Азитромицин и цефалексин в чем разница

Почему азитромицин остается препаратом выбора при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей

Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире.

Инфекционно-воспалительные заболевания дыхательных путей занимают первое место в структуре инфекционной патологии. Пневмония является наиболее частой инфекционной причиной смерти в мире. В России ежегодно около 1,5 млн человек переносят пневмонию. В связи с этим остается актуальной проблема рационального выбора антибактериального средства для лечения инфекций нижних дыхательных путей. Выбор препарата для антибактериальной терапии должен основываться на его спектре действия, охватывающем выделенный или предполагаемый возбудитель, чувствительный к данному антибиотику, фармакокинетических свойствах антибактериального средства, обеспечивающих его проникновение в терапевтической концентрации в соответствующие ткани, клетки и жидкости организма, данных о безопасности антибиотика (побочных эффектах, противопоказаниях и возможном нежелательном взаимодействии с другими лекарствами), характеристиках лекарственной формы, способе введения и режиме дозирования, обеспечивающих высокий комплаенс терапии, фармакоэкономических аспектах лечения [4, 6, 8].

Инфекции нижних дыхательных путей и принципы выбора антибиотика

При неспецифических внебольничных инфекциях выбор антибактериального препарата в большинстве случаев основывается на статистических данных о наиболее частых их возбудителях, а также сведениях о подтвержденной в контролируемых клинических исследованиях эффективности тех или иных антибиотиков при инфекциях известной этиологии. Вынужденно эмпирический подход к лечению связан с отсутствием возможности микробиологического исследования в амбулаторных лечебных учреждениях, длительностью бактериологической идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам (3–5 дней, а в случае «атипичных» патогенов и больше), невозможностью в ряде случаев получить биологический материал для посева или бактериоскопии (например, около 30% больных пневмониями имеют непродуктивный кашель, что не позволяет исследовать мокроту), трудностями в разграничении истинных возбудителей и сапрофитов (обычно микроорганизмов ротоглотки, попадающих в исследуемый материал). Сложности выбора лекарственного средства в амбулаторных условиях определяются также отсутствием полноценного наблюдения за течением заболевания и, следовательно, своевременной коррекции лечения при его неэффективности. Антибиотики по-разному проникают в различные ткани и биологические жидкости. Лишь некоторые из них хорошо проникают в клетку (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, в меньшей степени — клиндамицин и сульфаниламиды). Поэтому, даже если препарат in vitro проявляет высокую активность в отношении данного возбудителя, но не достигает в месте его локализации уровня, превышающего минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроорганизма, клинического эффекта он не окажет, хотя микробная резистентность к нему будет вырабатываться. Не менее важным аспектом антибактериальной терапии является ее безопасность, особенно для амбулаторного больного, лишенного повседневного медицинского наблюдения. В амбулаторных условиях следует отдавать предпочтение пероральному приему антибиотиков. В педиатрической практике имеют значение органолептические свойства препарата. Для повышения исполняемости пациентом врачебных назначений режим дозирования антибиотика должен быть максимально простым, т. е. предпочтительнее препараты с минимальной кратностью приема и коротким курсом лечения.

Возбудители неспецифических внебольничных инфекций нижних дыхательных путей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), протекающие с синдромом бронхита, в ряде случаев, чаще в детском возрасте, могут осложняться присоединением бактериальной флоры с развитием острого бронхита. Возбудителями острого бактериального бронхита в детском возрасте являются пневмококк, микоплазма или хламидия, реже гемофильная палочка, моракселла или стафилококк. Острый бактериальный бронхиолит у детей вызывают моракселла, микоплазма и возбудитель коклюша. Острый гнойный трахеобронхит у взрослых в 50% случаев вызывает гемофильная палочка, в остальных случаях пневмококк, реже моракселла (5–8% случаев) или внутриклеточные микроорганизмы (5% случаев).

