Аппендикулярный инфильтрат что это такое

Аппендикулярный инфильтрат что это такое

Ваш пациент подвергся несложной аппендэктомии и счастливо выписался, однако через 7 дней вновь вернулся — с болями в нижнем квадранте живота, высокой температурой и лейкоцитозом. Область операции выглядит спокойной. Это — типичная картина флегмоны аппендикулярной культи.

В наши дни диагноз несложен: КТ продемонстрирует флегмону, которая включает слепую кишку, — в противоположность дренируемому абсцессу. Несколько дней антибактериальной терапии избавят от этого относительно редкого осложнения, которое по каким-то причинам не упоминается в стандартных руководствах.

Аппендикулярный инфильтрат

В типичных случаях пациенты с аппендикулярным инфильтратом поступают в поздней стадии заболевания, с симптомами «абдоминального недомогания», длящегося 1 нед и более. Иногда они сообщают о спонтанном стихании болей и одновременно выявляется локализация воспалительного процесса. При обследовании можно обнаружить образование в правой подвздошной ямке. В то же время напряжение брюшной стенки и избыточный жировой слой могут скрыть наличие инфильтрата.

Следовательно, подозревайте аппендикулярный инфильтрат у пациентов, «поздно поступивших» или поступивших с атипичной смазанной картиной. Если пальпация не дает ответа, назначьте КТ — это лучшая возможность документально подтвердить аппендикулярный инфильтрат. Другим показанием для КТ служат признаки наличия гноя — высокая температура и интоксикация, означающие аппендикулярный абсцесс. Почему следует различать ОА и аппендикулярный инфильтрат (или абсцесс), если ведение больных практически одинаково (операция или антибиотики)?

Потому что аппендикулярный инфильтрат (и абсцесс) могут быть излечены консервативно. Вы, конечно, можете оперировать в обоих случаях, как вы поступаете при ОА, но удаление аппендикса, вовлеченного в воспалительный инфильтрат, представляет большую опасность, чем обычно, и даже иногда может завершиться таким вмешательством, как правосторонняя гемиколэктомия. С другой стороны, консервативное лечение антибиотиками в большинстве случаев приводит к резорбции инфильтрата. Поскольку рецидив ОА возникает не более чем у 1 из 5 пациентов (обычно в течение первого года; приступ нетяжелый), догма об «интервальной аппендэктомии» (через 6 нед) представляется устаревшей.

Интересно, что у многих пациентов при «интервальной аппендэктомии» аппендикс значительно (рубцово) изменен. Мы полагаем, что у больных старше 40 лет нужно выполнить колоноскопию и КТ (спустя 3 мес), чтобы исключить ситуацию (редкую), когда карцинома слепой кишки является причиной пальпируемого инфильтрата.

Если инфильтрат под влиянием антибиотиков не уменьшается, то скорее всего, это абсцесс. Оптимальным вариантом будет пункционное перкутанное дренирование гнойника под контролем КТ или УЗИ (глава 35). Отсутствие клинического улучшения в течение 48 ч означает, что операция все же необходима. При операции дренируйте гнойник и удалите отросток, «если это не слишком трудно».

При высоком уровне настороженности вы можете избежать операции у большинства больных с аппендикулярным инфильтратом. И помните: аппендикулярный инфильтрат — неподходящий объект для демонстрации вашего лапароскопического искусства.

Источник

Аппендикулярный инфильтрат

Причины и симптомы

Аппендикулярный инфильтрат по симптомам схож с острым аппендицитом. В правой подвздошной области четко определяется твердая опухоль, болезненно и остро реагирующая на нажатие. Нажатие должно быть мягким, так как в некоторых случаях возможно возникновение гнойника, который при надавливании может прорваться. Температура тела при этом повышена, обычно до 37-37,5 °С. Если произошел внутренний абсцесс и заболевание перешло в стадию острого аппендицита, температура повышается до 38-39 °С

Причиной заболевания являются воспалительные процессы в аппендиксе. Они могут быть вызваны, как сбоем в иммунитете, так и не долеченным или перенесенным на ногах инфекционным заболеванием. Однако на данной стадии они могут быть обращены вспять медикаментозно, без вмешательства хирурга.

Диагностика

Диагностика аппендикулярного инфильтрата проводится в три этапа. Сначала делают пальпацию живота и опрос пациента. Обычно этого бывает достаточно для постановки диагноза. Для его подтверждения делают анализ крови, который должен подтвердить наличие воспаления в организме. Если инфильтрат при пальпации не прощупывается (это может быть при неправильном положении аппендикса) или анализы дают нетипичную картину болезни, назначают дообследование с помощью рентгена или МРТ. Эти методы позволяют поставить более точный диагноз. Все анализы проводятся очень быстро, так как есть риск возникновения абсцесса внутренних органов.

