сталлоне диабет 1 типа с какого возраста
Сегодня, 6 июля, Сильвестр Сталлоне празднует 75-летие. Ради чего он отказался от 350 тысяч долларов перед съемками «Рокки», как болезнь сына разрушила его брак и что связывает актера с Россией и Горбачевым – читайте в нашем материале.
Паралич, нищета и бокс: начало пути
В нескольких фильмах с участием Сталлоне сделан акцент на его итальянские корни. Так, первая картина эротического содержания, где он снялся, когда ему было 24 года, называется «Итальянский жеребец». Изначально фильм назывался «Вечеринка у Китти и Стада», но в 1976 году, после успеха фильма «Рокки», был переименован. Дело в том, что в первой части «Рокки» главному герою в качестве насмешки дали прозвище «Итальянский жеребец». Создатели «Вечеринки» решили, что это отличный повод привлечь внимание публики к малоизвестной порноленте. И «ход конем» удался!
Горячая итальянская кровь и в самом деле течет в венах нашего героя. Его полное имя – Майкл Сильвестр Гарденцио Сталлоне. Будущий актер родился в семье итальянского иммигранта Фрэнка Сталлоне, который в 1932 году перебрался в США из солнечной Сицилии и устроился работать парикмахером. Со временем он основал целую сеть салонов красоты в ряде американских городов.
Как многие итальянцы, Сталлоне-старший отличался буйным нравом и большой любовью к противоположному полу. Но единственной, кто смог по-настоящему покорить его сердце, стала Жаклин Лейбофиш – дочь известного в Вашингтоне адвоката Джона Лейбофиша. Жаклин, хоть и выросла в достатке, не была типичной «принцессой», главная цель которой – найти богатого мужа и сесть ему на шею. Девушка с молодости увлекалась астрологией, выступала на сцене, а в 80-х даже посетила Советский Союз и лично пообщалась с Михаилом Горбачевым. В конце концов, эта страна была родиной ее матери: бабушка Сильвестра Сталлоне, Роза Рабинович, родилась в Одессе.
Сильвестр появился на свет 6 июля 1946 года в Нью-Йорке. Роды проходили тяжело, и акушерам пришлось использовать щипцы, чтобы извлечь ребенка. Они случайно пережали малышу лицевой нерв, в результате чего левая половина лица Сталлоне – часть языка, щеки и губ – навсегда осталась парализованной. В детстве это сыграло с ним злую шутку: из-за паралича он не мог четко выговаривать слова, и другие дети постоянно издевались над ним. Но это лишь прибавило мальчику решимости. Он быстро усвоил: чтобы выжить, нужно быть сильным и уметь давать отпор. Поэтому еще в школе Сильвестр, или Слай, отправился в тренажерный зал. Этому во многом способствовало и окружение: Сталлоне жил в одном из самых бедных и криминальных районов Нью-Йорка, который буквально кишел преступниками, наркоманами и прочими маргиналами. Местные даже называли его «Адская кухня».
Уже скоро регулярные тренировки принесли свои плоды, и, несмотря на небольшой рост (1,77 м), Слай начал внушать трепет прежним обидчикам. Но, как известно, не все проблемы можно решить кулаками. Жизнь в семье Сталлоне была далека от идеала: родители постоянно ругались, а детей – Сильвестра и его младшего брата Фрэнка – оставляли на попечение нянек. В конце концов, после 12 лет тяжелой супружеской жизни, Жаклин подала на развод.
Расставание родителей, проблемы с речью, жестокость отца и насмешки окружающих в раннем детстве – все это оставило неизгладимый отпечаток на характере Сталлоне. В школе он не отличался успеваемостью, слыл отъявленным хулиганом и в 15 лет угодил в военную академию-интернат для трудных подростков. Впрочем, были у этого и светлые стороны: именно в интернате Слай впервые открыл для себя бокс, который не забросил по сей день. Кроме того, он оказался талантливым художником. Сталлоне и сегодня иногда пишет картины в жанре импрессионизма – правда, делает это исключительно для развлечения.
Джон Траволта и Сильвестр Сталлоне на премьере фильма «Остаться в живых» 11 июля 1983 г. Фото: ТАСС
Но главной любовью Слая, как ни странно, стал театр. Изначально Сталлоне записался в драмкружок, чтобы исправить речь и побороть стеснение. Но очень скоро понял: вот то дело, которому он действительно хочет посвятить жизнь.
Играя в школьных постановках, Сталлоне одновременно продолжал усердно заниматься в зале и боксировать. Когда началась война во Вьетнаме, он уехал учиться в Швейцарию, в Американский колледж. В то же время он подрабатывал тренером по физкультуре и продолжал играть в театре. Его дебютом стала студенческая постановка «Смерть коммивояжера», затем была совсем крошечная роль в фильме «Скоростной спуск» (Сталлоне сыграл парня, сидящего позади главных героев). Актерское ремесло всецело захватило его, и по возвращении в Нью-Йорк Сталлоне уже точно знал: он станет актером.