Среди бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита главную роль играют Haеmophilus influenzae (30–70% случаев), Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Для курильщиков наиболее характерна ассоциация H. influenzae и M. catarrhalis. В отягощенных клинических ситуациях (возраст старше 65 лет, многолетнее течение болезни — более 10 лет, частые обострения — более 4 раз в год, сопутствующие заболевания, выраженные нарушения бронхиальной проходимости — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)

С. В. Лукьянов, доктор медицинских наук, профессор ФГУ «Консультативно-методический центр лицензирования» Росздравнадзора, Москва

Источник

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Опубликовано в журнале:
Лечащий врач, 2003, №8 Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике.

Тактические ошибки антибактериальной терапии

1. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии
и не требующие антибактериальной терапии.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Candida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Candida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

Источник

Антибиотики нового поколения: за и против

Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.

На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.

Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).

Классификация антибиотиков

Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:

Спектр действия

Различают антибактериальные средства:

По составу

Антибактериальные препараты делят на 6 групп:

Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.

По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.

Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.

Антибактериальные средства нового поколения

Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.

Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:

Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.

Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.

Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.

Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.

Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.

Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.

Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.

Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.

Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия

Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.

Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:

Резюме

Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?

Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.

Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.

Источник

Тактика применения уросептиков в общей практике

Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.

Таблица 1. Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам

Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.

Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.

Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.

Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.

Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.

Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.

В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.

При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.

Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.

Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.

Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).

Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.

Одним из важнейших критериев выбора препарата является рН мочи. Максимальную эффективность в щелочной среде при рН = 7,5—9,0 проявляют аминогликозиды и макролиды, по мере снижения рН мочи их активность снижается. Не зависит от рН мочи эффективность цефалоспоринов, фторхинолонов, гликопротеидов, тетрациклинов, левомицетина. В кислой среде при рН ≤ 5,5 наиболее эффективны пенициллины, производные нафтиридина, нитрофурана, хинолона, 8-оксихинолона, метепамин. Все эти препараты значительно снижают свою активность по мере ощелачивания среды.

С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.

При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.

Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.

β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.

Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.

Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.

Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.

Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.

Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.

Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.

Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.

Источник

Антибиотики в лечении и профилактике инфекций мочевыводящих путей у детей

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — рост микроорганизмов в различных отделах почек и мочевыводящих путей (МП), способный вызвать воспалительный процесс, по локализации соответствующий заболеванию (пиелонефриту, циститу, уретриту и т. д.). ИМП детей

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — рост микроорганизмов в различных отделах почек и мочевыводящих путей (МП), способный вызвать воспалительный процесс, по локализации соответствующий заболеванию (пиелонефриту, циститу, уретриту и т. д.).

ИМП детей встречается в России с частотой около 1000 случаев на 100 000 населения. Довольно часто ИМП имеют тенденцию к хроническому, рецидивирующему течению. Это объясняется особенностью строения, кровообращения, иннервации МП и возрастной дисфункцией иммунной системы растущего организма ребенка. В связи с этим принято выделять ряд факторов, способствующих развитию ИМП:

В детском возрасте ИМП в 80% случаев развиваются на фоне врожденных аномалий верхних и нижних МП, при которых имеются нарушения уродинамики. В таких случаях говорят об осложненной ИМП. При неосложненной форме анатомических нарушений и расстройств уродинамики не определяется.

Среди наиболее часто встречающихся пороков развития мочевого тракта пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается в 30–40% случаев. Второе место занимает мегауретер, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. При гидронефрозе инфицирование почки происходит реже.

Диагностика ИМП строится на многих принципах. Необходимо помнить, что симптоматика ИМП зависит от возраста ребенка. Например, у новорожденных детей отсутствуют специфические симптомы ИМП и инфекция редко генерализуется.

Для детей младшего возраста характерны такие симптомы, как вялость, беспокойство, периодические подъемы температуры, анорексия, рвота и желтуха.

Для детей старшего возраста характерны лихорадка, боли в спине, животе и дизурические явления.

Перечень вопросов при сборе анамнеза включает следующие пункты:

Врач всегда должен стремиться более точно установить локализацию возможного очага инфекции: от этого зависит вид лечения и прогноз заболевания. Для уточнения топики поражения мочевого тракта необходимо хорошо знать клиническую симптоматику инфекций нижних и верхних мочевых путей. При инфекции верхних мочевыводящих путей значимым является пиелонефрит, который составляет до 60% всех случаев госпитализации детей в стационар (таблица).

