Как кашель связан с желудком

Кашель при заболеваниях органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта)

Статья проверена врачом-гастроэнтерологом Мельниковой Е.Г., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

В Клиническом госпитале на Яузе Вы сможете выявить причины длительного кашля, добиться его облегчения или полностью купировать его. У нас вы сможете пройти всё необходимое обследование (лабораторное, эндоскопическое, лучевую диагностику — УЗИ, рентген, КТ и МРТ) и консультации узких специалистов, в том числе гастроэнтеролога (если кашель связан с патологией ЖК).

Хотя гастроэнтерологические заболевания не часто являются причиной кашля, но их необходимо исключать в процессе диагностики. Часто кашель, сопровождающий заболевания желудочно-кишечного тракта, носит длительный изнуряющий характер. При этом чисто симптоматическая терапия не приносит облегчения. Установить или подтвердить редкую причину кашля достаточно сложно и требует времени и усилий, как пациентов, так и врачей.

Причины кашля при заболеваниях органов пищеварения

В медицинском центре на Яузе можно пройти все необходимое обследование и консультации любых специалистов быстро и без задержки — опыт врачей и современные возможности диагностики ускоряют получение результата и повышают точность диагностики.

Особенности кашля при болезнях ЖКТ

Часто кашель при патологии органов пищеварения сопровождается другими симптомами болезни: тошнота, рвота, изжога, неприятный привкус во рту, снижение аппетита, жидкий и частый стул, потеря массы тела и др.

Гастроэнтерологи нашей клиники уже на первичной консультации смогут предположить вероятную причину имеющихся симптомов и кашля и направить диагностический поиск по верному пути.

Диагностика гастроэнтерологического кашля

При длительном и упорном кашле, в том числе возникающем в связи с заболеванием ЖКТ, требуется полное и тщательное обследование всего организма, для исключения иных его причин. В нашем центре имеются все возможности для постановки точного диагноза: лабораторные (клинические, биохимические и иммунологические тесты для исследования крови, мочи и кала), эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические методы, КТ и МРТ.

При паразитарной инфекции и дисбактериозе кашель связан с вовлечением в патологический процесс иммунной системы — в клинике можно пройти различные аллергические и иммунологические тесты, исследование кала на глисты и бактерии, посев материала на специальные среды.

При гастроэзофагеальной болезни, инородных телах пищевода часто необходима эндоскопическая диагностика, компьютерная и магнитно-резонансная томография. В нашем центре имеется современная эндоскопическая установка для проведения и видеофиксации осмотра стенок пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, прямой кишки. При необходимости во время обследования берется биопсия тканей.

Состояние органов грудной клетки детально покажет рентгенологическое обследование на цифровой системе, КТ и МРТ.

Также, при диагностике болезней тонкой и толстой кишки может потребоваться виртуальная колоноскопия — наиболее точное и полное КТ-обследование кишечника.

Лечение хронического кашля

Специалисты нашей клиники работают в соответствии с мировыми и отечественными стандартами в области медицины. Лечение кашля направлено, в первую очередь, на устранение вызывающей его причины, то есть на лечение основного заболевания.

Симптоматическая терапия традиционна — применение облегчающих дыхание бронхорасширяющих и муколитических (разжижающих мокроту) фармакологических средств.

Приходите в Клинический госпиталь на Яузе — Вам помогут справиться с любым видом кашля.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Источник

Желудочный кашель

В современной медицине под желудочным подразумевают кашель, который спровоцирован заболеваниями ЖКТ. Круг патологий очень большой. Он включает в себя инфекционные болезни, инвазии паразитов, дисбактериоз. Как справиться с желудочным кашлем, может сказать только квалифицированный врач после проведения обследования.

