флемоклав солютаб в гинекологии при каких заболеваниях
Современные аспекты лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин
Воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются различными проявлениями, в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хлами
Воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются различными проявлениями, в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место в послеродовом или послеабортном периодах, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении внутриматочных контрацептивов (ВМК), гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностических выскабливаниях) [1, 5].
Существующие естественные защитные механизмы, такие как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалища, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний, способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции.
В ответ на инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть «системным воспалительным ответом» [16, 17, 18].
Эндометрит
Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как Т-лимфоциты и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами [16].
Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой, и возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [12].
Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3–4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение [5, 12].
Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя, дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. Из-за угрозы анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительны цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0–2,0 г 3–4 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно + метронидазол по 100 мл внутривенно капельно.
Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз в сутки. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не менее 7–10 дней.
В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день или флуконазол по 50 мг в день в течение 1–2 нед внутрь или внутривенно [5].
Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать назначение инфузионных средств, например: раствор Рингера — 500 мл, полиионные растворы — 400 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл, 10% раствор хлорида кальция — 10 мл, унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза в сутки. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы, препаратов аминокислот [12].
Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем высокой частоты или ультравысокой частоты (УВЧ), магнитотерапию, лазеротерапию.
– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день — 10 дней;
– диклофенак ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.
– метилглукамина акридонацетат по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней;
– оксодигидроакридинилацетат натрия по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней.
Рекомендуется дополнительное лечение.
– этинилэстрадиол 30 мкг + левоноргестрел 150 мкг (ригевидон);
– этинилэстрадиол 35 мкг + норгестимат 250 мкг (силест);
– этинилэстрадиол 30 мкг + гестоден 75 мкг (фемоден);
– этинилэстрадиол 30 мкг + дезогестрел 150 мкг (марвелон).
Дополнительное лечение в дни менструаций включает следующее.
Тетрациклины (обладают широким спектром действия: грамположительные кокки, спорообразующие бактерии, неспорообразующие бактерии, грамотрицательные кокки и палочки, хламидии, микоплазмы): доксициклин по 100 мг 2 раза в день.
Макролиды (активны в отношении грамположительных кокков, грамотрицательных бактерий, гарднерелл, хламидий, микоплазм, уреаплазм):
– азитромицин по 500 мг 2 раза в день;
– рокситромицин по 150 мг 2 раза в день;
– кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.
Фторхинолоны (активны в отношении всех грамположительных и грамотрицательных бактерий): ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; офлоксацин — 800 мг однократно в день в течение 10–14 дней.
Производные нитроимидазола (активны в отношении анаэробов, простейших): метронидазол по 500 мг 4 раза в день.
Противогрибковые средства (активны в отношении грибов рода Candida):
– нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день;
– натамицин по 100 мг 4 раза в день;
– флуконазол — 150 мг однократно.
Острый сальпингоофорит
Относится к самым частым заболеваниям воспалительной этиологии у женщин. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки, и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать более широкие области малого таза, распространяясь на все близлежащие органы [9, 10, 13].
Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да в этом и нет необходимости. В настоящее время лишь у 25–30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных пациентов наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания воспаления.
Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками, (предпочтительнее фторхинолоны III поколения — ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), так как нередко сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.
При нетяжелой форме назначается следующее.
1. Антибактериальная терапия перорально в течение 5–7 дней.
– азитромицин по 500 мг 2 раза в день;
– рокситромицин по 150 мг 2 раза в день;
– кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.
– ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день;
– офлоксацин — 800 мг однократно в день — 10–14 дней.
2. Производные нитроимидазола перорально (активны в отношении анаэробов, простейших):
– метронидазол по 500 мг 3 раза в день;
– орнидазол по 500 мг 3 раза в день.
3. Противогрибковые средства перорально (активны в отношении грибов рода Candida):
– нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день;
– натамицин по 100 мг 4 раза в день;
– флуконазол — 150 мг однократно.
4. Антигистаминные препараты перорально (предупреждают развитие аллергических реакций):
– фексофенадин по 180 мг 1 раз в день;
– хлоропирамин по 25 мг 2 раза в день.
Дополнительное лечение включает следующее.
– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день;
– диклофенак или индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.
При тяжелом течении назначаются препараты следующих групп.
1. Антибактериальная терапия перорально в течение 7–10 дней. Во время антибактериальной терапии оценка клинической эффективности комбинации препаратов проводится через 3 дня, при необходимости — смена препаратов через 5–7 дней.
– ципрофлоксацин 1000 мг однократно в день;
– пефлоксацин, офлоксацин по 200 мг 2 раза в день внутривенно.
– гентамицин по 240 мг 1 раз в день внутривенно;
– амикацин по 500 мг 2 раза в день внутривенно.
2. Противогрибковые средства (активны в отношении грибов рода Candida): флуконазол 150 мг однократно перорально.
3. Производные нитроимидазола (активны в отношении анаэробов, простейших): метронидазол по 500 мг 2 раза в день внутривенно.
4. Коллоидные, кристаллоидные растворы (внутривенно капельно):
– реополиглюкин 400 мл;
– глюкоза 5% раствор 400 мл.
5. Витамины и витаминоподобные вещества (оказывают антиоксидантное действие). Внутривенно струйно или капельно в 0,9% растворе натрия хлорида:
– аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл;
– кокарбоксилаза 100 мг.
Дополнительное лечение включает следующее.
– метилглукамина акридонацетат по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней;
– оксодигидроакридинилацетат натрия по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней.
Лечение при хроническом сальпингоофорите включает следующее.
– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды — 10 дней;
— диклофенак или индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.
Рекомендуется дополнительное лечение.
– этинилэстрадиол 30 мкг + левоноргестрел 150 мкг (ригевидон)
– этинилэстрадиол 35 мкг + норгестимат 250 мкг (силест).
– этинилэстрадиол 30 мкг + гестоден 75 мкг (фемоден)
– этинилэстрадиол 30 мкг + дезогестрел 150 мкг (марвелон).
Низкодозированные пероральные контрацептивные препараты нормализуют функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. При длительном приеме необходим контроль гемостаза, функций печени.
Пельвиоперитонит
Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните средней тяжести температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы нарушается незначительно. При пельвиоперитоните кишечник остается невздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [14, 15].
Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное — следует определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как цефтриаксон, перазон, цефтазидим, предпочтительнее.
«Золотым стандартом» при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение цефотаксима в дозе 1,0–2,0 г 2–4 раза в сутки внутримышечно или 1 дозу — 2,0 г внутривенно в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки (можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг внутримышечно). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением метронидазола внутривенно по 100 мл 1–3 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5–7 дней и варьировать можно в основном базисный препарат, назначая цефалоспорины II и III поколения (цефамандол, цефуроксим, цефтриаксон, перазон, цефтазидим и другие в дозе 2–4 г в сутки) [14].
При неэффективности стандартной антибиотикотерапии применяется ципрофлоксацин в дозировке 500 мг 2 раза в день в течение 7–10 дней.
При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если в этом возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессировании воспаления и о возможном нагноительном процессе.
Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2–2,5 л с включением растворов реополиглюкина, Рингера, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза в сутки внутривенно [14].
С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г/сут в течение 7–10 дней, а также внутривенно введение реополиглюкина по 200 мл (2–3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапию, тиосульфат натрия, гумизоль, плазмол, алоэ, фиБС) [3, 15]. Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, который обеспечивает анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.
Гнойные тубоовариальные образования
Среди 20–25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5–9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [9, 13].
Можно выделить следующие особенности, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:
Встречаются следующие морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:
Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:
Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково — антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. При гнойных процессах последствия воспалительной реакции в тканях носят зачастую необратимый характер. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью. Часто наблюдается тяжелое нарушение функции почек [3, 9].
Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции [9].
Гнойные тубоовариальные образования представляют собой тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить характерные синдромы.
Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих операциях, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной и время операции, и выбор ее объема должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно при дифференциации с онкологическим процессом. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [1, 2].
Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:
Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно целесообразно введение одной суточной дозы антибиотиков на операционном столе, сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой и создает барьер для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры b-лактамные антибиотики (цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, имипинем/циластатин, амоксициллин + клавулановая кислота).
Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками. Курс лечения назначается в соответствии с клинической картиной, лабораторными данными; он не должен быть прекращен ранее чем через 7–10 дней. Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, гипербарическая оксигенация, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетается с иммуностимулирующей терапией (ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) [2, 9, 11].
Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью восстановления функции органа и профилактики.
Литература
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
Воспалительные заболевания нижних отделов генитального тракта: диалог гинеколога и микробиолога. XVII Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и дитя». Сателлитный симпозиум компании «Астеллас»
Цервициты и вагиниты: практические решения
Вагинальная инфекция редко встречается изолированно, так как практически всегда в воспалительный процесс вовлекается шейка матки, которая считается второй линией защиты репродуктивной системы от инфекций. На этом этапе происходит подавление патогенной и транзиторной микрофлоры. Наиболее агрессивное воздействие на слизистую шейки матки оказывают инфекции, передаваемые половым путем, – Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и др. Mycoplasma genitalium причислена к абсолютным патогенам и вызывает поражения мочеполовых органов со значительными клиническими проявлениями. Она приводит к развитию острых негонококковых уретритов у мужчин, является причиной проктитов в 5–12% случаев и этиологическим фактором воспалительных заболеваний органов малого таза в 10–15% случаев. Mycoplasma genitalium является ко-фактором развития других инфекций, передаваемых половым путем. Быстрое развитие резистентности Mycoplasma genitalium к существующим антибактериальным препаратам (тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам) обусловливает необходимость поиска новых лекарственных средств.
Чем больше массивность колонизации Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, тем выше риск развития того или иного воспалительного процесса. Колонизация влагалища Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis ассоциируется с высоким риском развития бактериального вагиноза, воспалительных заболеваний органов малого таза, послеродового эндометрита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и невынашивания беременности.
На фоне цервицита у 27% женщин развивается эндометрит, подтверждаемый гистологически. Именно поэтому при цервиците необходима антибиотикотерапия препаратами с широким спектром действия, в том числе с активностью против облигатно-анаэробной микрофлоры и Mycoplasma genitalium.
Профессор И.А. Аполихина отметила, что уже разработаны новые Евразийские практические рекомендации по стратегии и тактике рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Согласно данным рекомендациям, препаратами выбора при лечении пациентов с уретритом, вагинитом и цервицитом, вызванных Chlamydia trachomatis, являются джозамицин, доксициклина моногидрат и азитромицин.
Оппортунистические инфекции нижних отделов генитального тракта: есть ли проблема антибиотикорезистентности
Такую нозологическую форму, как оппортунистические инфекции, представляют бактериальный вагиноз, который характеризуется качественным и количественным нарушением микрофлоры влагалища, кандидозный вульвовагинит и аэробный вагинит. В целом, на долю бактериального вагиноза и кандидоза приходится от 20 до 60%, около 10–15% составляют аэробные вагиниты и 30% – возможные ассоциации микроорганизмов.
Для бактериального вагиноза характерна общая массивная микробная обсемененность. Микроскопическая картина влагалищного отделяемого представлена эпителиальными клетками, часто встречаются «ключевые» клетки, лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует. При культуральном исследовании общая микробная обсемененность достигает 9 Lg KOE/мл, имеет место полимикробный характер микрофлоры. Долгое время считалось, что главенствующую роль при бактериальным вагинозе играет Gardnerella vaginalis. С помощью новейших технологий удалось определить преобладание бактероидов, а также фузобактерий, пептококков, коринебактерий, эубактерий и даже клостридий. По данным НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова, микроценоз влагалища у беременных с бактериальным вагинозом содержит 27 видов анаэробных бактерий.
Грибы Candida albicans в 97,7% случаев чувствительны к современным антимикотическим препаратам. Среди Candida non-albicans видов к этим же препаратам чувствительны лишь 38% возбудителей 17 . Преодолеть резистентность возможно с помощью комбинирования местных и системных антимикотиков (например, натамицина и флуконазола) либо путем увеличения доз системного антимикотика (до 0,45 г флуконазола однократно).
У женщин с аэробным или неспецифическим вагинитом микроскопическая картина влагалищного отделяемого представлена вагинальным эпителием поверхностных и промежуточных клеток, выраженной лейкоцитарной реакцией, отсутствием морфотипов лактобацилл и преобладанием морфотипов условно патогенных микроорганизмов. При культуральном исследовании отмечается рост факультативно анаэробных и аэробных условно патогенных микроорганизмов. Согласно исследованиям, проведенным специалистами НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова, среди возбудителей аэробного вагинита у беременных превалировали Streptococcus spp., Enterococcus faecalis, Escherichia coli 14 .
Наблюдается неуклонно растущая устойчивость основных возбудителей аэробного вагинита к антибиотикам. Если в 2013 г. Escherichia coli демонстрировала 100%-ную чувствительность к защищенным ампициллинам и цефалоспоринам, то в 2016 г. чувствительность к защищенным ампициллинам составила 91%, а к цефалоспоринам – 88%. Более значимое снижение чувствительности к эритромицину показала Streptococcus agalactiae (с 100 до 74%), при этом сохраняя, как и Enterococcus faecalis, 100%-ную чувствительность к ампициллинам.
По мнению Т.В. Припутневич, незащищенные аминопенициллины следует назначать в качестве эмпирической терапии при инфекциях, вызванных грамположительными кокками (Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecalis). Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота) можно использовать в качестве эмпирической терапии аэробного вагинита, вызванного энтеробактериями, бактериального вагиноза и его смешанных форм.
Завершая выступление, д.м.н. Т.В. Припутневич перечислила главные особенности оппортунистических инфекций:
«Пока возбудители аэробных вагинитов чувствительны к пенициллину и макролидам, эти препараты остаются препаратами выбора в амбулаторно-поликлинической практике», – подытожила выступление д.м.н. Т.В. Припутневич.
Распространенные ошибки в диагностике и лечении хронических цервицитов
Воспалительные процессы шейки матки могут быть связаны с микробным фактором (Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Chlamydia spp., Neisseria gonorrhoeae, Candida spp.), травмами при хирургических вмешательствах, химио- и лучевой терапией, нетрадиционным сексом, наличием эктропиона шейки матки, атрофией слизистой влагалища и шейки матки, опущением или выпадением внутренних половых органов. Воспаление шейки матки редко протекает изолированно и в большинстве случаев сочетается с вульвовагинитами.
Клинически острый цервицит проявляется в виде обильных выделений из половых путей, гиперемией, отеком слизистой влагалища и шейки матки. Могут быть изъязвления – истинные эрозии, которые имеют очень быструю тенденцию к эпителизации и хронизации процесса.
Хронический цервицит в 25–48% случаев протекает бессимптомно, выделения из половых путей незначительные, гиперемия отсутствует. Расширенная кольпоскопия помогает выявить признаки цервицита. Однако окончательный диагноз ставится только после гистологического исследования, подтверждающего наличие дистрофических изменений эпителия шейки матки.
На состав микрофлоры влагалища влияет врожденный иммунный ответ, восприимчивость к инфекциям и развитию заболеваний шейки матки. По данным собственных исследований Г.Р. Байрамовой, при герпесвирусной и ВПЧ-инфекции страдают гуморальный и локальный иммунитет. Было продемонстрировано разобщение цитокинового ответа при бактериальном вагинозе и вульвовагинальном кандидозе, что проявлялось высокой степенью экспрессии цитокинов – достаточно большим выбросом интерлейкина 6, фактора некроза опухоли альфа и других цитокинов. «Сегодня мы можем сказать, что и оппортунистические инфекции тоже снижают локальный иммунитет», – пояснила Г.Р. Байрамова.
Диагностика цервицитов должна быть комплексной и включать выявление урогенитальных инфекций и оценку биоценоза влагалища методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени, микроскопическое и биологическое исследование отделяемого из половых путей, цитологическое исследование соскобов с использованием иммуноцитохимических методов, расширенную кольпоскопию. При наличии хронического экзоцервицита, не поддающегося медикаментозной терапии, показано выполнение прицельной биопсии измененного участка шейки матки с последующим гистологическим исследованием удаленного материала.
Г.Р. Байрамова рассмотрела несколько типичных ошибок диагностики цервицитов. При воспалении можно ошибочно принять нормальные сосуды за атипические (извитые, в виде шпилек, колбасовидные, в виде запятых). В этой связи следует обращать внимание не только на форму сосудов, но и на их расположение и размер.
При цервицитах после проведенной патогенетической терапии могут наблюдаться реактивные изменения клеток плоского эпителия, которые могут быть ошибочно приняты за атипичные клетки плоского эпителия неясного генеза. В данном случае следует провести гистологическое исследование образца на наличие онкобелков, параллельно тестируя на высокоонкогенные типы ВПЧ.
Атипичные железистые клетки тоже могут иметь воспалительный характер. По данным специалистов НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова, атипичные железистые клетки в 75% наблюдений выявлялись при хроническом цервиците, а в 10% наблюдений они сочетались с различными плоскоклеточными поражениями (атипичными клетками плоского эпителия неясного генеза, плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями, микроинвазивной плоскоклеточной карциномой). В таких случаях необходимо провести выскабливание цервикального канала и отправить образец на гистологическое исследование для уточнения диагноза.
Терапия цервицитов предусматривает комплексный подход. Основная цель лечения – эрадикация возбудителей, ассоциированных с симптомами цервицита. С учетом данных обследования терапия может включать использование антибактериальных, противовирусных, антимикотических лекарственных средств, сочетания системных и локальных форм препаратов, иммунотерапию, деструкцию аномально измененного эпителия и закрытых желез шейки матки.
Одним из препаратов, широко используемых в клинической практике, является Флемоклав Солютаб (875 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты). Препарат выпускается в оригинальной форме диспергируемой таблетки под торговым знаком Солютаб, что обеспечивает более высокую биодоступность и хорошую переносимость. Флемоклав Солютаб назначают по одной таблетке (875/125 мг) два раза в сутки в течение семи дней.
Следует отметить минимальную концентрацию и, следовательно, высокую биодоступность препарата джозамицин (Вильпрафен). Согласно российским рекомендациям, джозамицин (Вильпрафен) и доксициклина моногидрат (Юнидокс Солютаб) назначаются в качестве препаратов выбора в терапии инфекций, вызванных Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis.
Препараты Флемоклав Солютаб и Вильпрафен обеспечивают высокую эффективность терапии вагинита и цервицита. Назначение препарата Флемоклав Солютаб в комбинации с препаратом Вильпрафен при смешанных вульвовагинитах и цервицитах позволяет, по словам Г.Р. Байрамовой, перекрыть весь спектр возбудителей неспецифической и специфической цервиковагинальной инфекции. Схема лечения такова: Флемоклав Солютаб (875 + 125 мг) два раза в сутки + Вильпрафен 500 мг три раза в сутки в течение семи – десяти дней. Для подтверждения эффективности терапии необходимо провести молекулярно-биологический и цитологический анализ мазков с шейки матки.
Доказано, что амоксициллин/клавулановая кислота (Флемоклав Солютаб) и джозамицин (Вильпрафен) обеспечивают высокую эффективность терапии неспецифического вагинита и цервицита, в том числе ассоциированного с микоплазмами, в рутинной клинической практике акушера-гинеколога. При сочетании неспецифического вагинита с цервицитом Флемоклав Солютаб применяется в комбинации с Вильпрафеном в течение семи – десяти дней.
Согласно современным рекомендациям по стратегии и тактике рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике, препаратами выбора при лечении пациентов с уретритом, цервицитом, вызванных Chlamydia trachomatis, являются джозамицин (Вильпрафен), доксициклина моногидрат (Юнидокс Солютаб). Джозамицин (Вильпрафен) и доксициклина моногидрат (Юнидокс Солютаб) рекомендуются также в качестве препаратов выбора в терапии инфекций, вызванных Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Следует отметить, что препарат Вильпрафен официально разрешен к применению во время беременности после врачебной оценки пользы/риска.