Stenotrophomonas maltophilia что это такое в горле
Stenotrophomonas maltophilia что это такое в горле
Stenotrophomonas maltophilia (прежние названия — Pseudomonas maltophilia, Xanthomonasmaltophilia) — грамотрицательная палочка, нозокомиальный патоген, который ответственен за многие виды инфекционных осложнений при НКИ. Выделение S. maltophilia из клинического биоматериала бывает следствием колонизации или контаминации чаще, чем истинной инфекции, и в этом состоит сложность интерпретации результата микробиологического исследования.
S. maltophilia может присутствовать в окружающей среде, например в водопроводных крапах, готовых салатах или контаминироваппых растворах. До 10-15% больных могут быть колонизированы S. maltophilia. Наиболее часто S. maltophilia упоминается как возбудитель при бактериемии и пневмонии, но нередко из отделяемого дыхательных путей можно получить рост только вследствие колонизации слизистых оболочек S. maltophilia.
Истинная пневмония чаще регистрируется у больных отделения реанимации и у онкологических больных, что связано с интенсивным применением антибиотиков широкого спектра действия и аппаратом искусственного дыхания. S. maltophilia способна вырабатывать ко крайней мере два вида b-лактамаз, L1 и L2, ответственных за гидролиз почти всех классов b-лактампых антибиотиков, что, в свою очередь, способствует росту частоты выделения таких возбудителей, как Serratia marcescens и Pseudomonas aeruginosa, даже в присутствии имипенема и цефтазидима.
Следует отметить, что бактериемия, обусловленная S. maltophilia, как правило, связана с внутрисосудистым катетером и нередко полимикробна. У онкологических больных антимикробная терапия фторхинолонами, триметопримом/сульфаметоксазолом, карбапенемами или цефалоспоринами может предрасполагать к инфекции, обусловленной S. mallophilia. Инфекция мочевых путей, обусловленная S. maltophilia, нередко служит источником тяжелого сепсиса, особенно после хирургического вмешательства.
Частота выделения S. mallophilia при послеоперационных раневых инфекций составила всего 3,7%, но следует учитывать особенности лечения подобных инфекций. При инфекциях, обусловленных S. mallophilia, клинически эффективными считаются триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол) и тикарциллип/клавулапат (Тимеитин) в качестве монотерапии или в комбинации. По данным отечественных стационаров 91,8% штаммов S. maltophilia, выделенных из гнойных послеоперационных pan, in vitro чувствительны к триметоприму/сульфаметоксазолу.
Миноциклин in vitro обладает высокой эффективностью в отношении S. mallophilia, однако клинические данные пока ограничены. Тигециклин потенциально активный препарат против S. mallophilia, по исследований, подтверждающих его клинически, также пока мало.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Stenotrophomonas maltophilia что это такое в горле
Зубарев А.С.
Городская клиническая больница №40, Екатеринбург, отделение реанимации №3
Резюме
В результате анализа литературных данных установлено. Частота случаев инфекции, связанной со S. maltophilia в ОРИТ заметно возросла. Выбор антибактериальных препаратов для ведения таких инфекций представляет большую проблему для микробиологической лаборатории и клиницистов. Методы выявления чувствительности бактерии к антимикробным препаратам часто дают неточные результаты и требуют дальнейшего совершенствования. Наибольший опыт терапии связан с использованием тикарциллина\клавуланата и триметоприм\сульфометаксазола. Значение альтернативных препаратов для ведения инфекции S. maltophilia, особенно новых фторхинолонов требует дальнейшего изучения. Необходима оценка клинической эффективности комбинации антимикробных препаратов, показавших синергизм in vitro в отношении бактерии.
За последние три десятилетия в связи с интенсивным развитием медицинских технологий и совершенствованием оказания помощи при многих острых критических состояниях и декомпенсации хронических заболеваний, в ОРИТ увеличилось количество ослабленных больных с тяжелым соматическим фоном и инфекционными осложнениями. В свою очередь, в этих условиях, в результате необходимости использования антибиотиков широкого спектра существенно выросла значимость в качестве возбудителей нозокомиальных инфекций слабовирулентных микроорганизмов, обладающих природной резистентностью ко многим антимикробным препаратам.
К таким микроорганизмам относится и Stenotrophomonas maltophilia, неферментирующая грамотрицательная бактерия, ранее известная как Pseudomonas maltophilia или Xanthomonas maltophilia.
Микробиологическая характеристика
S. maltophilia широко распространена в окружающей среде и географических регионах, включая Антарктику [88], и занимает экологические ниши как внутри так и за пределами больниц. Бактерия была выделена из большого количества нозокомиальных источников, включая контуры аппаратов искусственной вентиляции, руки персонала, аппараты диализа, небулайзеры, устройства для ингаляционной терапии и даже растворы дезинфектантов. Достаточно мало информации известно о способности S. maltophilia переносить высушивание, однако Rosenthal сообщает, что хотя бактерия достаточно часто выделяется во влажной среде, обнаружение ее в сухих местах, таких как больничный пол, встречается нечасто [73].
S. maltophilia использовалась как агент биологического контроля среде с ризосферами и против агрокультурных паразитов. Учитывая ингибирование бактерией широкого спектра фитопатогенных грибов, не удивительно сообщение о том, что S.maltophilia подавляет рост патогенных для человека грибов, таких как Candida spp. и Aspergillus fumigatus [39]. Jakobi с соавторами сообщали о выработке S. maltophilia мальтофилина, нового макроциклического лактамного агента с антигрибковой активностью против сапрофитных, фитопатогенных и человеческих изолятов [35].
О факторах вирулентности S. maltophilia известно мало. Сложности с разделением колонизации и инфекции привело к формированию представления об ограниченной патогенности возбудителя. Описана выработка бактерией ряда внеклеточных ферментов, включая ДНКазу, РНКазу, фибринолизин, липазу, гиалуронидазу, протеазу и эластазу [8]. Сродство к пластику считается важным свойством бактерии, часто формирующей колонизацию и инфекцию вдоль инфузионных линий и внутривенных канюль [40]. Способность S. maltophilia выживать и размножаться в растворах для парентерального питания и других типах инфузионных сред может также вносить вклад в патогенез ассоциированных с внутривенной линией инфекций. [52, 62]. Также известна способность бактерии к росту в диализных растворах с высвобождением низкомолекулярных пирогенов.
Эпидемиология
До недавнего времени, S. maltophilia считалась достаточно необычным микроорганизмом при выделении в диагностической микробиологической лаборатории. Частота выделения возросла с начала 1970-х годов. Вероятно, такой рост связан с достижениями медицинских технологий в результате чего увеличилось количество пациентов с имеющимися факторами риска развития инфекции (таблица 1) [54].
Факторы риска инфекции, связанной со S. maltophilia [93]
В масштабном исследовании по изучению факторов риска развития нозокомиальных инфекций в ОРИТ, проводившемся в нескольких центрах в Германии наиболее значимыми выявленными независимыми факторами риска для выделения микроорганизма были предшествующее использование карбапенемов и длительное пребывание в ОРИТ (более 12 дней) [115]. В другом масштабном проспективном исследовании по методу случай-контроль, проведенном во Франции в период с 1998 по 2001 наиболее значимыми факторами риска были наличие хронических легочных заболеваний у пациента и предшествующая антибактериальная терапия. Уровень смертности в ОРИТ, продолжительность искусственной вентиляции и продолжительность пребывания в ОРИТ были значительно выше у пациентов с инфекцией S. maltophilia, по сравнению с группой контроля. В случае инфекции S. maltophilia смертность была значительно выше у пациентов, которым была назначена неадекватная антибактериальная терапия [94].
Сравнение факторов риска между разными исследованиями затруднено из-за разнородности популяции пациентов, критериев, используемых для выявления инфекции и статистических методов, использованных для обработки данных. Примечательно, однако, что некоторые из них, такие как предшествующее назначение антибактериальных препаратов, связываются с инфекцией S. maltophilia большинством авторов и что почти все факторы риска свидетельствуют о выраженном снижении антиинфекционной защиты пациента. Описано несколько серьезных вспышек инфекции и/или колонизации S. maltophilia. В нескольких случаях был выявлен источник загрязнения. Контаминированная дистиллированная вода, которая использовалась для изготовления дезинфицирующих растворов была установлена в качестве источника одной вспышки инфекции S. maltophilia, в которую были вовлечены 63 пациента в одном австралийском госпитале [92]. Четыре случая септицемии S. maltophilia были связаны с недостаточной дезинфекцией многоразовых диализаторов [84]. У восьми пациентов гематологического отделения (четверо с лейкемией и четверо с множественной миеломой) с развившейся инфекцией S. maltophilia, таким источником стала морозильная камера [69]. Лед использовался для создания прохладных напитков и содержал высокую концентрацию бактерий (> 105 КФЕ/мл).
Клинические проявления инфекций
Спектр клинических проявлений, связанных с инфекцией S. maltophilia постоянно расширяется. Многие ранние публикации не могли установить четкие признаки инфекции, связанной с этим микроорганизмом. Действительно, частое выделение бактерий в смешанных культурах, трудность разделения инфекции и колонизации в области поверхностных зон, таких как кожа или верхние отделы дыхательных путей сформировали мнение, встречающееся в ранних публикациях, о том, что S. maltophilia является организмом со строго ограниченным патогенным потенциалом. Однако, более поздние исследования, в которых использовались строгие критерии определения инфекции, связанной с выделением бактерии из в норме стерильных зон однозначно установили роль S. maltophilia как истинного возбудителя.
Хотя S. maltophilia относится к преимущественно нозокомиальным возбудителям, случаи внебольничной инфекции могут случаться чаще, чем это считалось ранее [32]. Наиболее часто встречающимися проявлениями инфекции являются бактериемия, пневмония, инфекция мочевого тракта, инфекция в области хирургического вмешательства и перитонит [108].
Бактериемия
Бактериемия является распространенным проявлением инфекции S. maltophilia и, по всей видимости, частота ее развития у пациентов ОРИТ возрастает [45]. Бактериемия может быть вторичной при первичном источнике инфекции в легких, мочевом и желудочно-кишечном трактах, однако нередко выявить входные ворота не представляется возможным [108]. Публикуется все больше сообщений о значимости устройств для внутривенного введения в патогенезе бактериемии S. maltophilia и в случаях, когда не установлен явный первичный очаг, предполагается, что именно эти устройства могут быть источником инфекции [113]. Так Muder с соавт. сообщает о том, что в изученной им группе из 91 пациента с бактериемией S. maltophilia, у 56% не было клинически выявлено входных ворот инфекции, но 84% из этих больных имели установленный центральный венозный катетер [53]. В некоторых случаях было возможно установить резервуар в окружающей среде, из которого S. maltophilia была занесена. Flaherty с соавторами [23] изучили вспышку грамнегативной бактериемии, включавшую четыре случая, вызванных со S.maltophilia. В качестве источника было установлено О-кольцо в аппарате гемодиализа. В серии случаев, о которых сообщает Fisher с соавт. [22], источником были контаминированные системы мониторинга, используемые во время операции на открытом сердце.
Senol с соавторами сравнили в своем ретроспективном исследовании пациентов с бактериемией, вызванной S. maltophilia и пациентов группы контроля, подобранных по методу случай-контроль в соответствии с клиническими и демографическими характеристиками. У пациентов исследуемой группы уровень смертности был значительно выше с уровнем атрибутивной летальности бактериемии S. maltophilia 27,7 % [104].
Jumaa с соавт. также изучали эпидемиологию бактериемии, вызванной S. maltophilia в одном из госпиталей Объединенных Арабских Эмиратов. Все эпизоды бактериемии, связанной со S. maltophilia были внутрибольничными. В большинстве случаев бактериемия была связана с контаминацией катетера и венозной линии. Основными предрасполагающими факторами были злокачественные новообразования [95].
В исследовании Ubeda с соавторами основными сопутствующими факторами при развития бактериемии S. maltophilia были гемобластозы, госпитализация в ОРИТ, предшествующее назначение антибиотиков широкого спектра, имуносупрессия, связанная с использованием кортикостероидов и химиотерапии [113].
Сообщается, что уровень смертности у пациентов с бактериемией, связанной со S. maltophilia может составлять от 10 до 60 % [97, 98], она встречается преимущественно у больных в критическом состоянии с тяжелой иммуносупрессией. Однако, атрибутивная летальность, связанная с бактериемией S. maltophilia, по всей видимости, эквивалента бактериемии, вызванной другими микроорганизмами при сравнении групп, равнозначных по сопутствующим заболевания [97, 104]. Значимыми факторами, ассоциированными с выживаемостью, являются своевременное удаление инфицированного устройства сосудистого доступа и назначение адекватной антибактериальной терапии [116].
В исследовании Lai с соавторами при одномерном анализе данных нозокомиальная бактериемия, длительно сохраняющаяся нейтропения (> 10 дней), бактериемия, связанная с инфекцией респираторного тракта, шок, низкий уровень сывороточного альбумина (
Pseudomonas (aeruginosa) (mallei) (pseudomallei)
Рубрика МКБ-10: B96.5
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Стенотрофомонас (Stenotrophomonas maltophilia)
Синонимы: Pseudomonas maltophilia или Xanthomonas maltophilia
За последние три десятилетия в связи с интенсивным развитием медицинских технологий и совершенствованием оказания помощи при многих острых критических состояниях и декомпенсации хронических заболеваний, в ОРИТ увеличилось количество ослабленных больных с тяжелым соматическим фоном и инфекционными осложнениями. В свою очередь, в этих условиях, в результате необходимости использования антибиотиков широкого спектра существенно выросла значимость в качестве возбудителей нозокомиальных инфекций слабовирулентных микроорганизмов, обладающих природной резистентностью ко многим антимикробным препаратам.
К таким микроорганизмам относится и Stenotrophomonas maltophilia, неферментирующая грамотрицательная бактерия, ранее известная как Pseudomonas maltophilia или Xanthomonas maltophilia.
До недавнего времени, S. maltophilia считалась достаточно необычным микроорганизмом при выделении в диагностической микробиологической лаборатории. Частота выделения возросла с начала 1970-х годов. Вероятно, такой рост связан с достижениями медицинских технологий в результате чего увеличилось количество пациентов с имеющимися факторами риска развития инфекции.
Сравнение факторов риска между разными исследованиями затруднено из-за разнородности популяции пациентов, критериев, используемых для выявления инфекции и статистических методов, использованных для обработки данных. Примечательно, однако, что некоторые из них, такие как предшествующее назначение антибактериальных препаратов, связываются с инфекцией S. maltophilia большинством авторов и что почти все факторы риска свидетельствуют о выраженном снижении антиинфекционной защиты пациента. Описано несколько серьезных вспышек инфекции и/или колонизации S. maltophilia. В нескольких случаях был выявлен источник загрязнения. Контаминированная дистиллированная вода, которая использовалась для изготовления дезинфицирующих растворов была установлена в качестве источника одной вспышки инфекции S. maltophilia, в которую были вовлечены 63 пациента в одном австралийском госпитале. Четыре случая септицемии S. maltophilia были связаны с недостаточной дезинфекцией многоразовых диализаторов. У восьми пациентов гематологического отделения (четверо с лейкемией и четверо с множественной миеломой) с развившейся инфекцией S. maltophilia, таким источником стала морозильная камера. Лед использовался для создания прохладных напитков и содержал высокую концентрацию бактерий (> 105 КФЕ/мл).
Этиология и патогенез [ править ]
Stenotrophomonas maltophilia широко распространена в окружающей среде и географических регионах, включая Антарктику, и занимает экологические ниши как внутри так и за пределами больниц. Бактерия была выделена из большого количества нозокомиальных источников, включая контуры аппаратов искусственной вентиляции, руки персонала, аппараты диализа, небулайзеры, устройства для ингаляционной терапии и даже растворы дезинфектантов. Достаточно мало информации известно о способности S. maltophilia переносить высушивание, однако Rosenthal сообщает, что хотя бактерия достаточно часто выделяется во влажной среде, обнаружение ее в сухих местах, таких как больничный пол, встречается нечасто.
О факторах вирулентности S. maltophilia известно мало. Сложности с разделением колонизации и инфекции привело к формированию представления об ограниченной патогенности возбудителя. Описана выработка бактерией ряда внеклеточных ферментов, включая ДНКазу, РНКазу, фибринолизин, липазу, гиалуронидазу, протеазу и эластазу. Сродство к пластику считается важным свойством бактерии, часто формирующей колонизацию и инфекцию вдоль инфузионных линий и внутривенных канюль. Способность S. maltophilia выживать и размножаться в растворах для парентерального питания и других типах инфузионных сред может также вносить вклад в патогенез ассоциированных с внутривенной линией инфекций. Также известна способность бактерии к росту в диализных растворах с высвобождением низкомолекулярных пирогенов.
Клинические проявления [ править ]
Спектр клинических проявлений, связанных с инфекцией Stenotrophomonas maltophilia постоянно расширяется. Многие ранние публикации не могли установить четкие признаки инфекции, связанной с этим микроорганизмом. Действительно, частое выделение бактерий в смешанных культурах, трудность разделения инфекции и колонизации в области поверхностных зон, таких как кожа или верхние отделы дыхательных путей сформировали мнение, встречающееся в ранних публикациях, о том, что S. maltophilia является организмом со строго ограниченным патогенным потенциалом. Однако, более поздние исследования, в которых использовались строгие критерии определения инфекции, связанной с выделением бактерии из в норме стерильных зон однозначно установили роль S. maltophilia как истинного возбудителя. Хотя Stenotrophomonas maltophilia относится к преимущественно нозокомиальным возбудителям, случаи внебольничной инфекции могут случаться чаще, чем это считалось ранее. Наиболее часто встречающимися проявлениями инфекции являются бактериемия, пневмония, инфекция мочевого тракта, инфекция в области хирургического вмешательства и перитонит.
Pseudomonas (aeruginosa) (mallei) (pseudomallei): Диагностика [ править ]
Основной метод — бактериологический. Материал для исследования — кровь, мокрота, моча, раневое отделяемое, спиномозговая жидкость. Возможна идентификация путем хроматографического анализа клеточных жирных кислот.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Pseudomonas (aeruginosa) (mallei) (pseudomallei): Лечение [ править ]
Национальный Комитет по Клиническим Лабораторным Стандартам США (NCCLs) рекомендует использовать тесты по изучению минимальной подавляющей концентрации в агаре или методы разведения в бульоне. Использование традиционного и широко распространенного в практике метода дисковой диффузии не рекомендуется.
Профилактика [ править ]
Прочее [ править ]
Синонимы: Pseudomonas aeruginosa
Синегнойная палочка сапрофитирует на коже человека, чаще в местах, где развиты потовые железы. Является одним из возбудителей внутрибольничной инфекции в ожоговых отделениях и отделениях интенсивной терапии. Развивается при пониженной сопротивляемости организма. Подавляет регенерацию тканей, обладает высокой устойчивостью к антибиотикам и химическим антисептикам (кроме полимиксина, амикацина, карбенициллина, борной кислоты).
Источники (ссылки) [ править ]
Клинические проявления и исход бактериемии, вызванной Stenotrophomonas maltophilia, у детей с гематологическими и онкологическими заболеваниями
Бактериемии, вызванные неферментирующими грамотрицательными бактериями, являются наиболее опасными инфекционными осложнениями у пациентов, получающих интенсивную иммуносупрессивную терапию и полихимиотерапию. В статье анализируются клинические и микробиологические особенности бактериемий, вызванных Stenotrophomonas maltophilia, у детей с различными гематологическими и онкологическими заболеваниями, находившихся в 3 гематологических отделениях Российской детской клинической больницы Минздрава России (Москва) с 2003 по 2009 г. За указанный период из гемокультур 179 пациентов с фебрильной нейтропенией было выделено 265 микроорганизмов. Среди всех выделенных грамотрицательных бактерий на долю неферментирующих бактерий пришлась 61 (40,1%), из них 12 (19,7%) составили Stenotrophomonas maltophilia. Были проанализированы клинические проявления и исход у 11 пациентов с бактериемий, вызванной Stenotrophomonas maltophilia. Лишь у 1 (9,1%) пациента единственным проявлением бактериемии, вызванной Stenotrophomonas maltophilia, была лихорадка, у 3 (27,3%) пациентов развился септический шок и у 6 (54,5%) пациентов отмечались разнообразные поражения слизистых оболочек, кожи и подкожной жировой клетчатки. Поражения губ и ротовой полости были представлены язвенно-некротическим поражением красной каймы губ и отечно-инфильтративным и инфильтративно-язвенным гингивитом; поражения мягких тканей включали флегмоны, некротически-пролиферативные целлюлиты, узелковые поражения с лимфангиитом и массивные регионарные лимфаденопатии. В отличие от инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, у пациентов с бактериемией, вызванной Stenotrophomonas maltophilia, поражений промежности, дебютировавших с гангренозной эктимы (ecthyma gangrenosum), не отмечалось. Несмотря на развитие септического шока, ни у одного из трех пациентов не развились респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность. Из 11 изолятов 10 были чувствительны к тигециклину, 9 – к цефоперазону/сульбактаму, 7 – к триметоприму/сульфометоксазолу. Ни один из пациентов не получал адекватной антибактериальной терапии в составе стартовой эмпирической терапии. Бактериемия, вызванная Stenotrophomonas maltophilia, закончилась летальным исходом у 4 пациентов, таким образом, летальность соста- вила 36,4%. Следует отметить, что у пациентов с бактериемией, вызванной Stenotrophomonas maltophilia, наступлению летального исхода способствовали длительная фунгемия и несвоевременное назначение адекватной антибактериальной терапии.
Ключевые слова: дети, гематологические и онкологические заболевания, фебрильная нейтропения, Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa, клинические проявления, чувствительность к антибиотикам
Stenotrophomonas maltophilia при муковисцидозе
Опубликовано Ольга Алекина в 14.03.2015 14.03.2015
Stenotrophomonas maltophilia — неферментирующая грамотрицательная палочка, раньше ее причисляли к роду Pseudomonas, а теперь выделили в отдельный род Stenotrophomonas (включает 5 видов) с единственным патогенным представителем — Stenotrophomonas maltophilias.
S. maltophilia в природе широко распространена во всех географических зонах, включая Антарктиду. В реках и колодцах, в озерах и в бутилированной воде, на раковинах, в сточных водах, в почве, на сельскохозяйственных растениях, мороженой рыбе, в молоке, яйцах, в баранине. В больницах встречается на оборудовании (дыхательном, в системах диализа, ингаляторах и др), на руках персонала, в санузлах. В целом можно сказать, что бактерия хорошо себя чувствует во влажной среде, и редко выделяется в сухих местах.
Ранее считалось, что бактерия не имеет серьезного патогенного значения, однако, в последнее время, участились случаи серьзных внутрибольничных инфекций, вызванных S. maltophilia, особенно у ослабленных людей. Основной группой риска для инфекций, вызываемых S. maltophilia, являются больные с иммунодефицитом, находящиеся в отделениях реанимации, онкологические и гематологические больные, пациенты с муковисцидозом, ВИЧ инфицированные, недоношенные новорожденные.
Факторами риска для инфицирования или колонизации пациентов в стационаре штаммами S. maltophilia являются:
Имеются прямые указания на увеличение риска инфицирования пациентов после введения в практику стационаров карбапенемов, к которым у S. maltophilia имеется природная устойчивость. Мало известно о способах заражения, но данные из зарегистрированных вспышек указывают, что заражение путем передачи от человека к человеку в больничных условиях встречается редко.
Клинические проявления инфекции:
Муковисцидоз и S. maltophilia
В настоящее время во многих исследованиях показано, что инфицирование S. maltophilia не влияет на скороксть снижения функции легких при муковисцидозе. Однако хроническая инфекция с S. maltophilia может оказать серьезное влияние на течение муковисцидоза. В различных исследованиях показано, что пациенты с хронической инфекции С. maltophilia имели значительно больший риск обострений, чем те, которые никогда не были инфицированы.
Необходимость специального лечения при высеве S. maltophilia определяется лечащим врачом, и зависит от клинических симптомов и степени колонизации. Если степень колонизации низкая и ухудшения состояния не наблюдается, то специальной терапии не требуется. Однако, если высев S. maltophilia ассоциирован с ухудшением состояния, увеличением количества мокроты, и бактерия высевается в высоких титрах, то применяется специальная антибактериальная терапия с учетом чувствительности полученных штаммов. Чаще всего S. maltophilia оказывается чувствительной к бисептолу.
Кровоточивость десен при чистке зубов может быть признаком серьезных заболеваний. Своевременное лечение десен может предотвратить в будущем потерю зубов и долгое и дорогостоящее лечение.