Как избежать сепсиса при коронавирусе

«Коронавирус – это сепсис или не сепсис?»: дискуссия академиков РАН

«Коронавирусы всегда любят компанию, постоянно собираются друг с другом, но очень уязвимы к температуре. И если мы термически повредим вирус, то его ослабим», — заявил о необходимости создания термовакцины президент российского респираторного общества Александр Чучалин на заседании научного совета РПН «Науки о жизни» по проблеме COVID-19. Академики обсуждали, почему легкие при коронавирусной инфекции напоминают печень и как противодействовать ее новому осеннему наступлению.

Академики РАН в онлайн-формате обсуждали на этой неделе самую животрепещущую тему 2020 года в мире Фото: «БИЗНЕС Online»

УПОР НА АППАРАТЫ ИВЛ НЕ ОПРАВДАЛСЯ, Т. К. ПРИ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СМЕРТНОСТЬ ВСЕ РАВНО БЫЛА ВЫСОКОЙ

Академики РАН в онлайн-формате обсуждали на этой неделе самую животрепещущую тему 2020 года в мире. Дело было на площадке РИА «Новости», где проходило заседание научного совета «Науки о жизни». Речь шла о лечении коронавирусной инфекции, которая с приходом осени наступает с новой силой, и реабилитации больных. Как отметил модератор мероприятия, вице-президент РАН Владимир Чехонин, от этих вопросов зависит то, как мы будем жить с COVD-19. Он также подчеркнул, что сегодня очевидно, что среди осложнений от ковида на первое место выходят те, что связаны с дыхательной недостаточностью и вирусной пневмонией.

Гендиректор Национального медицинского исследовательского центра им. Алмазова минздрава России, президент российского кардиологического общества, академик РАН Евгений Шляхто, представивший доклад «Клинические аспекты ведения пациентов с коронавирусной инфекцией», признал, что COVID-19 даже для специалистов стал «черным лебедем» с неожиданными последствиями. «Было непонятно, как и чем лечить», — сказал академик, подчеркнув, что первоначально эксперты принимали коронавирус за обычную пневмонию. Но, по мере того как выяснялось, что новое заболевание приводит к тяжелым системным изменениям в организме, менялось и понимание того, как его лечить. Академик Шляхто особо отметил и то, что в случае с COVID-19 нужна персонализированная терапия, которая позволяет снизить летальность. Было много и других открытий. Например, упор на аппараты ИВЛ не оправдался, т. к. при их использовании смертность все равно была высокой.

Президент российского респираторного общества, завкафедрой госпитальной терапии Национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова, академик РАН Александр Чучалин начал с того, что верхний отдел дыхательных путей является входными воротами для коронавирусной инфекции. А произойдет попадание инфекции или нет, во многом определяет состояние мукозального иммунитета. «Слизистая носа имеет очень высокую концентрацию секреторного иммуноглобулина класса А. Ни одна система в организме человека не обладает такой мощной защитой, но, когда случается инфекция, этот барьер нарушается», — отметил Чучалин, обратив внимание на то, что вирус ищет активные биологические рецепторы, разрушает систему, поражается нервоэпителий и поэтому у человека могут произойти вкусовые изменения. В результате, для того чтобы снимать нейровоспалительные реакции, назначаются витамины В12.

Александр Чучалин: «Если мы термически повредим вирус, то его ослабим» Фото: © Нина Зотина, РИА «Новости»

«КОРОНАВИРУСЫ ВСЕГДА ЛЮБЯТ КОМПАНИЮ»

«Когда ведется дискуссия, всегда поднимается вопрос: коронавирус — это сепсис или не сепсис?» — такой вопрос, по словам Чучалина, возникает у специалистов, в частности при взгляде на поражения легкого, чья структура отличается и от сердечной, и от почечной. Но в случае поражения коронавирусной инфекцией внешне оно похоже на ткань, изъеденную молью. Но бывает, когда легкое становится совсем как печень. В доказательство этого Чучалин продемонстрировал участникам заседания любопытный слайд. По словам ученого, когда его же впервые показали врачам, они не поверили словам патологоанатома, что это легкое, говорили, что это печень. Произошло же подобное в связи с тем, что легкое набрало воду и случился нетипичный отек за счет поражения рецепторов. И такие большие изменения — основная причина смерти больных.

