Sysadoa препараты что это такое

Базисная терапия остеоартрита: современный взгляд на применение препаратов глюкозамина и хондроитина

Остеоартрит (ОА) — одна из основных проблем здравоохранения практически во всех странах, что обусловлено прежде всего его постоянно возрастающей распространенностью. По прогнозам American College Rheumatology (ACR), к 2050 г. ОА будут страдать 17,37 млн человек в возрасте 45—64 лет и 29,39 млн человек в возрасте 65 лет и старше. ОА занимает первое место среди ревматических заболеваний по частоте и развитию функциональной недостаточности, вплоть до потери трудоспособности, и снижению качества жизни больных. Более того, недавно были опубликованы результаты исследования E. Kovari и соавт. [1], указывающие на ассоциацию ОА с увеличением риска смертности. В 2018 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) признало ОА серьезным заболеванием, при котором необходимо наблюдение за больными и начало лечения уже на ранних стадиях его развития.

В статье освещены современные представления об использовании симптоматических средств замедленного действия (SYSADOA) при остеоартрите (ОА). Описаны механизмы их влияния, данные клинических исследований эффективности глюкозамина (ГЛ) и хондроитина сульфата (ХС) и их комбинации при ОА, подтверждающие наличие у этих препаратов симптоматического и структурно-модифицирующего действия. Рассмотрены последние рекомендации по лечению ОА лекарственными средствами этой группы, а также обоснования применения комбинированных препаратов хондроитина и ГЛ в качестве базисных средств на самых ранних стадиях развития ОА. Указано, что такая терапия должна быть длительной с учетом ее высокой безопасности, а также возможного снижения риска развития сердечно-сосудистых катастроф. Отмечено, что терапевтическими дозами ГЛ и ХС являются ≥1500 и ≥800 мг/сут., соответственно, обращено внимание на преимущество капсулированных форм SYSADOA ввиду их фармакокинетических особенностей.

Ключевые слова: остеоартрит; рекомендации; симптоматические препараты замедленного действия; хондроитин; глюкозамин; комбинированные препараты.

Для ссылки: Алексеева ЛИ, Лила АМ. Базисная терапия остеоартрита: современный взгляд на применение препаратов глюкозамина и хондроитина. Современная ревматология. 2021;15(2):112–119. DOI: 10.14412/1996-7012-2021-2-112-119.

The article highlights the current status of symptomatic slow-acting drugs (SYSADOA) in osteoarthritis (OA). Mechanism of action, clinical studies data on the effectiveness of glucosamine (GA) and chondroitin sulfate (CS) and their combinations in OA, their positive symptomatic and structural-modifying effects, are described. The article provides the latest recommendations for the OA treatment with these two drugs and presents an argument for the combination therapy with both drugs as a background therapy in the earliest stages of OA. It is indicated that such therapy should be long-term due to its high safety and possible reduction of cardiovascular accidents risk as well. It is noted that therapeutic doses of CS and GA are ≥1500 and ≥800 mg per day, respectively, and encapsulated forms of SYSADOAs have advantages due to their pharmacokinetic features.

Keywords: osteoarthritis; recommendations; symptomatic slow-acting drugs; chondroitin; glucosamine; combined drugs.

Contact: Ludmila Ivanovna Alekseeva; dr.alekseeva@gmail.com

For reference: Alekseeva LI, Lila AM. Osteoarthritis background therapy: current view on the glucosamine and chondroitin therapy. Sovremennaya Revmatologiya=Modern Rheumatology Journal. 2021;15(2):112–119. DOI: 10.14412/1996-7012-2021-2-112-119.

В России, по данным официальной статистики за 2016 г., ОА занимает лидирующие позиции по распространенности среди всех ревматических заболеваний — 4 285 464 случая [2], что обусловливает большое число обращений за медицинской помощью и высокие затраты на нее.

Изучение показателей глобального бремени болезней (Global Burden of Disease; оценивалось 354 заболевания) выявило, что ОА страдает 303 (от 273 до 339) млн человек в 195 странах. При этом отмечается постоянный рост количества лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности (Years lived with disability, YLDs) вследствие ОА: с 1990 по 2007 г. YLDs увеличилось на 63,1% (61,5–64,9), с 2007 по 2017 г. — на 31,4% (30,7—32,1), а экономические потери в 2017 г. в среднем достигли 9,6 млн долларов (4,8—19,1) [3].

