Авурт кардиология что это
Авурт кардиология что это
• Зубцы Р наслаиваются на комплексы QRS и потому не видны. Комплекс QRS узкий, частота сокращений желудочков 150-200 в минуту.
• Данная форма наджелудочковой тахикардии встречается в основном у лиц молодого возраста, страдающих вегетососудистой дистонией. У людей с болезнями сердца эта форма нарушения ритма сердца встречается довольно редко.
Наиболее частой формой наджелудочковой тахикардии является реципрокная АВ-узловая тахикардия; очаг, который инициирует и поддерживает тахикардию, располагается выше уровня желудочков, в частности, в АВ-узле.
Полагают, что в АВ-узле в результате так называемой продольной диссоциации образуются два пути проведения возбуждения: медленно проводящий, или альфа-путь с коротким рефрактерным периодом и быстро проводящий, или бета-путь с длительным рефрактерным периодом. Такое расщепление дает возможность кругового движения волны возбуждения, когда возбуждение распространяется с одного пути (альфа-пути) на другой (бета-путь) и совершает быстрое круговое движение.
При анализе ЭКГ обращают на себя внимание узкие комплексы QRS, быстро следующие друг за другом. Частота сокращений желудочков обычно составляет 120-220 в минуту.
Схема, поясняющая патогенез реципрокной тахикардии АВ-узловой re-entry тахикардии:
а Полагают, что в АВ-узле имеются 2 пути проведения: медленный (альфа-путь) и быстрый (бета-путь). В норме возбуждение распространяется в дистальном направлении по быстрому пути (а).
Когда оно достигает альфа-пути, происходит взаимное погашение возбуждения, распространяющегося по этим двум путям.
b Предсердные экстрасистолы, особенно очень ранние, гасятся в быстром пути проведения, в то время как по медленному пути возбуждение проводится к желудочкам, вызывая позднее их сокращение.
Но возбуждение может распространиться также ретроградно по быстрому пути, вызвать сокращение предсердий и затем вновь распространиться антеградно и вызвать сокращение желудочков (феномен RP
Если этот круг повторного входа волны возбуждения сохраняется какое-то время, то возникает реципрокная АВ-узловая тахикардия.
с Если предсердные экстрасистолы редкие, они могут блокироваться в медленном пути. Возбуждение распространяется по быстрому пути к желудочкам и вызывает их сокращение.
Однако возбуждение может распространиться также ретроградно по медленному пути проведения и вызвать запоздалое возбуждение предсердий (феномен RP>PR).
Зубцы Р, хотя и регистрируются, бывают отрицательными и из-за высокой частоты сокращений не видны или видны нечетко. Это объясняется тем, что зубцы Р наслаиваются на комплексы QRS или регистрируются сразу после этих комплексов. Комплексы QRS и ST-T вначале не изменяются. Только при аберрантном желудочковом проведении комплексы QRS могут быть уширены, как при блокаде ножек пучка Гиса (ПГ).
Точно определить границы зубца Р иногда бывает трудно. Поэтому раньше говорили просто о «наджелудочковой тахикардии», не делая различий между предсердной и АВ-узловой тахикардией.
Примечательно, что эта тахикардия часто возникает у лиц юного возраста, особенно у девушек, внезапно, без видимой причины или после физической нагрузки и так же внезапно прекращается. Эти особенности имеют важное клиническое значение. Реципрокная АВ-узловая тахикардия может возникать и у лиц с больным сердцем. Тем не менее, в большинстве случаев общее состояние больных, несмотря на быстрые сокращения желудочков, остается относительно удовлетворительным, так как АД, а также ударный и минутный объемы сердца снижаются незначительно.
Известно, что после приступа реципрокной АВ-узловой тахикардии часто отмечается обильное мочеиспускание, обусловленное высвобождением предсердного натрийуретического пептида.
