Как зашивают сухожилия на пальцах

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев и кисти

Повреждения сухожилий разгибателей являются довольно сложной проблемой в хирургии кисти в связи с особенностями анатомического строения разгибательного аппарата пальцев кисти. Повреждение сухожилия разгибателя ведет к нарушению разгибания пальца.

Анатомически выделяют 8 зон повреждения сухожилий разгибателей:

Рис.1. Зоны (уровни) повреждения сухожилий разгибателей кисти и пальцев

От зоны повреждения сухожилия зависят симптомы и метод лечения.

Выделяют открытые и закрытые повреждения разгибателей. Даже небольшая рана на тыльной поверхности пальцев, кисти или предплечья может быть осложнена повреждением сухожилия. Нередки случаи закрытого, то есть подкожного повреждения сухожилий разгибателей. Они могут быть следствием как высокоэнергетической травмы (падение, поднятие тяжести и т.п.), так и возникнуть при выполнении повседневной работы (при надевании одежды, при застилке постели и т.п.). В некоторых случаях сухожилия разгибателей могут отрываться с кусочком кости у места своего прикрепления, а также сочетаться с повреждением других анатомических структур (сосуды, нервы, связки и т.д.). Также выделяют свежие и застарелые повреждения.

Рис.2. Повреждение сухожилия разгибателя пальца в 1 зоне

Самым главным симптомом повреждения сухожилия разгибателя пальца является нарушение его функции: невозможность или ограничение его разгибания. Палец «повисает» и самостоятельно, без помощи другой руки, разогнуть его невозможно. В зависимости от зоны повреждения разгибание может быть нарушено в разных суставах.

Рис.3. Резаная рана кисти с повреждением сухожилия разгибателя 3 пальца (пациент не может самостоятельно разогнуть палец)

Чаще всего для постановки диагноза достаточно тщательного изучения анамнеза пациента и заболевания, и осмотра пациента. При открытых ранах кисти и предплечья или при застарелых травмах повреждение сухожилий может сочетаться с повреждением нервов, сосудов и других анатомических структур, что требует от врача досконального знания анатомии и специализированной подготовки.

Так же для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики в некоторых случаях требуется проведение дополнительных исследований, таких как рентгенография, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Лечение при повреждении сухожилий разгибателей:

Тактика лечения при повреждении сухожилий разгибателей зависит от зоны повреждения сухожилия, от характера повреждения (открытое или закрытое), от индивидуальных особенностей пациента, а так же от некоторых других факторов.

При некоторых видах повреждения сухожилий разгибателей (например, при закрытом повреждении в 1 зоне) возможно консервативное лечение, которое заключается в наложении специальной шины на палец. Шина удерживает палец в правильном положении в течение всего срока заживления сухожилия. После снятия шины важно правильно обеспечить «отучение» от нее, иначе результат лечения может быть неполноценным.

При некоторых видах повреждения сухожилий разгибателей (например, при закрытом повреждении в 1 зоне) возможно консервативное лечение, которое заключается в наложении специальной шины на палец. Шина удерживает палец в правильном положении в течение всего срока заживления сухожилия. После снятия шины важно правильно обеспечить «отучение» от нее, иначе результат лечения может быть неполноценным.

В подавляющем большинстве повреждений сухожилий разгибателей для восстановления функции требуется хирургическое вмешательство. Выбор типа операции лежит на хирурге и зависит от множества факторов (зона повреждения, характер, срок давности травмы, индивидуальные особенности). В целом, сложность анатомического строения разгибательного аппарата пальцев и кисти требует от хирурга досконального знания анатомии и специальной подготовки в области хирургии кисти.

Первичная хирургическая обработка раны:

При острых открытых травмах первым этапом лечения является первичная хирургическая обработка раны, которая включает в себя промывание раны с механическим удалением механических загрязнений и инородных тел, иссечение размозженных и нежизнеспособных тканей, остановку кровотечения, ревизию раны, с целью точной идентификации всех поврежденных структур и установки окончательного диагноза, а также наложение швов на кожу. В некоторых случаях, при наличии соответствующих условий и квалифицированного персонала, отсутствии противопоказаний, первичная хирургическая обработка раны может быть дополнена первичным восстановлением сухожилий.