Хотя выпускные экзамены он с треском провалил, все же ему удалось поступить в университет Майами. Там он стал изучать драматическое искусство. Но всего за несколько месяцев до конца учебы Сталлоне вдруг резко все бросает и возвращается в Нью-Йорк – покорять театры и киностудии родного города. Кто знает: возможно, его вдохновила гадалка, которая еще в 1968 году предрекла актеру всемирную славу? Предсказание действительно сбылось, но далеко не сразу.
Долгое время Сталлоне буквально купался в отказах: режиссеры не хотели связываться с неизвестным актером, у которого были проблемы с речью. Но Слай и не думал отступать. Он стал посещать логопеда и после продолжительных упорных занятий почти полностью избавился от дефекта, а заодно поработал над мимикой. Сегодня даже самым внимательным зрителям сложно определить, какая именно половина лица у актера обездвижена.
В 1970 году Сталлоне наконец получил свою первую главную роль в кино. Но, как мы писали выше, это оказалось кино для взрослых. Впрочем, на тот момент актер не рассматривал это как неудачу. Когда ему предложили сыграть «итальянского жеребца», Сталлоне фактически был бездомным – арендодатель выгнал его за неуплату, и парню ничего не оставалось, кроме как ночевать на автобусном вокзале. «Тогда мне было все равно – сняться в фильме или ограбить кого-нибудь», – вспоминал актер. За съемки в порноленте Сталлоне получил 200 долларов.
Сильвестр Сталлоне и Шэрон Стоун. Фото: ТАСС
Между собеседованиями и кастингами, которые, как правило, заканчивались неудачей, Слай крутился как мог: подрабатывал то швейцаром, то вышибалой в ресторане, а некоторое время даже чистил клетки в зоопарке. В начале 70-х он в основном снимался в эпизодах, из более-менее крупных работ можно выделить только два фильма – это триллер Роберта Шнитцера «Негде скрыться» и драма Мартина Давидсона «Лорды из Флэтбуша». Большим разнообразием ролей в тот период Сталлоне похвастаться не мог: во всех ранних работах он играл воров, угонщиков и прочих бандитов – уж очень его брутальная внешность подходила под этот типаж. Но самого актера такой расклад не устраивал – он знал, что способен на большее.
Колотил ледяное мясо и пробегал десятки километров: рождение Рокки
Видя, что режиссеры не предлагают ему достойных сценариев, Сталлоне решил написать свой собственный. Вдохновением для него стал бокс. Даже пребывая в творческих исканиях и разрываюсь между съемками и работой, он никогда не забрасывал занятия и продолжал регулярно тренироваться.
24 марта 1975 года Сталлоне, как и многие фанаты бокса, отправился на бой между легендарным Мохаммедом Али и малоизвестным боксером Чаком Уэпнером. Али был явным фаворитом, но, вопреки ожиданиям, Уэпнер сумел отправить чемпиона в нокдаун. И, хотя в 15-м раунде он проиграл, для его карьеры этот бой стал одним из решающих. А заодно и для карьеры Сталлоне-сценариста. Вернувшись домой в ту ночь, Слай заперся у себя в комнате и никого к себе не пускал. А спустя четыре дня на его столе уже лежал готовый сценарий «Рокки».
История о неизвестном боксере из трущоб, которому судьба дарит уникальный шанс стать чемпионом мира, сделала Сталлоне настоящим идолом, особенно в глазах миллионов подростков. Но за возможность самому сыграть эту роль ему пришлось побороться. Сталлоне предложил свой сценарий студии Chartoff-Winkler Productions. Сюжет о Рокки Бальбоа настолько впечатлил киноделов, что автору посулили за него 350 тысяч долларов – баснословная по тем временам сумма. Но студия поставила условие: главную роль должен сыграть другой актер. Сталлоне этот расклад никак не устраивал. Он заявил, что согласится и на гонорар в 20 тысяч, лишь бы только ему дали самому сыграть Рокки. В конце концов стороны пришли к согласию – правда, бюджет фильма был сильно урезан.
Но успех картины превзошел все ожидания. «Рокки» заработал в прокате 225 миллионов долларов, получил три «Оскара» («Лучший фильм», «Лучший режиссер» и «Лучший монтаж»), а также «Золотой глобус» (номинация «Лучшая драма») и множество других кинопремий. Вдохновленный таким успехом, Сталлоне взялся за продолжение истории Рокки Бальбоа. Впоследствии зрители увидели еще четыре части «Рокки» – в 1979, 1982, 1985 и 1990 годах. Надо сказать, что все картины имеют схожее построение, а потому их сюжеты довольно предсказуемы; и тем не менее каждую новую часть зрители смотрели с замиранием сердца, порой болея за главного героя в разы сильнее, чем за реальных боксеров на ринге.