Лечение

Аппендикулярный инфильтрат лечится в зависимости от стадии заболевания. Если его удалось обнаружить рано, то большинство врачей в настоящее время назначают консервативное лечение. Оно заключается в приеме противовоспалительных препаратов, постельном режиме и легкой диете. Обычно это проваренные пюре или каши, которые не вызывают избыточной перистальтики. Регулярно измеряется температура тела, чтобы не упустить момент, если вдруг болезнь перейдет в острую стадию. Ни в коем случае нельзя принимать обезболивающие препараты, так как это смазывает картину заболевания. В случае обнаружения на инфильтрате гнойных карманов, проводится хирургическое вмешательство, так как на этой стадии самостоятельное излечение уже не возможно.

Источник

ПЛОТНЫЙ АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Аппендикулярный инфильтрат (АИ) является вторым по частоте возникновения осложнением острого аппендицита (ОА) [1,8]. Основными причинами этого являются запоздалое поступление пациентов в хирургический стационар вследствие диагностических ошибок на догоспитальном звене и позднего обращения больных за медицинской помощью [3]. Вероятно, в обозримом будущем появится еще одна причина, связанная с увлечением антибактериального лечения неосложненных форм ОА, когда неправильно подобранная схема антибактериальной терапии будет способствовать осложнениям ОА. Актуальность темы обусловлена высокой летальностью больных АИ, достигающей по мнению разных авторов, 10%, и отсутствием единства в лечебной тактике вследствие однообразного подхода к разным периодам его течения [1,2]. Вместе с тем, АИ при неблагоприятном течении является морфологическим субстратом других осложнений (периаппендикулярный абсцесс, перитонит), поэтому важна его своевременная диагностика и рациональное лечение.
АИ в клиническом течении имеет две стадии развития: раннюю, соответствующая «рыхлому» инфильтрату, и позднюю, при которой образуется «плотный» АИ (ПАИ). Однако не все авторы акцентируют внимание на таком делении, предлагая при «рыхлом» АИ (РАИ) выставлять диагноз местного перитонита [7]. Другие исследователи дополнительно выделяют АИ, выявленный в до- и интраоперационном периоде [5]. В англоязычной литературе термин АИ не употребляется.
ПАИ в структуре осложнений ОА встречается реже «рыхлого». Трудности в его распознавании обусловлены проведением дифференциальной диагностики с онкозаболеваниями, особенно у лиц пожилого возраста, требующей дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. Различные атипичные положения червеобразного отростка (ЧО) лишь осложняют диагностический алгоритм. Важное значение в постановке корректного диагноза имеет совокупность данных, полученных при клиническом обследовании и ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости. В ходе сбора анамнеза уточнение сроков заболевания, а при пальпации живота определение в правой подвздошной области (ППО) плотного, умеренно болезненного образования, помогают выставить правильный предварительный диагноз.
УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов брюшной полости, определить степень «зрелости» инфильтрата и осуществлять динамический контроль за консервативным лечением ПАИ. К УЗ-критериям ПАИ относятся: четкие контуры инфильтрата неправильной формы, с однородной или гиперэхогенной структурой, отсутствием жидкостных включений, плотной капсулой по периферии, без признаков абсцедирования и свободной жидкости в брюшной полости [4,6].
Использование других неинвазивных инструментальных методов исследования (компьютерной томографии, ирригоскопии, колоноскопии), чаще всего, обусловлено необходимостью исключения онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства [9].
Использование диагностической лапароскопии (ДЛ) при ПАИ должно быть ограничено, так как эта процедура не несет в себе какого-либо лечебного смысла. Попытки разделения плотных сращений конгломерата органов противопоказаны, безуспешны и чреваты осложнениями. К тому же ДЛ хоть и малоинвазивная, но все же операция, требующая проведение эндотрахеального наркоза, установки троакара и для нее характерны осложнения как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Нельзя забывать и про экономическую составляющую, которая при использовании ДЛ увеличивается. Так, в ходе нашего продолжающегося исследования был проведен анализ 36 больных с ПАИ, находившихся в клинике факультетской хирургии имени С.П. Федорова ВМедА с 2003 г. по 2009 г. При проведении диагностических мероприятий, у 2-х больных была проведена ДЛ без попыток разделения конгломерата. Причинами выполнения ДЛ у 1-го больного была неясная клиническая картина, сохраняющаяся в ходе динамического наблюдения в виде сомнительных перитонеальных и аппендикулярных симптомов при отсутствие пальпируемого образования в ППО, а также высокий уровень лейкоцитоза со сдвигом формулы влево и наличием неоднородного инфильтрата со свободной жидкостью в малом тазу. Выполнение ДЛ у другого больного не было обусловлено какой-либо необходимостью и носило характер уточняющего. У остальных 34 больных диагноз был установлен на основании клинического и лабораторно-инструментального обследования.
Лечение ПАИ консервативное. Включает в себя проведение противовоспалительной, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, физиотерапевтические процедуры. Некоторые авторы дополняют лечение выполнением иммунотерапии, гипербарической оксигенации, введением ферментов. Ранее использовалась лучевая терапия с целью быстрого рассасывания инфильтрата и предотвращения развития спаечного процесса, однако в современных условиях ее практически не выполняют. Практическое значение имеет эндолимфатический способ введения антибиотиков, при котором пациенты быстрее выздоравливали и выписывались из стационара. Чаще всего используется сочетание метронидазола с цефалоспоринами III-IV поколения или аминогликозидами. Динамический контроль за консервативной терапией осуществляется с помощью УЗИ, целью которого является оценка размеров инфильтрата и диагностика его абсцедирования. Другим инструментальным методом контроля лечения является ирригоскопия, выполняемая с целью исключения опухоли ободочной кишки или ее воспалительного заболевания. Пожилой возраст, токсико-анемический синдром, отсутствие положительной динамики на фоне проведения комплексной терапии ПАИ служат тревожными сигналами онкологического заболевания. Вышеупомянутая ирригоскопия, дополненная определением онкомаркеров, колоноскопией и КТ позволяют уточнить диагноз. В случае неблагоприятного течения ПАИ происходит его абсцедирование. Применение малоинвазивных диапевтических методов лечения в виде пункции или дренирования гнойника (в зависимости от его размера) под УЗ-навигацией позволяет избежать лапаротомии. Однако, обязательным условием выполнения является наличие диагностического «окна» к абсцессу. При благоприятном течении происходит рассасывание инфильтрата, срок лечения составляет от 10 до 20 суток. Пациенты выписываются из стационара с рекомендацией выполнения плановой аппендэктомии (АЭ) через 3 месяца. Дискутабельным остается вопрос о необходимости выполнения интервальной АЭ и ее способе («открытая» или лапароскопическая (ЛАЭ). В клинике факультетской хирургии ВМедА всем больным хроническим аппендицитом выполняется ЛАЭ, что позволяет предотвратить образование спаечного процесса в брюшной полости.
Таким образом, рациональное применение современных не- и малоинвазивных способов диагностики и лечения ПАИ, позволяет избежать ненужной лапаротомии. Высокие визуализационные свойства УЗИ, ее доступность и неинвазивность, определяют большое практическое значение в проведении дифференциальной диагностики между РАИ и ПАИ. Создание в лечебных стационарах России протоколов ультразвукового обследования будет способствовать снижению диагностических ошибок. Однако, не стоит забывать, что вышеперечисленные инструментальные методы исследования должны применяться обдуманно и они лишь дополняют клиническое обследование, которое при ПАИ обладает высокой информативностью.

Источник

Протокол лечения пациентов с острым аппендицитом

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация:

Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.

При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.

При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Анестезия.

Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Хирургическая тактика.

Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.

Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) «Z»-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) «Z»-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.

При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел «Перитонит»).

Применение антибиотиков при остром аппендиците.

Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.

Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.

При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.

При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.

При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Статья добавлена 31 мая 2016 г.

Источник

Острый аппендицит с локализованным перитонитом (K35.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Примечание

В данную подрубрику включено:
— Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации

— Абсцесс червеобразного отростка

Период протекания

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Данное осложнение возникает 3-4-е сутки после начала острого аппендицита.

Примечание. Аппендикулярный инфильтрат отнесен в данную подрубрику условно, поскольку, строго говоря, не сопровождается выраженным гнойным воспалением с абсцедированием, но, одновременно является предшественником перитонеального абсцесса (возможной стадией его формирования) и является перфоративной, осложненной формой острого аппендицита.
Тазовый абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки относятся к разновидностям аппендикулярного абсцесса.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Некоторые варианты клинической картины

Диагностика

2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Послеоперационные осложнения:

1. По клинико-анатомическому принципу:

2. По срокам развития:

Лечение

Примечание. В список медикаментов внесены помимо антибактериальных основные препараты для общей анестезии, применяющиеся при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.

Источник