Лечение реципрокной АВ-узловой тахикардии часто начинают с массажа каротидного синуса, просят больного натужиться (проба Вальсальвы), дают ему выпить холодной воды, если необходимо, вводят внутривенно верапамил, сердечные гликозиды, блокаторы бета-адренергических рецепторов или флекаинид, а при отсутствии эффекта от перечисленных мер рассматривают вопрос о выполнении катетерной аблации. Дифференциальная диагностика и лечение тахикардии с нормальными желудочковыми комплексами представлены на рисунке ниже.
Реципрокная АВ-узловая тахикардия.
Вегетососудистая листания. Зубец Р в отведении V1 виден сразу после комплекса QRS (типичная, или «slow-fast« форма: RP
Частота сокращений желудочков составляет 170 в минуту).
Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Авурт кардиология что это
Существует два основных типа суправентрикулярных тахикардий (СВТ): ре-энтри-тахикардии с участием АВ-соединения и предсердные тахиаритмии. (В русскоязычной литературе в отношении тахикардии, имеющих в своей основе механизм «ре-энтри» (re-entry), или «повторного входа волны возбуждения», чаще используется термин «реципрокные тахикардии».)
При реципрокных тахикардиях с участием АВ-соединения между предсердиями и желудочками имеется дополнительное электрическое соединение. При этом импульс может повторно и с высокой скоростью циркулировать между предсердиями и желудочками по кругу, состоящему из нормального АВ-соединения и дополнительного АВ-соединения. Как правило, от предсердий к желудочкам импульс проводится через АВ-узел, а затем возвращается от желудочков к предсердиям через дополнительное соединение.
Существует два типа дополнительных соединений между предсердиями и желудочками.
Дополнительный проводящий путь. При атриовентрикулярной реципрокной (ре-энтри) тахикардии (АВРТ) дополнительное соединение представлено пучком волокон миокарда, который, как мостик, перекидывается через предсердно-желудочковую борозду и, таким образом, «шунтирует» АВ-узел. Если такой дополнительный путь АВ-проведения способен проводить импульсы от предсердий к желудочкам, значит, у пациента имеется синдром WPW.
Предсердные тахиаритмии. Вторая группа суправентрикулярных тахикардий (СВТ) включает в себя аритмии, вызванные частой патологической электрической активностью в пределах самих предсердий: ФП, ТП и предсердная тахикардия. Механизм, лежащий в основе тахикардии этого типа, ограничивается тканью предсердий.
В отличие от тахикардии первой группы, при предсердных тахиаритмиях АВ-узел не является составной частью механизма тахикардии, а лишь проводит (частично или полностью) предсердные импульсы на желудочки. Предсердные тахиаритмии часто бывают связаны с заболеваниями миокарда, клапанного аппарата сердца или с экстракардиальной патологией, в то время как реципрокные тахикардии с участием АВ-соединения обусловлены существованием аномальных электрических соединений в сердце, и вероятность другой кардиальной патологии невелика.
Клинические проявления суправентрикулярных тахикардий
Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) может стать причиной серьезных симптомов, таких как синкопальное или предсинкопальное состояние (особенно в начале приступа), выраженное сердцебиение, стенокардия (даже при отсутствии поражения коронарных сосудов сердца), одышка, ощущение усталости и полиурия вследствие высвобождения предсердного натрийуретического пептида.
Другие пациенты могут просто чувствовать аритмию, не испытывая при этом выраженного сердцебиения, или вообще не ощущать никаких симптомов.
Пациенты могут испытывать дискомфорт не только от вызванных тахикардией симптомов, но и от непредсказуемости возникновения аритмии. Некоторые живут в страхе ожидания следующего приступа и боятся путешествовать или даже выходить из дома, опасаясь повторения приступа тахикардии.
