Как колоть дексаметазон и диклофенак
Сравнительная оценка эффективности дексаметазона 0,1% и диклофенака натрия 0,1% для профилактики воспалительных осложнений после факоэмульсификации катаракты
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Comparative evaluation of 0,1% dexamethasone and 0,1% diclofenac sodium solutions efficacy in prophylaxis of inflammatory complications after phacoemulsification
surgery
I.S. Malyutina, V.V. Pogorelova,
I.A. Efimova, E.G. Harchenko
Ophthalmological Center «Eximer», Rostov–on–Don
Purpose: Comparative evaluation of 0.1% dexamethasone and 0.1% diclofenac sodium solution efficacy in prophylaxis of inflammatory complications in early postoperative period after phacoemulsification surgery.
Materials and methods: 65 patients (70 eyes) with noncomplicated cataract were included into the study. In all of them after phacoemulsification posterior chamber IOL was implanted. Ophthalmological examination consisted of visometry, biomicroscopy, ophthalmoscopy, ultrasound study (biometry, B–scanning), tonometry and was carried out in 1, 3, 7 days and in 1, 6 months after surgery. Level of inflammatory reaction was estimated by 4–grade scale. All patients were divided into 2 groups according to prescribed drug: diclofenac sodium or dexamethasone solution.
Results: Level of inflammatory reaction was comparable in both groups. This could point on equal anti–inflammatory effect of dexamethasone and diclofenac sodium in postoperative period. Corneal oedema was regressing faster in patients of the 1st group which received 0,1% diclofenac sodium solution. Average IOP level was significantly lower in the 1st group in 3,7 days and 1 months after surgery (р 0,05).
На третьи сутки после операции у большинства пациентов отмечалось ареактивное течение. Воспалительная реакция 0–I выявлена на 4 (11,4%) глазах пациентов основной и в 5 (14,3%) случаях в контрольной группе. Небольшой стромальный отек роговицы и нежные складки десцеметовой оболочки сохранялись на 1 (2,9%) глазу в первой группе и на 4 (11,4%) глазах во второй. Проведение пупиллометрии на третьи сутки после операции показало, что средний диаметр зрачка у пациентов, получавших инстилляции диклофенака натрия 0,1% статистически значимо превышает диаметр зрачка пациентов, использовавших в послеоперационном периоде дексаметазон 0,1%. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) вдаль у обследуемых основной клинической группы на третьи сутки после операции составила 0,86±0,02, контрольной 0,69±0,02 (разница статистически достоверна при р 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Применение диклофенака и дексаметазона при лечении постоперационного воспаления
Авторы: Г. Чичуа, д.м.н. А. Чичуа, доктор медицины Клиника глазных болезней «МЗЕРА»
Версия для печати
На сегодняшний день для лечения постоперационного асептического воспаления локальное использование кортикостероидных препаратов остается «золотым стандартом» после операций на передней части глаза, в частности после операций по поводу катаракты и глаукомы. Этому придается решающее значение для быстрого и полного восстановления зрения. Несмотря на терапевтическую эффективность кортикостероидных препаратов, их использование ограничивается из-за некоторых побочных явлений, в частности таких как повышение внутриглазного давления, изменение прозрачности хрусталика, снижение местного иммунитета, развитие инфекции, замедление процессов заживления ран [1, 2].
Противовоспалительные нестероидные лечебные средства, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, лишены некоторых недостатков, характерных для кортикостероидов.
Среди нестероидных противовоспалительных средств наиболее эффективен диклофенак натрия (0,1%) (Дифталь®, Фармак®), который весьма перспективен для лечения разных офтальмопатологий: купирует постоперационное асептическое воспаление (хирургия катаракты, радиальная кератотомия, аргонлазерная трабекулопластика) [5, 6], продлевает мидриаз, оказывает анальгетическое действие, при этом не влияет на уровень внутриглазного давления. Используется также при повреждении роговицы. Механизм действия нестероидных противовоспалительных лечебных препаратов состоит в блокировании синтеза медиаторов воспаления цикло- и липоксигеназного ряда из арахидоновой кислоты [8, 9].