«Коронавирусы всегда любят компанию, собираются друг с другом, но очень уязвимы к температуре. И если мы термически повредим вирус, то его ослабим», — сказал Чучалин. В то же время возникают новые вопросы, связанные с тем, что пошли больные с сезонными штаммами, которые повторно переносят коронавирусную инфекцию.

Ольга Ткачева: «Даже после первой волны эпидемии мы будем иметь хвост последствий достаточно долго» Фото: © Владимир Трефилов, РИА «Новости»

«ЧЕМ БОЛЕЕ ЧЕЛОВЕК БИОЛОГИЧЕСКИ СТАР, ТЕМ БОЛЬШЕ РИСК СМЕРТИ ПРИ COVID-19»

Главный гериатр минздрава РФ, завкафедрой болезней старения Национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова, профессор Ольга Ткачева отметила, что главное отличие второй волны пандемии коронавируса от первой заключается в увеличении количества пожилых заболевших, что вызывает большую тревогу, т. к. тяжесть течения этого заболевания в данном возрасте возрастает. «COVID-19 является угрозой прежде всего для пациентов пожилого возраста. Мы видим резкое увеличение смертности. Цифры просто катастрофичные», — высказала беспокойство главный гериатр, отметив, что смертность среди лиц старше 80 лет достигает 30%.

Эксперт также отметила, что, согласно недавним публикациям из Китая, риск смертности от коронавирусной инфекции зависит не просто от паспортного, а от биологического возраста. «Чем более человек биологически стар, тем больше риск смерти при COVID-19», — сказала Ткачева, добавив, что это связано в основном со старением иммунной системы.

Но есть повод для оптимизма, т. к. в апробации находятся лекарства и их применение — это перспектива ближайшего будущего, они работают как пылесос, вытаскивают старые клетки. Т. е. эти препараты могут не просто замедлить старение клеток, но даже и омолодить их. При таком сценарии развития инфекции в пожилом возрасте зависят от многих факторов. Самой старшей пациентке, которая выписалась после успешного лечения, было 97 лет. Многое зависит от того, насколько крепок или хрупок заболевший.

Также важно, что болезнь у пожилых протекает атипично. И нет ни одного типичного симптома. «Даже после первой волны эпидемии мы будем иметь хвост последствий достаточно долго», — подытожила Ткачева, отметив, что сегодня особенно требуется лечение хронических заболеваний, т. к. они усугубляют протекание коронавирусной инфекции и увеличивают общую смертность. А отвечая на вопрос модератора, почему от COVID-19 погибают вдвое больше мужчин, она добавила, что это связано с тем, что у мужчин быстрее стареет иммунная система, поэтому сильный пол быстрее стареет биологически. Хотя точного объяснения этому феномену нет.

Источник

«Внутрисосудистое свертывание крови при COVID-19 определяет весь ход болезни»

Беседа с академиком А.Д. Макацария, крупнейшим специалистом в области клинической гемостазиологии

Сегодня известно, что при COVID-19, в первую очередь, страдает свертывающая система крови. Вот почему у всех умерших от осложнений новой коронавирусной инфекции находят большое количество тромбов. Как это объяснить? Почему это заметили не сразу? Каким образом и почему это происходит? Можно ли предотвратить развитие такого осложнения? Об этом – наш разговор с А.Д. Макацария, академиком РАН, одним из крупнейших в мире специалистов по изучению нарушений свертываемости крови, создателем Школы клинической гемостазиологии, заведующим кафедрой Сеченовского университета. Александр Давидович и его ученики активно сотрудничают с университетом Сорбонны, Венским, Римским, Миланским и Тель-Авивским университетами, Технион в Хайфе. Под его руководителем защищено 150 кандидатских и докторских диссертаций. Автор более 1200 научных трудов, в том числе 40 монографий.