Однако основу диагностики ИМП составляют данные анализов мочи, в которых главное значение имеют микробиологические методы. Выделение микроорганизма в посеве мочи служит основанием для постановки диагноза. Существует несколько способов забора мочи:

Распространенным непрямым методом оценки бактериурии является анализ на нитриты (нитраты, в норме имеющиеся в моче, при наличии бактерий преобразуются в нитриты). Диагностическая ценность данного метода достигает 99%, но у маленьких детей в связи с коротким пребыванием мочи в мочевом пузыре значительно снижена и достигает 30–50%. Необходимо помнить, что у маленьких мальчиков может быть ложноположительный результат из-за аккумуляции нитритов в препуциальном мешке.

В большинстве случаев ИМП вызывается одним видом микроорганизма. Определение в образцах нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала.

При хроническом течении ИМП в некоторых случаях возможно выявление микробных ассоциаций.

К другим методам исследования мочи относятся сбор общего анализа мочи, проба Нечипоренко и Аддиса–Каковского. Лейкоцитурия наблюдается во всех случаях ИМП, однако необходимо помнить, что она может быть, например, и при вульвите. Макрогематурия встречается у 20–25% детей с циститом. При наличии симп­томов инфекции протеинурия подтверждает диагноз пиелонефрита.

Инструментальные обследования проводятся детям в период ремиссии процесса. Целью их является уточнение локализации инфекции, причины и степени повреждения почек. Обследование детей с ИМП на сегодняшний день включает:

Проведение инструментального и рентгенологического обследования должно выполняться по следующим показаниям:

Бактериальная этиология ИМС при урологических заболеваниях имеет отличительные особенности в зависимости от остроты процесса, частоты осложненных форм, возраста пациента и состояния его иммунного статуса, условий возникновения инфекции (амбулаторно или в стационаре).

Результаты исследований (данные НЦЗД РАМН, 2005) показывают, что у амбулаторных больных с ИМП в 50% случаев выделяются E. coli, в 10% — Proteus spp., в 13% — Klebsiella spp., в 3% — Enterobacter spp., в 2% — Morganella morg. и с частотой 11% — Enterococcus fac. (рисунок). Другие микроорганизмы, составившие 7% выделения и встречавшиеся с частотой менее 1%, были следующими: S. epidermidis — 0,8%, S. pneumoniae — 0,6%, Acinetobacter spp. — 0,6%, Citrobacter spp. — 0,3%, S. pyogenes — 0,3%, Serratia spp. — 0,3%.

В структуре внутрибольничных инфекций ИМП занимают второе место, после инфекций дыхательных путей. Следует отметить, что у 5% детей, находящихся в урологическом стационаре, развиваются инфекционные осложнения, обусловленные хирургическим или диагностическим вмешательством.

У стационарных больных этиологическая значимость кишечной палочки значительно снижается (до 29%) за счет увеличения и/или присоединения таких «проблемных» возбудителей, как Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), коагулазонегативные стафилококки (2,6%), неферментирующие грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp. — 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia — 1,2%) и др. Чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам часто непредсказуема, так как зависит от ряда факторов, в том числе и от особенностей циркулирующих в данном стационаре внутрибольничных штаммов.

Не вызывает сомнений, что основными задачами в лечении больных с ИМП являются ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани и МП, при этом успех лечения во многом определяется рациональной антимикробной терапией.

Естественно, при выборе препарата уролог руководствуется прежде всего сведениями о возбудителе инфекции и о спектре антимикробного действия препарата. Антибиотик может быть безопасным, способным создавать высокие концентрации в паренхиме почек и моче, но если в его спектре нет активности против конкретного возбудителя, назначение такого препарата бессмысленно.

Глобальной проблемой в назначении антибактериальных препаратов является рост резистентности микроорганизмов к ним. Причем наиболее часто резистентность развивается у внебольничных и нозокомиальных больных. Те микроорганизмы, которые не входят в антибактериальный спектр какого-либо антибиотика, естественно, считаются резистентными. Приобретенная же резистентность означает, что изначально чувствительный к определенному антибиотику микроорганизм становится устойчивым к его действию.

