Susp neo желудка что это
Нейроэндокринные опухоли
Нейроэндокринные опухоли – гетерогенная группа эпителиальных новообразований, происходящих из клеток APUD-системы. У большинства больных нейроэндокринными опухолями развивается карциноидный синдром, включающий в себя приливы, боли в животе, диарею, нарушения дыхания, поражение сердечных клапанов и телеангиэктазии. Возможны также гипогликемия, чувство голода, расстройства сознания, судороги, пептические язвы, похудание, диабет, дерматит, тромбозы и тромбоэмболии. Диагноз выставляется с учетом симптомов, данных лабораторных и инструментальных исследований. Лечение – операция, химиотерапия, симптоматическая терапия.
Общие сведения
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) – группа новообразований различной степени злокачественности, происходящих из клеток диффузной нейроэндокринной системы, способных продуцировать пептидные гормоны и биогенные амины. Нейроэндокринные опухоли относятся к числу редко встречающихся онкологических заболеваний. Обычно поражают пищеварительную и дыхательную системы, но могут выявляться и в других органах. Возникают спорадически или являются следствием одного из нескольких наследственных синдромов, сопровождающихся развитием множественных нейроэндокринных опухолей в различных органах.
Статистические показатели заболеваемости составляют 2-3 человека на 100 тыс. населения, однако специалисты указывают на то, что в процессе аутопсии нейроэндокринные опухоли обнаруживаются у 8-9 человек на 100 тыс. населения, что свидетельствует о низком уровне прижизненной диагностики. Обычно выявляются у взрослых, мужчины страдают чаще женщин. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, эндокринологии и других областей медицины (в зависимости от локализации новообразования).
Классификация нейроэндокринных опухолей
С учетом особенностей эмбриогенеза различают три группы нейроэндокринных опухолей:
С учетом локализации выделяют бронхопульмональные нейроэндокринные опухоли и новообразования пищеварительной системы. НЭО бронхов и легких составляют около 3% от всех онкологических заболеваний дыхательной системы и примерно 25% от общего количества нейроэндокринных опухолей. НЭО пищеварительной системы составляют около 2% от всех онкологических процессов данной локализации и более 60% от общего числа нейроэндокринных опухолей. Поражения пищеварительной системы, в свою очередь, подразделяются на эндокринные карциномы (устаревшее название – карциноиды) и другие новообразования (инсулиномы, випомы, глюкагономы, соматостатиномы, гастриномы). Эндокринные карциномы чаще всего встречаются в аппендиксе и тонкой кишке, другие неоплазмы – в поджелудочной железе.
В отдельных случаях нейроэндокринные опухоли образуются из клеток, являющихся производными эндодермы, нейроэктодермы и эмбрионального нервного гребешка, и локализуются в передней доле гипофиза, щитовидной железе, паращитовидных железах, надпочечниках, предстательной железе, молочной железе, почках, коже или яичниках. Нейроэндокринные опухоли, расположенные за пределами дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, составляют около 15% от общего количества новообразований данной группы.
Согласно классификации ВОЗ, все нейроэндокринные опухоли пищеварительной системы вне зависимости от их вида и локализации подразделяются на три категории:
В отличие от новообразований ЖКТ, нейроэндокринные опухоли дыхательной системы сохранили старое название карциноид. В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют четыре категории таких неоплазий:
Наряду с перечисленными «обобщенными» классификациями существуют классификации ВОЗ для нейроэндокринных опухолей различной локализации, созданные с учетом диаметра первичного новообразования, глубины прорастания подлежащих тканей, степени вовлечения нервов, лимфатических и кровеносных сосудов, наличия или отсутствия метастазов и некоторых других факторов, оказывающих влияние на течение и прогноз заболевания.
Симптомы нейроэндокринных опухолей
Нейроэндокринные опухоли ЖКТ
Нейроэндокринные опухоли ЖКТ (эндокринные карциномы, карциноидные опухоли ЖКТ) чаще всего выявляются в области червеобразного отростка. Второе место по распространенности занимают неоплазии тонкого кишечника. Нейроэндокринные опухоли толстого кишечника и прямой кишки составляют 1-2% от общего количества онкологических процессов этой анатомической зоны. Новообразования желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются относительно редко. У 10% пациентов выявляется генетическая предрасположенность к возникновению множественных нейроэндокринных опухолей.
Все эндокринные карциномы выделяют пептиды и биогенные амины, однако перечень биологически активных соединений и уровень активности секреторных клеток новообразований может существенно варьировать, что обуславливает возможные различия в клинической картине заболевания. Наиболее характерным признаком нейроэндокринных опухолей ЖКТ является карциноидный синдром, обычно возникающий после появления метастазов в печени, сопровождающийся приливами, диареей и болями в животе. Реже при данном синдроме встречаются поражения сердечных клапанов, расстройства дыхания и телеангиэктазии.
Приливы наблюдаются у 90% пациентов с нейроэндокринными опухолями. В качестве основной причины развития приступов рассматривают выброс в кровь большого количества серотонина, простагландинов и тахикининов. Приливы развиваются спонтанно, на фоне употребления алкоголя, эмоционального напряжения или физической нагрузки и длятся от нескольких минут до нескольких часов. Во время приливов у пациентов с нейроэндокринными опухолями выявляется гиперемия лица или верхней половины туловища в сочетании с гипотонией (редко – гипертонией), тахикардией и головокружением.
Диарея может отмечаться как на фоне приступов, так и в их отсутствие и выявляется у 75% больных нейроэндокринными опухолями. Поражение сердечных клапанов развивается постепенно, встречается у 45% пациентов. Патология обусловлена фиброзом сердца, возникающим в результате длительного воздействия серотонина. У 5% пациентов с карциноидным синдромом наблюдается пеллагра, проявляющаяся слабостью, нарушениями сна, повышенной агрессивностью, невритом, дерматитом, глосситом, фотодерматозом, кардиомиопатией и когнитивными расстройствами.
У 5% больных нейроэндокринными опухолями отмечается атипичное течение карциноидного синдрома, обусловленного выбросом в кровь гистамина и 5-гидрокситриптофана. Обычно этот вариант выявляется при НЭО желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Атипичный карциноидный синдром при нейроэндокринных опухолях проявляется головной болью, приливами, бронхоспазмом и слезотечением. Во время приливов выявляется непродолжительная гиперемия лица и верхней половины туловища, сопровождающаяся жаром, потливостью и кожным зудом. По окончании приливов в области покраснения образуются многочисленные телеангиэктазии.
Опасным осложнением нейроэндокринных опухолей является карциноидный криз. Обычно такой криз развивается на фоне хирургического вмешательства, инвазивной процедуры (например, биопсии) или сильного стресса, но может возникать и без видимых внешних причин. Состояние сопровождается резким падением артериального давления, выраженной тахикардией и сильным брохноспазмом. Представляет опасность для жизни, требует проведения неотложных лечебных мероприятий.
Другие нейроэндокринные опухоли
Инсулиномы – нейроэндокринные опухоли, в 99% случаев возникающие в тканях поджелудочной железы, в 1% случаев – в области двенадцатиперстной кишки. Как правило, протекают доброкачественно, обычно бывают одиночными, реже – множественными. Женщины страдают чаще мужчин. У 5% больных нейроэндокринные опухоли развиваются на фоне генетических нарушений. Проявляются гипогликемией, чувством голода, нарушениями зрения, спутанностью сознания, гипергидрозом и дрожанием конечностей. Возможны судороги.
Випомы – нейроэндокринные опухоли, обычно возникающие в поджелудочной железе, реже – в легких, надпочечниках, тонкой кишке или средостении. Панкреатические нейроэндокринные опухоли, как правило, протекают злокачественно, внепанкреатические – доброкачественно. Наследственная предрасположенность выявляется у 6% больных. Основным симптомом нейроэндокринной опухоли являются опасные для жизни, изнуряющие хронические поносы, вызывающие нарушения водно-электролитного баланса с развитием судорог и сердечно-сосудистых расстройств. Среди других проявлений болезни – гиперемия верхней половины тела и гипергликемия.
Глюкагономы – нейроэндокринные опухоли, всегда локализующиеся в поджелудочной железе. В 80% случаев протекают злокачественно, обычно метастазируют в печень, реже – в лимфоузлы, яичники и позвоночник. Возможна диссеминация брюшины. Средний размер нейроэндокринной опухоли на момент постановки диагноза составляет 5-10 см, у 80% больных при первичном обращении выявляются метастазы в печени. Глюкагономы проявляются снижением веса, диабетом, расстройствами стула, стоматитом и дерматитом. Возможны тромбозы, тромбоэмболии и психические нарушения.
Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей
Диагноз устанавливается на основании клинических симптомов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. При эндокринных карциномах определяют уровень серотонина в крови и 5-ГИУК в моче. При инсуломах проводят исследование крови на содержание глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида. При глюкагономах выполняют анализ крови на глюкоген, при випомах – на вазоактивный интестинальный пептид, при гастриномах – на гастрин. Кроме того, план обследования больных с подозрением на нейроэндокринную опухоль включает в себя УЗИ органов брюшной полости, КТ и МРТ органов брюшной полости, ПЭТ, сцинтиграфию и эндоскопические исследования. При подозрении на злокачественный характер опухоли осуществляют биопсию.
Радикальным методом лечения нейроэндокринной опухоли является ее оперативное иссечение в пределах здоровых тканей. Из-за множественности новообразований, затруднений при определении расположения небольших узлов и высокой частоты метастазирования полное удаление нейроэндокринных опухолей у значительной части больных не представляется возможным. Для уменьшения клинических проявлений заболевания назначают симптоматическое лечение с использованием октреотида и других аналогов соматостатина. При быстром росте злокачественных новообразований показана химиотерапия.
Прогноз при нейроэндокринных опухолях
Прогноз зависит от типа, степени злокачественности и распространенности неоплазии. Средняя пятилетняя выживаемость больных эндокринной карциномой составляет 50%. У пациентов с карциноидным синдромом этот показатель снижается до 30-47%. При гастриноме без метастазов до пяти лет с момента постановки диагноза удается дожить 51% больных. При наличии метастазов пятилетняя выживаемость пациентов с такой нейроэндокринной опухолью снижается до 30%. Прогноз при глюкагономе неблагоприятен, однако средние показатели выживаемости точно не установлены из-за редкой встречаемости данного типа нейроэндокринной опухоли.
Лечение рака желудка
О заболевании
Рак желудка – это новообразование в слизистой желудка. По мере разрастания опухоли она прорастает глубже в слои желудка, а также в ближайшие органы и лимфатические узлы.
Симптомы отличаются в зависимости от стадии онкологии. Чтобы подтвердить наличие опухоли, ее вид и ее стадию, пациент направляется на дополнительные исследования терапевтом или гастроэнтерологом.
При лечении проводится операция с последующей химиотерапией. Прогноз на выздоровление зависит от стадии рака, его вида и тактики проводимого лечения.
Виды рака желудка
В зависимости от гистологического строения, рак желудка делится на:
При раке желудка проводится иммуногистохимия для выявления HER/2 нео рецепторов. Эта опухоль отличается более агрессивным течением, но, вместе с тем, наличие данных рецепторов позволяет использовать в лечении высокоэффективный таргетный препарат (например, герцептин).
Симптомы рака желудка и первые признаки
Диагностика рака желудка на ранних стадиях происходит очень редко. Если вы следите за своим самочувствием и не пренебрегаете появившимися «малыми признаками», то лучше обратиться к врачу. В нашей клинике принимают онконастороженные терапевты и гастроэнтерологи, то есть они учитывают возможность наличия онкологии и, при малейшем подозрении, направляют таких пациентов на диагностику, которая позволяет исключить или выявить ранний рак.
Клиническое проявление онкологии напрямую зависит от стадии. Для начальных стадий характерно полное отсутствие симптомов или незначительное проявление:
К симптомам второй стадии относятся:
К симптомам третьей стадии относятся:
К симптомам четвертой стадии относятся:
Диагностика рака желудка
Установить верный диагноз можно только с помощью инструментальной диагностики. Но перед ее назначением предположительный диагноз должен подтвердиться другими диагностическими методами.
Для этого терапевтом или гастроэнтерологом проводится тщательный сбор и анализ жалоб пациента при подозрении на наличие онкологии. В зависимости от полученных данных назначается подходящая диагностика.
После всего этого проводятся лабораторные исследования:
Инструментальная диагностика рака предусматривает:
Стадии рака желудка и прогноз
1 стадия
Опухоль небольшого размера (до 2 см), занимает слизистый и подслизистый слой стенки желудка. Ближайшие лимфоузлы не поражены или поражены точечно, метастазов нет. Прогноз при данной стадии благоприятный и составляет 60-80% выживаемости.
2 стадия
Опухоль уже прорастает глубже в стенку желудка и поражает больше регионарных узлов (до 15), при этом метастазов нет. Прогноз при данной стадии составляет 50% выживаемости.
3 стадия
Происходит полное поражение всей стенки желудка и более отдаленных лимфоузлов, но нет метастазов в отдаленных органах. Возможно поражение опухолью соседних органов, но без поражения лимфоузлов. Прогноз при данной стадии составляет 20% выживаемости.
4 стадия
Характеризуется распространением рака на соседние органы или наличием хотя бы одного метастаза в отдаленные органы. Прогноз при данной стадии составляет 10% выживаемости.
Очень важно отметить, что при 4 стадии наша задача состоит в том, чтобы перевести заболевание в хроническую форму, что позволяет продлить жизнь пациента в 3 и более раз.
Не зависимо от стадии вы получите лечение европейского уровня, которое намного эффективнее, чем протоколы Минздрава, принятые в России и странах СНГ.
Метастазы при раке желудка
При раке желудка метастазы распространяются либо по лимфатическим путям, либо по системе кровоснабжения. Наиболее часто происходит метастазирование печени, поджелудочной, кишечника и брюшной стенки.
Лечение рака желудка
Рак желудка почти всегда лечится хирургически. Объем операции напрямую зависит от стадии заболевания. Если опухоль не успела прорасти вглубь стенки желудка, то проводят эндоскопическую резекцию при помощи гастроскопа.
При субтотальной гастрэктомии удаляется часть желудка, пораженную онкологией.
На более поздних стадиях желудок удаляется целиком с захватом окружающих тканей. Пищевод при этом сшивают с тонким кишечником. При наличии пораженных лимфоузлов, они также подлежат удалению.
В тяжелых случаях, когда полное излечение невозможно, проводится паллиативная операция. Хирург удаляет пораженную часть желудка, чтобы облегчить состояние пациента и перевести рак в хроническую форму.
Химиотерапия при раке желудка
Химиотерапия бывает адъювантной и неоадъювантной. То есть до операции и после нее. При некоторых видах онкологии ее совмещают с лучевой терапией. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии может быть основной тактикой при метастазировании на поздних стадиях, когда полное излечение невозможно.
В отдельных случаях эффективны таргетные препараты: трастузумаб, рамуцирумаб, иматиниб, сунитиниб, регорафениб. Но их применение возможно только когда раковые клетки обладают нужными молекулярно-генетическими характеристиками.
Нейроэндокринные опухоли
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Что такое нейроэндокринные опухоли (НЭО)?
Основные локализации нейроэндокринных клеток:
щитовидная и паращитовидные железы, надпочечники.
Нейроэндокринные опухоли встречаются сравнительно редко и могут быть как злокачественными, так и доброкачественными. Чаще всего НЭО (устаревшее название – карциноиды) встречаются в следующих органах:
тонкая кишка, прямая кишка и аппендикс,
Нейроэндокринные опухоли делятся по следующим признакам:
Факторы риска появления НЭО
Чаще всего эти опухоли возникают спорадически – то есть случайно. Но есть и наследственные мутации, при наличии которых риск возникновения НЭО возрастает. Описаны несколько наследственных опухолевых синдромов, при которых повышен риск появления НЭО:
MEN 1 типа (multiple endocrine neoplasia – синдром множественных эндокринных неоплазий первого типа),
болезнь фон Гиппеля-Линдау,
Симптомы НЭО
Не всегда у пациентов с НЭО есть какие-либо симптомы. Кроме того, симптомы часто не специфичны – то есть встречаются и при других заболеваниях. На основе наличия или отсутствия симптомов НЭО принято разделять на функциональные (симптомные) и нефункциональные (бессимптомные). Функциональные опухоли усиленно вырабатывают гормоны, которые и становятся причиной появления симптомов.
Наиболее распространенные симптомы НЭО:
покраснение кожи лица и шеи,
повышенное артериальное давление,
Стадирование опухолевого процесса
Определение стадии играет ключевое значение, так как полностью определяет дальнейшее лечение. Как и при большинстве других опухолей, при НЭО принято выделять 4 стадии – от I до IV. При этом, кроме стадии, диагноз включает специальную кодировку – TNM, где:
T (tumor, опухоль) – описывает первичную опухоль,
N (nodes, лимфоузлы) – описывает распространение опухоли в лимфоузлы,
M (metastasis, метастазы) – описывает наличие или отсутствие метастазов.
Еще один параметр, описывающий нейроэндокринную опухоль – Grade. Он используется для описания способности опухоли к быстрому росту и распространению по организму и бывает 3 степеней:
G1 (low grade) – низкий темп роста и распространения,
G2 (intermediate grade) – промежуточный,
G3 (high grade) – высокий темп роста и распространения.
Обследование при подозрении НЭО
Сбор жалоб и анамнеза (истории болезни),
Анализ крови и мочи для выявления биохимических маркеров нейроэндокринной опухоли,
ПЭТ-КТ с галием (68Ga-DOTATATE и 68Ga-DOTANOC),
ПЭТ-КТ с глюкозой (ФДГ)
Сцинтиграфия с 111 In-Octreotide,
Особое место в диагностике занимает биопсия – забор фрагмента опухоли для точного определения ее типа. Биопсию возможно выполнить различными методами, например, при ФКС или ФГС. После биопсии фрагмент опухоли отправляется на гистологическое и иммуногистохимическое исследование (под микроскопом) для определения типа и агрессивности опухоли.
Какие из обследований будут использованы в Вашей ситуации будет определяться Вашим лечащим врачом. Часто при обследовании и планировании лечения необходимо получить консультацию у смежного специалиста, например, у кардиолога.
Лечение нейроэндокринных опухолей
Учитывая редкость НЭО и сложность постановки диагноза, перед началом лечения каждый пациент обсуждается мультидисциплинарной командой. В ее состав входят:
специалист лучевой диагностики,
при необходимости – дополнительные специалисты: кардиолог, анестезиолог и т.д.
В ходе разбора клинической ситуации каждого конкретного пациента вырабатывается коллегиальный индивидуальный план лечения, а при необходимости – дополнительного обследования.
Возможности лечения при НЭО:
терапия аналогами Соматостатина,
эмболизация при наличии метастазов в печени.
Часто лечение складывается из комбинации нескольких методов для достижения наиболее хорошего результата. Кроме того, бывают ситуации, когда одному пациенту подходят два варианта лечения с одинаковой эффективностью. Наилучший для Вас вариант лечения Вам расскажет лечащий врач по итогам работы мультидисциплинарной команды.
Susp neo желудка что это
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) развиваются в клетках периферической нейроэндокринной системы, рассеянной в различных органах, и наблюдаются довольно редко [1]. Отмечена тенденция к значительному увеличению частоты встречаемости НЭО, что может быть связано, с одной стороны, с совершенствованием и широким внедрением эндоскопической диагностики, с другой — с повышением информированности клиницистов и патоморфологов. Исходя из вышеизложенного, обзор литературы, посвященный патогенезу, диагностике и лечению НЭО желудка (НЭОЖ), весьма актуален.
Классификация
Классификация НЭО по стадиям имеет практическое значение в прогнозировании и выборе лечебной тактики. Европейским обществом нейроэндокринных новообразований (ENETS) предложена классификация (2006), основанная на величине митотического индекса и Ki-67 — маркера НЭО [2]. В дальнейшем (2010) эти протоколы были поддержаны классификацией ВОЗ [3], согласно которой НЭО группируют следующим образом: НЭО G1, НЭО G2, нейроэндокринная карцинома (НЭК), смешанная адено-НЭК, а также гиперпластические и предопухолевые образования (табл. 1). 
Таблица 1. Гистологическая классификация нейроэндокринных опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки Примечание. HPF — 10-кратное увеличение.
Опухоли класса G3 по критериям ENETS соответствуют НЭК в классификации нейроэндокринных образований ВОЗ (2010).
Эпидемиология
Среди всех первично выявленных НЭО 11—12% их локализуются в желудке. В последнее время прослеживается тенденция к увеличению доли НЭОЖ среди общего числа гастроинтестинальных НЭО [4—9]. Более чем 60-летние наблюдения позволяют предположить, что частота встречаемости НЭОЖ увеличилась с 0,3 до 1,8% среди всех злокачественных новообразований желудка, при этом у женщин европеоидной расы она возросла в 800 раз [8]. В некоторых наблюдениях отмечен 6—9-кратный рост встречаемости НЭОЖ за 1981—2000 гг. [10].
Эпидемиологические показатели НЭОЖ с 2000 по 2006 г. в Великобритании среди мужчин и женщин составили соответственно 0,16 и 0,15 на 100 000 человек, что по сравнению с показателями 1995 г. демонстрирует 23-кратное увеличение заболеваемости среди мужчин и 47-кратное — среди женщин [6]. Подобное увеличение частоты встречаемости НЭОЖ наблюдалось и в США: с 0,03 (1973—1977) до 0,33 (2003—2007) на 100 000 человек [11].
Данные японских исследователей также подтверждают увеличение встречаемости НЭО, локализованных в области передней кишки (желудка и двенадцатиперстной кишки) с 1,05 (2005) до 1,67 (2010) на 100 000 человек [7, 12]. Это связывают с ростом частоты развития хронического атрофического гастрита (ХАГ) на фоне систематического приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) [13], с улучшением эндоскопической диагностики, стандартизацией морфологических исследований и возросшей публикационной активностью.
Гистологическая классификация и клиническая картина
НЭОЖ можно подразделить на хорошо и плохо дифференцированные. Хорошо дифференцированные НЭОЖ развиваются из энтерохромаффиноподобных (ЭХП) клеток тела и дна желудка, которые в норме продуцируют гистамин и участвуют в регуляции желудочной секреции.
В настоящее время НЭОЖ подразделяют на три типа [14]. В табл. 2 представлены 
Таблица 2. Характеристика нейроэндокринных опухолей желудка Примечание. ХАГ — хронический атрофический гастрит, МЭН — множественная эндокринная неоплазия, СЗЭ — синдром Золлингера—Эллисона. клинические особенности типов НЭОЖ [15—26].
Самым распространенным считают I тип — около 70—80% всех НЭОЖ, встречается преимущественно у женщин (60—70%) в возрасте старше 60—65 лет [27]. Распространенность поражения в популяции составляет 0,2 случая на 100 000 населения, при этом считают, что в последние годы она достигла 1,8 случая на 100 000 населения [10, 27].
Гистологически опухоли I типа состоят из ЭХП-клеток и обычно обнаруживаются у больных ХАГ типа А, включая аутоиммунный гастрит и атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori [23]. Известно, что ахлоргидрия, вызванная атрофией желез дна желудка при ХАГ, приводит к гипергастринемии и повышению внутрижелудочного рН с развитием гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка. Гастрин взаимодействует с ССК2-рецепторами на мембране ЭХП-клеток и приводит к их гиперплазии. Перманентная стимуляция гастрином ССК2-рецепторов, а также протеинкиназы С и митоген-активируемой протеиновой киназы индуцирует постоянную экспрессию клеток mcl-1, синтезирующих белок, обладающий способностью подавлять апоптоз [28].
Предполагают, что прием ИПП, а также ваготомия вкупе с генетическими, диетическими, гормональными и бактериальными факторами играют роль ко-факторов в развитии гипергастринемии и НЭОЖ. Мутация Reg-гена, контролирующего в норме ответ ЭХП-клеток на гастрин, приводит к его бесконтрольному стимулирующему воздействию на ЭХП-клетки, их пролиферации и увеличению риска развития НЭОЖ I типа. В эксперименте показана вероятная роль инфекции Helicobacter pylori в развитии ХАГ, гипергастринемии и НЭОЖ [29—31].
При иммуногистохимическом окрашивании клетки НЭО определяются как положительные по наличию хромогранина A (CgA), синаптофизина, везикулярного моноаминного транспортера 2 и рецептора соматостатина 2А [32]. В частности, окрашивание CgA позволяет увидеть изменения в ЭХП-клетках по типу гиперплазии и дисплазии. Для гиперплазии характерно наличие более 6 рядов линейной гиперплазии на 1 мм. Дисплазия, присутствующая главным образом в микроинфильтративных образованиях, ассоциируется с повышенным риском НЭОЖ [33].
Как правило, опухоли I типа не злокачественные, часто множественные, размером менее 2 см. Локальное поражение наблюдается в 90—95%, а отдаленные метастазы — у 1—2% больных. Злокачественный потенциал напрямую зависит от размеров опухоли и глубины ее инвазии, но при этом мультицентричность напрямую не коррелирует с вероятностью появления метастазов. Выживаемость таких больных не отличается от сроков жизни в популяции людей соответствующего возраста [34—36]. При наличии метастазов 5-летняя выживаемость составляет обычно 50—60% и не превышает 75% [8]. В связи с этими особенностями развития опухоли возникает вопрос о допустимости локальных методов лечения при очевидном операционно-анестезиологическом риске.
НЭОЖ II типа встречается реже — в 5—6%, имеет промежуточный малигнизационный потенциал и может быть ассоциирована с синдромом МЭН I типа — 10—15% и синдромом Золлингера—Эллисона (СЗЭ) — около 1%. Приблизительно у 30% больных с этим типом опухоли обнаруживают метастазы. Если опухоль I типа локализуется, как правило, в теле и фундальном отделе желудка, то новообразования II типа могут встречаться и в антральном отделе [37]. Опухоли типа II, как и типа I, ассоциированы с гипергастринемией и развиваются из ЭХП-клеток.
НЭОЖ III типа — самый агрессивный тип, на долю которого приходится около 15—20%. Это спорадические опухоли, развитие которых не связано с желудочной секрецией и гиперплазией ЭХП-клеток. Отдаленные метастазы диагностируют у 50—100% больных. Эта опухоль обычно продуцирует 5-гидрокситриптофан и не связана с гипергастринемией [38, 39].
Технология микрочипов позволила выявить различия в экспрессии генов при различных вариантах опухоли. Так, из 270 исследованных генов статистически значимое различие установлено для мутаций CagA, MAGE — D2, MTAI, CCN2, что позволяет дифференцировать III и I типы. Доказано, что мутация гена супрессора опухоли р53 прямо коррелирует с НЭОЖ III типа и обусловливает стимуляцию пролиферации клеток [38, 39].
Большинство НЭОЖ I типа представляют собой небольшие, множественные опухоли, расположенные в теле или дне желудка и ограниченные слизистым или подслизистым слоем желудочной стенки. Поскольку большинство НЭОЖ I типа — это опухоли класса G1, метастатический риск является крайне низким, а прогноз — благоприятным. У пациентов с НЭОЖ I типа, ассоциированными с аутоиммунным гастритом, могут наблюдаться и другие аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1-го типа, аутоиммунный тиреоидит и первичный билиарный цирроз печени) или пернициозная анемия [24].
НЭОЖ I типа обычно протекают бессимптомно и случайно выявляются при скрининговом эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Опухоли I и II типа обнаруживают эндоскопически как полипы фундального отдела (часто множественные).
НЭОЖ II типа также небольшого размера, множественные и относительно доброкачественные. Однако в отличие от типа I они встречаются у мужчин и женщин одинаково часто. Приблизительно 30% НЭОЖ II типа на момент клинических проявлений имеют метастатическое распространение [19], а показатели выживаемости пациентов с такими НЭОЖ ниже, чем при типе I [40]. Течение большинства НЭОЖ II типа асимптомное, однако повышенная секреция желудочного сока, отмечаемая у больных с типом II, может привести к образованию пептической язвы, поэтому у таких пациентов могут наблюдаться клинические признаки язвенной болезни [41].
Контрольное обследование и прогноз
Программы контрольного обследования составляют в зависимости от типа и размеров опухоли, характера проведенного лечения, наличия рецидива. Контрольное обследование включает сбор анамнеза, осмотр, инструментальные исследования: ЭГДС, по показанию — КТ и МРТ в зависимости от клинических проявлений.
При опухоли I типа весь комплекс исследований повторяют 1 раз в 2 года, при опухоли II типа — ежегодно. В ходе ЭГДС необходима биопсия слизистой оболочки в зоне фонового ХАГ (для исключения развития аденокарциномы). Уровень гастрина исследуют у больных опухолью I и II типа.
Больным с высокодифференцированной опухолью III типа показана радикальная операция. В послеоперационном периоде проводят сцинтиграфию и исследование уровня CgA каждые 6 мес в течение 2 лет, а затем ежегодно в течение 3 лет. При метастазах опухоли контроль эффективности лечения осуществляют каждые 6 мес.
При опухоли I типа, как правило, указывают на 100% 5-летнюю выживаемость и крайне редкие летальные исходы, при опухоли II типа выживаемость составляет 60—75%, отражает уровень смертности при синдроме МЭН-I и более высокий потенциал малигнизации. При НЭОЖ III типа после радикального хирургического лечения 5-летняя выживаемость достигает 75%, а при злокачественной гастриноме IV стадии не превышает 20—38% [86].
Согласно рекомендациям NCCN [57], пациенты с небольшими ( 20 мм) должны обследоваться каждые 3—12 мес после резекции и каждые 6—12 мес в дальнейшем.
ENETS [47] рекомендует эндоскопический контроль пациентам с рецидивирующими НЭОЖ I типа каждые 12 мес, пациентам без рецидива каждые 24 мес. Ежегодная ЭГДС рекомендована больным с НЭОЖ II типа. Дальнейшее обследование пациентов с НЭОЖ III типа, перенесших гастрэктомию, проводят так же, как и после аналогичной операции при аденокарциноме желудка.
Таким образом, НЭОЖ представлены широким спектром новообразований, включающих и очень медленно прогрессирующие, и рано метастазирующие. Наблюдается значительное увеличение частоты встречаемости НЭОЖ. В соответствии с гистологическими критериями НЭОЖ делятся на 3 типа. Лечение каждого больного должно быть строго индивидуальным и проводиться командой специалистов разного профиля. При выборе способа лечения НЭОЖ следует исходить из типа опухоли, ее гистологических характеристик, локализации и степени выраженности местной инвазии, а также наличия метастазов. Личный опыт большинства хирургов ограничен небольшой группой больных, поэтому для выбора оптимального лечения необходимо опираться на результаты опубликованных исследований. Для определения оптимального способа диагностики и лечения НЭОЖ требуются дальнейшие исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.