы на экскреторной урограмме — у 48%, симптом ореола разрежения вокруг почки — у 40%, деформация чашечек и лоханки — у 38%, очаговое выпячивание наружного контура тени почки — у 9% больных.
Экскреторная урография способствует выявлению обтурационного фактора заболевания. На экскреторных урограммах в 68% случаев отмечается резкое ограничение движений почки либо полная ее неподвижность при дыхании больного.
Прогноз у большинства больных апостематозный нефрит плохой, особенно при наличии единственной почки.
Лечение
Больному проводят интенсивную антибактериальную терапию, назначая антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны. Лечение следует проводить с учетом показателей антибиограмм. При подозрении на непроходимость мочеточника необходима его катетеризация; по восстановлении проходимости мочеточника в нем оставляют катетер на несколько часов.
При маловирулентной инфекции развитие гнойного процесса в почке может приостановиться и наступает выздоровление.
В случаях, когда консервативное лечение с помощью антибиотиков и химиопрепаратов, а также катетеризации мочеточника с целью восстановления пассажа по нему мочи не дает успеха, а состояние больного продолжает оставаться тяжелым, показано оперативное вмешательство.
Профилактика заключается в своевременном лечении внепочечных гнойных очагов, урологических заболеваний, устранении причин, приводящих к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей.
Библиография: Паникратов К. Д. и Герусов Ю. М. Применение цветной термографии в распознавании острого пиелонефрита, Урол. и нефрол., № 4, с. 18, 1972; Пытель А. Я. Лоханочнопочечные рефлюксы и их клиническое значение, с. 199, М., 1959; Пытель А. Я. и Голигорский С. Д. Избранные главы нефрологии и урологии, ч. 2, с. 5, Л., 1970; Федоров С. П. Хирургия почек и мочеточников, в. 3, с. 335, М.— Пг., 1923; Colby F. Н. Pyelonephritis, Baltimore, 1959; Progress in pyelonephritis, ed. by E. H. Kass, Philadelphia, 1965; Pyelonephritis, hrsg. v. H. Losse u. M. Kienitz, Stuttgart, 1967.
Острый пиелонефрит
Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек. Женщины молодого и среднего возраста страдают пиелонефритом в 5 раз чаще, чем мужчины.
Пиелонефрит делят на острый и хронический, первичный и вторичный. Вторичный (обструктивный) пиелонефрит развивается на фоне нарушенного оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие их обструкции или сдавления извне. Первичный (необструктивный) пиелонефрит развивается при отсутствии обструкции верхних мочевых путей.
Чаще встречается вторичный (обструктивный) пиелонефрит (до 84%).
Этиология и патогенез.
Инфекционные агенты могут попасть в почку тремя путями:
Развитие восходящего уриногенного пиелонефрита возможно только при наличии инфицированной мочи в мочевом пузыре, которая попадет в чашечно-лоханочную систему посредством пузырно мочеточникового рефлюкса. Затем микроорганизмы проникают в паренхиму почки из чашечно-лоханочной системы при возникновении лоханочно-почечных рефлюксов. Последние бывают двух основных видов: форникальные (при повреждении свода чашечки) и тубулярные (по просвету канальцев почки). При восходящем уриногенном инфицировании возможно присоединение и гематогенного пути попадания инфекции в почки, когда вследствие пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса микробы проникают в общий ток крови по венозной системе, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают в ней воспалительный процесс.
Ряд микробных агентов (кишечная палочка, протей и др.) обладает способностью прилипать к эпителиальным клеткам мочевых путей при помощи специфических фимбрий.
Среди местных изменений почек и верхних мочевых путей, способствующих развитию пиелонефрита, ведущая роль принадлежит нарушению пассажа мочи (обструкция камнем, стриктура мочеточника и др.). Нарушенный отток мочи из мочевого пузыря также может явиться причиной развития пиелонефрита (аденома и рак предстательной железы, стриктуры и клапаны уретры, фимоз). Возникающие при этом в паренхиме почки гемодинамические изменения делают интерстициальную ткань весьма привлекательной для жизнедеятельности микроорганизмов.
Существенное значение в возникновении пиелонефрита имеет общее состояние организма. Нарушение питания, переохлаждение, переутомление, гиповитаминоз, обезвоживание, простудные заболевания, болезни печени, эндокринной, сердечно-сосудистой систем снижают сопротивляемость организма и делают его восприимчивым к инфекции.
Клиническая картина острого пиелонефрита определяется стадией заболевания, наличием или отсутствием осложнений и сочетанием общих признаков тяжелого инфекционного процесса и местных симптомов.
Стадии пиелонефрита соответствуют морфологическим изменениям в почке.
Апостематозный пиелонефрит характеризуется появлением мелких (1-2 мм) множественных гнойничков в корковом веществе почки и на ее поверхности.
Карбункул почки развивается в корковом веществе вследствие слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите либо в результате попадания микробного эмбола в конечный артериальный сосуд почки, что проявляется сочетанием ишемического, некротического и гнойно-воспалительного процессов.
Абсцесс почки является результатом гнойного расплавления паренхимы в очаге слияния апостем или карбункула почки. Сформировавшийся гнойник может опорожниться в околопочечную клетчатку в результате гнойного расплавления фиброзной капсулы почки с последующим развитием гнойного паранефрита и, даже, флегмоны забрюшинного пространства.
Гнойные формы пиелонефрита особенно часто развиваются в результате обструкции верхних мочевых путей.
При вторичном (обструктивном) пиелонефрите развитию воспалительного процесса, как правило, предшествует почечная колика. Вслед за ней или на высоте почечной колики возникает потрясающий озноб, который сменяется сильным жаром и резким повышением температуры тела до 39-41 °С, что может сопровождаться головной болью, тошнотой, рвотой, болью в мышцах, костях и суставах. Вслед за подъемом температуры больной обильно потеет, температура начинает критически снижаться до нормальных или субнормальных цифр, что обычно сопровождается некоторым улучшением самочувствия и уменьшением боли в пояснице. Это мнимое улучшение состояния больного не должно расцениваться врачом как начинающееся излечение. Если не ликвидирован фактор обструкции верхних мочевых путей, спустя несколько часов вновь усиливается боль в поясничной области, температура тела повышается, повторяются потрясающие ознобы.
При развитии гнойных форм пиелонефрита клиническая картина усугубляется. Боль в пояснице, бывшая приступообразной, становится постоянной и неиррадиирующей, сопровождается гектической лихорадкой и потрясающими ознобами. Отмечается напряжение мышц поясничной области и мышц передней брюшной стенки на стороне поражения. Пальпируется увеличенная болезненная почка. Вследствие бурно нарастающей интоксикации состояние больных быстро ухудшается. Возникает обезвоживание, что меняет облик пациента, появляются заостренные черты лица. Столь тяжелое состояние может сопровождаться эйфорией.
Не всегда существует параллелизм между состоянием больного, выраженностью клинических симптомов и степенью гнойно-деструктивных изменений в почке. У ослабленных больных, пожилых людей клинические проявления заболевания могут быть весьма скудными или извращенными.
Из дополнительных диагностических методов в первую очередь должно выполняться УЗИ почек. Точное выявление деструктивных форм пиелонефрита возможно при помощи КТ или МРТ. Ограничение подвижности пораженной почки при УЗИ является дополнительным диагностическим критерием острого пиелонефрита.
Если УЗИ почек не может быть выполнено по каким-либо причинам, то дифференциальную диагностику первичного и вторичного пиелонефрита проводят на основании хромоцистоскопии и/или экскреторной урографии. При экскреторной урографии выполнение снимков на вдохе и выдохе на одной рентгеновской пленке позволяет так же, как и при УЗИ, оценить подвижность почек. Отсутствие или ограничение дыхательной экскурсии пораженной почки является симптомом острого пиелонефрита.
Наиболее современным диагностическим методом является МСКТ, позволяющая установить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, а также выявить зоны нарушенного кровообращения или очаги гнойной деструкции в паренхиме пораженной почки.
Дифференциальную диагностику острого пиелонефрита следует проводить с инфекционными заболеваниями, острыми заболеваниями органов брюшной полости и гениталий (аппендицит, холецистит, аднексит и др.).
Больные острым пиелонефритом нуждаются в госпитализации. Подход к лечению первичного и вторичного пиелонефрита различный.
При выявлении вторичного (обструктивного) пиелонефрита самым первым и неотложным мероприятием является восстановление оттока мочи из пораженной почки. Если с начала заболевания прошло не более 2 сут и нет проявлений гнойно-деструктивных изменений в пораженной почке, восстановление оттока мочи возможно путем катетеризации лоханки (обычный мочеточниковый катетер или катетер-стент). При невозможности проведения мочеточнико-вого катетера выше места обструкции показана пункционная чрескожная нефростомия.
При первичном пиелонефрите и после восстановления оттока мочи из пораженной почки при вторичном пиелонефрите сразу назначается патогенетическое лечение, в основе которого лежит антибактериальная терапия. Антибактериальные препараты должны быть широкого спектра действия с обязательным влиянием на грамотрицательную флору (цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды). При выявлении возбудителя в результате бактериологического исследования мочи антибактериальные препараты выбираются с учетом антибиотикограммы. Вводиться препараты должны парентерально в максимально допустимой терапевтической дозе. Кроме того, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, препараты, улучшающие кровообращение, комплекс интоксикационной терапии. Отсутствие эффекта от проводной терапии в течение 1-1,5 сут или ухудшение состояния больного свидетельствует о прогрессирующем гнойно-деструктивном процессе в почке, что является показанием к открытому оперативному вмешательству.
Если имеет место длительный анамнез заболевания (более 3 суг) и налицо проявления гнойно-деструктивного пиелонефрита (выраженная интоксикация, обезвоживание, многократные ознобы значительная тахикардия, гипотония, защитное напряжение мыщц поясницы и передней брюшной стенки на стороне поражения, деструктивные очаги по данным КТ), то открытое оперативное вмешательство является методом выбора.
После завершения оперативного вмешательства назначается антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия.
Апостематозный пиелонефрит
Апостематозный пиелонефрит – это острое гнойно-воспалительное заболевание, характеризующееся образованием множественных абсцессов в паренхиме (мозговом веществе) одной или обеих почек. Симптомами являются резкое повышение температуры, озноб, боль в поясничной области, проявления общей интоксикации (головная боль, тошнота, рвота), ригидность мышц живота. Диагностика производится на основании общего анализа мочи, бактериологического исследования мочевого осадка, УЗИ, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии почек. Лечение сводится к экстренному хирургическому вмешательству для устранения гнойных очагов и дренирования, при тяжелых формах показана нефрэктомия.
МКБ-10
Общие сведения
Апостематозный пиелонефрит обычно рассматривают как одну из тяжелых форм острого гнойного пиелонефрита. Некоторые авторы считают его осложнением данного заболевания. Наблюдается взаимосвязь патологии с другой формой гнойно-воспалительного поражения органов выделения – карбункулом почки. Существует мнение, что состояния «гнойный пиелонефрит – апостематозное воспаление – карбункул – абсцесс почки» являются последовательными стадиями одного и того же патологического процесса. Точная распространенность неизвестна, предполагается, что заболевание возникает в 5-12% случаев острого пиелонефрита. При запоздалой диагностике и позднем начале лечения риск развития патологии увеличивается. В детском, молодом и зрелом возрасте женщины страдают в несколько раз чаще мужчин, в возрастной группе старше 60-ти лет картина заболеваемости выравнивается.
Причины
Главной причиной развития апостематозного воспаления является инфицирование почечных лоханок вирулентными бактериями последующее многостадийное проникновение микроорганизмов сначала в канальцы, а затем и в паренхиму почек. Источник инфекции может находиться как в организме больного (абсцессы и воспаления в других органах), так и за его пределами. Выделяют восходящий путь инфицирования (из внешней среды по мочевыделительным путям) и нисходящий – с током лимфы или крови из других очагов. Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию апостематозного пиелонефрита:
Если рассматривать данное состояние как осложнение вторичного гнойного пиелонефрита, то к его причинам можно отнести запоздалое или неправильное лечение основного заболевания. Среди других факторов, влияющих на развитие патологии, иногда выделяют врожденные особенности кровоснабжения почек и структуры канальцев, характер и вирулентность бактериальной инфекции.
Патогенез
При апостематозном пиелонефрите преобладает гематогенный путь проникновения бактерий в ткани органов выделения. Важен повторяющийся характер бактериемии – однократное попадание возбудителя в клубочки не ведет к инфицированию, но повреждает стенки капилляров. При последующих эпизодах бактериемии микроорганизмы могут проникнуть через стенку и попасть в просвет капсулы нефрона и извитые канальцы первого порядка. На данном этапе большое значение имеет состояние уродинамики – при нормальном оттоке первичной мочи бактерии выделяются с ней и не успевают вызвать воспаление. При застое наблюдается бурное размножение возбудителей в просвете канальцев, что повышает риск апостематозного гнойного процесса.
Бактерии начинают проникать в стенки канальцев, сильно повреждая канальцевый эпителий. Лишь на этом этапе возникает иммунологическая реакция, заключающаяся в сильной лейкоцитарной инфильтрации пораженных нефронов с гибелью клеток эпителия и многочисленными разрывами базальной мембраны. Возбудители попадают в межуточную ткань, что приводит к образованию многочисленных перитубулярных гнойных инфильтратов, слабо отграниченных воспалительным валом. Отмечается сильная интоксикация организма продуктами гнойного воспаления.
По мере дальнейшего течения патологии гнойнички могут сливаться между собой, формируя карбункул или абсцесс. Иногда воспалительный вал вокруг них организуется, наблюдается разрастание соединительной ткани до полного исчезновения воспаления. Исходом неосложненного апостематозного пиелонефрита становится образование участков склероза на месте гнойных инфильтратов. Возможен прорыв гнойников через мембрану почки с вовлечением в патологический процесс брюшины и окружающих тканей.
Классификация
Существует два варианта классификации апостематозного пиелонефрита – по этиологическому характеру поражения и его распространению на одну или обе почки. Каждый тип характеризуется определенными особенностями причин развития, клинических проявлений, подходов к лечению и прогноза. С учетом этологии заболевания выделяют две основные группы:
По распространенности поражения различают односторонние и двухсторонние формы апостематозного воспаления почек. Причиной вовлечения в процесс сразу обоих органов является частая массивная бактериемия, такая форма обусловлена гематогенным проникновением инфекции и нередко имеет первичный характер. Более распространенное (в 95% случаев заболевания) одностороннее поражение чаще вторично, обусловлено расстройствами уродинамики в конкретной почке. Снижение активности иммунитета повышает вероятность развития всех форм болезни.
Симптомы апостематозного пиелонефрита
Существует определенное различие в клинических проявлениях первичных и вторичных форм патологии. Гематогенный первичный тип заболевания всегда начинается остро, с тупой болезненности в пояснице, озноба, повышения температуры до 39-40 градусов и выше. С первых часов регистрируются признаки сильнейшей интоксикации организма: головные боли, снижение аппетита, рвота. В тяжелых случаях отмечается снижение артериального давления, тахикардия, спутанность сознания. Боли в пояснице резко усиливаются на 5-6 день заболевания – это указывает на вовлечение в процесс почечной капсулы с ее возможным прорывом.
Начало заболевания при вторичном апостематозном пиелонефрите редко бывает внезапным – обычно ему предшествует период почечной колики продолжительностью от нескольких часов до 2-3 дней. Иногда наблюдается развитие заболевания после вмешательств на органах выделительной системы. Другим существенным различием является характер поражения – при первичном воспалении он чаще двухсторонний, при вторичном – односторонний. Это отражается на болевых ощущениях в пояснице – при вторичном типе больные сначала жалуются на опоясывающую тупую боль, но на 4-5 день она усиливается со стороны поражения.
В дальнейшем (через 4-6 дней от начала заболевания) характер течения патологии примерно одинаков при любых формах. Возникает ригидность мышц брюшного пресса, что свидетельствует о вовлечении брюшины. Почки становятся источником гноеродной инфекции – с током крови и по лимфатическим путям она может распространиться в легкие, головной мозг, печень. Это приводит к развитию пневмонии, гнойного плеврита, абсцессов печени и мозга. Возникает острая почечная недостаточность (ОПН), характеризующаяся сначала полным отсутствием мочи (анурией), а потом резким увеличением диуреза (полиурией). При поражении печени наблюдается желтуха, симптомы острой печеночной недостаточности.
Осложнения
ОПН часто развивается даже при одностороннем апостематозном пиелонефрите по причине токсико-септического поражения второй почки. Среди иных распространенных осложнений выделяют формирование абсцессов и возникновение гнойно-воспалительных процессов в плевре, легких, печени из-за заноса инфекции с кровью или по лимфатическим путям. Наиболее тяжелым осложнением считается уросепсис. Отдаленными последствиями патологии выступают фиброз и сморщивание почки, которые могут стать причиной нарушения работы юкстагломерулярного аппарата. Следствием этого являются нарушения эритропоэза (гипопластические анемии, полицитемия), стойкое повышение артериального давления.
Диагностика
Острый характер апостематозного пиелонефрита, его быстрое развитие и высокий риск грозных осложнений обуславливают необходимость быстрой и правильной диагностики. Определением наличия патологии занимается врач-уролог. Диагностика включает обширный перечень инструментальных и лабораторных исследований, состоит из следующих этапов:
Лечение апостематозного пиелонефрита
В современной урологии используются хирургические методы лечения заболевания. Остальные методики играют вспомогательную роль, их применение без оперативного вмешательства оправдано только у ослабленных больных, которым противопоказана операция. Важна послеоперационная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций, уменьшение явлений интоксикации, восстановление работы выделительной системы. Алгоритм лечения апостематозного пиелонефрита выглядит следующим образом:
Длительность антибактериального лечения, инфузионной терапии и гемодиализа определяется индивидуально с учетом состояния пациента. Решение о необходимости и длительности функционирования пиелостомы или нефропиелостомы принимает хирург – нередко при одностороннем поражении от ее создания отказываются, сохраняя естественные пути оттока мочи. После операции необходим постоянный контроль функции почек – определение уровня креатинина, суточного диуреза и других показателей.
Прогноз и профилактика
Летальность при апостематозном пиелонефрите достаточно высока, в ряде случаев достигает 10%. Прогноз для жизни улучшается при своевременном обращении к врачу и раннем начале лечения. Особую осторожность должны соблюдать лица, имеющие хронические заболевания почек (пиелонефриты, уролитиаз) – при любых признаках обострения процесса следует срочно обратиться к специалисту. Профилактика состояния заключается в своевременном устранении воспалительных очагов в организме (в том числе и неурологического характера). Нужно избегать переохлаждения области поясницы, соблюдать правила гигиены наружных половых органов, осуществлять полноценное лечение заболеваний мочевыделительной системы.