К часто используемым нестероидным противовоспалительным препаратам относятся флурбипрофен, индометацин, кеторолак и диклофенак натрия. Среди других препаратов этого ряда диклофенак натрия (Дифталь®, Фармак®) отличается лучшей эффективностью и переносимостью [10].
Целью нашего исследования было изучение эффективности лечения глазными каплями 0,1%-ного диклофенака натрия (Дифталь®, Фармак®) по сравнению c топическим кортикостероидом — дексаметазона фосфатом (Фармадекс®, Фармак®) в лечении постоперационного воспаления после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.
Материалы и методы
В исследовании принимали участие 62 пациента (27 женщин и 35 мужчин), которым была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией в заднюю камеру глаза интраокулярной линзы. Их возраст колебался от 45 до 92 лет (в среднем 63,3 года). Критерием включения в исследование был возраст пациентов старше 40 лет и хирургическое вмешательство, которое проходило без осложнений. Критериями исключения были: диабетическая ретинопатия, повышенное внутриглазное давление (25 мм рт.ст.), перенесенное интраокулярное вмешательство, псевдоэксфолиация, использование других препаратов, аллергия на нестероидные противовоспалительные препараты и возникшие в ходе операции осложнения.
Офтальмологическое исследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и тонометрию глаза, проводилось как до лечения, так и в постоперационном периоде в 1-й, а также на 3, 7, 14-й день и через месяц.
При осмотре оценивалось:
— воздействие исследуемого препарата на болевой синдром (субъективная оценка пациента);
— сроки исчезновения симптомов воспаления (помутнение влаги передней камеры и т.п.);
— частота и характер постоперационных осложнений (складки роговицы и десцеметовой мембраны, наличие смешанной конъюнктивальной инъекции).
Хирургическое вмешательство состояло в стандартной экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (все хрусталики были ***) в заднюю камеру глаза: делался корнеосклеральный разрез, передняя капсулотомия, эвакуация ядра, аспирация масс хрусталика и имплантация искусственного хрусталика в капсулярную сумку. Все пациенты были разделены на две группы, по 31 пациенту в каждой группе. Пациенты I группы в виде инстилляции получали 0,1%-ные капли диклофенака натрия (Дифталь®, Фармак®) по 1–2 капли 4 раза в день, а пациенты II группы — 0,1%-ные капли дексаметазона фосфата (Фармадекс®, Фармак®) также по 1–2 капли 4 раза в день. Указанное лечение продолжалось в постоперационном периоде в течение одного месяца до полного исчезновения симптомов воспаления.
Результаты
В ходе исследования, в которое были включены 62 пациента, изучалось воздействие 0,1%-ных капель диклофенака натрия (Дифталь®, Фармак®) и 0,1%-ных капель дексаметазона фосфата (Фармадекс®, Фармак®) на асептическое воспаление, развившееся после хирургического вмешательства. У всех пациентов, включенных в исследование, отмечалась хорошая переносимость в отношении использованных препаратов, ни у одного из них не было дискомфорта или каких-либо жалоб в ходе инстилляции. Даже в первый день постоперационного периода ни один из них не жаловался на боль и явления рогового синдрома. Самым частым симптомом развившегося воспаления был десцеметит, который отмечался с первого же дня у 12 пациентов первой группы — 38,7 % (12/31) и у 11 пациентов второй группы — 35,4 % (11/31). Десцеметит купировался через 3–8 дней после операции и на 8-й день отмечался лишь у двух пациентов первой группы — 6,4 % (2/31) и у одного пациента второй группы — 3,2 % (1/31). Различие между двумя группами было статистически недостоверным (Р Список литературы
1. Polansky J.R. Side-effects of topical therapy with anti-inflammatory steroids // Curr. Opin. Ophthalmol. — 1992. — 3. — 259-72.
2. Havener W.H. Corticosteroid therapy // Ocular pharmacology. — 3rd ed. — St. Louis: CV Mosby, 1974. — 343-95.
3. Kraff M.C., Martin R.G., Neumann A.C., Weinstein A.J. Efficacy of dicofenac sodium ophthalmic solution versus placebo in reducing inflammation following cataract extraction and posterior chamber implantation // J. Cataract. Refract. Surg. — 1994. —20. — 138-44.
4. Scholer D.W., Ku E.C. Pharmacology of diclofenac sodium // Am. J. Med. — 1986. — 80(Supрl. 4B). — 34-8.
5. Epstein R.L., Laurence E.P. Effect of topical diclofenac solution on discomfort after radial keratotomy // J. Cataract. Refract. Surg. — 1994. — 20. — 378-80.
6. Hebort C.P., Mermoud A., Schnyder C., Pitet N. Anti-inflammatory effect of diclofenac drops after laser trabeculoplasty // Arch. Ophthalmol. — 1993. — 111. — 481-83.
7. Bonomi L., Perfetti S., Belluci R., Massa F., De Franco J. Prevention of surgically induced miosis by diclofenac eye drops // Ann. of Ophthalmol. — 1987. — 19. — 142-45.
Современные подходы к терапии лихорадки у детей с инфекционной патологией
Повышение температуры тела — один из самых частых симптомов инфекционных заболеваний у детей и одна из самых частых причин обращения родителей за помощью к педиатру. Лихорадочные состояния представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментозных средств.
При измерении температуры тела в подмышечной ямке повышенной обычно считают температуру тела 37,0°С и выше. Однако следует иметь в виду, что значения 36,0–37,5°С могут быть признаны нормальными. Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5–1,0°C, повышаясь к вечеру. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5–0,6°C.
Лихорадка — неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, которая приводит к повышению температуры тела.
Повышенная температура тела уменьшает жизнеспособность некоторых патогенных микроорганизмов, усиливает специфический и неспецифический компоненты иммунитета. Однако повышение температуры может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела. При высокой гипертермии (40–41°С) наблюдается усиление интенсивности обменных процессов. Несмотря на усиление работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем (при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С частота дыхания увеличивается на 4 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС)— на 10–20 в 1 мин) возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нем тканей, что приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома — фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). При гипертермии возможно развитие отека головного мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, наступает угнетение центральной нервной системы.
У детей с гипотрофией, дыхательной недостаточностью, а также при поражениях центральной нервной системы неблагоприятные для здоровья последствия могут развиться при сравнительно умеренной степени повышения температуры тела (38,5–39°С).
Классификация лихорадки
Механизм лихорадки
Повышение температуры тела инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы и встречается наиболее часто.
В основе лихорадки лежит способность гранулоцитов и макрофагов синтезировать и выделять при активации эндогенные белковые пирогены, интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО) и интерфероны. Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр, осуществляющий регуляцию механизмов теплопродукции и теплоотдачи, обеспечивая тем самым нормальную температуру тела и ее суточные колебания.
ИЛ-1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки. Он стимулирует секрецию простогландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, а1-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами ИЛ-2 и повышается экспрессия клеточных Ig-рецепторов, а также происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител. Нарушение иммунного гомеостаза при инфекционном воспалении обеспечивает проникновение ИЛ-1 через гематоэнцефалический барьер, где он взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и изменению внутриклеточного соотношения Na/Ca. Данные процессы лежат в основе изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что приводит к повышению температуры тела.
Наиболее благоприятной формой реакции организма при инфекционных заболеваниях является повышение температуры тела до 38,0–39 °С, тогда как ее отсутствие или фебрильная высокая лихорадка свидетельствуют о сниженной реактивности организма и являются показателем тяжести заболевания. При развитии лихорадки в течение суток максимальное повышение температуры тела регистрируется в 18–19 часов, минимальный уровень — ранним утром. Информация о характеристике и динамике лихорадки на всем протяжении болезни имеет важное диагностическое значение. При различных заболеваниях лихорадочные реакции могут протекать по-разному, что находит свое отражение в формах температурных кривых.
Клинические варианты лихорадки
Анализируя температурную реакцию, очень важно оценить не только величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но и сопоставить эти данные с состоянием и самочувствием ребенка, клиническими проявлениями заболевания. Это необходимо для выбора правильной тактики лечебных мероприятий в отношении больного, а также для проведения дальнейшего диагностического поиска.