У многих пациентов органические заболевания сердца отсутствуют, тем не менее они боятся, что аритмия может быть предвестником тяжелого сердечного приступа или другой серьезной кардиальной катастрофы. Необходимо убедить этих пациентов в том, что у них имеется «электрическое» заболевание сердца, а не нарушение кровообращения или структурная кардиальная патология.
Устойчивая суправентрикулярная аритмия, протекающая с высокой частотой, может привести к развитию сердечной недостаточности. В таких случаях применяется термин «тахикардиомиопатия». При этом восстановление нормального ритма сопровождается регрессом сердечной недостаточности.
Иногда у пациентов без поражения коронарных сосудов сердца тахикардия может привести к появлению выраженных изменений на ЭКГ, характерных для ишемии миокарда. Общеизвестно, что повышение уровня тропонина в сыворотке рассматривается в качестве признака острого ИМ.
Однако небольшое увеличение концентрации тропонина может наблюдаться у пациентов с длительно существующей тахикардией, у которых при ангиографии не выявляется признаков поражения коронарного русла или чей возраст и степень коронарного риска делают маловероятным наличие коронарной патологии. Небольшое увеличение уровня тропонина у пациентов с суправентрикуляярной тахикардией (СВТ) не следует считать признаком ИМ.
На ЭКГ, зарегистрированной в отведениях V2-V6 у молодой женщины с ангиографически нормальными коронарными артериями во время (а) и вскоре после (b) приступа АВРТ, наблюдается выраженная депрессия сегмента ST (а) и инверсия зубца Т (b). 
ЭКГ, зарегистрированные до и после радиочастотной аблации (РЧА) очага длительно существующей непрерывной предсердной тахикардии у пациента с симптомами тяжелой сердечной недостаточности.
Через несколько месяцев конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) и фракция укорочения (ФУ) ЛЖ нормализовались.
Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»
Авурт кардиология что это
Как АВРТ, так и АВУРТ протекают с правильным ритмом желудочков. Обычно комплексы ORS нормальной ширины или узкие, но в ряде случаев блокада ножки пучка Гиса, исходно существующая или возникшая в результате высокой ЧСС (частотно-зависимая блокада ножки пучка Гиса), приводит к уширению желудочковых комплексов.
Тахикардия может вызвать изменения сегмента ST и зубца Т, сохраняющиеся некоторое время после ее купирования; они не имеют диагностического значения. В периоды синусового ритма обычно регистрируется нормальная ЭКГ, если нет дополнительного пути, проводящего возбуждение от предсердий к желудочкам (в этом случае на ЭКГ будут выявляться признаки синдрома WPW).
Тахикардия может вызвать изменения сегмента ST и зубца Т, сохраняющиеся некоторое время после ее купирования; они не имеют диагностического значения. В периоды синусового ритма обычно регистрируется нормальная ЭКГ, если нет дополнительного пути, проводящего возбуждение от предсердий к желудочкам (в этом случае на ЭКГ будут выявляться признаки синдрома WPW).
ЭКГ-признаки реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения:
а) Комплексы QRS:
Регулярные
Следуют с частотой 130-250 уд./мин
Обычно узкие
Инвертированные, сливающиеся с каждым комплексом QRS или следующие за ним
Реципрокная тахикардия с участием АВ-соединения.
Тахикардия с правильным ритмом и узкими желудочковыми комплексами.
Временное соотношение активности предсердий и желудочков
Временная связь активности предсердий с активностью желудочков, если таковую удается выявить, позволяет установить, обусловлена ли тахикардия наличием дополнительного проводящего АВ-пути (т.е. имеется АВРТ) или она связана с существованием двойного пути в самом АВ-узле (т.е. имеется АВУРТ). Отличие одной тахикардии от другой приобретает существенное значение, если рассматривается вопрос о проведении РЧА.