Шов сухожилия – существует множество разных видов швов сухожилий, выбор конкретного вида зависит от зоны повреждения сухожилия, от навыков хирурга. Главное требование к шву сухожилия: обеспечение прочной, достаточно длительной фиксации и хорошей адаптации концов сухожилия даже при множественных повреждениях.

Любое хирургическое вмешательство на сухожилиях сгибателей кисти представляет собой чрезвычайно трудную задачу, и должно выполняться квалифицированным врачом кистевым хирургом.

Вмешательство, при необходимости, может дополняться вмешательством на нервах, сосудах, связках и костях.

После операции накладывается жесткая повязка из гипса или пластика сроком на 4 недели и назначается реабилитационное лечение, которое должно начинаться уже через 1-2 дня после операции и включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, парафинотерапию, массаж.

Источник

Как зашивают сухожилия на пальцах

Несомненно, что для заживления свободно движущегося сухожилия наиболее благоприятным является полное удаление шва через три недели, — когда концы сухожилия уже срослись. Лучшими материалами для этих швов являются: прежде всего нержавеющая металлическая проволока, затем нейлоновая нить. Концы шовного материала выводятся на поверхность кожи, где при использовании марлевой или липкопластырной подстилки завязываются на пуговице. Для фиксации кроме пуговицы может применяться продырявленная дробь или оловянная пломба.

Схема «8»-образного шва Буннелла по Штруплеру.
Удаляемый проволочный шов от кожи идет к апоневрозу разгибателей, а отсюда в обратном направлении выводится через кожу в виде выворачивающегося шва

б) Сухожилия обладают большой силой тяги, что приводит к легкому прорезыванию шва через его концы. Уже давно известно, что концы сухожилия являются подвижными, способными к сокращению, это обуславливает возможность их расхождения при любом виде шва. Поэтому возникла необходимость в применении таких швов, при которых сила тяги уничтожается.

Никалодони для того, чтобы обеспечить покой сухожилию в период его заживления, применял фиксацию иглами, проведенными через кожу. Этот способ, претерпев различные видоизменения, применяется и в настоящее время. Верден, Линхартц и Саламон с целью фиксации проксимальной культи сухожилия проводили через нее проволоку, которая затем выводилась на поверхность кожи. При помощи шины за проволоку осуществлялась тяга, уменьшающая натяжение центрального конца сухожилия.

Буннелл упростил этот способ таким образом, что проволока проводится через обе культи сухожилия, затем выводится на поверхность кожи, где укрепляется па пуговице. Позже был применен второй отрезок проволоки в виде удаляющей петли для удаления проволочного шва («pull-eut Wire» = вытягивающая проволока). Этот способ применяется в настоящее время многими хирургами.

На соединенное швами сухожилие мышца оказывает тягу, поэтому шов должен блокировать центральный конец сухожилия. Последнее достигается при применении швов, уменьшающих нагрузку. Способы наложения подобных швов до введения в практику антибиотиков не могли найти признания. Однако после того, как Буннелл познакомил хирургов с результатами применения удаляемых швов, последние получили широкое применение. Преимущества удаляемых швов:
1. уменьшение тяги, оказываемой мышцами на проксимальный конец сухожилия;
2. возможность удаления шва;
3. нет необходимости в наложении прочного, травмирующего шва на месте повреждения сухожилия, где опасность сращения с окружающими тканями является наибольшей.

Удаляемый проволочный шов для непосредственного соединения концов сухожилия. Нити из центрального конца сухожилия переходят в дистальный и идут в центре последнего на некотором расстоянии друг от друга. Мышечная тяга действует лишь на пуговицу, поэтому швы не напрягаются. Через центральную петлю проволочного шва проходит «вытягивающая проволока».

в) Проксимальный снимающий нагрузку шов («suture at a distance»). Шов рекомендуется в первую очередь для фиксации сухожилий, проходящих в узком канале (например во влагалище сухожилий пальцев, в пределах основной фаланги), где наложение внутривлагалищного шва угрожает опасностью сращений. В этих случаях шов — в виде удаляемого, снимающего нагрузку шва — накладывается проксимально от уровня повреждения вне влагалища.

По Буннеллу, шов проводится через кожу в дисталыюм направлении и укрепляется при помощи пуговицы. Адаптация культей сухожилия обеспечивается тонким шелковым швом (например двупрямо-угольным). Снятие натяжения оказывается достаточным только тогда, когда культи сухожилия могут соприкасаться без натяжения даже при разгибании пальцев.

г) Ленгеман для облегчения наложения удаляемого проволочного шва по Буннеллу применяет специально приготовленную проволоку, снабженную иглами на обоих ее концах (на рисунке обозначены буквами а и б). Движению проволоки в дистальном направлении препятствует тонкая вилочка, имеющаяся на проволоке (в). Эта тонкая стреловидная вилочка не препятствует удалению проволоки. Е. Р. Дженнингс сообщает о хороших результатах у 21 больного после применения данного вида проволоки.

На рисунке справа представлен набор для сухожильного шва Буннелла—Ленгемана: прямые и изогнутые атравматические иглы и фиксирующий крючок

д) Дальнейшим развитием методики Ленгемана и Буннелла является сухожильный шов при помощи «Gig». В основу удаляемого проволочного сухожильного шва «Gig» положен принцип действия рыболовного крючка или гарпуна. Сухожильный шов из нержавеющей стальной проволоки толщиной 0,16 мм вырывается из сухожилия при применении тяги в 1,5—2 кг. «Gig», имея широкую поверхность, обладает в два раза большей прочностью на разрыв, чем стальная проволока толщиной 0,16 мм (Буннелл).

Если шов при помощи «Gig» проводится через сухожилие только в одном направлении, то он легко прорезывается. Однако при прошивании сухожилия (указанном на схеме) в двух направлениях шов, ввиду перекрещивания пучков сухожилия, хорошо удерживается. Во всяком случае для удаления «Gig» необходимо применение большей силы, чем сила, которой обладает сама проволока. Проволока разрывается при оказании на неё тяги в 3,5 кг. Восстановленное сухожилие сгибателя, как правило, обладает силой тяги не больше чем 1,5—2 кг.

При наложении шва никогда нельзя забывать о том, что для сохранения кровоснабжения прошитого отрезка сухожилия по крайней мере половина поперечника его не должна быть захвачена швом.

Способ сухожильного шва «Gig».
На рис. (a) «Gig» — в увеличении, обозначены размеры, показана проволока для швов и для удаления «Gig». Длина «Qig» 6 мм, ширина 1,1 мм, толщина 0,4 мм. Он хранится вместе с нержавеющей стальной проволокой в стерильном виде.
На 1-ой схеме (б) показано, что игла вкалывается в сухожилие два раза, причем направление второго прокола перпендикулярно к первому.
После этого проволока проходит внутри сухожилия (по середине его) до дистальной культи или переходит в кость. Наконец, шов через кожу выводится на поверхность и фиксируется над пуговицей (2-ая схема).
Удаляющаяся проволока также проводится через кожу (2). После срастания культей сухожилия проволока под пуговицей перерезается, и с помощью удаляющей проволочной петли удаляется как «Gig», так и проволочный шов (4) (по схеме Бёлер-Буннелла).
«Gig», приготовленный для сухожильного шва, с иглой и с проволочными нитями (в)

Сравнительное изображение различных способов сухожильного шва:
а) шов Буннелла с одной нитью,
б) способ Кирхмейера,
в) способ Изелена;
г и д) удаляемый шов Коша

Видео техники наложения сухожильного шва по Кюнео

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Как зашивают сухожилия на пальцах

Операция на сухожилиях сгибателей немыслима без чёткого знания анатомии данной области.