Казалось бы, с выходом финальной части «Рокки» в 1990-м году культовый персонаж Сталлоне ушел на покой. Но, как это часто бывает с успешными франшизами, через некоторое время вернулся вновь. В 2006 году на экраны вышла шестая часть, в которой 44-летний Сталлоне сыграл постаревшего, отошедшего от дел боксера, которому приходится вновь выйти на ринг. А спустя девять лет, в 2015 году, создатели «Рокки» выпустили еще несколько фильмов, в которых главным героем стал сын бывшего противника и наставника Бальбоа – «Крид» и «Крид 2».
Не просто гора мышц: зачем Сталлоне сыграл роль Луи де Фюнеса?
Все изменилось в 1991 году. Решив окончательно доказать всем, что он не просто груда мышц, но еще и серьезный актер, Сталлоне согласился на роль в совсем скромном по голливудским меркам фильме – комедии Джона Лэндиса «Оскар». Эту картину часто называют ремейком одноименного фильма с Луи де Фюнесом, так как в ее основе лежит та же пьеса Клода Манье. Сталлоне виртуозно справился с ролью гангстера Анджело Проволоне, который обещает умирающему отцу навсегда завязать с преступностью, но тут в его доме начинают твориться странные вещи. «Оскар» стал лидером американского проката, однако в итоге картина так и не окупилась. Тем не менее Сталлоне прочно утвердился в Голливуде как талантливый драматический актер. За эту роль он получил всего 60 тысяч долларов (на тот момент его средний гонорар за картину составлял около 15-20 миллионов долларов).
Архивные кадры из фильма «Крид 2». Фото: ТАСС
600 девушек в постели: личная жизнь «итальянского жеребца»
Сильвестр Сталлоне всегда был в центре женского внимания, поэтому неудивительно, что ему приписывают бесчисленное количество романов. Когда актеру исполнилось 50 лет, журналисты еженедельника Star сделали ему необычный подарок – альбом с фотографиями всех его пассий. Их оказалось. 595! «Вот это да! Как мне удалось затащить шесть сотен девушек в постель», – изумился Сталлоне.
Но узами брака актер связал себя лишь трижды. Его первой любовью стала модель Саша Зак – редкая красавица, которую многие сравнивали с юной Брижит Бардо. Они полюбили друг друга еще до того, как Сталлоне стал звездой кинематографа. Свадьба состоялась в 1974 году. Ради мужа Саша ушла из модельного бизнеса и отказалась от множества выгодных предложений в кино. У пары родилось двое детей – сыновья Сэйдж и Серджио.
Но этот союз не оказался счастливым. Причиной разрыва супругов многие называют болезнь младшего сына Серджио, у которого врачи диагностировали тяжелую форму аутизма. Как позднее признавалась Саша Зак, им со Сталлоне приходилось очень тяжело, они часто ссорились, а болезнь ребенка лишь поспособствовала их отчуждению. О судьбе Серджио известно очень мало, а вот старший сын Сталлоне, Сэйдж, пошел по стопам отца и стал актером. Он даже снялся вместе с отцом в пятой части «Рокки», где сыграл сына главного героя. Но в 2012 произошло несчастье: накануне собственной свадьбы 36-летний Сэйдж умер от сердечного приступа.
Еще при первой жене Сталлоне позволял себе романы на стороне. Вскоре после развода с Сашей в 1985 году он женился на 22-летней Бригитте Нильсен. Помните холодную красотку Людмилу Драго из четвертой части «Рокки»? Да, это именно она. Позднее Бригитта вновь появилась в одном кадре со Сталлоне в экшн-триллере «Кобра» (1986), где вновь сыграла противницу его героя. Весь Голливуд восхищался красотой этой пары, однако брак не продлился и двух лет – на этот раз из-за измен Нильсен. Общих детей супруги не завели.
После второго развода Сталлоне пустился во все тяжкие. В числе его пассий были самые знаменитые и желанные актрисы и топ-модели – Наоми Кэмпбелл, Линда Евангелиста, Синди Кроуфорд. Поговаривают, что за один только 1988 год через постель актера прошло 88 девушек.
Сильвестр Сталлоне и его супруга Дженнифер Флавин. Фото: ТАСС
Казалось, в 1990 году «итальянского жеребца» наконец обуздали. Сталлоне познакомился с молодой красавицей-моделью Дженнифер Флавией, которая младше актера на 22 года. Сильвестр называл девушку своим идеалом. Они поженились, однако тихая идиллия быстро наскучила актеру – он вновь начал крутить романы на стороне. Модель Дженис Дикинсон, с которой он был вместе около года, даже заявила, что беременна от него, однако тест на отцовство показал обратное. Затем Сталлоне некоторое время встречался с партнершей по фильму «Скалолаз» Джанин Тернер, актрисой Энджи Эверхарт, порномоделью и актрисой Пегги Трентини и т.д. Однако в 1995 году он вернулся к Дженнифер и буквально на коленях вымолил у нее прощение. У супругов родилось трое детей: дочери София (1996), Систин (1998) и Скарлет (2002).