На практике часто заблуждаются в отношении приобретенной резистентности, считая, что ее возникновение неизбежно. Но наука располагает фактами, опровергающими такое мнение. Клиническое значение этих фактов состоит в том, что антибиотики, которые не вызывают резистентности, можно использовать, не опасаясь ее последующего развития. Но если же развитие резистентности потенциально возможно, то и появляется она достаточно быстро. Другое заблуждение заключается в том, что развитие резистентности связывают с использованием антибиотиков в больших объемах. Примеры с наиболее часто назначаемым в мире антибиотиком цефтриаксоном, а также с цефокситином и цефуроксимом поддерживают концепцию о том, что использование антибиотиков с низким потенциалом развития резистентности в любых объемах не приведет к ее росту в последующем.

Многие считают, что для одних классов антибиотиков возникновение антибиотикорезистентности характерно (это мнение относится к цефалоспоринам III поколения), а для других — нет. Однако развитие резистентности связано не с классом антибиотика, а с конкретным препаратом.

Если антибиотик обладает потенциалом развития резистентности, признаки резистентности к нему появляются уже в течение первых 2 лет применения или даже на этапе клинических испытаний. Исходя из этого, мы можем с уверенностью прогнозировать проблемы резистентности: среди аминогликозидов — это гентамицин, среди цефалоспоринов II поколения — цефамандол, III поколения — цефтазидим, среди фторхинолонов — тровофлоксацин, среди карбапенемов — имипенем. Внедрение в практику имипенема сопровождалось быстрым развитием резистентности к нему штаммов P. aeruginosa, этот процесс продолжается и сейчас (появление меропенема не было сопряжено с такой проблемой, и можно утверждать, что она не возникнет и в ближайшем будущем). Среди гликопептидов — это ванкомицин.

Как уже указывалось, у 5% больных, находящихся в стационаре, развиваются инфекционные осложнения. Отсюда и тяжесть состояния, и увеличение сроков выздоровления, пребывания на койке, повышение стоимости лечения. В структуре внутрибольничных инфекций ИМП занимают первое место, на втором месте — хирургические (раневые инфекции кожи и мягких тканей, абдоминальные).

Сложности лечения госпитальных инфекций обусловлены тяжестью состояния больного. Часто имеет место ассоциация возбудителей (два и более, при раневой или катетер-ассоциированной инфекции). Также большое значение имеет возросшая в последние годы резистентность микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам (к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам), применяемым при инфекции мочеполовой системы.

На сегодняшний день чувствительность госпитальных штаммов Enterobacter spp. к Амоксиклаву (амоксициллин + клавулановая кислота) составляет 40%, к цефуроксиму — 30%, к гентамицину — 50%, чувствительность S. aureus к оксациллину составляет 67%, к линкомицину — 56%, к ципрофлоксацину — 50%, к гентамицину — 50%. Чувствительность штаммов P. aeruginosa к цефтазидиму в разных отделениях не превышает 80%, к гентамицину — 50%.

Существуют два потенциальных подхода к преодолению резистентности к антибиотикам. Первый заключается в профилактике резистентности, например путем ограничения применения антибиотиков, обладающих высоким потенциалом ее развития; столь же важными являются эффективные программы эпидемиологического контроля для предотвращения распространения в лечебном учреждении госпитальных инфекций, вызываемых высокорезистентными микроорганизмами (стационарный мониторинг). Второй подход — устранение или коррекция уже имеющихся проблем. Например, если в отделении интенсивной терапии (или в стационаре вообще) распространены резистентные штаммы P. aeruginosa или Enterobacter spp., то полная замена в формулярах антибиотиков с высоким потенциалом развития резистент­ности на антибиотики-«чистильщики» (амикацин вместо гентамицина, меропенем вместо имипенема и т.п.) позволит устранить или минимизировать антибиотикорезистентность грамотрицательных аэробных микроорганизмов.

В лечении ИМП на сегодняшний день используются: ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны (ограничены в педиатрии), уроантисептики (производные нитрофурана — Фурагин).

Остановимся на антибактериальных препаратах в лечении ИМП подробнее.

Рекомендуемые препараты при инфекции нижних мочевых путей.

При инфекции верхних мочевых путей.

При госпитальной инфекции.

Для периоперационной антибактериальной профилактики.

Для антибактериальной профилактики при инвазивных манипуляциях: ингибиторозащищенные аминопенициллины — амоксициллин + клавулановая кислота.

Принято считать, что антибактериальная терапия амбулаторных больных с ИМП может проводиться эмпирически, основываясь на данных антибиотикочувствительности основных уропатогенов, циркулирующих в конкретном регионе в данный период наблюдения, и клиническом статусе пациента.

Стратегическим принципом антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является принцип минимальной достаточности. Препаратами первого ряда служат:

Ошибочным является использование в амбулаторных условиях ампициллина и ко-тримоксазола, в связи с возросшей резистентностью к ним E. coli. Неоправданно назначение цефалоспоринов I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин). Производные нитрофуранового ряда (Фурагин) не создают терапевтических концентраций в почечной паренхиме, поэтому их назначают только при цистите. В целях снижения роста резистентности микроорганизмов следует резко ограничить применение цефалоспоринов III поколения и полностью исключить назначение аминогликозидов в амбулаторной практике.

Анализ резистентности штаммов возбудителей осложненных уроинфекций показывает, что активность препаратов группы полусинтетических пенициллинов и защищенных пенициллинов может быть достаточно высокой в отношении кишечной палочки и протеев, однако в отношении энтеробактерий и синегнойной палочки их активность составляет до 42 и 39% соответственно. Поэтому препараты этой группы не могут быть препаратами эмпирической терапии тяжелых гнойно-воспалительных процессов органов мочевыделения.

Активность цефалоспоринов I и II поколений в отношении энтеробактера и протеев также оказывается очень низкой и колеблется в пределах 15–24%, в отношении кишечной палочки — несколько выше, однако не превышает активности полусинтетических пенициллинов.

Активность цефалоспоринов III и IV поколений существенно выше, чем у пенициллинов и цефалоспоринов I и II поколений. Наиболее высокая активность отмечена в отношении кишечной палочки — от 67 (цефоперазон) до 91% (цефепим). В отношении энтеробактера активность составляет от 51 (цефтриаксон) до 70% (цефепим), также высокая активность препаратов этой группы отмечается в отношении протеев (65–69%). В отношении синегнойной палочки активность этой группы препаратов низкая (15% у цефтриаксона, 62% у цефепима). Спектр антибактериальной активности цефтазидима наиболее высокий в отношении всех актуальных грамотрицательных возбудителей осложненных инфекций (от 80 до 99%). Высокой сохраняется активность карбапенемов — от 84 до 100% (у имипенема).

Активность аминогликозидов несколько ниже, особенно в отношении энтерококков, но в отношении энтеробактерий и протея высокая активность сохраняется у амикацина.

По этой причине антибактериальная терапия ИМП у урологических больных в стационаре должна основываться на данных микробиологической диагностики возбудителя инфекции у каждого больного и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Начальная эмпирическая антимикробная терапия урологических больных может назначаться только до получения результатов бактериологического исследования, после которого она должна быть изменена согласно антибиотикочувствительности выделенного микроорганизма.

В применении антибиотикотерапии в стационаре следует придерживаться другого принципа — от простого к мощному (минимум использования, максимум интенсивности). Спектр используемых групп антибактериальных препаратов здесь значительно расширен:

Важной в работе детского уролога является периоперационная антибиотикопрофилактика (пре-, интра- и пост­операционная). Конечно, не следует пренебрегать влиянием других факторов, снижающих вероятность развития инфекции (сокращение сроков пребывания в стационаре, качество обработки инструментария, катетеров, использование закрытых систем для отведения мочи, обучение персонала).

Основные исследования показывают, что послеоперационные осложнения предотвращаются в том случае, если высокая концентрация антибактериального препарата в сыворотке крови (и в тканях) создана к началу оперативного вмешательства. В клинической практике оптимальное время для антибиотикопрофилактики — 30–60 мин до начала операции (при условии внутривенного введения антибиотика), т. е. в начале анестезиологических мероприятий. Отмечен значительный рост частоты возникновения послеоперационных инфекций, если профилактическая доза антибиотика была назначена не в пределах 1 ч до проведения операции. Любой антибактериальный препарат, введенный после закрытия операционной раны, не повлияет на вероятность развития осложнений.

Таким образом, однократное введение адекватного антибактериального препарата в целях профилактики не менее эффективно, чем многократное. Только при длительном оперативном вмешательстве (более 3 ч) требуется дополнительная доза. Антибиотикопрофилактика не может продолжаться более 24 ч, так как в этом случае применение антибиотика рассматривается уже как терапия, а не как профилактика.

Идеальный антибиотик, в том числе и для периоперационной профилактики, должен быть высокоэффективен, хорошо переноситься больными, обладать невысокой токсичностью. Его антибактериальный спектр должен включать вероятную микрофлору. Для пациентов, длительно находящихся в стационаре до проведения оперативного вмешательства, необходимо принимать во внимание спектр нозокомиальных микроорганизмов с учетом их антибиотикочувствительности.

Для антибиотикопрофилактики при урологических операциях желательно использовать препараты, создающие высокую концентрацию в моче. Многие антибиотики отвечают этим требованиям и могут использоваться, например цефалоспорины II поколения и ингибиторозащищенные пенициллины. Аминогликозиды должны быть зарезервированы для пациентов, входящих в группы риска или с аллергией на b-лактамы. Цефалоспорины III и IV поколений, ингибиторозащищенные аминопенициллины и карбапенемы должны использоваться в единичных случаях, когда место операции обсеменено мультирезистентными нозокомиальными микроорганизмами. Все-таки желательно, чтобы назначение этих препаратов было ограничено лечением инфекций с тяжелым клиническим течением.

Существуют общие принципы антибактериальной терапии ИМП у детей, которые включают в себя следующие правила.

При фебрильном течении ИМП начинать терапию следует с парентерального антибиотика широкого спектра (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II, III поколений, аминогликозиды).

Необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи.

Длительность лечения пиелонефрита составляет 14 дней, цистита — 7 дней.

У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом антимикробная профилактика должна быть длительной.

При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия не показана.

В понятие «рациональная антибиотикотерапия» должен входить не только правильный выбор препарата, но и выбор его введения. Необходимо стремиться к щадящим и в то же время наиболее эффективным методам назначения антибактериальных препаратов. При использовании ступенчатой терапии, которая заключается в смене парентерального использования антибиотика на пероральный, после нормализации температуры, врач должен помнить о следующем.

Ниже представлены антибактериальные препараты в зависимости от пути их введения.

Препараты для перорального лечения ИМП.

• II поколения: цефуроксим;

• III поколения: цефиксим, цефтибутен, цефподоксим.

Препараты для парентерального лечения ИМП.

• II поколения: цефуроксим (Цефу­рабол).

• III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим.

• IV поколения: цефепим (Макси­пим).

Несмотря на наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, позволяющих быстро и эффективно справляться с инфекцией и уменьшать частоту рецидивов путем назначения на длительный период препаратов в низких профилактических дозах, лечение рецидивов ИМП все еще представляет собой довольно сложную задачу. Это обусловлено:

Как известно, до 30% девочек имеют рецидив ИМП в течение 1 года, 50% — в течение 5 лет. У мальчиков до 1 года рецидивы встречаются в 15–20%, старше 1 года — рецидивов меньше.

Перечислим показания к антибиотикопрофилактике.

а) пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

Длительность антибиотикопрофилактики чаще всего определяется индивидуально. Отмена препарата осуществ­ляется при отсутствии обо­стрений за время профилактики, но при возникновении обострения после отмены требуется назначение нового курса.

В последнее время на отечественном рынке появился новый препарат для профилактики рецидивов ИМП. Этот препарат представляет собой лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli и носит название Уро-Ваксом. Проведенные испытания подтвердили его высокую эффективность с отсутствием выраженных побочных явлений, что возлагает надежду на его широкое использование.

Важное место в лечении больных с ИМП занимает диспансерное наблюдение, которое заключается в следующем.

Литература

С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва

Источник