ОА — возрастзависимое заболевание, его распространенность растет по мере увеличения продолжительности жизни, особенно в Европе, США и других развитых странах [4, 5]. Однако долголетие, вероятно, не единственная причина высокой заболеваемости ОА. По современным представлениям ОА возникает под действием множества генетических и средовых факторов. Изменения окружающей среды оказывают существенное влияние на повышение распространенности ОА. К наиболее важным факторам риска (ФР) развития первичного ОА относят: возраст, пол, гиподинамию и особенности питания. Воздействие этих факторов приводит к развитию ожирения, мышечной слабости, различных метаболических нарушений с поражением всех тканей сустава. I.J. Wallace и соавт. [6] на основании патоморфологических данных изучали связь ожирения с частотой ОА коленного сустава. Авторы показали, что среди умерших в последние несколько десятилетий, ожирением страдали 25% лиц по сравнению с 1% в прежние времена, при этом частота ОА коленного сустава при ожирении была в 2,2 раза выше (95% ДИ 1,6—3,0), чем у лиц без ожирения. Эти данные демонстрируют, что в настоящее время ожирение вдвое увеличивает риск возникновения ОА коленного сустава.

Ожирение играет важную роль в развитии и более быстром прогрессировании ОА [7, 8]. Жировая ткань как секреторный орган продуцирует разные адипоцитокины: лептин, резистин, висфатин и др., которые повышают синтез провоспалительных медиаторов — интерлейкина (ИЛ) 1b, ИЛ6, фактора некроза опуходи (ФНО) a и др. — в хондроцитах, остеобластах, синовиоцитах, поддерживающих воспаление низкой степени интенсивности, приводя к нарастанию катаболических процессов во всех тканях сустава и развитию заболевания. При метаболическом синдроме более чем в 2 раза возрастает вероятность развития ОА (отношение шансов, ОШ 2,24; 95% доверительный интервал, ДИ 1,38–3,64) [9]. Метаболические нарушения ассоциируются с инсулинорезистентностью, гипергликемией, артериальной гипертензией, избыточной массой тела, дислипидемией и гиперурикемией. Эти состояния, в свою очередь, рассматриваются как ФР развития ОА, причем от их числа зависит тяжесть течения заболевания. В 3-летнем исследовании установлено, что вероятность развития ОА коленных суставов повышается в 2,8 раза (р=0,039) при наличии двух компонентов метаболического синдрома и в 9,8 раз (р График эффективности лечения ОА коленного сустава: а – влияние на боль; б – влияние на функцию (ширина каждого края пропорциональна обратной дисперсии суммарного эффекта каждого прямого сравнения лечения). ACETA – ацетаминофен/парацетамол; ASU – неомыляемые соединения авокадо и сои; CELE – целекоксиб; CONDRO – кондротид; CORTY – кортивазол; CS – ХС; DEXA – дексаметазон; DICLO – диклофенак; ETOF – этофенамат; ETORI – эторикоксиб; G + C – ГС + ХС; GS – ГС;
HA – гиалуроновая кислота; НА + TRIAM – гиалуроновая кислота + триамцинолон; КЕТО – кеторолак; LICO – ликофелон; METHYL – метилпреднизолон; NAPRO – напроксен; PBO – плацебо; pCGS – рецептурный кристаллический ГС; pCS – рецептурный ХС; PIRO – пироксикам; PREDNI – преднизолон; TRIAM – триамцинолон; VITD – витамин D; VITE – витамин Е (адаптировано из [28]).

Diagram of the effectiveness of knee OA treatment: а – influence on pain; б – influence on the function (the width of each edge is proportional to the reverse dispersion of the total effect of each direct comparison of treatment). ACETA – acetaminophen/paracetamol; ASU – unsaponifiable compounds of soya beans and avocado; CELE – celecoxib; CONDRO – condrotide; CORTY – cortyvazol; CS – CS; DEXA – dexamethasone; DICLO – diclofenac; ETOF – etofenamato; ETORI – etoricoxib; G + C – GS + CS; GS – GS; HA – hyaluronic acid; НА + TRIAM – hyaluronic acid + triamcinolone; КЕТО – ketorolac; LICO – licofelone; METHYL – methylprednisolone;
NAPRO – naproxen; PBO – placebo; pCGS – prescription form of crystalline GS; pCS – prescription form of CS; PIRO – piroxicam; PREDNI – prednisone; TRIAM – triamcinolone; VITD – vitamin D; VITE – vitamin Е (adopted from [28]).

Учитывая доказанную эффективность и хорошую переносимость ГЛ и ХС (особенно при наличии мультиморбидности и связанной с ней полипрагмазии), а также данные об их синергическом действии, стали разрабатываться препараты, содержащие комбинацию ГЛ и ХС. Эффективность такой комбинации подтверждается экспериментальными и клиническими данными. В эксперименте установлено, что комбинированная терапия ХС и ГГ увеличивала продукцию ГАГ хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% при монотерапии и подавляла синтез некоторых медиаторов дегенерации хряща, в частности желатинолитическую активность ММР9, концентрацию ММР13 и уровень кератансульфата в тканях. I. Damlar и соавт. [29] сравнивали влияние ГЛ + ХС и трамадола на уровень маркеров воспаления в синовиальной жидкости височно-нижнечелюстного сустава у 34 пациенток. Было показано, что на фоне комбинированной терапии в синовиальной жидкости существенно снизилось содержание ПГE2 по сравнению с его исходным значением (7,35±0,36 против 6,58±0,67 пкг/мл), а концентрации ИЛ1b, ИЛ6 и ФНОa уменьшились незначительно. При терапии трамадолом статистически значимого снижения уровня маркеров воспаления не обнаружено, а содержание ИЛ1b и ИЛ6 в синовиальной жидкости даже увеличилось. Таким образом, в этой работе подтверждено противовоспалительное действие ГЛ и ХС [29].

Первоначально сочетанное применение этих препаратов проводилось на небольших выборках больных. Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании при использовании комбинации ГГ (1500 мг/сут) и ХС (1200 мг/сут) в течение 4 мес. у 34 мужчин с ОА коленных суставов и болью в нижнем отделе спины наблюдалось значительное уменьшение боли в суставах [30]. В другом слепом плацебо-контролируемом исследовании комбинированной терапии ХС и ГГ у 93 больных с ОА коленных суставов выявлено значимое уменьшение симптомов по сравнению с таковым в контрольной группе через 4—6 мес. после начала лечения [31]. Комбинированная терапия ХС и ГГ у больных ОА коленных суставов (n=72) с умеренными рентгенологическими изменениями привела к статистически значимому снижению индекса Лекена через 6 мес. по сравнению с плацебо (р=0,04) [32].

Источник

Симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза

Рассмотрены принципы терапии остеоартроза, состав и схемы применения хондропротекторов (глюкозамина, хондроитина сульфата, гиалуроновой кислоты, диацереина, экстрактов авокадо и сои, морских рыб и хрящевой ткани и мозга телят), анализ цен фармацевтическо

Principles of osteoarthrosis therapy were considered, as well as the composition and usage schemes of chondroprotectors (glucosamin, chondroitin sulfate, hyaluronic acid, diacerein, avocado and soya extracts, salt-water fish and calves’ cartilaginous tissue and cerebrum), price analysis of pharmaceutical market as of March 2012.

Дегенеративно-дистрофи­ческие поражения суставов являются одними из наиболее распространенных заболеваний и встречаются у 10–12% населения земного шара. Данная группа заболеваний объединена в 10-й Международной классификации болезней под общим термином «остеоартроз» (ОА) [12]. Установлено, что одним из основных факторов риска развития ОА является возраст. Так, в возрасте 50 лет этому заболеванию подвержены около 50% населения, 60 лет — 80% населения, 70 лет — около 90%, причем более 25% пациентов не могут справляться с основными ежедневными двигательными функциями, остальные предъявляют жалобы на затруднение выполнения функциональных обязанностей, особенно вне дома [21–23, 30, 39]. Среди больных ОА в молодом возрасте преобладают мужчины, а в пожилом возрасте — женщины. По тяжести нарушения функции опорно-двигательного аппарата первое место занимают тазобедренный, коленный и голеностопный, а также плечевой суставы [3, 5].

Экономические аспекты лечения остеоартроза

Экономический ущерб, связанный с патологией костно-мышечной системы (КМС), является достаточно значимым и сопоставим с затратами на лечение онкологических больных [19].

Одно из ведущих мест среди заболеваний КМС занимает ОА. На него приходится до 80% всей суставной патологии и более 50% всех ревматических болезней. Распространенность ОА в разных регионах мира колеблется от 13,6 до 41,7% и значительно увеличивается по мере старения [11].

ОА болеют 10–12% обследованного населения США и Европы всех возрастных групп. Проблема ОА чрезвычайно актуальна и для России. Так, из 11 млн обращений пациентов в связи с ревматическими заболеваниями, зарегистрированными в 1996 г., по меньшей мере 16% (примерно 1 млн 800 тыс.) были связаны с ОА [10].

По данным ежегодных статистических отчетов количество зарегистрированных по обращаемости больных с болезнями КМС и соединительной ткани достигло 11 835,1 тыс. человек, увеличившись за 10 лет более чем на 42%. Первичная заболеваемость всеми ревматическими заболеваниями составила 25,7 на 1000 для общероссийской популяции, в том числе 37,98 на 1000 для взрослых и подростков. Трудовые потери общества, связанные с болезнями КМС и соединительной ткани, постоянно увеличиваются. Среди всех причин временной нетрудоспособности по России они занимают 2-е место в случаях и 3-е — в днях. Ревматические заболевания ежегодно приводят к потере более 65 млн трудовых дней [16, 17].

Все экономические затраты на медицинское обеспечение больных можно подразделить на три группы: прямые, непрямые и дополнительные. Прямые затраты идут на оплату диагностических мероприятий, амбулаторного медикаментозного (чаще всего пожизненного) и немедикаментозного лечения, лабораторных и инструментальных исследований, пребывания в стационаре, зарплату участвующего в обследовании, лечении и реабилитации медицинского персонала, а также оплату ряда немедицинских услуг (транспорта, питания и др.) [14, 20, 38].

Непрямые затраты связаны с непроизведенной продукцией вследствие снижения или утраты трудоспособности пациентов, а нередко — и преждевременным летальным исходом [6, 14, 32, 38].

Согласно официальным статистическим данным, ежегодно в стационарах Санкт-Петербурга больные ОА проводят 30,2 тыс. дней (в 2002 г. было госпитализировано 1866 человек, средняя длительность койко-дня — 16,2). Исходя из средней стоимости койко-дня, определенного системой обязательного медицинского страхования (ОМС), стоимость собственно госпитализации этих больных на тот момент составляла 4,1 млн руб./год. Таким образом, приблизительные общие экономические потери, связанные с заболеваемостью ОА в Санкт-Петербурге, рассчитанные в модельных исследованиях, составляют почти 3,3–6,1% всего бюджета территориального Фонда ОМС Санкт-Петербурга [9].

Отличительной особенностью ревматических заболеваний является высокая инвалидизация. По данным многоцентрового эпидемиологического исследования, проведенного Институтом ревматологии РАМН, данной патологии принадлежит 5-е место среди всех причин инвалидности по показателю первичного выхода (21,3 на 10 000 жителей Российской Федерации) [1, 4].

При OA показатели временной и стойкой утраты трудоспособности сравнимы с таковым при сердечно-сосудистой патологии и выше, чем при любых других заболеваниях [2, 15, 18].

Одними из наиболее экономически затратных элементов в терапии ОА являются операции по протезированию суставов, стоимость которых составляет более 200 тыс. рублей. При этом сами операции не влияют на дальнейшее прогрессирование ОА в других суставах.

Принципы терапии остеоартроза

Основной целью фармакотерапии ОА является минимизация основных клинических проявлений, т. е. улучшение качества жизни пациента, чему способствует назначение эффективных и безопасных для больного лекарственных средств.

Фармакотерапия ОА является длительной и дорогостоящей. Выделяют два направления: 1) быстрое снижение болевого синдрома и воспалительных изменений в суставах с использованием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикостероидов; 2) замедление деградации компонентов хряща и прогрессирования болезни с помощью симптоматических препаратов замедленного действия (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis — SYSADOA) [8, 13]. Неселективные НПВС, обеспечивающие эффективное купирование симптомов остеоартроза, часто вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и способны усугублять тяжесть ОА, неблагоприятно влияя на состояние хряща путем снижения синтеза глигозаминогликанов, необходимых для его регенерации. Поэтому наиболее перспективной группой являются SYSADOA.

Данная группа, в РФ получившая название хондропротекторов, представлена препаратами глюкозамина, хондроитина сульфата, гиалуроновой кислоты, диацереина, экстрактов авокадо и сои, морских рыб и хрящевой ткани и мозга телят.

Глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота, экстракт из морских рыб являются базисными препаратами, обеспечивающими компенсацию дефицита гликозаминогликанов, защиту хряща от дегенерации, и оказывают противовоспалительное и вторичное обезболивающее действие.

До 30% глюкозамина сульфата абсорбируется суставным хрящом вследствие тропизма и небольшого размера молекул, что позволяет ему встраиваться в структуры хрящевой ткани, препятствуя ее деградации и стимулируя синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости [7, 34].

Диацереин подавляет синтез интерлейкина-1, защищая хрящ от дегенерации, а также ингибирует действие других цитокинов, вызывающих воспаление.

Уровень доказательности эффективности применения глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата при ОА коленного сустава оценивается как IА, а диацереина и экстрактов из авокадо и сои — IB. Строгие доказательства эффективности экстрактов морских рыб отсутствуют [8].

Биодоступность инъекционных форм существенно выше, чем пероральных. Так, для глюкозамина сульфата она составляет 26% при пероральном приеме и 95% при парентеральном [35]. Пероральная биодоступность хондроитина сульфата равна 13%, данные по биодоступности при парентеральном введении хондроитина отсутствуют [8].

Препараты на основе глюкозамина сульфата, являющиеся наиболее эффективными из группы SYSADOA и с успехом использующиеся в комплексной терапии ОА, до последнего времени не имели российских аналогов. С 2010 года в рамках программы импортозамещения начался выпуск препарата Эльбона, содержащего глюкозамина сульфат.

Инъекционные формы хондропротекторов являются универсальными, так как могут быть использованы как в рамках инициальной терапии ОА для индукции ремиссии, так и для систематического применения в лечении заболевания. Поэтому в данной статье будут рассмотрены 4 парентеральных ЛС.

Состав и схема применения данных препаратов представлены в табл. 1.

Приведенные в таблице препараты вводятся внутримышечно, Алфлутоп также можно вводить внутрисуставно. Дона и Эльбона также имеют пероральные формы (саше, содержащие 1500 мг глюкозамина сульфата № 20), что обеспечивает широкие возможности для применения их в терапии ОА.

Особенностью применения препаратов группы SYSADOA является наступление эффекта спустя 2–8 недель от начала терапии и его сохранение в течение 2–3 месяцев после окончания лечения. Исходя из проведенных клинических исследований, можно сделать следующие выводы: противовоспалительный эффект препаратов группы SYSADOA сравним с НПВП, их можно сочетать друг с другом, эффект сохраняется после окончания курса лечения; применение позволяет снизить дозу НПВП, практически не развиваются побочные эффекты, снижается риск деструкции хряща на фоне приема НПВП.

Ценовая характеристика препаратов

Нами был проведен анализ цен розничного фармацевтического рынка по состоянию на март 2012 года. Средняя цена за упаковку по инъекционным лекарственным формам составила: Дона — 1176,60 ± 82,64 руб., Эльбона — 664,62 ± 51,69 руб., Хондролон — 974,68 ± 107,52 руб., Алфлутоп — 1394,30 ± 202,02 руб. Для получения клинически значимых эффектов структурно-модифицирующих препаратов необходимо, как минимум, проведение двух курсов лечения в год в течение двух лет [26, 29]. В соответствии с этим рассчитана стоимость курса препаратов на год, исходя из того, что глюкозамина сульфат (Дона и Эльбона) применяется в течение 4–6 недель, а для Алфлутопа и Хондролона после первого курса (25–30 инъекций Хондролона, 20 инъекций Алфлутопа) рекомендован второй. Стоимость курса терапии представлена в табл. 2 и на рис.

Клиническая эффективность препаратов SYSADOA

По данным Кокрановского обзора глюкозамина сульфат является одним из наиболее изученных базисных препаратов для лечения ОА и обладает как симптоматическим, так и структурно-модифицирующим действием, потенциально замедляя прогрессирование болезни. Доказательная база включает более 20 исследований, как коротких, так и проспективных, с высокой качественной мощностью (по шкале Gotzsche), отвечающих критериям доказательной медицины [25, 27, 31, 36, 37, 40].

Согласно рекомендациям Европей­ской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) (2003), для ОА коленных суставов доказанным является симптоматический эффект глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата [28].

В рандомизированном, плацебо-контролируемом, двойном слепом исследовании показано, что лечение ОА коленного сустава глюкозамином сульфатом, в течение 12 месяцев — 3 лет, предотвращает полную замену сустава в течение контрольного наблюдения после исследования с медианой продолжительности 5 лет. Уменьшение риска хирургической замены коленного сустава составило 73%, по сравнению с пациентами, ранее получавшими плацебо [24].

Для ОА тазобедренных суставов также определены симптоматический эффект и низкая токсичность этих веществ, однако выраженность их влияния на восстановление хряща недостаточная, четкие критерии отбора больных для лечения отсутствуют.

Эффективность и безопасность применения препарата Эльбона подтверждается Отчетом о клиническом исследовании эффективности и безопасности у больных остеоартрозом коленных суставов в Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН. На фоне курсового лечения ОА коленного сустава было отмечено достоверное снижение интенсивности боли по шкале ВАШ с 61,8 мм до 38 мм (р

Д. Ю. Ивкин, кандидат биологических наук
А. С. Ивкина

ГБОУ ВПО СПХФА Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург

Источник

Новые возможности лечения пациента с поясничной болью

П.Р. Камчатнов* [1], А. В. Чугунов [1], С. Б. Ханмурзаева [2]

[1] ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; [2] ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Махачкала

Поясничная боль (ПБ) – распространенный синдром, обусловленный дегенеративными заболеваниями позвоночника, является одной из наиболее частых причин обращения как за медицинской помощью. Одной из частых причин ПБ является остеоартрит (ОА), требующий длительного лечения нестероидными противовоспалительными препаратами, назначение которых связано с риском развития побочных эффектов. Рассматривается возможность лечения пациентов с ПБ с применением медленнодействующих препаратов для симптоматического лечения остеоартрита (SYSADOA). Приводятся сведения о противовоспалительном действии хондроитина сульфата, его защитном действии на хрящевую ткань при ОА. Анализируются результаты исследований, посвященных применению препаратов SYSADOA у больных с ПБ.

Ключевые слова: поясничная боль, остеоартрит, SYSADOA, хондроитина сульфат, лечение

Синдром поясничной боли (ПБ) исключительно распространены в популяции. ПБ является одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности и значительных ограничений повседневной активности. На протяжении одного года не менее одного эпизода ПБ переносят от 50% до 80% взрослого населения планеты, причем на протяжении последующих 12 мес у 2/3 из них возникает рецидив болевого синдрома [1]. Прямые и косвенные материальные затраты, связанные с невозможность выполнения трудовых и бытовых обязанностей, расходами на оказание медицинской помощи и пр., исключительно высоки [2]. Распространенность ПБ в различных популяциях варьирует в зависимости от характера и интенсивностью физических нагрузок, особенностей образа жизни, ряда других факторов [3].

Основные причины возникновения ПБ

Скелетно-мышечный болевой синдром наиболее часто возникает в поясничном отделе позвоночника (ПБ), что связано с его структурными и физиологическими особенностями; именно поясничный отдел подвергается наибольшей травматизации при статических и динамических нагрузках. В этих двигательных сегментах осуществляется широкая гамма движений в различных направления, на его структуры приходятся значительные нагрузки, направленные по вертикальной оси позвоночника. Совокупность указанных факторов приводит к повторной микротравматизацию суставных поверхностей, сопровождается повреждением межпозвонковых дисков, связочного аппарата, прогрессированию дегенеративных изменений. Морфологическую основу ПБ представляет собой комплекс дегенеративных изменений костной и хрящевой тканей, включая остеоартрит (ОА), спондилез, остеохондроз. Установить единственную причину развития болевого синдрома далеко не всегда возможно, однако, исследования последних лет убедительно свидетельствуют о роли именно ОА в качестве причины ПБ [4].

ОА, в целом, представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему, т.к. те иные его проявления в виде стойкого или рецидивирующего болевого синдрома и ограничение функциональных возможностей наблюдаются более чем у половины лиц в возрасте старше 65 лет [5]. В основе ОА лежит сложный комплекс патологических процессов, включающий деструкцию хрящевой ткани, воспалительные изменения синовиальной оболочки, дегенеративные изменения в субхондральной костной ткани [6]. Развитие ОА сопровождается изменением структуры суставных поверхностей, развитием гипертрофии и оссификации связочного аппарата, заложенного в спинальном канале, что, в свою очередь, повышает риск формирования его стеноза [7]. Образующиеся остеофиты могут являться непосредственной причиной формирования болевых ощущений за счет воздействия на ткани, обладающие ноцицепторами, а также непосредственно нервных образований, например, спинальных корешков. Наиболее часто возникновение ПБ обусловлено ОА мелких (дугоотростчатых) суставов позвоночника. Важно также, что следствиями хронического воспалительного процесса, лежащего в основе ОА, формирование нового сосудистого русла (неоангиогенез), увеличением количества болевых рецепторов [8].

Наряду с изменениями в костной и хрящевой тканях частой причиной возникновения ПБ является развитие избыточного локального мышечного напряжения. Оно возникает, в первую очередь, в мышцах спины и приводит к значительным нарушениям осанки, формированию аномального двигательного стереотипа. Такого рода мышечный спазм на определенном этапе развития ПБ выполняет защитные функции, обеспечивая ограничение подвижности соответствующих позвоночных сегментов, и, тем самым, уменьшение избыточного раздражения болевых рецепторов [12]. Проявляется избыточное мышечное напряжение нарушениями осанки в виде анталгической позы со сглаженностью поясничного лордоза, сколиозом. В последующем такого рода изменения биомеханики позвоночника становятся важным самостоятельным патогенетическим фактором, закрепляющим статико-динамические нарушения.

Лечение пациента с ПБ

На протяжении последних десятилетий были в значительной степени пересмотрены существовавшие взгляды на лечение пациентов с острой и хронической ПБ, сформулированы новые принципы ведения таких больных. Исключительно важна ориентация не просто на купирование боли, но на возвращение пациента к привычному (или максимально приближенного к привычному) образу жизни и обеспечение, тем самым, высокого уровня качества жизни. Оптимальная тактика ведения пациента с ПБ включает максимально раннее вовлечение его в восстановительные мероприятия с обязательным расширением двигательного режима [13]. Пребывание на постельном режиме более 7 суток тесно связано с неблагоприятным течением заболевания в виде, в первую очередь, высокого риска формирования хронического болевого синдрома. Чрезмерно длительная иммобилизация нежелательна не только у больных с локальной ПБ, но и у пациентов с корешковым синдромом [14]. Напротив, раннее начало восстановительных мероприятий, расширение объема двигательной активности продемонстрировали свою эффективность в отношении сокращения сроков лечения, в предупреждении развития депрессивных и тревожных расстройств и формирования болевого поведения и хронического болевого синдрома [15]. Следует ориентировать пациента на раннее возвращение к привычному уровню повседневной физической активности (ходьба в пределах квартиры, на небольшие расстояния вне места проживания с последующим дальнейшим расширением двигательного режима). Вместе с тем, при остром болевом синдроме назначение активной лечебной гимнастики, других вариантов физических нагрузок нецелесообразно.

Лекарственная терапия пациентов с ПБ направлена на уменьшение интенсивности или купирование болевого синдрома. Наиболее часто применяются ацетаминафен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Как правило, применяются ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ), характеризующиеся высокой обезболивающей и противовоспалительной активностью. Несмотря на выраженный обезболивающий эффект НПВП, их применение не снижает вероятность формирования хронического болевого синдрома и не оказывает значимого влияния на характер дальнейшего течения заболевания. Соответственно, нецелесообразно назначать НПВП в качестве средства «профилактики» обострения ПБ.

Применение неселективных ингибиторов ЦОГ увеличивает риск поражения желудочно-кишечного тракта, несколько меньшим риском обладают препараты с умеренной (например мелоксикам) или полной селективностью по отношению к ЦОГ 2 типа [16]. Риск развития ульцерогенного эффекта возрастает по мере увеличения длительностью терапии и повышения дозы препаратов; он повышен у пациентов с язвенной болезнью желудка, одновременном приеме нескольких НПВП и/или препаратов ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов, антикоагулянтов. Существует связь риска поражения слизистой желудочно-кишечного тракта с женским полом, курение, злоупотреблением алкоголем, наличием инфицированности H. pylori.

Применение некоторых селективных ингибиторов ЦОГ 2 типа повышает риск атеротромботических осложнений, в особенности у пациентов, на протяжении нескольких месяцев перенесших острый коронарный синдром. Однако, результаты исследований последних лет показали, что риск кардиоваскулярных осложнений различен у селективных ингибиторов ЦОГ 2 типа, что расширяет возможности их применения у пациентов с ПБ с учетом потенциального риска развития осложнений и индивидуальной переносимости [17]. Комбинированная терапия, включающая, наряду с НПВП, другие лекарственные препараты, назначаемые по поводу сопутствующих заболеваний (антигипертензивные, холестерин снижающие и пр.) может быть связано с риском поражения почек, печени, причем, риск возрастает при увеличении лекарственной нагрузки на организм, т.е., при необходимости одновременного приема большого количества препаратов на протяжении длительного времени.

На протяжении последних лет особое внимание исследователей привлекает способность препаратов SYSADOA оказывать противовоспалительное действие, которое в значительной степени объясняет их влияние на прогрессирование ОА и способность устранять наиболее клинических значимые проявления заболевания. Установлено, что повторная травматизация суставов приводит к образованию большого количества провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли-α и др.). Вследствие сложной последовательности реакций повышается активность p38 митоген-активируемой протеинкиназы, ядерного фактора κВ, других сигнальных молекул, участвующих в инициации и поддержании воспаления в хондроцитах [21]. В экспериментальных условиях было продемонстрировано, что применение ХС приводит к ограничению ядерной транслокации ядерного фактора κВ, индуцируемой интерлейкином-1β, а также снижает интенсивность фосфорилирования ряда протеинкиназ, благодаря чему угнетается процесс воспаления [22].

Показана способность ХС подавлять активность воспаления не только в хрящевой ткани, но и непосредственно в синовиальной оболочке. Этот процесс изучен в меньшей степени, чем угнетение воспалительной реакции хондроцитов, однако, предполагается, что в его основе лежит подавление ядерной транслокации ядерного фактора κВ в синовиоцитах и макрофагах и уменьшении интенсивности воспалительной со стороны синовиальной оболочки [23]. Наконец, важным эффектом ХС является восстановление активности остеобластов в субхондральной зоне кости, вследствие чего замедляется резорбция костной ткани и уменьшается степень ее склерозирования [24]. Именно благодаря сочетания способности замедлять процессы деструкции хряща, склерозирования костной ткани, снижения темпов сужения суставной щели, а также купирования болевого синдрома, препараты SYSADOA широко применяются при лечении пациентов с заболеваниями суставов. Целью их назначения является замедление темпов прогрессирования патологического процесса и более позднее наступление инвалидизации.

ХС является одним из наиболее изученных и широко применяемых в клинической практике препаратов из группы SYSADOA. ХС представляет собой сульфатированный глюкозаминогликан, состоящий из цепей D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-D-галактозамина [25]. В клинической практике наиболее широко используется 4,6 – натриевая форма ХС, применение которой способно снижать интенсивность болевого синдрома и замедлять прогрессирование деструкции хряща при ОА коленных суставов, как это было продемонстрировано в ходе рандомизированных клинических исследований [26, 27]. Препарат обладает способностью уменьшать выраженность отека периартикулярных тканей, объема внутрисуставного выпота, замедляет сужение суставной щели при ОА как крупных (коленные), так и мелких (пальцев кисти) суставов [28, 29].

В результате проведенных клинических исследований была показана дозозависимая эффективность препарата [30, 31]. Увеличение суточной дозы до терапевтической характеризуется не только большей эффективностью, но и хорошей переносимостью. Как было отмечено в Кокрейновском обзоре, применение ХС как в составе монотерапии, так и одновременно с назначении вместе с глюкозамина сульфатом, оказывает более выраженное противоболевое действие по сравнению с плацебо при низкой частоте серьезных побочных эффектов, сопоставимой с таковой в контрольных группах [32].

Несомненный интерес представляют результаты исследований, посвященных изучению влияния ХС не только на клиническую картину заболевания, но и степень интенсивности дегенеративного процесса в хрящевой ткани. Перспективным направлением такого рода исследований является оценка содержания в крови биомаркеров – продуктов деградации одного из важнейших компонентов хрящевой ткани – коллагена. С этой целью широко применяется определение концентрации фрагментов коллагена 11 типа, которые рассматриваются в качестве наиболее специфических для матрикса хрящевой ткани молекул [34, 35]. Содержание этих маркеров в периферической крови с достаточно высокой точностью отражает степень активности процессов деградации коллагена при ОА.

Установлено, что при ОА коллаген разрушается как энзиматическими, так и неэнзиматическими путями [36]. Продукты его распада позволяют оценить активность процесса не только качественно, но и количественно. Одним из надежных специфичных маркеров деструкции коллагена является Coll2-1, концентрация которого в крови у больных с ОА различной локализации в 2,5 раз и более выше, чем у здоровых [37]. Высокая диагностическая ценность указанного маркера подтверждается и тем, что его концентрации в крови тесно связана с радиологическими признаками деструкции хрящевой ткани [38].

Одно из клинических исследований было посвящено изучению влияния приема ХС на течение ОА [39]. В исследование были включены 72 больных с односторонним ОА коленного сустава, которые на протяжении 6 мес ежедневно получали по 800 мг ХС. Оценивались клинические показатели (интенсивность болевого синдрома, объем двигательной активности, потребность в дополнительно приеме противоболевых препаратов, а также концентрация в сыворотке крови Coll2-1. Авторы установили, что достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома и расширение возможности к самообслуживанию регистрировались уже к 3-му месяцу терапии, при том что через 1 мес приема препарата имело место уменьшение концентрации в сыворотке крови Coll2-1, а также уменьшение числа больных с высоким уровнем в крови данного биомаркера. Помимо того, что авторы продемонстрировали возможность нового подхода к диагностика ОА и оценке эффективности проводимой терапии, важным итогом исследования явилось убедительное подтверждение способности ХС значительно замедлять прогрессирование дегенерации хрящевой ткани.

Задачей другого исследования было изучения связи эффективности применения ХС у пациентов с ОА в зависимости от активности воспалительного процесса [40]. В исследование были включены 57 больных с ОА коленных суставов, которые на протяжении 2-х лет получали ХС по 1200 мг в сутки. По результатам количественной МРТ до начала и исследования и после его окончания оценивали объем хрящевой ткани в коленных суставах, одновременно исследовалась концентрация маркеров воспаления и деградации хрящевой ткани. На основании полученных результатов авторы сделали вывод о том, что применение ХС замедляло потерю хрящевой ткани у пациентов с менее выраженными признаками воспаления (относительно низкий уровень в крови гиалуроновой кислоты, адипсина, лептина), а также высокой интенсивностью катаболизма хряща (высокая активность матриксных металлопротеиназ 1 и 3) и коллагена (высокий уровень N-терминального пропептида коллагена IIα). Полученные результаты не только подтвердили эффективность ХС у пациентов с ОА с высокой активностью воспалительного процесса, но и в значительной степени позволяют объяснить различия в эффективности такого лечения.

Источник