Методика наложения шва на сухожилия сгибателей пальцев: если сухожилие глубокого сгибателя перерезается дистально (соответственно ногтевой фаланге или в области концевого сустава), то концы сухожилия не сшиваются. Дистальный отрезок его удаляется, а проксимальный конец пришивается к концевой фаланге. Эта операция выполняется особенно легко на сухожилии длинного сгибателя большого пальца. Сухожилие глубокого сгибателя указательного пальца может быть приближено к концевой фаланге на 1,5 см, а остальных пальцев, особенно мизинца, значительно меньше.

Если расстояние уровня перерезки сухожилия от места прикрепления сухожилия больше, чем расстояние, на которое проксимальный конец сухожилия может быть приближен к концевой фаланге без натяжения, то необходимо произвести Z-образную тенотомию по Ланге центральнее от запястья. Способ фиксации приближенного конца сухожилия к основанию ногтевой фаланги показан на рисунке. Сшивание перерезанного на уровне средней фаланги сухожилия глубокого сгибателя следует производить при помощи удаляемого шва. При этом концы нитей выводятся дистально на кончик пальца и завязываются над пуговицей.

Образования ладонной поверхности длинных пальцев [(по Корниту):
1. Крестообразная связка,
2. собственные ладонные нервы пальцев,
3. собственные ладонные артерии пальцев,
4. кольцевидная связка,
5. синовиальное влагалище,
6. сухожилия сгибателей,
7. прикрепление глубокого сгибателя пальца,
8. сухожилия глубокого сгибателя пальца,
9. поверхностный сгибатель пальца,
10. влагалищная связка,
11. глубокий сгибатель пальца,
12. общая ладонная артерия пальца

Изолированное повреждение сухожилия глубокого сгибателя, — особенно при наличии неблагоприятных условий в ране или у пожилых больных, — не подлежит обязательному восстановлению. Тенодез при сгибательном положении концевого сустава дает также хорошие функциональные результаты. При повреждении сухожилия обоих сгибателей сухожилие поверхностного сгибателя в пределах пальцевых влагалищ удаляется даже при наложении первичного шва и шов накладывается только на сухожилие глубокого сгибателя. Влагалище сухожилия должно быть широко вскрыто. Центральнее «критической зоны» на ладони и в области запястья можно производить сшивание каждого сухожилия.

При применении удаляемого шва в области ладони выведение нитей и связывание их над пуговицами следует производить в области межпальцевых складок. При наложении снимающего нагрузку шва или же удаляемого шва проксимальнее от запястья следует выводить нити на поверхность кожи соответственно дистальной сгибателыюй борозде запястья.

При повреждении сухожилия в пределах пальцевых сухожильных влагалищ многие хурурги производят свободную пересадку сухожилия. Если наложение сухожильного шва в области критической зоны, вследствие возникновения сращений, не увенчается успехом, то необходимо применение свободной пересадки сухожилия.

Способ хирургического вмешательства при повреждениях сухожилий всегда зависит от локализации раны. На основании принципа А. Г. Гро на рисунке показаны методы оперативных вмешательств при повреждении сухожилий сгибателей различной локализации.

1. Пришивание сухожилия глубокого сгибателя к основанию ногтевой фаланги по способу Буннелла

2. При операции восстановления сухожилий сгибателей поверхностное сухожилие подлежит удалению, иначе между поверхностным и глубокими сухожилиями возникают сращения. Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком длинной, то прирастание дистального конца вызывает сгибательную контрактуру среднего сустава пальца (верхний рисунок).
Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком короткой, то средний сустав принимает положение переразгибания (средний рисунок).
Если сухожилие поверхностного сгибателя повреждается на уровне ладони или основного сустава пальца, то конец дистальной культи пролиферирует, срастается с окружающими тканями, в результате чего наступает сгибательная контрактура пальца (нижний рисунок)

3. Тенодез концевого сустава в положении сгибания под углом 25°, произведенный с помощью удаляемого проволочного сухожильного шва и временной фиксации сустава спицей

4. Показания к операции при повреждении сухожилий сгибателей решающим образом зависят от уровня повреждения. На рисунке показаны различные способы операции при наличии повреждений различной локализации (по X. Гро):
1. пришивание, тенодез,
2. свободная пересадка сухожилия, трансфиксация сухожилия, удлинение (в области «критической зоны» первичный шов не дает удовлетворительных результатов),
3. первичный шов сухожилия в пределах ладони,
4. в пределах карпального канала при неудаче первичного шва применяется тенолиз или один из способов, показанных в области 2,
5. в пределах предплечья показан первичный шов

Верден и О. Бстех рекомендуют трансфиксационную технику даже при первичной обработке внутривлагалищных повреждений сухожилий сгибателей. После тщательного иссечения раны вскрывается влагалище сухожилия в проксимальном и дистальном направлениях, при этом целостность fibrae annulare и crucia tae не должна быть нарушена. Затем на ладони производится дополнительный разрез, из которого сокращенный центральный конец сухожилия выводится в рану на пальце и приводится в соприкосновение с дистальным концом. Несколько пучков сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей сшиваются в области ладонной раны для избежания разволокнения сухожилия.

Проксимально от этого шва кожа, ладонная фасция, сухожилия и периост кости запястья в области прикрепления межкостных мышц прокалываются нержавеющей иглой для инъекции, чем создается препятствие к сокращению сухожилия. Сила натяжения мышцы при этом снимается, поэтому концы сухожилия не сшиваются. В крайнем случае, если адаптация концов не является совершенной, то накладывается несколько тонких швов на перитенон. Продолжительность фиксации кисти при трансфиксации — три недели.

Выпадение функции при сочетанном повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей является весьма значительным, необходимо произвести сшивание обоих сухожилий или групп сухожилий. При наличии комбинированных повреждений кисти, то есть когда одновременно с сухожилиями повреждаются нервы, кости, суставы, тактика хирурга должна быть следующей: первично восстанавливаются повреждения кости и нерва. Одновременное восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей не рекомендуется. Вопрос о том, какое из сухожилий должно быть восстановлено первично, решается в зависимости от состояния раны. Все же можно сказать, что сначала лучше наложить шов на сухожилие разгибателя. После восстановления пассивной подвижности в суставах пальцев и функции сухожилия разгибателя через 4—6 недель можно произвести восстановление сухожилия сгибателя.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Как зашивают сухожилия на пальцах

а) Показания для восстановления сухожилия сгибателя кисти:
— Абсолютные показания: при установлении диагноза.
— Противопоказания: раннее вторичное восстановление сухожилия при наличии обширного повреждения тканей и загрязнения раны.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: разрыв обоих сухожилий сгибателя (палец нельзя активно согнуть в проксимальном и дистальном межфаланговом суставе); разрыв только глубокого сухожилия сгибателя (активное сгибание дистального межфалангового сустава отсутствует); разрыв только поверхностного сухожилия сгибателя (отсутствует активное сгибание только одного пальца, в то время как другие пальцы удерживаются в положении разгибания). Всегда оценивайте чувствительность и кровоснабжение!

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Снижение амплитуды движений вследствие спаек
— Вторичный разрыв сухожилия

г) Обезболивание. Блокада плечевого сплетения, редко общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, управляемый турникет.

е) Оперативный доступ. Косой, изогнутый или угловой разрез, включающий область раны от предшествующего повреждения; также возможен продольный разрез посередине латеральной поверхности в области пястно-фалангового сустава большого пальца.

ж) Этапы операции:
— Анатомия
— Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления
— Шов по Кирхмееру-Кесслеру I
— Шов по Кирхмееру-Кесслеру II
— Динамическая тракционная шина по Кляйнерту

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Изолированные повреждения сухожилия сгибателя не редкость при травмах стеклом.
— Обнаружение концов сухожилия облегчается пассивным сгибанием пальцев.
— Чрескожные иглы, введенные поперек через культи сухожилия, препятствуют их расхождению во время сшивания.
— Необходимо избегать раздавливания культей сухожилия инструментами (избегайте слепого вытягивания концов сухожилия).
— При обширном повреждении мягких тканей или сильно инфицированных ранах вначале добиваются заживления раны, и только затем проводится раннее вторичное восстановление сухожилий.
— Частичные разрывы (менее чем на 50%) не требуют сшивания.
— Разрывы сухожилий в «нейтральной зоне» требуют немедленного восстановления опытным специалистом в области хирургии кисти.

и) Меры при специфических осложнениях:
— Спайки: тенолиз (самое раннее через 6 месяцев), пересадка сухожилия.
— Разрыв в области шва: пересадка сухожилия.

к) Послеоперационный уход после восстановления сухожилия сгибателя кисти:
— Медицинский уход: динамическая тракционная шина по Кляйнерту (помните об осевой тяге отдельных пальцев в направлении ладьевидной кости) на протяжении 3-4 недель. Место сшивания сухожилия не достигает окончательной прочности ранее, чем через 3 месяца.
— Активизация: двигательные упражнения с 1-го дня.
— Физиотерапия: на протяжении 4-6 недель, если необходимо.
— Период нетрудоспособности: 2-6 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.

л) Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателя кисти:
1. Анатомия
2. Отрыв сухожилия сгибателя в месте прикрепления
3. Шов по Кирхмееру-Кесслеру I
4. Шов по Кирхмееру-Кесслеру II
5. Динамическая тракционная шина по Кляйнерту

Первичное восстановление сухожилия сгибателя в нейтральной зоне (то есть, в области ладони, где сухожилия вложены в сухожильные влагалища) целесообразно только в сочетании с ранней мобилизацией места восстановления в этой области под вытяжением (например, в динамической шине Кляйнерта).

Происхождение термина «нейтральная зона» связано с выраженными спайками сухожилий, которые могут формироваться в этой области после первичного восстановления. Надорванные сухожилия обычно не требуют сшивания. При обширных дефектах мягких тканей выполняется раннее вторичное восстановление или, если это невозможно, вторичная пересадка сухожилия. С этой целью может потребоваться введение временной силиконовой распорки. Необходимо сохранить или восстановить сухожильные блоки.

3. Шов по Кирхмееру-Кесслеру I. Восстановление швом по Кирхмееру-Кесслеру подразумевает наложение двойной восьмиобразной петли в обеих культях сухожилия с формированием узла, погружаемого в область разрыва. Это позволяет сухожилию хорошо скользить, поскольку узел не препятствует его подвижности. Поперечные стежки шва должны отступать от линии разрыва примерно на один диаметр сухожилия, а узел основного шва должен погружаться в область разрыва.

4. Шов по Кирхмееру-Кесслеру II. После завершения наложения восьмиобразных петель, область разрыва сопоставляется по окружности тонким швом нитью 6-0 (PGA) на атравматичной игле. На этой стадии восстановления манипулировать сухожилием позволяет основной шов, который оставляют длинным, при этом используются самые тонкие инструменты и непрерывное орошение раствором Рингера. Сухожильные блоки тщательно восстанавливаются тонкими рассасывающимися швами (6-0 PGA).

5. Динамическая тракционная шина по Кляйнерту. Для достижения хорошего функционального результата требуется ранняя функциональная мобилизация на динамической шине. С этой целью поврежденные пальцы удерживаются в согнутом положении при помощи резиновой ленты, фиксированной к ногтю. Активное разгибание пальцев позволяет сухожилиям сгибателей разгибаться без напряжения при пассивном сгибании за счет тяги резиновой ленты.

Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник