Как на рентгене сделать перелом
Перелом лучевой кости
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Самым частым травматическим повреждением костей верхних конечностей является перелом луча в типичном месте. Нарушение целостности нижнего конца лучевой кости, расположенного в непосредственной близости с кистью, считается несложной травмой. Однако анатомо-функциональные особенности предплечья иногда затрудняют правильное сращение и приводят к формированию травматического остеоартроза. И только комплексное лечение и активная реабилитация дают реальный шанс на полное восстановление.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 28 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины типичного перелома лучевой кости
Основополагающим фактором, приводящим к перелому луча в типичном месте, является падение на выпрямленную руку. Чаще всего травма встречается у людей преклонных лет, страдающих остепорозом. Данная патология, связанная с потерей кальция в костях, более характерна для женщин со стойким климактерическим дефицитом эстрогенов. В то же время, открытый или закрытый перелом лучевой кости в типичном месте нередко случается и у молодых здоровых людей. Его может спровоцировать:
У детей, в отличие от взрослых, в этом месте чаще бывают неполные переломы по типу «зеленой ветки». При этом сама кость ломается, а окружающая её оболочка (надкостница) остается неповрежденной.
Симптомы перелома
Типичный перелом лучевой кости сопровождается умеренной болью в месте повреждения и ограничением движения в кисти и пальцах. Визуально наблюдается явственная деформация в виде штыка или вилки с отклонением кисти в сторону большого пальца. Травма сопровождается кровоизлиянием под кожу и развитием отека. В редких случаях может слышаться характерный костный хруст (крепитация) отломков. При повреждении нервных окончаний возможна потеря чувствительности в пальцах. Так как у большинства людей ведущей является правая рука, то и перелом правой лучевой кости в типичном месте встречается гораздо чаще.
Классификация переломов
Существует 2 разновидности повреждений дистального метаэпифиза (ДМЭ) лучевой кости:
Также выделяются следующие виды переломов лучевой кости:
Кроме того, встречаются комбинированные травмы, при которых одновременно с лучевой повреждается локтевая кость
Диагностика
Для постановки диагноза используют инструментальные методы визуализации:
Самым безопасным, высокочувствительным и информативным методом диагностики типичного перелома луча признана магнитно-резонансная томография. Её способность сканировать соединительную, хрящевую ткань и костный мозг позволяет обнаруживать границы травматического повреждения и патологические изменения, которые не видны на рентгене.
К какому врачу обратиться
Лечением переломов лучевой кости занимается ортопед-травматолог. Дополнительно может потребоваться помощь невролога, эндокринолога, сосудистого хирурга, реабилитолога и других узкопрофильных специалистов.
Диагностика и рентген костей носа: когда назначают, что определяет?
Когда и зачем делают рентген костей носа?
Рентгенологическое обследование является одной из самых информативных диагностических процедур, которые применяются в современных клиниках при исследовании патологий костей носа. Назначать его могут при травмах, воспалительных заболеваниях, подозрении на опухолевидные новообразования.
Когда необходим рентген костей носа?
Среди основных показаний для проведения рентгенографии костей носа выделяют:
Рентген костей носа при травмах
Травмы носа, например, перелом носовой перегородки, встречаются довольно часто. Это могут быть травмы спортивного или бытового характера – в любом случае рентген позволит точно увидеть, где расположен перелом и насколько повреждена структура носовой кости. Также на рентгене будут заметны осколки, можно будет спрогнозировать осложнения и спланировать операцию по восстановлению кости.
С помощью рентгена можно установить вид перелома носа:
Через некоторое время после того, как будут проведены все восстановительные операции, рентген могут назначить повторно, например через 2-4 недели. Это необходимо для того, чтобы оценить, насколько быстро и правильно происходит сращение костной ткани.
Рентген-снимки лицевых костей носа при травмах важно сделать для своевременной диагностики периостита.
Основные симптомы такой патологии: болевые ощущения при совершении даже небольших движений, дискомфорт и незначительная отёчность в зонах воспаления. Цвет кожных покровов в местах поражения чаще всего не меняется. Если периостит носовой кости стал результатом удара, перелома, ушиба, то через 2-3 недели все его симптомы, как и само воспаление, исчезают. Если происходит обострение фиброзного разрастания костной ткани, заболевание становится хроническим. На этой стадии уже может отмечаться покраснение кожи в области носа. В таком случае стоит незамедлительно начать лечение, так как промедление приведёт к такому серьезному осложнению, как гнойный периостит.
Что показывает рентгенография костей носа?
На рентгеновских снимках врач может увидеть:
Подготовка к процедуре
Так как простой рентген является неинвазивной процедурой, его можно проводить без подготовки. Пациенту, придя на обследование, стоит снять с себя металлические украшения и быть готовым к тому, что во время съёмки ему придётся сохранять неподвижность и некоторое время не дышать.
Если у пациента имеются, например, металлические зубные имплантаты или другие инородные тела, об этом стоит сказать рентгенологу.
Как проходит процедура?
Рентген могут делать при разном положении пациента. Чаще всего его усаживают перед рентгеновским аппаратом или ставят возле рентген-стойки. Такие позиции позволяют получать наиболее точные снимки. Рентген проводится следующим образом:
Как делают рентгенографию в 2 проекциях (прямой и боковой)?
Чтобы получить наиболее подробную и полную информацию о состоянии костей носа, снимки могут делать в двух проекциях – прямой и боковой. В первом случае пациент становится лицом к рентгеновскому аппарату, во втором – боком (левым или правым).
Метод прямой рентгенографии показывает только деструкцию со смещением. Для установления стороны повреждения делают снимки носа в левой и правой боковой проекциях.
Используют на практике и другой вид проекции – носоподбородочную. Этот снимок чётко визуализирует носовые кости, а также отростки верхней челюсти. По причине аксиального хода рентгеновского излучения именно в этой проекции легко выявить смещение осколков при снимках сломанного носа.
Расшифровка полученных результатов
Когда производится расшифровка полученных рентгеновских снимков, врач анализирует следующие показатели:
Противопоказания для проведения
Абсолютным противопоказанием для проведения рентгена костей носа является беременность. Также не рекомендовано проводить такую диагностику людям с пониженным иммунитетом или пациентам в тяжёлом состоянии. Детям до 14-15 лет рентген носа делают только в крайних случаях, когда есть подозрение на наличие инородного тела в носовых ходах или пневмонию.
Рентген плечевой кости: когда назначают, подготовка, нормальные показатели
Рентген плечевой кости: когда назначают?
Рентген костей плечевого отдела – это информативный и быстрый способ выявления патологий костных и мягких тканей. Он основан на способности разных по плотности и структуре тканей по-разному пропускать ионизирующие лучи. Результатом рентгенографии становится отчётливый и информативный снимок, который помогает выявлять патологии костей и точно ставить диагнозы (либо их опровергать).
Показания для рентгенографии плечевой кости
Хотя рентген плечевой кости и является относительно безопасным способом диагностики, делать его можно только по назначению врача. Показаниями могут стать:
Что позволяет выявить рентген плеча?
Когда случается перелом плечевой кости, рентген нужно сделать обязательно, чтобы своевременно выявить:
Кроме переломов, рентген плеча может показать наличие следующих патологий:
Подготовка к процедуре
Особой подготовки для проведения рентгена плеча не требуется. Нужно прийти на процедуру, заранее сняв с себя все украшения и аксессуары, которые могут попасть в зону исследования. Если у пациента в плечевом суставе или в смежных костях есть инородные тела (например, медицинские фиксирующие болты), об этом нужно обязательно сказать специалисту-рентгенологу.
Чтобы защитить те части тела, которые не участвуют в обследовании от рентгеновского излучения, используются специальные свинцовые фартуки.
Как проводится исследование?
Для проведения рентгеновской диагностики пациенту необходимо раздеться до пояса. Затем для съёмки в прямой проекции он садится боком к экрану рентгеновского аппарата. Рука с исследуемой стороны отводится в сторону и выпрямляется в локте. После этого она укладывается на рабочий стол аппарата ладонью вверх. Данная позиция позволяет получить панорамное изображение костей плечевого пояса.
Для диагностики вывиха плеча могут проводить съёмку в аксиальной проекции. Такой снимок даст возможность определить направление смещения головки плечевой кости при вывихе в плечевом суставе, а также характер смещения отломков при переломах проксимального отдела плечевой кости. Для получения такого снимка пациент садится возле края стола. Его рука отводится в сторону по возможности до горизонтальной плоскости, сгибается в локте, укладывается на стол (либо на подставку) и, согнутая в локтевом суставе, находится в положении пронации (когда кисть обращена вниз).
Расшифровка результатов
В норме на рентгене должна чётко визуализироваться плечевая кость, её контуры не должны прерываться. Также на кости не должно быть затемнений, отростков, новообразований. Головка плечевой кости должна полностью входить в сустав с сохранением нормальной межсуставной щели.
При расшифровке рентгенолог различает потемнения на снимке, тени, структуру сустава, изменения в нем. Также он выявляет рентген-признаки наличия очагов заболеваний, таких как остеопороз, остеомиелит, рак плечевой кости и др. На основании просмотра снимка рентгенолог пишет заключение.
Противопоказания к диагностике
К рентгенологическому исследованию плеча абсолютных противопоказаний нет. Однако есть ряд ограничений, которые следует учитывать. Например, с осторожностью нужно назначать рентген беременным женщинам, кормящим матерям и детям до 15 лет. Данная процедура допускается только в тех случаях, когда потенциальный вред от неправильно поставленного диагноза и отсутствия лечения намного превышает вероятность развития побочных эффектов. По возможности для данных категорий пациентов выбирают другие способы диагностики – УЗИ, МРТ.
Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, также нежелательно делать рентген, поскольку малейшие передвижения могут усугубить и без того сложную ситуацию. В этом случае рентгенографию можно перенести на некоторое время, когда кризис минует.
Насколько вреден рентген?
Есть вероятность того, что рентген негативно повлияет на состояние здоровья человека (особенно ребенка). Ионизирующие лучи, проходя сквозь тело, могут ненадолго менять структуру белка, состав крови, а также вызывать злокачественное перерождение клеток. При этом практически выявленных случаев, когда достоверно можно сказать, что на развитие какой-либо патологии повлиял именно рентген, довольно мало. Для минимизации лучевой нагрузки при выполнении рентгена отдельной части тела остальные части закрываются свинцовым фартуком или жилетом. Если же рентген проводится на современном цифровом оборудовании, лучевая нагрузка и вовсе становится мизерной.
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ СКЕЛЕТА
В настоящей работе мы хотели бы напомнить некоторые важные для практики понятия, касающиеся наиболее распространенных травматических повреждений скелета, уточнить принятые в травматологических учреждениях термины, помочь практическим врачах в умении распознавать и описывать наиболее распространенные травматические повреждения костей.
Введение
Итак, несколько общих правил:
Все отделы скелета (за редким исключением) следует снимать в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Важным показателем правильности выбора укладки при рентгенографии сустава является выявление суставной щели.
При развитии остеосклероза и массивной костной мозоли необходимо дополнительно выполнять жесткие и суперэкспонированные снимки, а для выявления ранней облаковидной костной мозоли целесообразны «мягкие» снимки.
При подозрении на юношеский эпифизеолиз следует выполнять снимок по Лунштейну. Эта проекция позволяет лучше выявить характерное для подобных переломов смещение головки бедренной кости кзади.
Рентгенологическое исследование грудного отдела позвоночника целесообразно производить с использованием методики зонографии.
Основными рентгенологическими симптомами переломов являются линия (плоскость) перелома и деформация кости, обусловленная смещением отломков. В губчатом веществе линия перелома проявляется в виде полосы просветления и перерыва трабекулярного рисунка. Более отчетливо линия перелома выявляется в перерыве компактного вещества. Контуры линии перелома обычно неровные, мелкозубчатые, зигзагообразные. Трабекулы смежных отломков прерываются и свободно выступают в прозрачную полосу линии перелома. Видимая на рентгенограмме линия перелома является отображением плоскости перелома, характер изображения которой зависит от ее формы и от направления рентгеновского луча. Если плоскость перелома проходит перпендикулярно к пленке, то она отображается на рентгенограмме в виде светлой полосы. Если плоскость перелома имеет сложную пространственную ориентацию, то разрушенные участки одного полуцилиндра проекционно наслаиваются на участки сохраненной кости другого полуцилиндра, вследствие чего на рентгенограмме линия перелома выявляется плохо. В подобных случаях она может быть видна только в области коркового слоя.
При вколоченных переломах без смещения линия перелома выглядит в виде не просветления, а уплотнения, и лишь через неделю, когда происходит частичное рассасывание костных трабекул в области перелома, плоскость перелома проявляется в виде полосы просветления.
Переломы бывают полными и неполными. Неполные переломы называются трещинами. В подобных случаях плоскость перелома проходит не через всю массу кости, а распространяется лишь на ее часть. На рентгенограмме трещина видна в виде тонкой линии, которая постепенно теряется в неизмененной костной структуре.
Оба конца разъединившейся кости в области перелома называются отломками, более мелкие фрагменты в зоне перелома носят название осколков.
По локализации различают диафизарные, эпифизарные (внутрисуставные), метафизарные (околосуставные).
По характеру смещения отломков в зависимости от механизма действия переломы делятся:
на боковые (смещение по ширине);
продольные (смещение по длине с захождением отломков один за другой, с расхождением и вклинением, вколоченные, компрессионные;
флексионные (сгибание), смещение отломков под углом друг к другу;
торзионные (смещение по периферии, ротация отломков вокруг продольной оси конечности;
отрывные (растяжение), чаще всего наблюдается отрыв мыщелков;
по типу зеленой (ивовой) веточки (поднадкостничные);
эпифизеолиз (смещение эпифизов костей по линии не окостеневшего росткового хряща);
вдавленные переломы костей свода черепа;
хронические переломы (лоозеровская зона перестройки).
Переломы могут сочетаться с вывихами или подвывихами. В этих случаях они называются переломо-вывихами.
После ручной репозиции нередко происходит вторичное смещение отломков независимо от способа фиксации, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения.
Вторичное смещение может быть особенно выраженным у пациентов с хорошо развитой мускулатурой за счет тракционного влияния мышц на костные отломки.
Особый интерес представляют переломы при деформирующей остеодистрофии (болезнь Педжета). Несмотря на увеличение толщины и повышение плотности костной ткани, при этой болезни кости теряют механическую прочность. С.Рейнберг считает, что частота переломов при болезни Педжета достигает 30-40%. Рентгенологическая картина перелома кости при болезни Педжета характерна: нарушение целостности кости происходит не в типичных местах, как в нормальных костях, а обычно наблюдается в области диафиза длинной трубчатой кости. Линия перелома проходит строго поперечно, то есть плоскость перелома находится перпендикулярно длинной оси кости. Края костных отломков ровные, характерная для других переломов зазубренность отсутствует. Перелом при болезни Педжета можно сравнить с переломом банана, поэтому он получил название «бананового». Заживление перелома при болезни Педжета обычно протекает в нормальные сроки.
Заживление переломов
Заживление перелома происходит главным образом за счет периостальной грануляционной ткани, из которой формируется так называемая костная мозоль. В формировании мозоли в некоторой степени играет также роль реакция эндоста.
Процесс регенерации кости проходит стадию уплотнения линии перелома. Эта темная линия перелома называется костным швом. У взрослых первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель. Одновременно с этим или несколькими днями раньше концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными. В дальнейшем тень мозоли становится более интенсивной и принимает очаговый зернистый характер. Затем отдельные участки сливаются, и при полном обызвествлении костная мозоль приобретает вид циркулярной гомогенной муфты. Постепенно тень мозоли сгущается, и наступает костная консолидация. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцем. Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и пр.
Относительно стабильные переломы требуют лишь минимального образования костной мозоли. Стабильная внутренняя фиксация кровоснабжающейся кости полностью приводит в действие «потенциал заживления», благодаря чему происходит «сваривание» хорошо сопоставленных и стабильно фиксированных фрагментов, а затем прямое заживление перелома без образования костной мозоли. По аналогии с заживлением раны этот тип восстановления целости кости получил название первичного или прямого заживления.
Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и других причин.
В некоторых случаях по разным причинам процесс заживления перелома прерывается. Между основными фрагментами перелома образуется фиброзная или хрящевая ткань, которая препятствует консолидации отломков. Развивается псевдоартроз. Чаще всего это происходит после консервативного лечения перелома. Причины псевдоартрозов разнообразны: нарушение кровоснабжения и пониженная способность к регенерации, плохая репозиция, слишком большая дистракция костных отломков и отсутствие их достаточного соприкосновения, недостаточная фиксация отломков, потеря костного вещества, раннее приложение физических нагрузок. При смещении отломков возможно ущемление между ними мышц, сосудов, нервов (интерпозиция мягких тканей). Несвоевременное их освобождение может быть причиной паралича, нарушения кровообращения в конечности, несращения отломков.
При плохой репозиции вследствие постоянного раздражения и травмирования костных концов в области перелома происходит избыточное костеобразование, не ведущее к консолидации отломков. Соприкасающиеся концы отломков укорачиваются и сглаживаются, все зазубрины и неровности линии перелома исчезают. При ложном суставе с близким соприкосновением костных отломков концы их соединены фиброзной тканью. В застарелых случаях несросшегося перелома через 6-8 месяцев развивается нечто напоминающее «новый сустав» со всеми элементами обычного сустава. Один из отломков блюдцеобразно расширяется, принимая форму суставной впадины, другой закругляется, приобретая вид головки. Оба покрываются гиалиновым или волокнистым хрящом, а окружающая их фиброзная ткань приобретает вид суставной капсулы. Костномозговые каналы смежных костных отломков закрываются толстыми пластинками компактного костного вещества, на рентгеновских снимках видны избыточно развитая костная мозоль и широкая щель вновь образованного патологического сустава. При значительном костном диастазе развивается так называемый болтающийся ложный сустав. Концы отломков в этих случаях резко атрофированы, приобретают неправильно заостренную форму, иногда с шипами на концах.
Череп
Переломы свода черепа подразделяются на линейные, вдавленные, оскольчатые и дырчатые. Линейные переломы и трещины иногда распознаются с большим трудом. Иногда они видны только на специальных укладках. При переломах основания черепа обзорные снимки малоэффективны. Поэтому отрицательные данные обычной рентгенографии в стандартных проекциях не имеют никакой ценности.
В плоских костях свода черепа линия перелома может иметь зигзагообразный вид и быть плохо различимой, поскольку линии перелома наружной и внутренней пластин могут перекрещиваться.
Таким образом, мы видим, что обычная рентгенография черепа в травматологической практике не решает диагностических задач, сопряжена с большими лучевыми нагрузками и значительными экономическими затратами. Эти данные явились побуждающим мотивом для разработки критериев, повышающих вероятность выявления переломов костей черепа. Такими критериями являются потеря сознания, рвота, проникающие ранения черепа, выделения из уха или носа, кровь в среднем ухе, симптом «очков», кома или ступор, очаговые неврологические симптомы и пр.
Именно по этой причине Всемирная организация здравоохранения в своем докладе («Эффективный выбор диагностических изображений в клинической практике». Доклад научной группы ВОЗ. Серия технических докладов 795. Женева, 1992) при принятии решений относительно лечебных мероприятий при травмах головы рекомендует больше ориентироваться на неврологический статус, чем на данные рентгенографии.
Репаративные процессы при переломах черепа выражены очень слабо, периостальная костная мозоль практически не развивается.
При травматических повреждениях лицевого скелета легко диагностируются только переломы нижней челюсти.
Позвоночник
Типичным является компрессионный перелом позвоночника. Чаще всего поражаются нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночного столба. Первое место по частоте повреждения занимают Th12 и L1.
При компрессионном переломе обыкновенно сплющивается передняя часть тела позвонка, вследствие чего на боковой рентгенограмме он приобретает клиновидную форму. Важным отличием компрессии травматического характера от разрушения позвонка метастатического генеза является сохранность дужек и межпозвонковых суставов. Иногда тело поврежденного позвонка выступает за передний контур позвоночного столба. Плотность позвонка возрастает.
При люксационных переломах помимо перелома тела позвонка нередко возникают повреждение дужек и отростков, в первую очередь суставных, и смещение в виде штыкообразной деформации позвоночного столба.
При травмах шейных позвонков целесообразно выполнять снимки верхних шейных позвонков через рот для исключения ротационного подвывиха С1.
Вывихи и подвывихи шейных позвонков
Смещение при вывихах шейных позвонков происходит между суставными поверхностями нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Вывихнутым считается вышележащий позвонок. Вывихи возникают при резкой ротации, резком сгибании и разгибании. Особенно часто вывихи шейных позвонков возникают при падении на голову, при ударе головой о дно у ныряльщиков, при автомобильных авариях.
Травматический спондилит (болезнь Кюммеля)
Сущность болезни окончательно не установлена. Она встречается преимущественно у занимающихся тяжелым физическим трудом.
Формальная рентгенологическая картина кюммелевского поражения позвоночника напоминает туберкулезный спондилит. Однако в отличие от туберкулеза при травматическом спондилите Кюммеля не наблюдается натечного абсцесса, отсутствует характерное для туберкулеза поражение смежных позвонков.
Лопатка
В норме верхняя поверхность ключицы расположена выше акромиального отростка лопатки, что нередко воспринимается как подвывих. Следует ориентироваться на нижнюю поверхность головки ключицы и акромиального отростка, которые в норме образуют ровную линию. Ступенькообразная деформация нижнего контура сочленения свидетельствует о наличии вывиха.
Плечо
При исследовании плеча рентгенографию обычно выполняют в двух стандартных проекциях. Ввиду резкой болезненности и опасности вторичного смещения отломков аксиальный снимок плечевого сустава производить не следует. В таких случаях в целях исключения вывиха головки плечевой кости рекомендуется выполнять рентгенографию плечевого сустава в боковой проекции через грудную клетку с неповрежденной стороны (луч направляется через подмышечную впадину).
Предплечье
Изолированный перелом диафиза лучевой кости с вывихом в лучелоктевом суставе называется переломом Галеази. Изолированный перелом диафиза лучевой кости может сопровождаться вывихом головки локтевой кости, задним вывихом локтевой кости в локтевом суставе с отрывом венечного отростка. Эти особенности переломов костей предплечья следует учитывать при рентгенографии: рентгенограммы предплечья должны захватывать локтевой и лучезапястный суставы.
Перелом головки лучевой кости всегда внутрисуставной, так как суставная сумка прикрепляется по краю суставного хряща головки.
У детей часто наблюдается подвывих головки лучевой кости, однако диагностика его представляет значительные трудности в силу наличия нескольких точек окостенения. Травматологи используют следующее правило: ось проксимального конца лучевой кости (выше уровня бугристости), продолженная до головки головчатого возвышения плечевой кости, делит его на две равные части. Это правило действительно для снимков в любой проекции. При смещениях головки лучевой кости ось делит головчатое возвышение на две неравные части.
Типичным для травм предплечья является переломо-вывих Монтеджиа. Для него характерны перелом диафиза локтевой кости на границе проксимальной и средней третей со значительным угловым смещением и вывих головки лучевой кости. Своевременное выявление этого перелома в полном объеме имеет большое значение для правильного лечения и исхода. К сожалению, рентгенологи, хирурги и травматологи часто допускают ошибки в диагностике этого типа перелома. Особенно часто пропускается вывих головки лучевой кости. Просмотренный и не вправленный вывих головки лучевой кости ведет к сильному ограничению функции сустава, в последующем развивается деформация локтевого сустава и предплечья. В запущенных случаях излечение консервативными методами невозможно.
К сожалению, подобные ситуации типичны. Тысячи людей становятся инвалидами по причине безграмотности, большой самонадеянности и безалаберности врачей, которые так безответственно решают судьбу больного. Коллектив учреждения, где это происходило, горой встал на защиту незадачливого коллеги. Напрочь отмели преступную халатность, случай расценили как диагностическую ошибку, а за это у нас не наказывают.
Кисть
Кисть состоит из пястья и запястья. Переломы костей этого отдела скелета возникают по разным причинам: при падении, прямом ударе и т.д. В запястье чаще всего ломается ладьевидная кость, реже полулунная и трехгранная.
Типичным является перелом основания первой пястной кости (перелом Беннетта), который обычно протекает довольно благоприятно. Этот перелом нередко сопровождается вывихом дистального фрагмента.
Повреждения костей таза делят на две основные группы: 1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца; 2) переломы с нарушением целости тазового кольца. К первой группе относятся отрывы костных фрагментов в местах прикрепления мышц, переломы крыла подвздошной кости и крестца. Следует помнить, что переломы копчика практически не встречаются, но возможны подвывихи и вывихи.
При переломах второго типа следует руководствоваться «правилом бублика», который всегда ломается не менее чем в двух местах. В соответствии с этим правилом, обнаружив перелом на одной стороне тазового полукольца, следует искать перелом на противоположной стороне.
Бедро
Бедренная кость чаще всего ломается в области головки и шейки бедра.
Переломы шейки бедра чаще всего встречаются у пожилых людей, у которых и без того имеются нарушения статико-динамики и снижены репаративные способности.
Типичными являются переломы верхней трети бедренной кости: перелом головки бедра, медиальный или субкапитальный перелом шейки, латеральный или межвертельный перелом шейки бедра, чрезвертельный перелом, подвертельный перелом.
Чем ближе к головке проходит плоскость перелома, тем меньше шансов на его сращение. Вследствие плохого кровоснабжения и слабо развитой надкостницы субкапитальный перелом обычно не срастается.
Подвертельный перелом распознается легко.
В дистальном отделе бедренной кости типичными являются надмыщелковые переломы.
Голень
Переломы мыщелков относятся к внутрисуставным переломам или Т- и Y-образным переломам верхнего конца большеберцовой кости. Отрыв межмыщелкового возвышения происходит вместе с передней крестообразной связкой.
В дистальных отделах голени типичным является надлодыжечный перелом Мальгеня. Линия перелома проходит через метафиз большеберцовой кости. В юношеском возрасте плоскость перелома захватывает медиальную часть росткового хряща. Малоберцовая кость обычно ломается выше, на границе со средней третью диафиза. Этот перелом является внесуставным. Как правило, имеется значительное смещение дистальных отломков вместе со стопой наружу.
Типичным также является чрезлодыжечный (двухлодыжечный) перелом Дюпюитрена. Линия перелома внутренней лодыжки лежит на уровне главной суставной щели, а перелом малоберцовой кости локализуется чуть выше. Обычно наблюдается значительный подвывих стопы кнаружи. Нередко имеет место отрыв задней губы (задней лодыжки) большеберцовой кости. В таких случаях перелом называют трехлодыжечным. Отлом задней лодыжки влечет подвывих стопы кзади.
Переломы диафизов чаще всего винтообразные (спиралевидные). При косых и спиральных переломах диафиза большеберцовой кости обычно происходит перелом проксимального конца малоберцовой кости, поэтому при подобных переломах необходима рентгенография голени с захватом коленного сустава.
Стопа
В таранной кости чаще всего наблюдается поперечный перелом шейки, отделяющий тело кости от ее головки. Подобный перелом часто возникает при падении с высоты с упором на ноги.
Изолированный отлом заднего отростка таранной кости следует дифференцировать с добавочной треугольной костью, возникающей вследствие неслияния заднего отростка таранной кости с ее телом. При этом добавочная кость в отличие от перелома имеет четко выраженную компактную пластинку по всему периметру.
Лоозеровские зоны перестройки
Лоозеровские зоны представляют собой своеобразную перестройку костной ткани, выражающуюся в виде участков разрежения костной структуры. Лоозеровские зоны можно назвать хроническим переломом, поскольку они развиваются, как правило, в точках наибольшей перегрузки. Так, хорошо известна «маршевая стопа» или «маршевый перелом», перелом новобранцев. При этом состоянии в стопе появляются сильные боли. Первое время на рентгенограммах изменений не определяется. Спустя несколько недель в кости появляется полоса просветления шириной в несколько миллиметров, пронизывающая корковое и губчатое вещество на всю ширину кости. Вокруг лоозеровской зоны перестройки развивается реактивный оссифицирующий периостит, являющийся костной мозолью. В подавляющем большинстве случаев поражена II плюсневая кость.
В редких случаях зоны перестройки появляются в других костях (чаще всего большеберцовых и бедренных) в виде краевых поверхностных дефектов коркового вещества, окруженных зоной периостальной реакции. Разгрузка конечности в сочетании с консервативной терапией ведет к полному излечению.
Переломы у детей
Детская травматология имеет свои особенности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями растущей кости. Наличие рентгенопрозрачных зон и добавочных ядер окостенения нередко представляет значительные затруднения в трактовке рентгенологической картины и является причиной диагностических ошибок.
Переломы одной из костей предплечья со смещением или захождением одного отломка за другой почти всегда сочетается с вывихом или подвывихом в одном из радиоульнарных суставов.
Другой особенностью переломов детского возраста являются травматические остеоэпифизеолизы. У детей метафизарная зона слабее, чем у взрослых, поэтому переломы возникают именно здесь, в субхондральной зоне. Чаще всего травматические эпифизеолизы наблюдаются в области лучезапястного сустава.
К сожалению, объем газетной статьи не позволяет представить описание всех многообразных вариантов травматических повреждений скелета, поэтому мы ограничились изложением семиотики наиболее типичных и распространенных травматических повреждений скелета.
Павел ВЛАСОВ, профессор.
Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации
Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.
Ольга НЕЧВОЛОДОВА, профессор.
Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.