– Александр Давидович, в последнее время во всем мире появляется всё больше сообщений о том, что при COVID-19 страдает свертывающая система крови. Так ли это, и если да, то чем вы объясняете этот феномен?

– Безусловно, это так. Более того, хочу сказать, что практически нет такой инфекции (вирусной или, тем более, бактериальной), которая бы не влияла на свертывание крови. Доказательство тому – учение о сепсисе и септическом шоке как универсальной модели ДВС-синдрома – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Степень тяжести тромботических нарушений зависит от особенностей возбудителя и организма-хозяина (иммунная система, система гемостаза, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).

– Но ведь не у всех пациентов развивается сепсис и септический шок?

– Конечно, не у всех. Поэтому очень актуальным и далеко не изученным в настоящее время является механизм патогенеза осложнений, вызванных коронавирусной инфекцией. Во многом это обусловлено особенностями вируса, а также особенностями организма человека, начиная от количества и качества рецепторов, представленных у человека и их способностью связываться с этим вирусом. Безусловно, на исходы заболевания огромное влияние оказывает коморбидность, то есть наличие сопутствующих хронических заболеваний у пациента.

– Почему, по вашему мнению, эта особенность течения болезни проявилась не сразу?

— Я считаю, что все это проявилось сразу, но не было адекватно оценено врачами изначально: еще не было такого количества вскрытий и широкого тестирования на гемостазиологические маркеры. Надо сказать, мы занимаемся изучением этой проблемы довольно давно, практически с самого начала эпидемии. Еще в самом начале апреля мы опубликовали работу, основанную на первых наблюдениях наших китайских коллег. Работа называлась «COVID-19 и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови». Она имела чрезвычайно широкий резонанс, поскольку уже тогда врачи начали понимать роль свертывающей системы крови в инфекционном процессе.

– Каков механизм тромбообразования при covid-19 и отличается ли он от этого процесса при других патологиях?

– Это очень непростой вопрос. На сегодняшний день однозначно можно утверждать – при этом вирусе с самого начала имеет место активация гемостаза, внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра жизненно важных органов. При этом повреждаются не только легкие, а блокада микроциркуляции и ее необратимый характер определяют исход заболевания. Позднее начало антикоагулянтной терапии является неблагоприятным фактором. Причем этот процесс внутрисосудистого свертывания в капиллярах легкого играет важную роль в развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором все говорят. Но далеко не все с самого начала уловили связь между внутрисосудистым свертыванием крови и ОРДС.

В западной литературе даже появился термин «легочная интраваскулярная коагуляция». Практически во всех случаях имеет место активация системного воспалительного ответа. Это общебиологическая реакция, которая особенно проявляется в ответ на инфекцию, вирусные возбудители. Международные организации признали, что коронавирусная инфекция – это сепсис.

Таким образом, цитокиновый и тромботический шторм усугубляют состояние больного и определяют степень тяжести. Но есть и особенности. Возможно, при COVID-19 в первую очередь повреждается фибринолиз – часть системы гемостаза, которая обеспечивает процесс разрушения уже сформированных кровяных сгустков, тем самым, выполняя защитную функцию предотвращения закупорки кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Отсюда синдром фибринирования при меньшей частоте геморрагических осложнений. И отсюда же открывается перспектива применения тромболитиков, о чем сейчас так много говорят и пишут. А впервые предложили такую схему наши американские коллеги.

– А ведь есть немало людей с нарушениями свертываемости крови. Сейчас, во время эпидемии, для них настали трудные времена.

– Это так. В нашей популяции есть люди не только с явными, но и со скрытыми нарушениями гемостаза, предрасполагающими к тромбозам – генетические тромбофилии, антифосфолипидный синдром и ряд других заболеваний, сопровождающихся избыточной активацией системы гемостаза; а также люди с высокой готовностью к супервоспалительному ответу (врожденные факторы и ряд ревматологических и иммунных заболеваний). Им сейчас важно контролировать своё состояние, а врачам не забывать об этом.

Вообще надо сказать, что открытие NET расширило горизонты в понимании биологии нейтрофилов и роли этих клеток в организме. Использование организмом хозяина хроматина в сочетании с внутриклеточными белками в качестве естественного противомикробного агента имеет древнюю историю и меняет наше представление о хроматине как только о носителе генетической информации. Благодаря избыточному и неконтролируемому формированию NET, нейтрофилы могут способствовать развитию патологического венозного и артериального тромбоза, или «иммунотромбоза», а также играют важную роль в процессах атеротромбоза и атеросклероза. Высвобождение NET является, как выяснилось, одной из причин тромбообразования при таких состояниях, как сепсис и рак. Наличие NET при этих заболеваниях и состояниях дает возможность использовать их или отдельные компоненты в качестве потенциальных биомаркеров. NET и их компоненты могут быть привлекательны в качестве терапевтических мишеней. Дальнейшие исследования нейтрофилов и NET необходимы для разработки новых подходов к диагностике и лечению воспалительных и тромботических состояний.

– Размышляя о высокой летальности у пациентов, которым пришлось применить ИВЛ, вы констатируете, что мы, возможно, пошли не тем путем. А какой путь может оказаться более верным?

– Да, я имел в виду, что при оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при COVID-19 превалируют перфузионные нарушения, нарушения микроциркуляции, а это значит, что главная терапевтическая мишень – восстановление нормальной перфузии тканей, то есть противотромботическая терапия, а возможно, даже и фибринолитическая. Механическая вентиляция не может решить вопрос перфузионных нарушений.

– Видите ли вы, что в связи с эпидемией стали более частыми проблемы тромбообразования в акушерско-гинекологической практике?

– Случилось так, что во многом и благодаря нашим стараниям (лекциям и публикациям), большинство акушеров сегодня осведомлены о том, что беременность – это состояние так называемой физиологической гиперкоагуляции, и этим пациенткам нередко назначаются антикоагулянты во время беременности. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования для вынесения суждения о частоте тромбозов у беременных с COVID-19.

Вообще надо сказать, что большинство осложнений беременности либо обусловлены, либо сочетаются с высоким тромбогенным потенциалом. Генетические факторы свертывания крови, особенно антифосфолипидный синдром, являются факторами риска огромного количества осложнений беременности – это и внутриутробные гибели плода, и неудачи ЭКО, и задержка внутриутробного развития плода, и преждевременная отслойка плаценты, что приводит к тяжелым тромбогеморрагическим осложнениям, это, наконец, тромбозы и тромбоэмболии. Поэтому, конечно, можно ожидать, что в условиях COVID-19 эти осложнения могут представлять собой еще большую опасность. Ведь вирус может быть фактором, активирующим факторы свертываемости крови. Конечно, тут нужны обобщающие исследования, но уже сейчас наши отдельные наблюдения говорят о том, что риск таких осложнений возрастает.

– Являются ли, на ваш взгляд, одним из проявлений этой проблемы случаи тяжелого течения covid-19 в педиатрии (состояния, похожие на синдром Кавасаки)?

– Глава ВОЗ Тедрос Аданом Гебрейесус призвал врачей всех стран обратить особое внимание на сообщения о том, что у некоторых детей, заразившихся коронавирусом, проявляются симптомы, схожие с еще одним заболеванием — синдромом Кавасаки (мультисистемным воспалительным синдромом). Действительно, в сообщениях из Европы и Северной Америки говорилось, что некоторое число детей поступало в отделения интенсивной терапии с мультисистемным воспалительным состоянием, с некоторыми симптомами, похожими на синдром Кавасаки и синдром токсического шока.

Синдром Кавасаки был впервые описан в 1967 году японским педиатром по имени Томисаку Кавасаки. Он обычно поражает детей до пяти лет. При этом синдроме у пациента начинается воспаление кровеносных сосудов (васкулит) и лихорадка. Болезнь Кавасаки имеет четко выраженный набор симптомов, включая постоянно высокую температуру, покраснение глаз и области вокруг рта, сыпь на теле и покраснение и отек ног и рук.

13 мая нынешнего года в авторитетном медицинском издании The Lancet было опубликовано исследование итальянских врачей, которые сообщили, что в провинции Бергамо, одной из наиболее пострадавших от эпидемии коронавируса, была зафиксирована вспышка синдрома Кавасаки или схожего с ним синдрома.

Важно, что в большинстве случаев дети также имели положительный результат теста на антитела к КОВИД-19, предполагая, что синдром последовал за вирусной инфекцией.

Болезнь Кавасаки имеет тенденцию проявляться в группах генетически похожих детей и может выглядеть немного по-разному в зависимости от генетики, лежащей в основе группы. Это говорит о том, что различные триггеры могут вызывать воспалительную реакцию у детей с определенной генетической предрасположенностью.

Вполне возможно, что атипичная пневмония SARS-COV-2, вызванная вирусом COVID-19, является одним из таких триггеров. Это важный вопрос, требующий пристального изучения.

– Александр Давидович, как вы думаете, почему у всех COVID-19 проявляется по-разному?

– Тут очень важна проблема факторов риска. Всё дело в том, что, помимо видимых болезней типа сахарного диабета или гипертонии, существуют болезни невидимые, о которых мы зачастую даже не подозреваем. В последние годы большое распространение получило учение о генетической тромбофилии. Во всем мире это примерно до 20 процентов людей, которые являются носителями той или иной формы генетической тромбофилии. С этим можно жить сто лет, но если возникает инфекция, травма, делается операция – больной может погибнуть от тромбоэмболии, даже если операция выполнена на высочайшем техническом уровне. Причиной тому – скрытая генетическая тромбофилия – мутация, которая делает её носителя подверженным высокому риску тромбообразования.

Высокая контагиозность вируса и большое количество заболевших поневоле «позволяет» вирусу выявить людей с изначальной явной или скрытой предрасположенностью к тромбозам. Это пациенты не только с генетической тромбофилией или антифосфолипидным синдромом, но и с сахарным диабетом, ожирением, ревматическими болезнями и другими патологическими состояниями, ассоциированными с повышенным свертыванием и/или воспалением.

– Какие методы профилактики и лечения covid-19 вы считаете перспективными?

– Помимо уже названных, это противовирусная терапия, терапия специфическими иммуноглобулинами, противотромботическая терапия и лечение, направленное на снижение воспаления (так называемые антицитокиновые препараты). Многое нам предстоит ещё понять об этом новом для нас заболевании, но постепенно мы движемся в сторону лучшего объяснения многих его механизмов. Вы знаете, я всегда много работал, но, пожалуй, никогда ещё я не был так занят исследовательской и практической работой, как сейчас. Уверен, что она даст свои важные результаты.

Беседу вела Наталия Лескова.

Источник

Сепсис у взрослых: симптомы, причины, лечение

Инфекционное заболевание сепсис является очень опасным для человека. В прошлом оно заканчивалось летальным исходом в 80% случаев. Сегодня благодаря достижениям современной медицины этот показатель уменьшился, но продолжает оставаться достаточно высоким и составляет 30-40%.

Что представляет собой сепсис

Что такое сепсис простыми словами? Сепсис («гниение» в переводе с греч.) – это общее инфекционное заражение организма, распространение инфекции при котором происходит кровотоком. Заболевание поражает не отдельный орган, а весь организм.

Часто сепсис становится продолжением развития различных местных воспалений, например, фурункула, флегмоны, абсцесса, менингита, вызываемого менингококковой инфекцией, которая также может привести к развитию менингококкового сепсиса.

Пациенты, больные сепсисом, как правило, имеют иммунитет, ослабленный первичным воспалительным процессом. Именно на фоне сниженных защитных функций организма повышается риск развития сепсиса, как вторичного воспалительного процесса.

Классификация

Классификация сепсиса проводится по нескольким критериям:

По темпам развития:

Формы сепсиса у взрослых вторичного типа по зоне локализации первичного очага:

Отдельно следует выделить неонатальный сепсис – системное инфекционное заболевание у новорожденных первых 28 дней жизни. Источником становится образование гнойного процесса в тканях и сосудах пуповины.

Симптомы и признаки сепсиса

Признаки и симптомы сепсиса у взрослых могут быть достаточно обширными и разнообразными. К общим признакам сепсиса относятся:

При сепсисе можно наблюдать петехиальные кровоизлияния, которые образовываются на поверхности голеней и предплечий и имеют вид пятен или полос.

По симптомам сепсиса специалисты различают следующие формы:

Причины развития сепсиса

Главное условие развития гнойного сепсиса – попадание в организм пациента возбудителей инфекции (вирусов, грибков, бактерий). Иммунная система начинает активную борьбу с возбудителями, следствием чего и становится воспалительный процесс в организме – происходит массовое инфицирование гнилостными продуктами, образовавшимися в результате разрушения патогенных микроорганизмов. Ослабление иммунной системы приводит к тому, что она не справляется с задачей своевременной локализации патогенных организмов. Они попадают в кровотоки, в результате чего сепсис в крови разносится по всему организму, поражая все органы и системы.

Причины развития сепсиса кроются в создании в организме пациента ряда благоприятных условий:

Факторы риска

Дополнительно факторами, которые увеличивают риск развития сепсиса, являются:

Осложнения

Осложнения сепсиса могут быть очень серьезными.

Когда следует обратиться к врачу

При появлении любых признаков или симптомов сепсиса рекомендуется обратиться к специалистам для консультации. В зависимости от формы и клиники сепсиса заболевание может лечиться в интенсивной терапии, инфекционном или терапевтическом стационаре, отделении реанимации. В АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) в центре Москвы вы найдете всех необходимых врачей.

Диагностика сепсиса

Диагностика сепсиса проводится с использованием целого ряда клинических и лабораторных методов исследования. Специалист назначает анализы при сепсисе и аппаратные исследования:

Лечение сепсиса

Лечение сепсиса назначается в соответствии с установленным диагнозом и распространяется на первичный источник инфицирования. Важным фактором для выбора интенсивных методов терапии является присутствие риска летального исхода.

Основные методы лечения:

Ключевым является устранение инфекции из первичных очагов. Антибиотики могут дополняться гормональной терапией. В некоторых случаях может требоваться вливания плазмы крови, глюкозы и глобулина.

Для пациента создаются условия изоляции и покоя. В качестве дополнительной терапии назначается специальная диета. В критических случаях питание пациента осуществляется внутривенно.

При наличии вторичных гнойных очагов для лечения сепсиса применяется хирургическое вмешательство – удаление гноя и промывание очагов специальными растворами, вскрытие абсцессов, хирургическое иссечение пораженных тканей вместе с прилегающими здоровыми.

Профилактика сепсиса

Главным методом профилактики сепсиса – является своевременное и правильное лечение инфекций, ставших причиной развития первичных очагов.

Второй важный момент – строгое соблюдение асептических и антисептических правил проведения любых медицинских операций.

Как записаться к специалисту

Для записи на прием в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) доступны следующие способы:

Все исследования проводятся на современном оборудовании, в максимально сжатые сроки. При назначении лечения врачи всегда применяют индивидуальный подход, позволяющий победить болезнь максимально щадящим способом для организма. Помните, что чем раньше вы обратитесь к врачу, тем более простым и коротким будет лечение.

На сайте клинике можно ознакомиться с информацией о стоимости предоставляемых услуг. Звоните, если у вас остались какие-то вопросы, мы поможем вам!

Источник