Как ковид действует на нервную систему
Психические и неврологические расстройства при ковиде
Причины психических расстройств при ковиде
Исследователи концентрировали внимание на тяжелых случаях ковида
Нарушения обоняния при ковиде
В одном обзоре частота обонятельной дисфункции варьировалась от 33,9 до 68%, однако многие из включенных в обзор исследований были ограничены отсутствием стандартной оценки обонятельной дисфункции или отсутствием контроля заложенности носа. Говорилось, что нарушение обоняния может быть при легких случаях ковида одним из немногих сиптомов.
На ранних стадиях инфекции SARS-CoV-2 пациенты имеют средний обонятельный балл 2,8 +/- 2,7 (диапазон 0-8), а МРТ показывает полную обструкцию обонятельной коры у 19 из 20 человек. Через месяц наблюдения обонятельная оценка улучшилась до 8,3 +/- 1,9 (диапазон 4–10) у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, и только у 7 из 20 пациентов все еще сохранялась обструкция обонятельной коры. У пациентов с обонятельной дисфункцией на МРТ была отмечена отечная обструкция обонятельной коры.
Увеличение среднего возраста коррелировало с меньшей распространенностью обонятельной и вкусовой дисфункции. При использовании объективных измерений частота обонятельных дисфункций была выше, чем при самоотчетах.
Критические события
Критические события включают нарушения сознания, цереброваскулярные нарушения, инфекцию ЦНС, судороги и эпилептический статус. Новые критические неврологические события произошли у 9,4% пациентов с тяжелым или критическим заболеванием (30 из 319). Эти события включали нарушение сознания (25 пациентов) и инсульт (10 пациентов). Некритические неврологические события наблюдались у
Неврологические аспекты COVID-19. Тактика ведения пациентов неврологом с учетом эпидемиологической ситуации
Практически сразу после объявления Всемирной организацией здравоохранения пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) стали появляться работы, в которых неврологические осложнения наблюдались более чем у 30% заболевших.
Abstract. Almost immediately after a pandemic of a new coronavirus infection (COVID-19) was declared by World Health Organization, we began to see papers which described neurological complications more than in 30% of patients. Neurological manifestations are not leading in the clinic of diseases caused by coronaviruses. However, evolvement of the nervous system is possible shown, and respiratory, sensory, motor, autonomic and other disorders of the central and peripheral nervous system. Structure of virion SARS-CoV-2 determine possible affinity for a number of receptors expressed on the neuronal membrane; viral proteins or genetic material were found in the nervous tissue. Also, COVID-19 can worsen the course of already existed neurological diseases, so, this article provides basic recommendations for management of certain groups of patients with nervous diseases, developed by leading foreign and Russian professional communities. Considering earlier epidemics of other coronavirus infections, neurologists are most likely to encounter cognitive and psychoemotional disorders and other pathologies in the follow-up period. Therefore, it is important to choose appropriate management and monitor the development of early and long-term consequences of neurological manifestations and complications of COVID-19. For citation: Demianovskaia E. G., Kryzhanovskiy S. M., Vasiliev A. S., Shmirev V. I. Neurological aspects of COVID-19. Management of patients with neurological diseases considering epidemiological situation // Lechaschy Vrach. 2021; 2 (24): 54-60. DOI: 10.26295/OS.2021.63.96.011
Резюме. Практически сразу после объявления Всемирной организацией здравоохранения пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) стали появляться работы, в которых неврологические осложнения наблюдались более чем у 30% заболевших. Неврологические проявления не являются лидирующими в клинической картине заболеваний, вызванных коронавирусами. Тем не менее имеются данные о возможных поражениях нервной системы и их роли в развитии дыхательных, сенсорных, двигательных, вегетативных и других расстройств центральной и периферической нервной системы. Особенности строения вириона SARS-CoV-2 обусловливают возможное сродство к ряду рецепторов, экспрессируемых на мембране нервных клеток; получены доказательства наличия вирусных белков или генетического материала в нервной ткани. Также течение уже имеющихся неврологических заболеваний может обостриться, в связи с чем в публикации приводятся основные рекомендации по тактике ведения отдельных групп пациентов с заболеваниями нервной системы, разработанные ведущими зарубежными и отечественными профессиональными сообществами. На основании анализа данных более ранних эпидемий коронaвирусной инфекции, вероятнее всего, в отсроченном периоде неврологи столкнутся с когнитивными и психоэмоциональными расстройствами и другими патологиями. Поэтому важными аспектами являются выбор правильной тактики ведения больных и отслеживание развития ранних и отдаленных последствий неврологических проявлений и осложнений COVID-19.
Инфекционные вирусные заболевания продолжают представлять серьезную угрозу в масштабах глобального здравоохранения [1]. Как показала практика, человечество все еще рискует столкнуться с новыми эпидемиями, перерастающими в пандемии мирового масштаба. Последний раз пандемией была объявлена вспышка болезни, вызванной вирусом H1N1 (свиной грипп). При этом за последние десятилетия было зарегистрировано несколько вирусных эпидемий: в 2002-2003 гг. – тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС-КоВ, англ. – SARS-CoV), 2009 г. – вспышка свиного гриппа, ставшая пандемией, в 2012 г. – ближневосточный респираторный синдром (БВРС-КоВ, англ. – MERS-CoV). Эпидемии ТОРС-КоВ и БВРС-КоВ были вызваны вирусами из семейства коронавирусов [2]. В настоящее время мы переживаем пандемию коронавирусной инфекции, названную COVID-19 и вызванную вирусом SARS-CoV-2. Но в отличие от ранее происходивших вспышек новый вирус характеризуется более высокой вирулентностью и патогенностью и быстрее распространяется на новых территориях, что и стало причиной объявления ВОЗ пандемии 11 марта 2020 г. Неврологические проявления не являются лидирующими в клинической картине заболеваний, вызванных коронавирусами. Тем не менее имеются данные о возможных поражениях нервной системы и их роли в развитии дыхательных, сенсорных и других расстройств у пациентов [3].
Нейротропный потенциал SARS-CoV-2
Коронавирусы представляют собой большое семейство одноцепочечных РНК-вирусов, включающее до 40 подвидов, и могут быть выявлены у различных видов животных. SARS-CoV-2 содержит положительно чувствительную одноцепочечную вирусную РНК из 29 903 пар оснований [4]. В его геноме присутствует около десяти открытых рамок для полипротеинов 1a и 1b, а также 16 неструктурных белков (NSP). Остальные части генома кодируют структурные и вспомогательные белки. Структурные белки, присутствующие в SARS-CoV-2, включают спайк-белки, протеины нуклео-капсида, мембранные белки и белки оболочки (S, N, M и E соответственно). Белок S способствует прикреплению вируса и слиянию мембран, N – репликации вируса в организме хозяина, E – образованию виропоринов, необходимых для сборки и высвобождения вируса, M – сборке и почкованию вируса [5].
Инфицирование клетки хозяина происходит посредством связывания спайк-протеина вируса и рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2). Экспрессия АПФ2 обнаружена в легочной ткани (альвеолоциты II типа), миокарде, почках, эндотелии, эпителии кишечника, что определяет вероятность полиорганного поражения и ассоциированный риск неблагоприятных исходов. В процессе слияния вируса с клеткой также участвуют ферменты семейства трансмембранных сериновых протеаз – они необходимы для активации вирусного S-белка. Спайк-протеины коронавирусов похожи, но не одинаковы, и показано, что сродство COVID-19 к рецептору АПФ2 в 10-20 раз выше, чем у возбудителя ТОРС. Между тем структурная и пространственная гомология спайк-белков у этих двух возбудителей обнаруживает сходство на 74% [6].
Задолго до текущей пандемии изоляты коронавируса выделяли из головного мозга пациентов, болевших рассеянным склерозом. Некоторые авторы считают коронавирусы оппортунистами центральной нервной сиcтемы (ЦНС), тропными в большей степени к глиальным структурам и играющими определенную роль в развитии менингоэнцефалитов, эпилептиформных расстройств, хронической головной боли, когнитивных и поведенческих нарушений. В патогенезе неврологических расстройств можно выделить несколько потенциальных механизмов: прямое вирус-индуцированное поражение нервной ткани, гипоксия, параинфекционные иммуноопосредованные механизмы и нарушения со стороны других органов и систем, вызванные активацией системного воспаления [6].
После начала пандемии практически сразу более чем у 30% пациентов стали выявляться неврологические проявления заболевания [7]. Экспрессия в организме человека известных генов, опосредующих проникновение SARS-CoV-2 в клетки человека, совпадает с полиорганной картиной проявлений COVID-19. Вирус определенно может преодолевать гематоэнцефалический барьер, и доказательством тому служит выявление его генетического материала в цереброспинальной жидкости (CSF) [8]. Нервные клетки экспрессируют не только рецепторы к АТ-2. По данным Атласа белковых последовательностей человека, в коре головного мозга, гиппокампе и хвостатом теле присутствует трансмембранная сериновая протеаза-4 [9]. Однако относительно поражения ткани головного мозга нет единого мнения. Одни авторы говорят, что у пациентов и у экспериментальных животных высокие концентрации вируса были обнаружены в стволовых структурах головного мозга, что дает основания обсуждать значение прямого вирусного поражения дыхательного центра в патогенезе респираторной недостаточности. Другие утверждают, что анализы аутопсийных образцов от пациентов с COVID-19 не подтвердили присутствие этого вируса в головном мозге, но неврологические проявления, наблюдаемые у лиц с COVID-19, и выделение других коронавирусов человека из неврологических образцов подтверждают нейротропность SARS-CoV-2 [10].
Для многих вирусов подтверждено проникновение в ЦНС посредством ретроградного транспорта по обонятельным путям. SARS-CoV-2 поступает на рецепторы АПФ2 нейронов и глиальных клеток главным образом через CSF, обонятельный и тройничный нерв, нейрональную диссеминацию и гематогенные пути [11]. К поражению головного мозга приводит гематогенная диссеминация COVID-19 или ретроградный аксональный транспорт во время ранней или более поздней фазы инфекции. Измененное обоняние или гипосмию у пациентов с COVID-19 следует изучить на предмет сигнала вовлечения ЦНС. В головном мозге вирус поражает в первую очередь эндотелий капилляров, что приводит к повреждению нейронов без выраженных воспалительных явлений. Последующие разрывы мозговых капилляров и более крупных сосудов могут иметь фатальные последствия у пациентов с COVID-19 [6]. Имеются доказательства наличия вирусных белков или генетического материала в CSF и в нервной ткани [10, 12].
Частные вопросы поражения нервной системы при COVID-19
Цереброваскулярные нарушения
Исследование L. Mao с соавт. [7] показало, что у 36,4% пациентов с COVID-19 имелись неврологические симптомы: головная боль, нарушения сознания, парестезии. Авторы описали 214 пациентов с подтвержденной коронавирусной пневмонией, которые находились в Объединенном госпитале Хуачжунского университета науки и технологии с 16 января до 19 февраля 2020 г. Средний возраст пациентов составлял порядка 53 года, большая часть из них были женщинами. Согласно диагностическим критериям, у 88 (41,1%) пациентов течение инфекционного заболевания было расценено как тяжелое, а у 126 (58,9%) – нетяжелое. Пациенты с тяжелой инфекцией были значительно старше (58,2 ± 15,0 против 48,9 ± 14,7 года; р
* ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва, Россия
** ФГБУ ДПО ЦГМА УДП РФ, Москва, Россия
Неврологические аспекты COVID–19. Тактика ведения пациентов неврологом с учетом эпидемиологической ситуации/ Е. Г. Демьяновская, С. М. Крыжановский, А. С. Васильев, В. И. Шмырев
Для цитирования: Демьяновская Е. Г., Крыжановский С. М., Васильев А. С., Шмырев В. И. Неврологические аспекты COVID-19. Тактика ведения пациентов неврологом с учетом эпидемиологической ситуации // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 54-60.
Теги: коронавирус, поражение нервной системы, когнитивные расстройства
Ковид в голове: что происходит с психикой переболевших коронавирусом людей
Примерно у трети переболевших COVID‑19 коварная инфекция оставляет последствия
Выражаются они по-разному. У части людей страдает сердечно-сосудистая или дыхательная система, у других остаются проблемы с работой ЖКТ. И огромная часть переболевших сталкивается с проблемами психики.
Частое последствие перенесенного COVID-19 — тревожность. Фото: canva.com
ДЕПРЕССИЯ ПО РАСПИСАНИЮ
Признать их (психологические последствия) людям обычно непросто. Да и врачи не сразу связали подавленность пациентов с перенесенным заболеванием. Сейчас о психологических последствиях известно больше. И стало понятно, что они остаются почти у всех людей, перенесших COVID‑19 настолько тяжело, чтобы быть госпитализированными. О том, в чем выражаются психологические нарушения, как с ними бороться и можно ли минимизировать эти последствия, «МК в Питере» рассказала клинический психолог Госпиталя для ветеранов войн Юлия Мохова.
Юлия Мохова. Фото из личного архива
— Когда вы начали изучать психологические последствия COVID‑19?
— Так получилось, что проблемы психологического, поведенческого характера у переболевших коронавирусом я заметила одна из первых. Причем на своем же примере. Примерно полтора года назад я переболела COVID‑19. Болела тяжело, и после того как стало полегче, я заметила, что что-то неладно, что со мной что-то происходит. Сначала я подумала, что это из-за болезни: ведь понятно, что болеть — неприятно, тяжело, мы не рады тому, что болеем.
Я обратилась к коллегам, которые болели одновременно со мной. И попросила их рассказать, что они чувствуют. И выяснилось, что я не одна такая, что пессимистические настроения, негативные чувства, тревога стали проявляться даже у заядлых оптимистов. Мы создали чат, я стала анализировать то, что мне рассказывали коллеги, и поняла: дело в коронавирусе, именно он так действует на нашу психику. Многие коллеги отмечали подавленность.
Примерно в то же время я обнаружила исследования психиатров Оксфордского университета, которые сообщали, что обнаружили последствия COVID‑19 у своих пациентов. Но это были последствия психиатрического порядка, у них были серьезные снижения когнитивных способностей, и болели эти люди тяжело, с сильной интоксикацией.
Но и психологические последствия оставались, я это видела. Я стала искать и выяснила, что в Москве люди реагируют на коронавирус так же, и там с пациентами работает целая группа клинических психологов.
— А как проводили исследования и что выяснили?
— Я попросила, чтобы меня перевели работать в «красную» зону к людям, которые болеют прямо сейчас. Меня перевели. И тут я поняла: у меня нет методик работы с такими пациентами. Никаких методик нет. А помощь людям была нужна. Я видела, как они страдали от панических атак, я слышала их жалобы на проблемы с памятью, на нарастающую к вечеру агрессивность, на снижение настроения.
Мы с коллегами стали помогать людям справиться с этими сложностями и параллельно изучали, что же все-таки творит коронавирус с психикой.
Симптоматика у разных пациентов оказалась схожей. Она, кстати, и сейчас не изменилась, хотя пациентов стало меньше, а понимания у нас — напротив, больше. Работать стало легче. Кстати, симптомы за все это время остались прежними. Так, к примеру, к вечеру у больных нарастают негативные настроения, примерно к 19 часам они достигают своего пика. Люди испытывают раздражительность, у них очень высокий уровень тревоги. На третьи сутки от начала заболевания у тех, кто переносил коронавирус тяжело, появлялись суицидальные наклонности. Причем в первую волну было больше пожилых пациентов, в эту — молодых людей, но реакции психики у них были одинаковы. Отличие только в одном — у пожилых людей реже случались панические атаки, а у молодых они происходили значительно чаще.
— Почему?
— У нас были споры об этом. Мы полагали, что молодые должны переносить легче стресс. Но оказалось не так, психологически пожилые люди оказались более устойчивыми. Возможно, дело в жизненном опыте, который у пожилых больше, и он помогает им справиться со сложной ситуацией. А может быть, дело в гаджетах с доступом в интернет, которых у молодых больше. Они читали разную информацию о коронавирусе, в том числе негативную. И поэтому сильнее переживали.
Как проявляется паническая атака
Паническая атака — это невротическое расстройство, которое проявляется приступами сильной тревоги, доходящей до паники, затрудненным дыханием, тахикардией, потливостью. Может также возникнуть головокружение, боль в груди и даже онемение конечностей. В среднем паническая атака длится примерно полчаса.
СТРАДАЮТ ВСЕ
— От чего зависит степень тяжести психологических последствий?
— Панические атаки возникают не у всех людей. Вообще, степень тяжести последствий, насколько я заметила, зависит от того, насколько тяжело человек переносил COVID‑19. Чем сильнее интоксикация, чем больше степень поражения легких, тем сильнее последствия. Чем дольше мозг находится в состоянии гипоксии, когда ему не хватает кислорода, тем сильнее последствия для психики. И еще, конечно, серьезно усложняет ситуацию то, что коронавирусом болеют семьями. И нам нередко приходится работать с горем в моменте, когда мы вынуждены сообщить пациенту, что его близкий человек скончался. А еще люди тревожатся за тех, кто остался дома, — ведь нередко бывает, что к нам госпитализируют супругов с коронавирусом, а дома остаются их дети, например, с бабушкой. И бабушка тоже заболевает. Разумеется, это все только добавляет поводов нервничать и волноваться.
— Доходило до расстройств, которые пришлось лечить уже препаратами?
— Клинический психолог препаратов не назначает, это прерогатива неврологов. Но да, бывали случаи, когда людям приходилось принимать таблетки, чтобы справиться с психологическими последствиями коронавируса. И это были не антидепрессанты, а препараты другой направленности.
— Много ли госпитализированных пациентов сталкиваются с психологическими последствиями?
— Я не могу говорить за все стационары города, но в нашем госпитале почти все пациенты в той или иной степени психологически пострадали от COVID‑19.
Паническая атака возникает не у всех. Фото: canva.com
ВНИМАНИЕ НА СЕБЯ
— Возможно, у людей, которые болели дома, тоже остались последствия. Как их распознать? Как они проявляются?
— Что касается когнитивных способностей, распознать их снижение довольно просто. Человек замечает, что у него ухудшилась память, — например, он вечером не помнит, что ел на завтрак. Или вдруг осознает, что ему стало трудно запомнить информацию, которую раньше он легко запоминал. Или, например, вот еще частое последствие — раздражительность. Бывает, мне пациенты рассказывают, что их злит буквально всё. А ведь еще недавно этого не было, и они сами удивляются: «Я ведь не такой человек, чтобы постоянно злиться!» Хотя надо понимать, что ситуации бывают разные. И депрессия, плохое настроение не всегда спровоцированы коронавирусом.
— Что делать тем, кто заметил у себя такие нарушения?
— В идеале обратиться к специалисту. К сожалению, у нас культура обращения к психологам неразвита настолько, что даже не во всех амбулаториях есть специалисты этого профиля. Но все же, если нарушения очень значимы, нужно найти способ обратиться к психологу. В более легких случаях могут помочь практики улучшения памяти, когнитивных способностей. Тренируйтесь запоминать информацию — сначала в небольших объемах, потом больше, еще больше. Полезно учить стихи. Но важно понимать: не стоит хвататься сразу за большой объем информации. Идти нужно маленькими шажками, от простого к сложному.
Влияние ковида на нервную систему
Неврологические осложнения стали важной причиной заболеваемости и смертности в условиях продолжающейся пандемии COVID-19. Первоначально считалось, что это заболевание ограничивается респираторной системой, но теперь мы понимаем, что коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) также затрагивает множество других органов, включая центральную и периферическую нервную систему. Из-за своего глобального распространения и многофакторных патогенных механизмов COVID-19 представляет глобальную угрозу для всей нервной системы.
Исследования показывают, что аксональный транспорт SARS-CoV-2 в мозг может происходить через решетчатую пластинку, прилегающую к обонятельной луковице, что может привести к симптоматической аносмии.
Кто пострадает от ковида в большей степени?
Дыхательная недостаточность и поражение центральной нервной системы
Первые симптомы ковида
Заболевания периферической нервной системы, вызванные ковидом
Ожидается, что COVID-19 нанесет ущерб нервной системе в долгосрочной перспективе. Представляет интерес оценка возможности нейротропизма и механизмов нейропатогенеза SARS-CoV-2, поскольку они связаны с острыми и хроническими неврологическими последствиями инфекции.
Механизмы повреждения мозга при ковиде
Вирус SARS-CoV-2 попадает в мозг либо гематогенным путем, либо через обонятельную систему. Число признанных неврологических последствий инфекции SARS-CoV-2 быстро увеличивается. Они могут быть результатом различных механизмов, включая индуцированные вирусами гипервоспалительные и гиперкоагуляционные состояния, прямую вирусную инфекцию центральной нервной системы (ЦНС) и постинфекционные иммунно-опосредованные процессы.
ACE2 экспрессируется эпителиальными клетками легких на высоком уровне, что является основной мишенью заболевания, как видно из посмертной ткани легких пациентов, умерших от COVID-19, что выявляет диффузное альвеолярное повреждение с клеточными фибромиксоидными экссудатами с двух сторон. Для сравнения, ACE2 экспрессируется на низком уровне эндотелиальными клетками сосудов сердца и почек, но также может быть мишенью вируса в тяжелых случаях COVID-19. Интересно, что инфекция SARS-CoV-2 подавляет экспрессию ACE2, что также может играть важную патогенную роль в COVID-19. Важно отметить, что таргетирование на ось ACE2 / Ang 1-7 и блокирование взаимодействия ACE2 с белком S SARS-CoV-2 для сдерживания инфекции SARS-CoV-2 становятся очень привлекательным терапевтическим потенциалом для лечения и профилактики COVID-19.
Профилактика поражения центральной нервной системы при ковиде
Из-за защитных эффектов ACE2 в отношении хронических основных заболеваний и острого респираторного синдрома разработка вакцины на основе шипового белка и препаратов, повышающих активность ACE2, может стать одним из наиболее многообещающих подходов к лечению COVID-19 в будущем
Поражение нервной системы при COVID-19
Классификация неврологических расстройств при ковиде
Головная боль
Нарушение мозгового кровообращения
Проблема усложняется, если рассматривать лечение пациента с ишемическим инсультом на фоне коронавирусной инфекции. Применение антиагрегантов и антикоагулянтов здесь требует осторожности, потому что известно, что вирус вызывает выраженное поражение дыхательных путей, а, по мнению некоторых авторов, поражение нервной системы может частично отвечать за нарушение дыхания.
Помрачение сознания
Атаксия
В исследовании в Ухане атаксия была обнаружена только у одного пациента, хотя подробное описание или анатомическая основа этого конкретного симптома не была доступна в этой статье. В одном из центров лечения ковида недавно столкнулись с 72-летним мужчиной с острым началом мозжечковой атаксии с последующей энцефалопатией, у которого наконец была диагностирована пневмония, вызванная SARS-CoV-2. Примечательно, что у этого пациента неврологические расстройства на несколько дней опережали респираторные нарушения.
Судорожный припадок
Судороги предположительно усложняют клиническую ситуацию из-за повреждения скелетных мышц, которое уже является хорошо известным проявлением болезни. Тот факт, что неврологические осложнения чаще встречаются у тяжелобольных пациентов, а также факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний являются прогностическими факторами тяжести, потенциал лекарственного взаимодействия некоторых противоэпилептических препаратов заслуживает внимания в таких клинических ситуациях. Таким образом, с точки зрения невролога, судорожный приступ у пациента с COVID-19 будет иметь важные последствия как с диагностической, так и с терапевтической точки зрения.
Поражение мышц, печени и почек
Потеря обоняния и вкуса
В литературе сообщалось, что гипогевзия, как и гипосмия, являются довольно постоянными симптомами инфекции SARS-CoV-2. Все они классифицируются как проявления поражения периферических нервов, в то время как другим отмеченным признаком является невралгия. Однако стоит отметить, что обонятельный нерв считается частью ЦНС, и гипосмия может быть скорее отражением поражения обонятельной луковицы, чем периферической невропатии. Точно так же гипоплазия, если она вызвана оптической невропатией, может отражать проявление ЦНС, потому что зрительный нерв, согласно классическому учению, является продолжением мозга.
Постинфекционные осложнения
Неврологические расстройства до ковида и после
Реабилитация больных, перенесших ковид
Острый респираторный синдром
Приведенные выше наблюдения особенно актуальны в настоящих обстоятельствах, учитывая необходимость искусственной вентиляции легких у большинства серьезно пострадавших пациентов с COVID-19. Поскольку пандемия продолжает разворачиваться, число людей, прекращающих искусственную вентиляцию легких, возрастет, и будут учитываться долгосрочные когнитивные нарушения. Можно ожидать, что мы не только станем свидетелями снижения когнитивных способностей, продолжающегося в течение нескольких месяцев в этой группе пациентов, но также некоторые из них могут прогрессировать до преждевременного начала деменции.