Сейчас Сильвестр Сталлоне продолжает активно сниматься в кино. В 2018 году он появился в супергеройском боевике «Стражи Галактики. Часть 2», а в 2019 году на экраны вышла пятая часть «Рэмбо» под названием «Последняя кровь». Но, несмотря на официальное завершение двух крупнейших франшиз с его участием, Сталлоне и не думает останавливаться – у него грандиозные планы. По словам актера, он готовится снять сериал по «Неудержимым», а также выпустить «женскую» версию полюбившегося зрителям блокбастера. Ходят слухи, что в этом проекте примут участие Мэрил Стрип, Камерон Диаз и Милла Йовович. А в этом году должен был состояться выход фантастической супергеройской драмы «Самаритянин», однако из-за пандемии коронавируса релиз картины был отложен на неопределенный срок.
Сахарный диабет 1 типа у взрослых
Сахарный диабет представляет собой важнейшую медико-социальную проблему во всем мире. Это объясняется его широким распространением, тяжестью поздних осложнений, дороговизной средств диагностики и лечения, которые необходимы больным в течение всей жизни.
Сахарный диабет представляет собой важнейшую медико-социальную проблему во всем мире. Это объясняется его широким распространением, тяжестью поздних осложнений, дороговизной средств диагностики и лечения, которые необходимы больным в течение всей жизни.
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, общее число больных всеми формами сахарного диабета на сегодняшний день составляет свыше 160 млн чел. Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6–10% по отношению к общему числу больных, таким образом, количество людей, страдающих этим заболеванием, удваивается каждые 10–15 лет. СД 1 типа представляет собой наиболее тяжелую форму диабета, на его долю приходится не более 10% от всех случаев заболевания. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается у детей в возрасте от 10 до 15 лет — 40,0 случаев на 100 тыс. чел.
Международным экспертным комитетом, основанным в 1995 г. при поддержке Американской диабетической ассоциации, была предложена новая классификация, которая принята в большинстве стран мира в качестве рекомендательного документа [10, 12]. Основная идея, лежащая в основе современной классификации СД, — это четкое выделение этиологического фактора развития СД [15].
Сахарный диабет 1 типа — метаболическое (обменное) заболевание, характеризующееся гипергликемией, в основе которого лежит деструкция β-клеток, приводящая к абсолютному дефициту инсулина. Эта форма диабета прежде обозначалась термином, «инсулинозависимый сахарный диабет» «или ювенильный сахарный диабет». Разрушение β-клеток в большинстве случаев среди европейской популяции имеет аутоиммунную природу (с участием клеточного и гуморального звена иммунной системы) и обусловлено врожденным отсутствием или потерей толерантности к аутоантигенам β-клеток [8].
К аутоиммунной деструкции β-клеток приводят множественные генетические предрасполагающие факторы. Заболевание имеет четкую ассоциацию с HLA-системой, с генами DQ A1 и DQ В1, а также DR В1. Аллели HLA DR/DQ могут быть как предрасполагающими, так и защитными [4].
СД 1 типа часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, витилиго и перницитозная анемия. СД 1 типа может являться компонентом аутоиммунного синдром-комплекса (аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 или 2 типа, синдром «ригидного человека»).
Суммируя клинические и экспериментальные данные, полученные к настоящему времени, можно представить следующую концепцию патогенеза СД 1 типа. Несмотря на видимость острого начала, СД 1 типа развивается постепенно. Латентный период может продолжаться в течение нескольких лет. Клинические симптомы появляются только после разрушения 80% β-клеток. При аутопсийном исследовании ткани поджелудочной железы больных СД 1 типа обнаруживаются явления инсулита — специфического воспаления, характеризующегося инфильтрацией островков лимфоцитами и моноцитами.
Самые ранние стадии доклинического периода СД 1 типа характеризуются появлением клонов аутореактивных Т-лимфоцитов, продуцирующих цитокины, что приводит к разрушению β-клеток. В качестве предполагаемых первичных аутоантигенов, вызывающих при определенных условиях пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов, на сегодняшний день рассматриваются инсулин, глутаматдекарбоксилаза, heat-shock protein 60, фогрин.
В ответ на разрушение β-клеток плазматические клетки секретируют аутоантитела к различным антигенам β-клеток, которые не принимают непосредственного участия в аутоиммунной реакции, но свидетельствуют о наличии аутоиммунного процесса. Данные аутоантитела относятся к классу иммуноглобулинов G и рассматриваются как иммунологические маркеры аутоиммунного повреждения β-клеток. Выделяют островково-клеточные аутоантитела (ICA — совокупность аутоантител к различным цитоплазматическим антигенам β-клетки), специфические только для β-клеток аутоантитела к инсулину, антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD), к фосфотирозинфосфатазе (IA-2), фогрину. Аутоантитела к антигенам β-клеток являются важнейшими маркерами аутоиммунной деструкции β-клеток и появляются они при типичном СД 1 типа намного раньше, чем развивается клиническая картина СД [4, 6]. Аутоантитела к островковым клеткам появляются в сыворотке за 5–12 лет до первых клинических проявлений сахарного диабета, их титр увеличивается на поздней стадии доклинического периода.
В развитии СД 1 выделяют 6 стадий, начиная с генетической предрасположенности и кончая полной деструкцией β-клеток [1].
1-я стадия — генетической предрасположенности — характеризуется наличием или отсутствием генов ассоциированных с СД 1 типа. Первая стадия реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2–5% сибсов. Большое значение имеет наличие антигенов HLA, особенно II класса — DR 3, DR 4 и DQ.
2-я стадия — начало аутоиммунного процесса. Внешними факторами, которые способны сыграть роль триггера в развитии аутоиммунного поражения β-клетки, могут являться: вирусы (вирус Коксаки В, краснухи, эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр), лекарственные препараты, стрессорные факторы, факторы питания (использование молочных смесей, содержащих животные белки; продукты, содержащие нитрозамины). Факт воздействия различных факторов внешней среды может быть установлен у 60% больных со впервые выявленным СД 1 типа.
3-я стадия — развитие иммунологических нарушений. В крови могут быть обнаружены специфические аутоантитела к различным структурам β-клетки: аутоантитела к инсулину (IAA), ICA, GAD, IA2 и IA2b. В 3-й стадии отмечается нарушение функции β-клеток и, как результат уменьшения массы β-клеток, утрата первой фазы секреции инсулина, что может быть диагностировано при проведении внутривенного глюкозотолерантного теста.
4-я стадия — выраженных иммунологических нарушений — характеризуется нарушением толерантности к глюкозе, но клинические признаки сахарного диабета отсутствуют. При проведении перорального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) выявляется повышение уровня глюкозы натощак и/или через 2 ч после ОГТТ.
На 5-й стадии отмечается клиническая манифестация заболевания, поскольку к этому моменту основная масса β-клеток (более 80%) погибает. Остаточная невысокая секреция С-пептида сохраняется в дальнейшем на многие годы и является важнейшим фактором поддержания метаболического гомеостаза. Клинические проявления болезни отражают степень инсулиновой недостаточности.
6-я стадия характеризуется полной потерей функциональной активности β-клеток и уменьшением их числа. Эта стадия диагностируется при наличии высокого уровня гликемии, низкого уровня С-пептида и в отсутствие ответа в ходе пробы с нагрузкой. Эта стадия называется «тотальным» диабетом. Из-за окончательной деструкции β-клеток в этой стадии иногда отмечается снижение титра антител к островковым клеткам или их полное исчезновение.
Выделяют также идиопатический сахарный диабет 1 типа, при котором наблюдается снижение функции β-клеток с развитием симптомов инсулинопении, в том числе кетоза и кетоацидоза, однако отсутствуют иммунологические маркеры аутоиммунной деструкции β-клеток. Данный подтип сахарного диабета встречается в основном среди пациентов африканской или азиатской расы. Эта форма сахарного диабета имеет четкое наследование. Абсолютная потребность в заместительной терапии у таких больных может появляться и исчезать с течением времени.
Как показали популяционные исследования, СД 1 типа среди взрослого населения встречается гораздо чаще, чем было принято считать ранее. В 60 % случаев диабет 1 типа развивается после 20 лет. Дебют СД у взрослых может иметь различную клиническую картину. В литературе описано асимптоматическое развитие СД 1 типа [13] у родственников больных СД 1 типа первой и второй степени родства с положительным титром аутоантител к антигенам β-клеток, когда диагноз сахарного диабета был поставлен только по результатам перорального глюкозотолерантного теста.
Классический вариант течения СД 1 типа с развитием состояния кетоацидоза в дебюте заболевания также встречается у взрослых [6]. Описано развитие СД 1 типа во всех возрастных группах, вплоть до девятой декады жизни [12].
В типичных случаях дебют СД 1 типа имеет выраженную клиническую симптоматику, отражающую дефицит инсулина в организме. Основными клиническими симптомами являются: сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, снижение массы тела. Довольно часто начало заболевания настолько острое, что пациенты могут точно указать месяц, а иногда и день, когда у них впервые появились вышеуказанные симптомы. Быстрое, иногда до 10–15 кг в мес, без видимых причин снижение массы тела также является одним из основных симптомов СД 1 типа. В некоторых случаях началу заболевания предшествуют тяжелая вирусная инфекция (грипп, эпидемический паротит и др.) или перенесенный стресс. Больные жалуются на сильную слабость, усталость. Аутоиммунный сахарный диабет обычно начинается у детей и подростков, но может развиться в любом возрасте.
При наличии симптомов сахарного диабета лабораторные исследования необходимы для подтверждения клинического диагноза. Основными биохимическими признаками СД 1 типа являются: гипергликемия (как правило, определяется высокий процент содержания сахара в крови), глюкозурия, кетонурия (наличие ацетона в моче). В тяжелых случаях декомпенсация углеводного обмена приводит к развитию диабетической кетоацидотической комы.
Диагностические критерии сахарного диабета:
Определение уровня С-пептида в сыворотке позволяет оценить функциональное состояние β-клеток и в сомнительных случаях отличить СД 1 типа от СД 2 типа. Измерение уровня С-пептида более информативно, по сравнению с уровнем инсулина. У некоторых больных в дебюте СД 1 типа может наблюдаться нормальный базальный уровень С-пептида, однако отсутствует его прирост в ходе стимуляционных проб, что является подтверждением недостаточной секреторной способности β-клеток. Основными маркерами, подтверждающими аутоиммунную деструкцию β-клеток, являются аутоантитела к антигенам β-клеток: аутоантитела к GAD, ICA, инсулину. Аутоантитела к островковым клеткам присутствуют в сыворотке у 80–95 % больных со впервые выявленным СД 1 типа и у 60–87% лиц в доклиническом периоде заболевания.
Прогрессирование деструкции β-клеток при аутоиммунном сахарном диабете (СД 1 типа) может варьировать [7].
В детском возрасте утрата β-клеток происходит быстро и уже к концу первого года заболевания остаточная функция угасает. У детей и подростков клиническая манифестация заболевания протекает, как правило, с явлениями кетоацидоза. Однако у взрослых наблюдается и медленно прогрессирующая форма сахарного диабета 1 типа, описываемая в литературе как медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых — Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA).
Медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых (LADA)
Это особый вариант развития сахарного диабета 1 типа, наблюдаемый у взрослых. Клиническая картина СД 2 типа и LADA в дебюте заболевания похожи: компенсация углеводного обмена достигается благодаря диете и/или применению пероральных сахароснижающих препаратов, однако затем в период, который может длиться от 6 мес до 6 лет, наблюдается декомпенсация углеводного обмена и развивается инсулинопотребность [18, 19]. При комплексном обследовании у таких больных выявляются генетические и иммунологические маркеры, характерные для сахарного диабета 1 типа.
Для LADA характерны следующие признаки:
Как правило, у больных LADA отсутствует яркая клиническая картина дебюта СД I типа, которая характерна для детей и подростков. В дебюте LADA «маскируется» и изначально классифицируется как СД 2 типа, потому что процесс аутоиммунной деструкции β-клеток у взрослых может протекать медленнее, чем у детей. Симптомы заболевания стерты, отсутствуют выраженная полидипсия, полиурия, снижение массы тела и кетоацидоз. Избыточная масса тела также не исключает возможности развития LADA. Функция β-клеток угасает медленно, иногда в течение нескольких лет, что предотвращает развитие кетоацидоза и объясняет удовлетворительную компенсацию углеводного обмена при приеме ПССП в первые годы заболевания. В подобных случаях ошибочно ставится диагноз СД 2 типа. Постепенный характер развития заболевания приводит к тому, что больные слишком поздно обращаются за медицинской помощью, успевая адаптироваться к развивающейся декомпенсации углеводного обмена. В некоторых случаях пациенты приходят к врачу спустя 1–1,5 года с момента манифестации заболевания. При этом выявляются все признаки резкого дефицита инсулина: низкая масса тела, высокие показатели гликемии, отсутствие эффекта от ПССП. P. Z. Zimmet (1999) дал следующее определение данному подтипу СД 1 типа: «Аутоиммунный диабет, развивающийся у взрослых, может клинически не отличаться от СД 2 типа, и проявляться медленным ухудшением метаболического контроля с последующим развитием инсулинозависимости» [23]. При этом наличие у больных основных иммунологических маркеров СД 1 типа — аутоантител к антигенам β-клеток, наряду с низким базальным и стимулированным уровнем С-пептида, позволяет поставить диагноз медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета взрослых [21].
Основные диагностические критерии LADA:
Наличие аутоантител к антигенам β-клеток у больных с клинической картиной СД II типа в дебюте заболевания имеет высокое прогностическое значение в отношении развития инсулинопотребности [20, 22]. Результаты UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), в ходе которого было обследовано 3672 больных с первоначальным диагнозом СД 2 типа, показали, что наибольшее прогностическое значение антитела к ICA и GAD имеют у молодых пациентов (табл. 1).
По мнению P. Zimmet, распространенность LADA составляет около 10–15% среди всех больных сахарным диабетом и около 50 % случаев приходится на СД 2 типа без ожирения.
Результаты проведенного нами исследования показали [3], что больные в возрасте от 30 до 64 лет, имеющие в дебюте заболевания клиническую картину СД 2 типа без ожирения, значительное снижение массы тела (15,5±9,1 кг) и сопутствующие аутоиммунные заболевания щитовидной железы (ДТЗ или АИТ), представляют группу повышенного риска развития LADA. Определение аутоантител к GAD, ICA и к инсулину у данной категории больных необходимо для своевременной диагностики LADA. Наиболее часто при LADA выявляются антитела к GAD (по нашим данным, у 65,1% больных LADA), по сравнению с антителами к ICA (у 23,3% LADA) и к инсулину (у 4,6% больных). Наличие комбинации антител не характерно. Титр антител к GAD у больных LADA ниже, чем у больных СД 1 типа с той же длительностью заболевания.
Сохранение собственной остаточной секреции инсулина у больных сахарным диабетом 1 типа очень важно, поскольку отмечено, что в этих случаях заболевание протекает более стабильно, а хронические осложнения развиваются медленнее и позднее. Обсуждается вопрос о значении С-пептида в развитии поздних осложнений сахарного диабета [6]. Установлено, что в эксперименте С-пептид улучшает функцию почек и утилизацию глюкозы. Выявлено, что инфузия малых доз биосинтетического С-пептида может влиять на микроциркуляцию в мышечной ткани человека и на почечную функцию.
Для определения LADA показано более широкое проведение иммунологических исследований среди пациентов с СД 1 типа, особенно при отсутствии ожирения, ранней неэффективности ПССП. Основным диагностическим методом является определение аутоантител к GAD и к ICA.
Особую группу пациентов, которые также требуют пристального внимания и где существует необходимость определения аутоантител к GAD и ICA, составляют женщины с гестационным сахарным диабетом (ГСД). Установлено, что у 2% женщин с гестационным сахарным диабетом в течение 15 лет развивается СД 1 типа. Этиопатогенетические механизмы развития ГСД весьма гетерогенны, и для врача всегда существует дилемма: является ГСД начальным проявлением СД 1 или 2 типа. McEvoy et al. опубликовали данные о высокой частоте встречаемости аутоантитела к ICA среди коренных и афро-американских женщин Америки. По другим данным, распространенность аутоантител к ICA и GAD составила 2,9 и 5% соответственно среди женщин Финляндии, имеющих в анамнезе ГСД. Таким образом, у пациентов с ГСД может наблюдаться медленное развитие инсулинозависимого сахарного диабета, как и при LADA-диабете. Скрининг больных с ГСД для определения аутоантител к GAD и ICA дает возможность выделить пациентов, которым требуется назначение инсулина, что даст возможность добиться оптимальной компенсации углеводного обмена.
Учитывая этиопатогенетические механизмы развития LADA, становится очевидной необходимость инсулинотерапии у данных больных [14, 17], при этом ранняя инсулинотерапия имеет целью не только компенсацию углеводного обмена, но позволяет сохранить базальную секрецию инсулина на удовлетворительном уровне в течение длительного периода. Использование препаратов производных сульфонилмочевины у LADA-пациентов влечет за собой усиленную нагрузку на β-клетки и более быстрое их истощение, в то время как лечение должно быть направлено на сохранение остаточной секреции инсулина, на ослабление аутоиммунной деструкции β-клеток. В связи с этим применение секретогенов у больных LADA патогенетически неоправданно.
После клинической манифестации у большинства больных с типичной клинической картиной СД 1 типа в сроки от 1 до 6 мес отмечается преходящее снижение потребности в инсулине, связанное с улучшением функции оставшихся β-клеток. Это период клинической ремиссии заболевания, или «медовый месяц». Потребность в экзогенном инсулине значительно снижается (менее 0,4 ЕД/кг массы тела), в редких случаях возможна даже полная отмена инсулина. Развитие ремиссии является отличительной особенностью дебюта СД 1 типа и встречается в 18–62% случаев впервые выявленного СД 1 типа. Продолжительность ремиссии составляет от нескольких месяцев до 3–4 лет.
По мере прогрессирования заболевания потребность в экзогенно вводимом инсулине увеличивается и составляет в среднем 0,7–0,8 ЕД/кг массы тела. В период пубертата потребность в инсулине может значительно увеличиваться — до 1,0–2,0 ЕД/кг массы тела. С увеличением длительности заболевания вследствие хронической гипергликемии происходит развитие микро- (ретинопатии, нефропатии, полинейропатии) и макрососудистых осложнений сахарного диабета (поражение коронарных, церебральных и периферических сосудов). Основной причиной летального исхода является почечная недостаточность и осложнения атеросклероза.
Лечение сахарного диабета 1 типа
Целью терапии СД 1 типа является достижение целевых значений гликемии, артериального давления и уровня липидов крови (табл. 2), что позволяет значительно снизить риск развития микро- и маркососудистых осложнений и повысить качество жизни больных.
Результаты многоцентрового рандомизированного исследования Diabetes Control and Complication Trail (DCCT) убедительно показали, что хороший контроль гликемии снижает частоту развития осложнений СД. Так, снижение гликогемоглобина (HbA1c) с 9 до 7% привело к снижению риска развития диабетической ретинопатии на 76%, нейропатии — на 60%, микроальбуминурии — на 54%.
Лечение сахарного диабета 1 типа включает в себя три основных компонента:
Диетотерапия и физические нагрузки
При лечении СД 1 типа из повседневного рациона следует исключить продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, сладкие напитки, варенье). Необходимо контролировать потребление (подсчитывать хлебные единицы) следующих продуктов: зерновых, картофеля, кукурузы, жидких молочных продуктов, фруктов. Суточная калорийность должна покрываться на 55–60% за счет углеводов, на 15–20% — за счет белков и на 20–25% — за счет жиров, при этом доля насыщенных жирных кислот должна составлять не более 10%.
Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным. Следует помнить, что физические упражнения повышают чувствительность тканей к инсулину, снижают уровень гликемии и могут приводить к развитию гипогликемии. Риск развития гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12–40 ч после длительной тяжелой физической нагрузки. При легких и умеренных физических упражнениях продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием легкоусвояемых углеводов до и после занятий спортом. При умеренных продолжительных (более 1 ч) и интенсивных физических нагрузках необходима коррекция доз инсулина. Необходимо измерять уровень глюкозы в крови до, во время и после физической нагрузки.
Пожизненная заместительная терапия инсулином является основным условием выживания больных СД 1 типа и играет решающую роль в повседневном лечении этого заболевания. При назначении инсулина могут применяться разные режимы. В настоящее время принято выделять традиционную и интенсифицированную схемы инсулинотерапии.
Главной особенностью традиционной схемы инсулинотерапии является отсутствие гибкого приспособления дозы вводимого инсулина к уровню гликемии. При этом обычно отсутствует самоконтроль глюкозы крови.
Результаты многоцентрового DCCT убедительно доказали преимущество интенсифицированной инсулинотерапии в компенсации углеводного обмена при СД 1 типа. Интенсифицированная инсулинотерапия включает в себя следующие моменты:
Для лечения СД 1 типа и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека. Инсулины свиные и человеческие полусинтетические, полученные из свиных, имеют более низкое качество по сравнению с человеческими генноинженерными.
Проведение инсулинотерапии на данном этапе предусматривает использование инсулинов с разной продолжительностью действия [2]. Для создания базисного уровня инсулина используются инсулины средней продолжительности или продленного действия (примерно 1 ЕД в час, что в сутки составляет 24–26 ЕД в среднем). С целью регулирования уровня гликемии после еды применяют инсулины короткого или ультракороткого действия в дозе 1–2 ЕД на 1 хлебную единицу (табл. 3).
Инсулины ультракороткого действия (хумалог, новорапид), а также длительного действия (лантус) представляют собой аналоги инсулина. Аналоги инсулина — это специально синтезированные полипептиды, имеющие биологическую активность инсулина и обладающие рядом заданных свойств. Это наиболее перспективные в плане проведения интенсифицированной инсулинотерапии препараты инсулина. Аналоги инсулина хумалог (лизпро, фирмы Лилли), а также новорапид (аспарт, фирмы Ново Нордиск) являются высокоэффективными для регуляции постпрандиальной гликемии. При их применении также снижается риск развития гипогликемии между приемами пищи. Лантус (инсулин гларгин, фирмы Авентис) производится по рекомбинантной ДНК-технологии, использующей непатогенный лабораторный штамм Escherichia coli (K12) в качестве продуцирующего организма и отличается от человеческого инсулина тем, что аминокислота аспарагин из позиции А21 замещена глицином и добавлены 2 молекулы аргинина в С-конец В-цепи. Эти изменения позволили получить беспиковый, с постоянной концентрацией профиль действия инсулина на протяжении 24 ч/сут.
Созданы готовые смеси человеческих инсулинов различного действия, такие как микстард (30/70), инсуман комб (25/75, 30/70) и др., представляющие собой стабильные смеси инсулина короткого и продленного действия в заданных пропорциях.
Для введения инсулина используются одноразовые инсулиновые шприцы (U-100 для введения инсулина концентрацией 100 ЕД/мл и U-40 для инсулинов, концентрацией 40 ЕД/мл), шприц-ручки (Новопен, Хумапен, Оптипен, Bd-пен, Пливапен) и инсулиновые помпы. Все дети и подростки, страдающие СД 1 типа, а также беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены шприц-ручками.
Достижение целевых значений гликемии невозможно без проведения регулярного самоконтроля и коррекции доз инсулина. Больным СД 1 типа необходимо проводить самостоятельный контроль гликемии ежедневно, несколько раз в день, для чего могут быть использованы не только глюкометры, но и тест-полоски для визуального определения сахара крови (Глюкохром Д, Бетачек, Суприма плюс).
Для уменьшения частоты развития микро- и макрососудистых осложнений СД немаловажным является достижение и сохранение нормальных показателей липидного обмена и артериального давления [9].
Целевым уровнем артериального давления при СД 1 типа в отсутствие протеинурии является АД 4,0 ммоль/л, ЛПВП 1,2 ммоль/л, триглицериды
И. В. Кононенко, кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова, доктор медицинских наук, профессор
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва