Как избежать спаек после лапароскопии

Лечение спаек после операции

Что происходит с нашим телом во время операций? Сначала ткани разрезают, затем соединяют, и они вынуждены срастаться вновь. Считается, что лапароскопическая операция, которая проводится через несколько небольших разрезов («проколов»), гораздо менее травматична, поскольку поверхность операционного поля существенно меньше, чем при обычной полосной «открытой» операции.

Во время лапароскопии на тонкой оболочке, покрывающей внутреннюю поверхность брюшной стенки, образуются повреждения в местах прохождения инструментов, разрезов или наложения клипс. После удаления инструмента этот участок поврежденной оболочки (она называется серозной) заживает самостоятельно.

Как образуются спайки и рубцы

Однако у наших тканей есть одно естественное не отменяемое свойство – они стремятся защитить наше тело. И иногда выработка так называемых защитных факторов после повреждения происходит усиленно – с запасом.

На практике же это выглядит так: в местах повреждений серозной оболочки усиленно вырабатываются коллагеновые и эластичные волокна и клетки соединительной ткани. Если в это время какой-нибудь внутренний орган (например, петля кишки) прикасается к участку поврежденной серозы, он поневоле вовлекается в этот процесс. Образуется тяж из соединительной ткани, который ведет от стенки внутренних органов к внутренней поверхности брюшной стенки. Это и называется спайкой.

Спайки могут соединять и внутренние органы друг с другом. Каждый из них также покрывает серозная оболочка. Во время операции не исключены ее микро-надрывы. И эти места микротравм также могут впоследствии стать источником формирования спаек между этим органом и органами прилегающими к нему.

Также на участке соприкосновения и заживления тканей после их рассечения или разрыва может образоваться рубец, при котором обычная ткань заменяется более жесткой и неэластичной соединительной. Рубцы могут быть на коже, а могут быть и на внутренних органах.

Чем плохи спайки?

Природа позаботилась о том, чтобы в нашем гармоничном теле органы были укомплектованы и уложены четко и правильно, как в тетрисе. Они занимают все внутреннее пространство и соприкасаются друг с другом подходящими сторонами, как тщательно подогнанный паззл. Если рассматривать все органы отдельно от тела, можно поразиться, сколько же места они занимают и как же умещаются внутри нас! Именно потому, что послеоперационные рубцы и спайки нарушают эту изначальную гармонию, они и влияют на наш организм.

В чем заключается негативное влияние спаек. Они:

Иногда спайка настолько мощная, что может нарушить анатомически правильное положение органа. Все перечисленные причины приводят к другим нарушениям в теле. Причем таки, которые на первый взгляд и не связаны с пострадавшей областью. Спайки и рубцы, возникшие после операций на брюшной полости, могут «отдаваться» болями в различных отделах позвоночника, суставах, приводить к изменению осанки и нарушению положения тела в пространстве, и т.п.

Как лечат спайки

По срокам формирования спаек различают:

Начиная с 30-го дня после операции и далее, в течение нескольких лет, происходит процесс перестройки и формирования рубцов и спаек. Процесс индивидуален, многое зависит от свойств самого организма, его анатомического строения, функционирования внутренних органов.

Врач может заподозрить наличие спаечного процесса в брюшной полости по клиническим данным, сбору анамнеза и по результатам таких исследований, как УЗИ, КТ, колоноскопия. Спаечный процесс в брюшной полости и полости малого таза можно лечить медикаментозно или оперативно. При операции спайки разделяют, но к этому методу стоит прибегать только в крайних случаях, если тяжи настолько толстые и грубые, что сильно нарушают функцию органа, а более лояльное и щадящее лечение не помогает.

Как остеопатия воздействует на спайки

Врач –остеопат способен почувствовать руками, где расположены спайки и куда они ведут, где крепятся и что пережимают. Он также способен ослабить их натяжение за несколько сеансов, может восстановить, уравновесить и сбалансировать поврежденные органы, а значит и восстановить их функцию в полном возможном объеме.

Также в силах врача-остеопата прервать цепи повреждений и болезненных ощущений в, казалось бы, не связанных с прооперированной зоной отделах организма. Ведь наше тело – это целостная система, где все взаимосвязано. Остеопат воздействует на спайку непосредственно, без нарушения целостности тканей организма, а значит, без дополнительного фактора, стимулирующего образование соединительной ткани. Восстанавливая и гармонизируя функцию страдающего органа, организм высвобождает энергию для запуска полного восстановления в возможных индивидуальных условиях для всего организма.

Любое оперативное вмешательство, каким бы минимальным щадящим оно ни было, оставляет после себя множество негативных изменений, травм и стресса, с которыми организм вынужден бороться в одиночку. Что предпримет тело для своего лечения, чем оно пожертвует, как ограничит себя – всегда индивидуально. Но в рамках самосохранения это всегда выражается в потере функции в той или иной степени, а значит, и последующим страданием всего организма с потерей компенсации и затратой гораздо больших сил на обычное функционирование в течение жизни.

Поэтому в случае, если в жизни у вас случались оперативные вмешательства на органах брюшной полости, обратитесь к врачу-остеопату. Неважно, была операция обычной или проводилась щадящим лапароскопическим методом. У любого дискомфорта есть причина, а значит есть возможность ее решить.

Врач-остеопат может использовать пульсовую диагностику определения значимости спайки или рубца на организм. Это значит, что если при надавливании на послеоперационный рубец свойства вашего пульса меняются, то эта зона важна и значима для всего организма, и с этой спайкой или рубцом надо работать.

Спайки и рубцы имеют следующую значимость и распространенность влияния:

Как долго длится остеопатическое лечение

Если пациент перенес оперативное вмешательство, то тактически врач-остеопат будет действовать следующим образом. Спустя 10 дней после операции, когда снимут швы, врач будет послойно работать с самим рубцом, работать с тканями непосредственно вокруг самого рубца и восстанавливать ту самостоятельную подвижность органа, которая не зависит от движения диафрагмы. Этот период работы укладывается в сроки от 10 дней до 3-х месяцев после операции.

Если длительность после операции составляет 3 и более месяцев, тогда врач будет уделять внимание всем окружающим органам и тканям в зоне операции, влиять на подвижность всех внутренних органов в целом и непосредственно на места локализации самих спаек.

Информация подготовлена ведущим специалистом клиники остеопатии и семейной медицины Osteo Poly Clinic Гульянц Марией Александровной, врач-остеопат, мануальный терапевт, хирург-эндоскопист.

Источник

Как избежать спаек после лапароскопии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3): 24-30

Попов А. А., Мананникова Т. Н., Колесник Н. А., Федоров А. А., Чечнева М. А., Головин А. А. Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(3):24-30.
Popov A A, Manannikova T N, Kolesnik N A, Fedorov A A, Chechneva M A, Golovin A A. Prevention of adhesive process after gynecological operations. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(3):24-30.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Представлен аналитический обзор опубликованных в последние годы данных по проблеме профилактики образования спаек после абдоминальных (лапаротомических и лапароскопических) гинекологических операций и внутриматочных вмешательств. Показано, что эффективность методов профилактики спайкообразования зависит от метода и объема хирургического вмешательства. Лапароскопия как метод, уменьшающий формирование спаек, имеет преимущество перед лапаротомией. Описаны различные способы (использование фармацевтических препаратов, механических барьеров и хирургических методов) профилактики процесса спайкообразования в послеоперационном периоде.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Очень часто спаечный процесс после гинекологических операций вообще не вызывает клинических проявлений, однако учитывать наличие спаек необходимо, так как возможны ранние или отсроченные осложнения, включая бесплодие [2, 4], тазовую боль и кишечную непроходимость, сопровождающиеся снижением качества жизни. Это часто требует повторной госпитализации и дополнительных более сложных хирургических вмешательств, что значительно увеличивает затраты на лечение [35]. Спайки являются патологической фиброзной тканью, появляющейся в нетипичных местах [7] из-за повреждения, нанесенного хирургической травмой, инфекцией, ишемией, действием инородных материалов. Спайки разделили на два типа: первичные, или de novo (те, которые сформированы на месте, где их не было прежде), и вторичные, или преобразованные (рецидивные), спайки (те спайки, которые подверглись адгезиолизису и вновь образовались в том же самом месте) [25].

Склонность к образованию спаек является индивидуальной особенностью каждого человека. Различные факторы, такие как питание, хронические заболевания, сахарный диабет и хронические инфекционные процессы ослабляют функции лейкоцитов и фибринолитическую активность, потенциально усиливают формирование спаек. Доказано также, что частота развития послеоперационных спаек увеличивается с возрастом пациента, числом предыдущих операций и объемом хирургических вмешательств. Любая операция в брюшной полости может привести к формированию сращений даже при минимальной травме серозы, что приводит к склеиванию почти всех структур. Установлено, что спайки формируются у 60-90% женщин, которые подверглись радикальным гинекологическим операциям. Исследование А. Lower [25], проведенное в Шотландии, показало, что женщины, которым проведена одна операция, подвергаются повторной с 5% вероятностью, будучи госпитализированы из-за спаек в последующие 10 лет. Таким образом, спайки являются причиной госпитализации 20% пациенток.

После гинекологических операций спайки могут быть разделены по местоположению на внутрибрюшные и внутриматочные.

Использование лапароскопии (1986 г.) в гинекологии с ее микроинвазивным доступом дает лучшие результаты в отношении формирования спаек и наличия осложнений по сравнению с открытым лапаротомным доступом [25].

Несколько клинических и экспериментальных исследований [25] по изучению формирования спаек после лапароскопических и лапаротомных операций в гинекологии доказали, что меньшее количество спаек формируется при лапароскопических операциях [20] (табл. 1).

Разнородность оценки исследований по профилактике спайкообразования подняла много спорных проблем. Основные из них представлены в общих чертах ниже.

1. Интерпретация исследований, связанных с формированием и предотвращением спаек, все еще ограничена отсутствием универсальной, приемлемой системной классификации [11]. Было предложено множество различных классификаций спаечного процесса. Это классификация, первоначально предложенная J. Hulka (1982), в дальнейшем появившаяся классификация American Fertility Society (1988) и последняя, более полная классификация спаек, разработанная в 1994 г. Adhesion Scoring Group (1994). Для создания идеальной приемлемой классификации с целью оценки спаечного процесса необходима повторная операция, которая не всегда возможна по тем или иным причинам. Согласно исследованиям, в последнее время для классификации тазовых спаек предлагают использование таких неагрессивных методов, как трехмерная ультрасонография или магнитный резонанс. Классификации внутриматочных спаек были предложены главным образом на основе результатов гистероскопии (1978), European Society Classification (К. Wamsteker, S. de Blok, 1995), American Fertility Society Classification (1988) J. Donnez, M. Nisolle classification (1994) и совсем недавно A. Nasr и соавт. (2000). Что касается интраабдоминальных спаек, ни одна из имеющихся классификаций универсально не принята, поэтому делать любое сравнение между различными исследованиями невозможно.

2. Большинство данных по эффективности различных средств профилактики внутрибрюшных спаек получено из экспериментального исследования на животных, где спайки точно оценены на основании экспертизы вскрытия трупа. Результаты исследований на человеке и на животных несопоставимы, так как экстраполяция на человека результатов исследования на животных сомнительна. Оценка спаек в клинических исследованиях чрезвычайно затруднена, поскольку это требует повторной лапароскопии или лапаротомии [11].

3. Клинические испытания по профилактике спайкообразования у людей были выполнены только при небольших операциях (главным образом, связанных с бесплодием), а не при более обширных гинекологических вмешательствах (при операциях по поводу рака женских половых органов). Поэтому результаты испытаний могут относиться к ограниченным клиническим исследованиям и не могут быть расширены, потому что исходно при более обширных радикальных операциях из-за увеличения повреждаемой поверхности и более выраженного разрушения ткани, связанного с их объемом, отличались состояния метаболизма и гемостаза, риск развития инфекционных осложнений.

Таким образом, различия в определении эффективности методов профилактики спайкообразования могут быть связаны с различиями в объеме оперативного вмешательства. В поисках эффективных методов профилактики образования спаек были предложены хирургические методы (точная хирургическая техника, минимизация травмы ткани) и применение противоспаечных средств как для внутрибрюшного, так и для внутриматочного введения.

Начиная с использования лапароскопии в гинекологии, считали, что сам этот метод будет иметь преимущество как уменьшающий формирование спаек, поскольку это атравматичный и бескровный метод хирургии, первоначально описанный как «микрохирургическая техника» V. Gomel в 1983 г. Прежде всего лапароскопия с ее минимальной травмой при вхождении в брюшную полость уменьшает доступ к брюшине, которая играет основную роль в патофизиологии формирования спаек [15].

Преимуществами применения лапароскопии как метода, уменьшающего формирование спаек, являются следующие:

1. Отсутствие обширных разрезов мощно васкуляризированной зоны передней брюшной стенки. Минимизация степени травмы (А. Moreno А., 1996).

2. Предотвращение попадания воздуха и реактивных чужеродных материалов в брюшную полость (С. Drollette, S. Badaway, 1992).

3. Меньшая манипуляция с органами и тканями, удаленными от места операции. Меньшая механическая травма мезотелиальных клеток и ишемия тканей (D. Menzies, 1993; С. Gutt [11]).

4. Отсутствие изоляции отдельных этажей брюшной полости и быстрое восстановление перистальтики кишечника после операции. Более щадящее восстановление соотношений анатомических структур (Т. Liakakos [15]).

5. Положительное влияние лапароскопии на фибринолитическую активность брюшины проявляется в подавлении действия ингибитора активатора профибриногена 1 (PAI-1), продуцируемого мезотелиальными клетками (Р. Ziprin, 2003).

6. Использование инструментов с биполярной энергией препятствует образованию спаек по сравнению с ультразвуковым скальпелем и монополярной энергией (Y. Hirota [11]).

7. Временное выключение функции яичников для предотвращения образования периовариальных спаек (J. Ouahba [27]).

Уход от разрезов способствует уменьшению степени травмы тканей и уменьшению кровопотери. Это два основных фактора, которые ключевым образом влияют на формирование спаек. Минимальный доступ также ограничивает брюшную полость от воздействия воздуха и инородных реактивных материалов. Высыхание брюшинной поверхности с потерей слоя фосфолипидов зафиксировано в более 40 исследованиях по предотвращению спаек. Поэтому лапароскопия уменьшает формирование спаек, так как препятствует бактериальному загрязнению и высыханию брюшины. Сокращение манипуляций в местах, отдаленных от оперируемой зоны (например, отграничение кишечника), уменьшение механического повреждения способствуют быстому восстановлению перистальтики и уменьшению формирования спаек в различных отделах брюшной полости [11]. Лапароскопический подход позволяет осуществлять более бережную препаровку и более точную визуализацию анатомических структур в оперируемой зоне, таким образом способствуя минимизации степени травмы ткани.

Кроме того, недавние исследования указывают, что лапароскопия может уменьшить послеоперационное формирование спаек, непосредственно влияя на фибринолитическую активность брюшины через блокировку PAI-1, образующегося мезотелиальными клетками.

Такие понятия противоречат выводам, сделанным С. Molinas и соавт. [22], который продемонстрировал, что углекислый газ (CO₂) при пневмоперитонеуме во время лапароскопической хирургии может действовать как кофактор в послеоперационном формировании спаек, главным образом вызывая гипоксию через спазм капилляров в поверхностных слоях брюшины [21]. Кроме того, было продемонстрировано, что CO₂ при пневмоперитонеуме вызывает дыхательный ацидоз, который, если не компенсируется, приводит к метаболическому ацидозу и метаболической гипоксии. Это может быть губительно для клеток брюшины и увеличивает пагубное влияние пневмоперитонеума, вызывающего ишемию и гипоксию тканей [23].

Гипотеза о мезотелиальной гипоксии играет ключевую роль в обосновании усиления формирования спаек, что было подтверждено экспериментальными наблюдениями на животных. Усиленное спайкообразование формируется при инсуффляции воздуха под давлением и при большей продолжительности пневмоперитонеума [21, 22], уменьшение формирования спаек наблюдается при дополнении кислорода в объеме 3% к CO₂ при пневмоперитонеуме [9]. Высокая температура в брюшной полости и сухой газ являются потенциальными кофакторами в формировании спаек. В модели на мышах было доказано, что гипотермия уменьшает отрицательные эффекты гипоксии и ишемии [5].

Помимо потенциальных преимуществ, характерных для лапароскопии, дальнейшее усовершенствование методов профилактики формирования спаек может быть обеспечено использованием хорошей хирургической техники, новых инструментов и хирургических методик. Современные хирургические инструменты, которые обладают гемостатическим свойством, способствуют экономии времени и использованию меньшего их количества во время операции, что в свою очередь благотворно влияет на предотвращение образования спаек [12]. Среди лапароскопических методик предложена техника временной диспозиции яичника [27] как простой и эффективный метод предотвращения образования периовариальных спаек, особенно в случае распространенной формы эндометриоза.

Изучалось воздействие на процесс спайкообразования следующих фармакологических средств: нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидных и антигистаминных препаратов, прогестерон-эстрогенных средств, антикоагулянтов, фибринолитических препаратов, антибиотиков и агонистов ГнРГ [15]. Данные клинических испытаний и исследований на животных показывают, что все упомянутые средства имеют лишь ограниченный успех, снижаемый недостаточной безопасностью, эффективностью и множеством побочных эффектов, и не снимают проблему образования послеоперационных спаек.

В качестве современных средств профилактики спаечной болезни при гинекологических операциях рассматриваются препараты адъювантной фармакотерапии (агонисты ГнРГ) и специализированные противоспаечные барьеры. Фармакологические средства могут быть направлены против различных причин и компонентов воспалительного процесса (инфекции, экссудации, эндотоксинов) и/или спайкообразования (гемокоагуляции, отложения фибрина, фибробластной активности и пролиферации).

1. Гипоэстрогения и ассоциация с ослаблением спаечного процесса.

2. Снижение высвобождения гормона роста.

3. Влияние на неоангиогенез через васкулярный фактор роста эндотелия и основной фибробластный фактор роста.

4. Снижение базового уровня коагуляционного процесса.

5. Использование лейпрорелина влияет на индекс сосудистой резистентности, индекс пульсации, скорость достижения сосудистого максимума и возможный иммунный ответ при хирургической травме.

6. Ослабление кровотечений на фоне приема лейпрорелина может снизить уровень фибрина и таким образом ослабить импульс для инвазии фибробластами.

7. Лейпрорелин снижает степень послеоперационного воспаления.

Таким образом, лейпрорелин обладает активностью в отношении спаек, формирующихся при эндометриоидной болезни, и рассматривается в качестве средства профилактики спаек [1].

Идеальный барьер должен быть стерильным, антиаллергическим, сохраняться во время процесса ремезотелизации, находиться на ткани без предварительного пришивания, оставаться активным в присутствии крови. Одним из первых барьеров, используемых для профилактики спаек, был клей фибрина. Он был представлен бикомпонентом (целлюлоза или/и коллаген), использовался не только для достижения гемостаза, но и для наилучшего заживляющего эффекта. В рандомизированном исследовании отмечено, что клей фибрина служил эффективной профилактикой спаек после миомэктомии [29].

Основное преимущество использования пористого политетрафторэтилена для профилактики спаек состоит в том, что мембрана функционирует как барьер даже в присутствии крови. Отрицательным моментом является то, что пористый политетрафторэтилен должен быть установлен со швами.

Барьер, являющийся производным карбоксиметилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, заметно уменьшает количество образования спаек у пациенток, подвергающихся лапаротомии и операции Гартмэна. Поэтому он наиболее часто используется хирургами [35]. Спайки, как установили, были меньше, когда это средство использовалось после миомэктомии [31]. Использование его затруднено тем, что гидрофильньная мембрана легко липнет к перчаткам, инструментам или другой ткани и также легко ломается; его использование в лапароскопии сопряжено с определенными трудностями [14].

Гель, состоящий из гиалуроновой кислоты, может быть легко нанесен при помощи аппликатора во время лапароскопии. Его эффективность как средства профилактики спаек после миомэктомии была доказана в ряде исследований [18].

Барьер, состоящий из двух компонентов полиэтиленгликоля, который распыляется через проводник на поверхности раны при помощи сжатого воздуха, и представляет собой простой метод, дающий возможность покрыть даже большие поверхности раны, что делает его идеальным противоспаечным средством (например, в случаях обширных операций при эндометриозе) [14].

Гель, представляющий собой комбинацию оксида полиэтилена и карбоксиметилцеллюлозы, может быть легко применен местно при лапароскопии с помощью аппликатора. При его использовании достигается значительное сокращение спаек после операций на придатках [25].

Выраженный спаечный процесс особенно часто формируется после операций с вовлечением кишки и при распространенных формах эндометриоза. Использование в таких случаях минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами может предотвратить формирование послеоперационных спаек, однако некоторые барьеры не могут использоваться в случаях операций на кишке, поскольку они могут привести к дополнительным и ненужным рискам. В таких случаях использовалась овариопексия: оба придатка фиксировались к париетальной брюшине посредством швов. Раневая поверхность располагалась отдельно, и заживление проходило беспрепятственно. В ходе повторной лапароскопии придатки возвращались на свое место, при этом маточные трубы и яичники свободны, и функции их не нарушены. Таким образом, овариопексия особенно показана пациенткам, планирующим в дальнейшем беременность, и тем, кто должен подвергнуться обширной операции, а повторная лапароскопия дает возможность оценить возможности последующей репродукции.

В 80-х годах XX века повторная лапароскопия была одним из этапов лечения пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, при которой оценивали состояние маточных труб после проведенных ранее реконструктивно-пластических операций. В процессе так называемой трехступенчатой терапии при лечении эндометриоза повторная лапароскопия была стандартной процедурой через несколько месяцев после операции и применения агонистов ГнРГ [14].

Два больших исследования доказали, что у пациенток, которые подверглись повторному адгезиолизису во время повторной лапароскопии, было меньше спаек по сравнению с группой, в которой адгезиолизис не проводился. При этом невозможно доказать существенное влияние повторной лапароскопии на наличие последующей боли или наступление беременности. Поэтому даже в Кокрановской библиотеке предполагается, что количество данных слишком недостаточно, чтобы рекомендовать процедуру повторной лапароскопии [8].

Любой фактор, приводящий к травме эндометрия, может привести к образованию фиброзной ткани в полости матки как в виде единичных спаек, так и до полной ее облитерации. Этиология внутриматочного спайкообразования является многофакторной, это подтверждают и многочисленные предрасполагающие и причинные факторы [25].

Предрасполагающим фактором внутриматочного формирования спаек считают индивидуальную предрасположенность, отдельный конституциональный фактор, имеющийся у определенной группы пациенток. Это объясняет, почему некоторые пациентки хорошо реагируют на операцию, а у других появляются спайки, и также почему у некоторых спайки появляются в отсутствие любой травмы. Причинными факторами внутриматочного формирования спаек являются следующие.

1. Внутриматочные манипуляции: послеродовое и послеабортное выскабливание стенок полости матки, оперативная гистероскопия, внутриматочные операции (кесарево сечение, миомэктомия) приводят к травме эндометрия. Выскабливание стенок полости матки при гестационном изменении матки может привести к обнажению базального слоя эндометрия с последующей потерей регенеративного механизма. Эта процедура, произведенная в сроке между 2-й и 4-й неделей после родов, более вероятно, вызовет образование спаек, чем любая другая травма эндометрия.

2. Остатки плацентарной ткани способствуют возникновению инфекции и также активизируют деятельность фибробластов и формирование коллагена перед регенерацией эндометрия.

3. Инфекции (туберкулезный эндометрит, послеродовый и послеабортный эндометрит, сепсис) приводят к хроническому воспалению эндометрия и спайкообразованию.

Приблизительно в 90% случаев внутриматочные спайки связаны с наличием в анамнезе предыдущих абортов или послеродовых выскабливаний стенок полости матки, а также с использованием «чрезмерного» выскабливания стенок полости матки и расширением цервикального канала. Реже внутриматочные спайки наблюдаются при постабортном и послеродовом сепсисе, инфекционно-воспалительных заболеваниях, таких как эндометрит туберкулезной этиологии, после перенесенных лапароскопических и лапаротомических операций [34]. Кроме того, внутриматочные спайки могут быть отсроченным осложнением после гистероскопии и особенно часто формируются после резектоскопии (миомэктомии) и метропластики [10].

Однако фактическую распространенность внутриматочных спаек определить трудно по ряду причин, включая широко варьирующее число медикаментозных и незаконных абортов в разных частях мира, высокую распространенность туберкулеза гениталий в некоторых странах, различные критерии диагностики внутриматочных спаек и прогрессирующее широкое распространение использования гистероскопии. Кроме того, известно, что внутриматочные спайки остаются бессимптомными у некоторых пациенток, что делает их клиническую и эпидемиологическую оценку трудной. Развитие внутриматочных спаек может быть причиной гипо- или аменореи, бесплодия [13, 36], самопроизвольных выкидышей [7, 32], нерегулярных менструаций с дисменореей и тазовой болью, а также неправильной плацентации при наступлении беременности [24].

Предотвращение образования внутриматочных спаек после терапевтической гистероскопии включает: уменьшение травмы здоровых участков эндометрия и миометрия, при возможности минимальное использование электрохирургии, особенно во время удаления миом с интерстициальным расположением узлов и уход от расширения цервикального канала. Данных, сравнивающих действие моно- и биполярной энергии на формирование внутриматочных спаек, в литературе недостаточно. Была доказана эффективность ранней повторной гистероскопии как профилактической и терапевтической процедуры. Антибиотикопрофилактика до проведения процедуры, в течение и после гистероскопии необходима для предотвращения инфекций и предупреждения образования внутриматочных синехий [10, 25].

Антагонисты ГнРГ и даназол были широко использованы при проведении некоторых основных гистероскопических процедур (резекция эндометрия, миомэктомия и метропластика), чтобы обеспечить оптимальные условия для хирургии (уменьшение толщины эндометрия, васкуляризации и отека) и минимизировать периоперационные осложнения (перфорация, перегрузка жидкостью и кровотечение). Влияние подавления роста эндометрия перед гистерорезектоскопией на частоту образования послеоперационных внутриматочных спаек была подвергнута сомнению. O. Taskin и соавт. [30] продемонстрировали в единственном рандомизированном исследовании, что частота образования послеоперационных внутриматочных спаек зависела от нозологической формы заболевания, которая первоначально рассматривалась без оценки различия между применением плацебо и даназола (200 мг 2 раза в день) в двух группах.

Отдельные исследования оценивают эффективность использования баллона катетера Foley [25, 26]. Он помещается в полость матки и в течение нескольких дней сохраняет разделение стенок матки с меньшим количеством осложнений по сравнению с другими внутриматочными устройствами. Однако его использование ограничено из-за потребности в госпитализации во время проведения процедуры. Боль, сопровождающая проведение данной процедуры, и необходимость кратковременного нахождения баллона катетера в полости матки не дают возможности получить достоверные результаты в отношении предотвращения внутриматочного спайкообразования.

Положительное действие геля гиалуроновой кислоты после гистероскопии (разделение синехий, резекция миоматозных узлов, удаление полипов, рассечение внутриматочной перегородки) было доказано в двух рандомизированных исследованиях [3, 10]. В группе пациенток, где использовался гель гиалуроновой кислоты, отмечено наступление беременности в 77,8% случаев против 38,8%. Это одно из немногих исследований, в котором предполагаемая связь между наличием спаек и беременностью была доказана статистически [28]. В 2003 г. G. Acunzo и соавт. [3] описали введение геля в полость матки по окончании операции и после прекращения подачи жидкой среды через канал гистерорезектоскопа. Процедуру считали полной, когда при гистероскопии гель заполнял всю полость матки от устьев до внутреннего зева. Его высокая вязкость и липкость облегчали введение геля в полость матки, и после контрольного ультразвукового исследования отмечено, что гель оставался на месте до 72 ч. В этом рандомизированном исследовании продемонстрировано [3], что внутриматочное введение геля гиалуроновой кислоты после гистероскопического адгезиолизиса уменьшает образование послеоперационных внутриматочных спаек. В дальнейшем рандомизированное контролируемое исследование [10] показало, что использование этого геля также способствует уменьшению уровня и выраженности формирования спаек de novo в полости матки после резектоскопии, удаления миом, полипов и внутриматочной перегородки.

Таким образом, хотя лапароскопия является миниинвазивной процедурой, при которой формируется меньше спаек, чем при лапаротомном вмешательстве, однако она не решает проблему полностью. Поэтому предпринимаются различные способы (включая использование фармацевтических препаратов, механических барьеров и хирургических методов), для того чтобы уменьшить процесс спайкообразования в послеоперационном периоде. В настоящее время нет единой схемы по предотвращению спаечного процесса, кроме того, имеющиеся противоспаечные барьеры довольно дороги. На данный момент только превосходная техника хирурга является надежным средством профилактики спаек. Необходимо проведение исследований, направленных на разработку средств, влияющих на основные этапы формирования спаек, учитывая патофизиологию заживления брюшины после ее травмы во время оперативных вмешательств.

Источник