При типичной АВУРТ зубец Р непосредственно следует за комплексом QRS или фактически накладывается на него из-за малой протяженности цепи ре-энтри. Часто зубец Р лучше всего виден в отведении V1. Его можно ошибочно принять за второй зубец r, характерный для блокады ПНПГ. Однако блокада ПНПГ может быть подтверждена лишь в том случае, если такой же зубец r присутствует на ЭКГ в отведении V1 и при синусовом ритме.
Протяженность цепи ре-энтри при АВРТ больше, так как дополнительный путь АВ-проведения располагается на некотором отдалении от АВ-соединения. Поэтому для полного «оборота» импульса и его возврата в предсердия требуется больше времени. В результате инвертированный зубец Р появляется примерно в середине интервала между последовательными комплексами QRS и поэтому, как правило, накладывается на зубец Т. Появление заостренных зубцов Т помогает идентифицировать наложение на них зубцов Р. Сами по себе зубцы Т всегда имеют плавные очертания и никогда не заострены.
Тахикардия типа «длинный RP-короткий PR»
Фактически, существуют 3 ситуации, когда наблюдается тахикардия с длинным интервалом RP и коротким интервалом PR: атипичная АВУРТ, предсердная тахикардия с АВ-проведением 1:1 и АВРТ с участием медленного ДПП (обычно заднесептального).
Тахикардия с длинным RP и коротким PR.
Можно видеть, что ретроградные зубцы Р расположены в непосредственной близости от следующего желудочкового комплекса, а не находятся ближе к предшествующему желудочковому комплексу.
Эти аритмии встречаются часто. Приступы могут дебютировать в младенческом, детском или взрослом возрасте и часто рецидивируют. Хотя АВРТ обусловливается врожденной аномалией, первый приступ может возникнуть во взрослом возрасте. АВУРТ может появиться в любом возрасте, но обычно начинается после 20 лет и чаще наблюдается у женщин. АВУРТ встречается чаще, чем АВРТ.
Продолжительность и частота приступов у разных пациентов варьирует. Они могут длиться от нескольких минут до многих часов и могут возникать по нескольку раз в день или отсутствовать многие месяцы. У некоторых пациентов приступы могут провоцироваться нагрузкой. В большинстве случаев эпизоды аритмии возникают как в покое, так и при нагрузке и могут быть вызваны тривиальной активностью, такой как наклон вниз. Симптомы возникают внезапно, но исчезают не всегда сразу после прекращения приступа, так как после него может наблюдаться синусовая тахикардия.
У пациентов с частыми эпизодами устойчивой тахикардии обычно удается зарегистрировать полноценную ЭКГ. При необходимости проводится амбулаторное мониторирова-ние ЭКГ, которое может быть полезным для диагностики, но иногда приходится прибегать к имплантации ЭКГ-регистратора с петлевой памятью.
Реципрокная тахикардия с участием АВ-соединения, отведения V1-V6:
(а) с узкими комплексами;
(b) у того же пациента спустя несколько минут наблюдается уширение желудочковых комплексов вследствие развития функциональной блокады ЛНПГ. 
Реципрокная тахикардия с участием АВ-соединения с блокадой ПНПГ (отведения V1-V6). 
АВУРТ. Видны низкоамплитудные зубцы Р после каждого комплекса QRS.
В отведениях V1 и V2 их можно спутать со вторым зубцом r, однако они четко видны также в отведениях V3-V5. 
АВУРТ. В отведении V1 можно видеть ретроградные зубцы Р, накладывающиеся на конечную часть желудочкового комплекса.
Во время протяженной регистрации сердечного ритма (отведение II, нижняя кривая) восстанавливается синусовый ритм. 
АВРТ. Зубцы Р визуализируются после каждого комплекса QRS; они накладываются на зубцы Т, в результате чего последние приобретают заостренную форму.
Наличие инвертированного зубца Р в отведении I позволяет предположить наличие левостороннего дополнительного АВ-пути. 
АВРТ, обусловленная существованием заднего левого дополнительного АВ-пути. 
АВРТ. После каждого комплекса QRS имеется зубец Р, который накладывается на зубец Т, в результате чего последний приобретает заостренную форму.
Инвертированные зубцы Р в отведениях II, III, aVF указывают на наличие заднесептального ДПП.
Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Авурт кардиология что это
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ)
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) – наджелудочковая тахиаритмия с механизмом re-entry, использующим подступы к атриовентрикулярному (АВ) узлу и компактный АВ-узел. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин.
АВУРТ самая частая форма наджелудочковой тахиаритмии (НЖТ) и обычно не связана со структурным заболеванием сердца.
Примерно 70% пациентов с АВУРТ являются женщинами. У женщин АВУРТ впервые начинает проявляться в более молодом возрасте (29±16 лет), чем у мужчин (39±16 лет). Сопутствующие органические заболевания сердца существуют только приблизительно в 15% случаев.
Причины, по которым АВУРТ чаще развивается у женщин, нежели у мужчин, неясны. Cabrera J.A. и соавторы (1998г.) наблюдали у пациентов с АВУРТ анатомические особенности строения сердца (широкий коронарный синус, который принимает воронкообразную форму при венографических исследованиях).
Классификация и механизмы
АВ-узловое проведение функционально разделено на быстрый и медленный пути проведения с различными электрофизиологическими свойствами. Различные электрофизиологические свойства двух групп волокон в этой области являются основой для формирования повторного входа возбуждения (ре-ентри) и существования тахикардии. При внеочередном сокращении предсердий (например при предсердной экстрасистоле) возникает блокада проведения в быстрой части и импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, а затем вновь на «медленную». Таким образом, формируется петля ре-ентри, которая лежит в основе АВУРТ.
Существуют три основные формы АВУРТ. Типичная АВУРТ использует медленный проводящий путь антероградно и быстрый проводящий путь ретроградно (slow-fast, или медленный-быстрый тип). Редкими формами являются fast-slow (быстрый-медленный тип) и slow-slow (медленный-медленный тип) АВУРТ.
Схема круга риентри при типичной АВ узловой реципрокной тахикардии
Во время типичной АВУРТ медленный путь (slow pathway) выступает в качестве антеградного участка петли, в то время как быстрый (fast) канал – это ретроградное колено (т.е. slow-fast re-entry атриовентрикулярного узла). Импульс по медленному каналу проводится через пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад к предсердиям, в результате чего появляется зубец Р продолжительностью 40 мс, который накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.
В редких случаях (5-10%) петля тахикардии имеет обратное направление, т.е. проведение осуществляется антеградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу (fast-slow re-entry атриовентрикулярного узла, или атипичная АВУРТ), приводя к появлению длинного интервала R-P. Зубец Р, отрицательный в отведениях III и aVF, регистрируется перед QRS. Бывают редкие случаи, когда оба участка круга тахикардии состоят из медленно проводящей ткани (slow-slow re-entry ПЖУ), зубец Р´ регистрируется после QRS (т.е. интервал RP больше или равен 70 мс).
Заболевание протекает в виде приступов частого ритмичного сердцебиения, которое начинается и прекращается внезапно. Продолжительность пароксизма АВУРТ от нескольких секунд до нескольких часов, а частота их появления от ежедневных приступов аритмии до 1-2 раз в год. Пульс при тахикардии, как правило, в пределах 140-250 уд/мин. Приступ АВУРТ сопровождается сердцебиением, головокружением, пульсацией в области шеи.
Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет диагностировать АВУРТ. При нормальном синусовом ритме, как правило, на ЭКГ не выявляется каких-либо изменений. Во время приступа типичного АВУРТ на ЭКГ регистрируется тахикардия с частотой желудочковых сокращений от 140 до 250 в мин. Ретроградный зубец Р продолжительностью 40 мс накладывается на комплекс QRS или возникает сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псевдо-r’ в отведении V1.
Проведение электрофизиологического исследования в современной кардиологии является абсолютным показанием у пациентов с АВУРТ.
Лечение приступа тахиаритмии при АВУРТ
Приступ может быть эффективно купирован проведением рефлекторных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидных синусов). Из фармакологических средств препаратами выбора являются верапамил, аденозин, обзидан, новокаинамид. Лекарства могут назначаться как перорально, так и парентерально.
На сегодняшний день радиочастотная катетерная абляция (РЧА) АВУРТ является наиболее действенным способом терапии этой аритмии, который позволяет пациенту полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов. Эффективность РЧА АВУРТ составляет 98-99%. Осложнения в виде развития АВ-блокады высоких степеней при модификации медленной части методом РЧА встречается в 1%. В основе лежит деструкция волокон «медленной» части в нижней части треугольника Коха. РЧА АВУРТ является абсолютным показанием у пациентов, страдающих этой аритмией. Противопоказанием к проведению этой операции является предпочтение самим пациентом проведения постоянной антиаритмической терапии.
Источник:
Ревишвили А.Ш. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011
Авурт кардиология что это
Реципрокные (ре-энтри) тахикардии с участием АВ-соединения обусловлены наличием дополнительного электрического соединения между предсердиями и желудочками. При этом создаются условия для многократно повторяющегося быстрого движения электрического импульса по кругу, образованному нормальным АВ-соединением и ДПП.
АВРТ обусловлена врожденным ДПП, представляющим собой пучок волокон миокарда, перекидывающийся через предсердно-желудочковую борозду.
Как при АВРТ, так и при АВУРТ наблюдается тахикардия с правильным ритмом и обычно узкими комплексами QRS. Тахикардию можно купировать путем стимуляции блуждающего нерва или внутривенного введения аденозина. Наилучшим способом профилактики рецидивов тахикардии является катетерная РЧА.
Эти суправентрикулярные аритмии обусловлены существованием дополнительного электрического соединения между предсердиями и желудочками, так что импульс может многократно и быстро двигаться по кругу, образованному нормальным АВ-соединением и ДПП.
В этом состоит принципиальное отличие от предсердных аритмий, которые обсуждаются в предыдущих трех главах и механизм которых ограничивается только тканью предсердий, а АВ-узел лишь передает часть или все предсердные импульсы желудочкам.
В большинстве случаев органические изменения в сердце отсутствуют. При наличии патологии клапанного аппарата сердца, миокарда или коронарного русла эти состояния следует рассматривать как сопутствующие, но не как причину аритмии. Есть 2 основных типа дополнительного соединения между предсердиями и желудочками.
Инициация реципрокной тахикардии с участием АВ-соединения.
Предсердная экстрасистола достигает АВ-соединения в тот момент, когда шунтирующий путь еще рефрактерен к возбуждению после последнего сердечного цикла (слева). Поэтому экстрасистола проводится на желудочки только через АВ-узел.
За то время, пока экстрасистола проходит через АВ-соединение и достигает желудочков, проводимость шунтирующего пути восстанавливается, в результате чего он обретает способность проводить электрический импульс обратно в предсердия, инициируя тем самым механизм повторного входа волны возбуждения, или ре-энтри (справа).
Дополнительный путь предсердно-желудочкового проведения
При АВРТ дополнительным путем является врожденная аномалия: пучок волокон миокарда, перкидывающийся через предсердно-желудочковую борозду и, таким образом, «шунтирующий» АВ-узел.
Двойные пути проведения по атриовентрикулярному узлу
При АВУРТ АВ-узел и прилегающая к нему ткань предсердий функционально диссоциированы на два пути: один может проводить импульсы относительно быстро и называется быстрым, а другой проводит импульсы относительно медленно и называется медленным. Быстрый путь имеет относительно более продолжительный период восстановления возбудимости (или рефрактерный период), в то время как рефрактерный период медленного пути короче.
Учебное видео ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021