Симптомы желудочного кашля

Пациенты, у которых наблюдается желудочный кашель, как правило, обращаются с жалобами на его приступы, возникающие после еды. Они могут также беспокоить в ночное время или во время продолжительной паузы между приемами пищи. Побочные симптомы желудочного кашля меняются в зависимости от заболевания, которое его вызвало. Так, например, у пациента могут наблюдаться:

Сам кашель возникает под влиянием желудочного сока, который, попадая на слизистую оболочку дыхательных путей или пищевода, раздражает ее рецепторы и провоцирует непроизвольный рефлекторный акт. Такое проявление очень мучительно для больных и значительно снижает качество жизни.

Причины

Гастроэзофагеальный рефлюкс как основная причина желудочного кашля Самой распространенной патологией, которая приводит к появлению желудочного кашля, называют желудочно-пищеводный рефлюкс. Эта болезнь характеризуется нарушением в работе клапана, который закрывает «вход» в желудок. Таким образом, содержимое последнего попадает в пищевод, чья слизистая оболочка не защищена от негативного воздействия кислой среды.

Причиной развития этого заболевания может быть:

Провоцирующими факторами являются табакокурение, избыток жирной пищи, а также злоупотребление алкогольными напитками.

Другие причины желудочного кашля

Диагностика причин желудочного кашля

Для того чтобы понять, к какому доктору обратиться, если вас беспокоит желудочный кашель, пройдите тест онлайн-самодиагностики на нашем сайте. Результат поможет с пониманием возможных причин. Точная диагностика причин желудочного кашля на первом этапе зачастую проводится гастроэнтерологом. При необходимости он может направить на прием к другому специалисту.

Обследование начинается с опроса пациента, анализа истории болезни. Далее для определения причин может понадобиться:

Основные методы диагностики желудочный кашля

Методика диагностики	Время
Анализ крови	10 минут
Анализ мочи	5 минут
Анализ кала	5 минут
ФГДС	15-30 минут

Какой врач лечит?

Если у вас начался желудочный кашель, вам следует обратиться к врачу следующей специальности:

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Источник

Эффективное лечение хронического кашля у больной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

И.Г. Даниляк, Ю.И. Найманн, А.Д. Пальман

Кашель возникает в результате раздражения кашлевых С-рецепторов, расположенных в верхних и нижних дыхательных путях, плевре, диафрагме, перикарде и пищеводе. При развитии в них воспалительных и других патологических процессов происходит возбуждение указанных С-рецепторов, поскольку они стимулируются преимущественно медиаторами воспаления (простагландинами, брадикинином, субстанцией Р и др.).

Больная Б., 66 лет, поступила в госпитальную терапевтическую клинику ММА им. И.М.Сеченова с диагнозом: хронический бронхит в фазе стихающего обострения, гипертоническая болезнь I степени.

По поводу гипертонической болезни больная в течение нескольких последних месяцев лечилась эналаприлом. Никогда не курила. Профессиональных (до выхода на пенсию работала инженером-конструктором) и бытовых вредностей, способных привести к патологии органов дыхания, а также наследственной предрасположенности к ним не выявлено. Аллергологический анамнез не отягощен.

Рентгенологическое исследование: грудная клетка цилиндрической формы, диафрагма приподнята на одно межреберье, подвижная, слева деформирована спайками; синусы свободны. Эмфизема легких, инфильтративные изменения не определяются. Сердце горизонтально расположено, левый желудочек незначительно увеличен; аорта расширена, уплотнена.

Показатели вентиляционной функции легких и структура легочных объемов в пределах нормы. Общее бронхиальное сопротивление не увеличено. После ингаляции беротека ОФВ1 увеличился на 7%.

При трахеобронхоскопии выявлены признаки незначительного катарального бронхита, другой патологии не обнаружено.

Эхокардиография: корень аорты и ее восходящий отдел нормальных размеров, стенки аорты умеренно уплотнены, уплотнены основания створок аортального клапана и фиброзного кольца митрального клапана.

Консультация отоларинголога: носовое дыхание свободное. Отека слизистой оболочки носа нет. Очагов хронической инфекции не выявлено. Непрямая ларингоскопия патологии не обнаружила.

Предполагалось наличие у пациентки хронического обструктивного бронхита. Однако отсутствие основных факторов риска развития этой патологии (никогда не курила, нет отягощенного профессионального анамнеза), а также эффекта от амбулаторного лечения и назначенной нами терапии ингаляциями атровента и лазольваном в совокупности с неубедительными данными рентгенологического исследования и трахеобронхоскопии не позволяли остановиться на этом диагнозе. Приступообразный характер кашля, возникновение его, в том числе и в ночные часы, могли бы свидетельствовать о кашлевом варианте бронхиальной астмы, однако неотягощенный аллергологический анамнез и результаты проведенных исследований отрицали такуювозможность.

С учетом данных о частом возникновении кашля как побочного эффекта при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (больная длительно принимала эналаприл) этот препарат был отменен, однако кашель не исчез и самочувствие не улучшалось.

При выписке рекомендованы: соблюдение диеты, ограничение острой пищи, дробное питание, сон с приподнятым головным концом, продолжение приема омепразола, мотилиума, вентера. При контрольной ЭГДС (после 6-недельного курса терапии) отмечены полное исчезновение эрозий в желудке и значительное уменьшение явлений эзофагита. Назначена поддерживающая противорецидивная терапия (однократный прием фамотидина на ночь). Рекомендовано наблюдение гастроэнтеролога.

Таким образом, выявление у больной ГЭРБ и исключение других возможных причин позволили связать возникновение кашля с патологическим процессом в пищеводе (рефлюкс-эзофагит II степени); назначенное по этому поводу лечение привело к исчезновению кашля.

Изучение этиологии кашля показало, что ГЭР, наряду с бронхиальной астмой и постназальным затеком, является наиболее частой причиной его возникновения [7, 10, 13]. Во время ГЭР в пищеводе происходит понижение рН, появляется кислый привкус во рту, возникает кашель, который может появляться и без микроаспирации, только за счет рефлекторного механизма. В последнем случае типичная симптоматика ГЭРБ (жжение за грудиной, кислый привкус во рту, регургитация) не характерна. Специальные исследования показали, что более чем у 50% пациентов нет типичных симптомов рефлюкса, а у остальных они возникают лишь после приступа кашля. Указывается, что у некоторых больных кашель может быть единственным проявлением ГЭРБ [11, 12].

Не вызывает сомнений роль ГЭР в формировании бронхиальной обструкции; доказана хронологическая связь между эпизодами ГЭР и возникновением последней. Терапевтическое устранение рефлюкса приводит к значительному уменьшению или полному исчезновению бронхообструктивных расстройств [6].

В патогенезе кашля и бронхообструктивного синдрома вследствие ГЭР участвуют вагусно-опосредованные рефлексы с дистального отдела пищевода на мускулатуру трахеи и бронхов посредством стимуляции кислоточувствительных рецепторов пищевода. Показаны влияние на формирование кислотопровоцируемой бронхоконстрикции тахикининов, высвобождающихся из сенсорных нейронов, а также важная роль брадикинина в этом процессе [14].

Продемонстрировано влияние ГЭР на бронхиальную реактивность. У больных бронхиальной астмой, сочетавшейся с ГЭРБ, обнаружена корреляционная зависимость провокационных доз метахолина, вызывающих понижение экспираторного объема на 20%, от исходного количества эпизодов рефлюкса [15]. Имеются данные, свидетельствующие о влиянии ГЭР на течение бронхиальной астмы, а также о возможности ее появления вследствие ГЭРБ [2, 6, 9].

В генезе аспирационной пневмонии у больных ГЭРБ определенная роль отводится нарушениям моторики пищевода [1], особенно дисфункции его сфинктеров. Нижний сфинктер выполняет защитную функцию по отношению к желудочно-пищеводному забросу, а верхний определяет степень возможной аспирации при ГЭРБ желудочного содержимого из пищевода в бронхи, что связано со снижением тонуса сфинктеров пищевода [3]. Ингаляция кислого желудочного содержимого обусловливает разрушение сурфактанта, нестабильность альвеол, появление ателектазов, повышение проницаемости легочных сосудов, отек альвеол [6]. Попадание в дыхательные пути аспирированного материала приводит к повреждению слизистой оболочки бронхов, истончению альвеолярных перегородок. Некоторые исследователи рассматривают аспирацию в дыхательные пути как «тройную угрозу»: механическая обструкция, химический пневмонит и бактериальная пневмония [8].

Что касается профилактики и лечения рефлекторно возникающих легочных осложнений (кашель, бронхиальная обструкция) у больных ГЭРБ, то обычно достаточно эффективной ее терапии. При патологии органов дыхания, развивающейся вследствие повторных микроаспираций или в результате макроаспирации (бронхит, аспирационная пневмония и др.), помимо рациональной терапии ГЭРБ, необходимо специальное лечение с учетом особенностей и характера возникшего патологического процесса.

Следует подчеркнуть необходимость во всех случаях неуточненной этиологии хронического некорригируемого кашля, даже при отсутствии диспепсических жалоб, иметь в виду возможность его связи с ГЭР.

Источник

Кашель иной этиологии: ДВХ, ГЭРБ, психогенный и лекарственный кашель, кашель у пожилых и онкологических пациентов. Глава 7

Рассмотрены дополнительные факторы, которые могут сопровождаться развитием кашля, а именно ДВХ, ГЭРБ, онкологические заюолевания, пожилой возраст и пр..

Хотя генез кашлевого синдрома чаще всего объясняется приведенными выше причинами, список возможных этиологических факторов ими не ограничивается. Ниже будут рассмотрены дополнительные факторы, которые могут сопровождаться развитием кашля.

Дисфункция вокальных хорд. Дисфункция вокальных хорд (ДВХ) относится к одной из форм функциональных нарушений дыхания. Общая распространенность ДВХ неизвестна. Клиническая картина складывается из эпизодов персистирующей одышки, кашля и свистящих хрипов (wheezing) проводного характера. Кашель сухой, «лающий» сочетается с изменением голоса (охриплость), раздражением горла.

Внезапные приступы одышки и инспираторный стридор, в отличие от бронхиальной астмы, длятся короткое время (минуты), проходят спонтанно, однако протекают с более тяжелой эмоциональной окраской, чувством страха смерти.

Развитие нарушений дыхания объясняют преходящей обструкцией верхних дыхательных путей вследствие их парадоксального перекрытия вокальными хордами во время вдоха. Провоцирующими факторами приступа могут стать вирусные инфекции, ингаляционные агенты, физические нагрузки, ГЭРБ, психологические расстройства. Развитие неадекватной одышки и появление сильного кашля во время физических нагрузок у элитных атлетов, у детей также может быть связано с ДВХ.

Дифференциальная диагностика ДВХ затруднена. Приступы нарушений дыхания при ДВХ имитируют БА и нередко требуют вызовов «скорой помощи» и госпитализаций. У больных с ДВХ часто ошибочно устанавливается диагноз БА, а отсутствие ответа на лечение объясняют тяжелой, рефрактерной БА, стероидозависимостью. Усложняет диагностику и то, что ДВХ может сосуществовать с БА.

Диагностика предусматривает, прежде всего, знание врачом основных клинических проявлений ДВХ:

«Золотым стандартом» диагностики является оптоволоконная ларингоскопия, которая позволяет увидеть парадоксальные движения голосовых связок во время приступа. Использование видеотехнологий и проведение нагрузочных тестов повышает эффективность диагностики.

Спектр лечебных возможностей при ДВХ узок. Необходимо избегать воздействия триггеров, применять методы релаксирующей дыхательной гимнастики, методы биологической обратной связи. Обязательной является психологическая поддержка. При остром приступе используют ингаляции гелиокса, седативные средства.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Считается, что в структуре причин хронического кашля во всех возрастных группах гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) составляет 10–21%. Кашель имеет свои клинические особенности: он непродуктивный, усиливается после еды, в положении лежа на спине. Клинические проявления ГЭРБ могут быть классическими. Однако рефлюкс-индуцированный кашель может возникать и при латентном течении, когда нет явных симптомов изжоги и регургитации. Описаны случаи, когда хронический кашель был единственным проявлением ГЭРБ. У пациентов с микроаспирацией желудочно-кишечные симптомы ГЭРБ более явные и предшествовуют появлению кашля.

Существуют две основные теории, объясняющие развитие кашля при ГЭРБ.

1) Рефлекс-теория. Считается, что раздражение рецепторов слизистой оболочки дистальной части пищевода кислым желудочным содержимым стимулирует опосредуемый парасимпатическим отделом кашель (ваго-вагальное рефлекторное влияние на бронхи), то есть, происходит индукция вагусно-пищеводного трахеобронхиального кашлевого рефлекса.

2) Рефлюкс-теория. Согласно этой теории, кашель вызывается стимуляцией кашлевого рефлекса с рецепторов гортани и трахеобронхиального дерева при микроаспирации содержимого пищевода.

Рис. 1. Две теории развития кашля при ГЭРБ.

Одной из важных составляющих развития кашля у больных ГЭРБ является концепция «порочного круга». Предполагается, что хронический кашель может спровоцировать связанное с глотанием расслабление нижнего пищеводного сфинктера или его транзиторную релаксацию, которая на фоне повышенного трансдиафрагмального давления может привести к рефлюксу. Клиническая значительность понимания этих механизмов указывает на необходимость применения терапии, направленной на устранение причин развития «порочного круга» кашля.

Рис. 2. «Порочный круг» развития хронического кашля при ГЭРБ.

Следует помнить, что и различные лекарственные средства (эуфиллин, антагонисты ионов кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты) могут вызывать расслабление нижнего пищеводного сфинктера, провоцировать и усиливать клиническую симптоматику.

Чтобы установить связь кашля с ГЭРБ, используют стандартные методы диагностики – фиброгастроскопию и суточную рН-метрию. Возможные взаимоотношения ГЭРБ с кашлевым синдромом могут быть выявлены и с помощью специальных опросников для пациента.

Хронический кашель продолжительностью более 8 недель

Отсутствие влияния факторов внешней среды и курения

Отсутствие приема иАПФ

Рентгенограмма органов грудной клетки без отклонений или без клинически значимых отклонений от нормы

Исключение симптомов бронхиальной астмы: отсутствие эффекта в ответ на антиастматическую терапию или тест с метахолином

Исключение кашлевого синдрома верхних дыхательных путей

Исключение неастматического эозинофильного бронхита: отрицательный результат при условии правильно проведенного анализа мокроты исследования отрицательные, или кашель не уменьшился после применения иГКС

Табл. 1. Характерный клинический профиль для выявления кашля, вызванного ГЭРБ

Лечение ГЭРБ-ассоциированного кашля включает модификацию факторов, участвующих в механизмах его развития, диетические мероприятия и применение препаратов, снижающих кислотную секрецию. Длительность терапии составляет 4-8 недель, а в некоторых случаях до 3 месяцев.

Снизить массу тела при ожирении

Отказаться от курения и ограничение алкоголя

Избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 ч до сна

Избегать ситуаций, ведущих к повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов и бандажей, поднятие тяжестей более 8–10 кг, работа, сопряженная с наклоном туловища вперед, физические нагрузки с перенапряжением мышц брюшного пресса)

При явлениях изжоги или регургитации в положении лежа необходимо поднять изголовье кровати

Избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе

Табл. 2. Изменение образа жизни, рекомендованные при лечении ГЭРБ-ассоциированного кашля

Препаратами первой линии при лечении ГЭРБ и ГЭРБ-ассоциированного кашля являются ингибиторы протонной помпы: омепразол по 20 мг 2 раза в день, пантопразол по 40 мг в день и другие аналоги. Рекомендуются прокинетики (итоприда гидрохлорид — 50 мг 3 раза в день), альгинаты, антацидные средства (алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты — алюминия гидроксид 3,5 г и магния гидроксид 4,0 г в виде суспензии, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг), адсорбенты.

Лекарственный кашель. Такой кашель является класс-эффектом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Предлагаемые показатели частоты кашля, обусловленного применением любых ИАПФ, варьируют от 0,7 до 44%. Кашель сухой, приступообразный, напоминает кашлевой вариант бронхиальной астмы или коклюш взрослых.

Кашель обычно начинается через одну две недели, но может появиться и после шести месяцев от начала терапии.

Женщины страдают чаще, чем мужчины.

Кашель обычно проходит через неделю после прекращения приема препаратов, но может разрешаться и через месяц.

Наличие бронхиальной астмы не влияет на частоту развития кашля.

Иногда сопровождается бронхообструкцией.

Табл. 3. Характерные особенности капотенового кашля.

Механизм, отвечающий за ИАПФ-индуцированный кашель, неизвестен. Обсуждается значение повышения локальной концентрация кининов (брадикинина), субстанции Р, простагландинов, тромбоксана. Брадикинин может вызывать кашель путем стимуляции афферентных немиелиновых С-волокон блуждающего нерва. Остается неясным, почему кашель возникает только у некоторых пациентов, получавших ИАПФ. Предполагают роль генетических факторов.

Хронический кашель может быть связан и с применением лекарственных препаратов, к нежелательным эффектам которых относят развитие интерстициальных поражений легких (метотрексат, амиодарон, циклофосфамид, нитрофураны), способствующих бронхиальной обструкции и гиперреактивности бронхов (бета-блокаторы, аспирин, НПВП), связанных с рефлюкс-эзофагитом (стероиды, бифосфонаты, теофиллины, антагонисты кальция). Применение муколитиков и отхаркивающих также инициирует кашель.

Психогенный кашель. При дифференциальной диагностике хронического кашля нужно помнить об уникальном виде кашля, не имеющем органической причины. Речь идет о психогенном кашле. Для его описания применялись различные термины: «функциональный кашель», «психогенный кашлевой тик», «синдром непроизвольного кашля», «соматический кашлевой синдром», «привычный кашель». В настоящее время вместо прижившегося во врачебной среде термина «психогенный кашель» постепенно внедряется термин «соматический кашлевой синдром».

Психогенный кашель чаще встречается у девочек в подростковом возрасте, но может развиваться и у взрослых. Это дневной, непродуктивный, громкий, «лающий» или напоминающий «крик диких гусей» кашель. Нарушения психоэмоционального статуса, стрессовые ситуации, включая сексуальные проблемы, считаются пусковым факторами.

К основному диагностическому критерию относят тот факт, что кашель перестает беспокоить пациента во сне (sine qua non). Все данные радиологических, серологических, клинических, эндоскопических исследований находятся в пределах нормы. У больных может быть ошибочно диагностирована бронхиальная астма.

Лечение функционального кашля составляют различные виды суггестивной терапии и гипноза.

Рис. 3. Основные подходы суггестивной терапии.

Необъяснимый кашель. К одному из фенотипов ГЧКС относят так называемый «необъяснимый» (unexplained) хронический кашель. Предлагались и другие определения: идиопатический, непонятный, неразрешимый, резистентный к терапии, рефрактерный, криптогенный, функциональный, и даже непокорный.

Идиопатический (необъяснимый) кашель и в настоящее время относится к одному из загадочных феноменов. Считают, что в общей структуре хронического кашля его реальная частота не превышает 10%. Чаще он преобладает у женщин, что объясняют гендерными различиями чувствительности порога кашлевого рефлекса и сенсорных рецепторов.

Диагноз «необъяснимого» кашля является диагнозом исключения. Подобный кашель плохо контролируется и существенно ухудшает качество жизни.

Группа экспертов в рекомендациях по лечению необъяснимого кашля дает следующее определение необъяснимого кашля: необъяснимым ХК у взрослых принято считать кашель, который сохраняется дольше, чем 8 нед, и остается необъяснимым после обследований и контролируемого терапевтического лечения, проведенного в соответствии с лучшими опубликованными практическими рекомендациями (Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report, 2015).

Для лечения необъяснимого кашля рекомендуется проведение комплексной поведенческой терапии. В нее входят консультации, обучение технике подавления кашля, дыхательные упражнения. За рубежом используется габапептин, применение которого сопряжено с риском побочных эффектов. Применение ГКС возможно только при наличии эозинофилии и повышенного уровня оксида азота. Эмпирическое использование ингибиторов протонной помпы не рекомендуется.

Кашель у пожилых. Стратегии контроля кашля у пожилых с нарушением физического и ментального статуса уделяется недостаточное внимание. Кашель у пожилых определяется как «неэффективный», «ленивый», он сочетается с нарушением мукоцилиарного клиренса. Кашель может возникать во время или после еды, может сочетаться с поперхиванием, дыхательными расстройствами.

У пожилых людей при развитии когнитивных нарушений отмечается депрессия кашлевого рефлекса, что в сочетании с дисфагией играет решающую роль в развитии аспирационных пневмоний. У пожилых с синдромом «хрупкости» слабая реакция на кашлевые стимулы. Развивается сложная цепочка взаимоотношений: деменция → дисфагия → дистуссия→ атуссия → «немая» аспирация → пневмония. Наличие аспирационной пневмонии в многом определяет прогноз у таких пациентов.

Рис. 4. Схема развития аспирационной пневмонии, ассоциированной с дисфагией и нарушениями кашлевого рефлекса.

В развитии аспирационных пневмоний определенное значение приобретает постельный режим, депрессия, применение седативных и снотворных препаратов. Паркинсонизм, цереброваскулярные, тяжелые сердечно-сосудистые и другие хронические заболевания, ГЭРБ также влияют на чувствительность к триггерам кашля.

Для профилактики аспирационных пневмоний используется функционально-ориентированная терапия, направленная на восстановление активности кашлевого рефлекса. Применяют различные вокальные упражнения. С целью повышения кашлевого рефлекса рекомендуют прием ИАПФ и амантадина. Для уменьшения чувства голода, особенно при госпитализации, рекомендуется более частый прием пищи. Остаются актуальными гигиена полости рта и прием пищи в положении сидя.

Кашель у больных раком легкого. Ассоциированные с раком и метастатическим поражением легких симптомы включают кашель, одышку, боль. Упорный, мучительный, болезненный кашель является распространенным симптомом рака легкого и развивается у 60% пациентов.

Методы паллиативной помощи при кашлевом синдроме у больных с раком легкого недостаточно известны и сбалансированы, поэтому требуется оптимизация менеджмента кашля у этой тяжелой категории пациентов.

При эндобронхиальной локализации рака осуществляется специфическое хирургическое лечение, радио- и химиотерапия. При коморбидных заболеваниях (ХОБЛ, бронхоэктазы, инфекции) проводится протуссивная терапия: N-ацетилцистеин, амброксол, ингаляции гипертонических растворов.

Симптоматическая терапия кашля включает весь спектр противокашлевых препаратов, а при их неэффективности рекомендуют применять ингаляции лидокаина. Лидокаин, обладая местными анестезирующими свойствами, снижает чувствительность кашлевых рецепторов и эффективно подавляет кашлевой рефлекс. Проводятся ингаляции 5% раствора лидокаина с помощью небулайзера.

Имеются данные об использовании фуросемида для уменьшения респираторных симптомов у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. У больных с терминальной стадией рака легкого через 30-40 минут после ингаляций фуросемида в дозе 20 мг через небулайзер отмечается уменьшение одышки, кашля длительностью 4 часа и более. Результат положительного действия ингаляций фуросемида объясняют блокадой легочных С-волокон в эпителии бронхов.

Немедикаментозные методы включают консультации, образовательные программы, супрессивную кашлевую технику, дыхательные упражнения.

Рис. 5. Рекомендованные дозировки препаратов для купирования кашлевого синдрома у пациентов с раком легкого.

Источник