В первую очередь необходима оценка клинических признаков соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т.к. в зависимости от индивидуальных особенностей организма лихорадка даже при одинаковой степени повышения температуры тела у детей может протекать по-разному.
При адекватной реакции ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется нормальным самочувствием, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь (так называемая «розовая лихорадка»). Тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню температуры тела, ректально-дигитальный градиент не превышает 5–6 °С. Такой вариант лихорадки считается прогностически благоприятным.
Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то клинически наблюдаются выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, кожа бледная, мраморная, ногтевые ложе и губы с цианотичным оттенком, холодные стопы и ладони (так называемая «бледная лихорадка»). Наблюдается стойкое сохранение гипертермии, чрезмерная тахикардия, одышка, возможны бред, судороги, ректально-дигитальный градиент более 6 °С. Такое течение лихорадки является прогностически неблагоприятным и является прямым показанием для оказания неотложной помощи.
Среди клинических вариантов патологического течения лихорадки выделяют гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Риск развития таких состояний особенно высок у детей раннего возраста, а также с отягощенным преморбидным фоном. Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него быстрый и значительный подъем температуры тела в связи с возможным развитием прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга, нарушением витальных функций. При наличии у ребенка серьезных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем лихорадка может привести к развитию их декомпенсации. У детей с патологией центральной нервной системы (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) на фоне повышенной температуры тела возможно развитие судорог.
Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4% детей, чаще в возрасте 12–18 мес. Возникают обычно при быстром подъеме температуры до 38–39 °С и выше в самом начале заболевания. Повторные судороги могут развиться у ребенка и при других значениях температуры. В случае возникновения у ребенка фебрильных судорог необходимо в первую очередь исключить менингит. У грудных детей с признаками рахита показано исследование уровня кальция для исключения спазмофилии. Электроэнцефалография показана после первого эпизода только при длительных, повторных или фокальных судорогах.
Тактика ведения и лечения детей с лихорадкой
Борьба с лихорадкой является одним из важнейших компонентов комплексной терапии основного заболевания. Проводится на фоне этиотропной (антимикробной, противовирусной, антипаразитарной) и посиндромной терапии.
При лихорадочных состояниях у детей проводимые мероприятия должны включать:
Лечебная тактика при повышении температуры тела зависит от клинического варианта лихорадки, выраженности температурной реакции, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений.
Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1–1,5°C. Это приводит к улучшению самочувствия ребенка и позволяет лучше перенести лихорадочное состояние.
При «розовой лихорадке» необходимо раздеть ребенка с учетом температуры воздуха в помещении, положить «холод» на крупные сосуды (паховые, подмышечные области), при необходимости — обтереть водой комнатной температуры, что бывает достаточным для снижения температуры тела или значительно снижает объем фармакотерапии. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как может привести к спазму периферических сосудов и уменьшению теплоотдачи.
Показания к назначению жаропонижающих препаратов. Учитывая защитно-приспособительный механизм лихорадки у детей и имеющиеся положительные ее стороны, не следует применять жаропонижающие средства при любой температурной реакции. При отсутствии у ребенка факторов риска развития осложнений лихорадочной реакции (фебрильные судороги, отек головного мозга и др.) нет необходимости снижать с помощью жаропонижающих препаратов температуру тела ниже 38–38,5°С. Однако если на фоне лихорадки, независимо от степени ее выраженности, отмечается ухудшение общего состояния и самочувствия ребенка, озноб, миалгии, бледность кожи, другие явления токсикоза, жаропонижающие средства назначаются незамедлительно.
У детей из группы риска при неблагоприятном течении лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения («бледная лихорадка») жаропонижающие препараты назначают даже при субфебрильной температуре (выше 37,5°С), при «розовой лихорадке» — при температуре, превышающей 38,0°С (табл. 1).
Жаропонижающие средства обязательны, наряду с другими мерами, при гипертермическом синдроме, когда происходит быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.
Необходимо отметить, что лекарственные средства для снижения температуры не должны назначаться курсом, т. к. при этом меняется температурная кривая и резко затрудняется диагностика инфекционных заболеваний. Очередной прием жаропонижающего препарата нужен только при повторном подъеме температуры тела до соответствующего уровня.
Принципы выбора жаропонижающих средств у детей. Жаропонижающие средства по сравнению с другими лекарственными препаратами наиболее широко используются у детей, поэтому их выбор осуществляется исходя прежде всего из соображений безопасности, а не эффективности. Препаратами выбора при лихорадке у детей согласно рекомендациям ВОЗ являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол и ибупрофен разрешены в Российской Федерации для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях.
Необходимо отметить, что парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, т.к. реализует свой механизм преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием. Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) имеет более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Кроме того, использование ибупрофена (Нурофен для детей, Нурофен) предпочтительно при наличии у ребенка наряду с лихорадкой болевого синдрома, например, лихорадка и боли в горле при ангине, лихорадка и боль в ушах при отите, лихорадка и боли в суставах при псевдотуберкулезе и др. Основной проблемой при использовании парацетамола является опасность передозировки и связанного с ней гепатотоксического действия у детей старше 10–12 лет. Это обусловлено особенностями метаболизма парацетамола в печени ребенка и возможностью образования токсических метаболитов препарата. Ибупрофен редко может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, крайне редко — со стороны почек, изменения клеточного состава крови.
Однако при непродолжительном использовании рекомендованных доз (табл. 2) препараты переносятся хорошо и не вызывают осложнений. Общая частота неблагоприятных явлений на фоне применения парацетамола и ибупрофена в качестве жаропонижающих средств примерно одинакова (8–9%).
Назначение Анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения. Это связано с риском возникновения таких нежелательных реакций, как анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1:500 000), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией.
Следует помнить, что препараты, обладающие сильным противовоспалительным эффектом, более токсичны. Нерационально для снижения температуры тела у детей использовать мощные противовоспалительные препараты — нимесулид, диклофенак, они разрешены только для рецептурного отпуска.
Не рекомендуется в качестве жаропонижающего средства для детей ацетилсалициловая кислота, способная при гриппе и других ОРВИ, ветряной оспе вызвать синдром Рея (тяжелую энцефалопатию с печеночной недостаточностью). Не следует использовать амидопирин и фенацетин, исключенные из списка жаропонижающих препаратов из-за высокой токсичности (развитие судорог, нефротоксичность).
При выборе лекарственных препаратов для снижения температуры у детей необходимо учитывать наряду с безопасностью удобство их применения, т. е. наличие детских лекарственных форм (сироп, суспензия), а также стоимость.
Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей. Выбор стартового жаропонижающего препарата, прежде всего, определяется клиническим вариантом лихорадки. Если ребенок хорошо переносит повышение температуры, его самочувствие страдает незначительно, кожа розовая или умеренно гиперемирована, теплая, влажная («розовая лихорадка»), использование физических методов охлаждения позволяет снизить температуру тела и в ряде случаев избежать фармакотерапии. Когда эффект применения физических методов недостаточен, назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг на кг массы тела или ибупрофен в дозе 5–10 мг на кг массы тела на прием внутрь в суспензии (Нурофен для детей) или таблетированной (Нурофен) форме в зависимости от возраста ребенка.
При «бледной лихорадке» жаропонижающие должны использоваться только в комплексе с сосудорасширяющими средствами. Возможно применение Папаверина, Но-шпы, Дибазола. При стойкой гипертермии с нарушением общего состояния, наличием симптомов токсикоза возникает необходимость парентерального введения сосудорасширяющих, жаропонижающих и антигистаминных средств. В таких случаях используют литическую смесь:
Дети с некупирующейся «бледной лихорадкой» должны быть госпитализированы.
Гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, требует незамедлительного парентерального введения жаропонижающих, сосудорасширяющих, антигистаминных препаратов с последующей госпитализацией и проведением неотложной посиндромной терапии.
Таким образом, при лечении ребенка с лихорадкой педиатру следует помнить:
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.