Thirads 2 что означает в узи
Узлы щитовидной железы
В сем известно, что заболевания щитовидной железы очень распространены в Челябинской области. Наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются наши земляки являются узлы щитовидной железы.
Что делать, если в щитовидной железе обнаружили узел, что означает заключение THIRADS и Bethesda, сегодня расскажет наш собеседник кандидат медицинских наук, специалист по эндокринной хирургии, хирург-онколог, врач высшей категории Лукьянов Сергей Анатольевич.
— Сергей Анатольевич, что такое узел щитовидной железы и чем он опасен?
Насколько распространены узлы щитовидной железы и часто ли встречается рак?
— Узлы в щитовидной железе встречаются очень часто. Я перечислю несколько основных фактов об узлах, которые будет полезно знать нашим читателям:
• Узлы щитовидной железы в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
• 30% 30-летних женщин будут иметь узел щитовидной железы.
• У каждого сорокового молодого человека скорее всего тоже есть узелок щитовидной железы.
• Некоторые узлы щитовидной железы на самом деле являются кистами, которые заполнены жидкостью, а не тканью щитовидной железы.
• Чисто кистозные узлы щитовидной железы (кисты щитовидной железы) почти всегда доброкачественны.
• Распространенность узлов щитовидной железы увеличивается с возрастом: 50% 50-летних женщин будут иметь по крайней мере один узел щитовидной железы. 60% 60-летних женщин будут иметь один узелок щитовидной железы. 70% 70-летних женщин будут иметь минимум один узел в щитовидной железе.
• Главная хорошая новость состоит в том, что более 95% всех узлов щитовидной железы доброкачественные (не раковые новообразования).
— Как выявляются узлы щитовидной железы?
— Можно ли понять по УЗИ, является узел опасным или раковым заболеванием?
— В последнее время качество УЗИ значительно возросло, и доктора даже столкнулись с «эпидемией» узлов щитовидной железы. Основная диагностическая задача врача состоит в оценке злокачественности новообразования, при этом размер узла не является определяющим фактором. Заподозрить рак щитовидной железы можно лишь на основании биопсии/пункции узла (ТАБ). Проводить же массовую ТАБ узловых образований – нецелесообразно, так как эти узелки встречаются очень часто. В связи с этим возникла необходимость в создании новой ультразвуковой классификации узлов щитовидной железы, которая смогла бы помочь в выборе врачом хирургической тактик – наблюдение или проведение пункции узла. И такая классификация была создана, называется она THIRADS или TI-RADS.
В большинстве специализированных клиник уже перешли на эту систему, и поэтому в заключении протокола УЗИ мы все чаще видим одну из следующих категорий:
• THIRADS 1 – нормальная щитовидная железа
• THIRADS 2 – доброкачественные изменения в щитовидной железе.
• THIRADS 3 – вероятно доброкачественные изменения в щитовидной железе.
• THIRADS 4 – подозрительные на злокачественные изменения щитовидной железы. Данная группа классифируется на 4а и 4b в зависимости от увеличения риска злокачественности.
— Если по УЗИ нашли узел THIRADS 4, значит нужно уже оперировать?
— Тогда, когда нужно оперировать?
— В случае, если после пункции этого узла есть подозрение на опухоль по результатам цитологического заключения (как проводиться пункция щитовидной железы, пациент может ознакомиться в моей статье на сайте).
— Насколько опасны опухоли щитовидной железы?
— Чаще всего среди опухолей щитовидной железы встречаются коллоидные узлы и кисты, они безвредны и не требуют хирургического лечения. Реже выявляют фолликулярные опухоли – новообразования, которые необходимо удалять. Еще реже встречается рак, в этом случае хирург-онколог удаляет пораженную долю или всю щитовидной железу. Чтобы понять до операции, насколько опасен узел, хирурги-эндокринологи в настоящее время пользуются цитологической системой Bethesda.
— Что это такое, система Bethesda?
— В соответствии с клиническими рекомендациями врачам необходимо использовать 6 стандартных категорий цитологических заключений современной международной классификации Bethesda:
• I категория – малоинформативная пункция (выставляется при недостаточности материала или наличия лишь кистозного и коллоидного компонента), в ряде случаев требует повторное пунктирования узла.
• II категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит), чаще всего удалять такой узел нет необходимости.
• III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации
• пункция с подозрением на опухолевое поражение), требуется повторить пункцию через 2-3 месяца.
• IV категория – фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию. Такой узел желательно удалять.
• V и VI категория – подозрение на злокачественную или злокачественная опухоль (подозрение на папиллярный рак, на медуллярный рак, на метастатическую карциному или лимфому). При данном заключении оперировать нужно обязательно.
— Каков долгосрочный прогноз для людей с раком щитовидной железы?
— Пациенты, у которых диагностирован рак на ранних стадиях заболевания, как правило, хорошо реагируют на лечение, а рецидивы встречаются крайне редко (пятилетняя выживаемость составляет почти 97 процентов). Некоторые типы рака щитовидной железы имеют более высокую частоту рецидивов.
— А где в Челябинской области можно выполнить пункцию щитовидной железы, чтобы распознать опухоль как можно раньше?
— Очень часто пациенту требуется не только выполнение пункции, но и консультация врача хирурга-эндокринолога для определения дальнейшей тактики, составления плана лечения и наблюдения, а при необходимости и направления на госпитализацию.
Хирург-эндокринолог консультирует в Сети экспертных клиник «СИТИМЕД».
TI-RADS в диагностике рака щитовидной железы
TI-RADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory) ― это система оценки ультразвуковых признаков узлов щитовидной железы для отчета о вероятности злокачественности (рака) и показания тонкоигольной пункционной биопсии. Эта система обладает признаками классификации и помогает унифицировать вывод о вероятности рака щитовидной железы и выбора диагностической тактики для врачей разных специальностей. Существуют разные национальные системы TI-RADS, отличающиеся алгоритмом оценки и заключением.
Зачем нужна система TI-RADS?
Проще говоря, система TI-RADS создана для упрощения ультразвуковой диагностики рака узлов щитовидной железы. TI-RADS даёт возможность любому врачу УЗД и эндокринологу одинаково оценивать вероятность рака и своевременно проводить дополнительное исследование ― пункционную биопсию.
Система TI-RADS ― это алгоритм (или последовательность выводов) ведущий к заключению о риске злокачественности и выбору показания к пункции узла железы. Этот алгоритм уменьшает возможность врача ошибиться в диагностике признаков рака при УЗИ, но не исключает такую вероятность. Можно сказать, что система защиты от дурака, т.е. малоопытного или невнимательного врача.
История TI-RADS
Исследователи накапливали знания об ультразвуковых признаках рака узлов щитовидной железы. Поэтому требовалась их систематизации, удобная для практического применения.
Впервые такую систему предложил в 2009 году E.Horvath с соавт. Они создали TI-RADS по аналогии с уже существовавшей системой УЗИ рака молочных желез (BI-RADS). Предложенная E.Horvath с соавт. система TI-RADS оказалось громоздкой и сложной для использования, поскольку каждый вариант этой системы показывал совокупность признаков (паттерн), встречающихся в других вариантах.
Улучшить TI-RADS удалось в 2011 г. J.Y.Kwak и соавт. Эта система имела 6 вариантов TI-RADS, включая безузловое состояние щитовидной железы, а сами варианты и подварианты различались по количеству признаков рака. Эта более удобная система продержалась относительно долго. Почти до 2018 года включительно. Она использовалась в странах Западной Европы и России.
В 2017 году американскими, европейскими и корейскими специалистами отдельно были созданы свои национальные системы TI-RADS. Вместе с тем, отдельные системы TI-RADS создают и в некоторых других странах. В России врачи отдают предпочтение двум системам TI-RADS ― американской и европейской.
Европейская TI-RADS (EU TI-RADS; сентябрь 2017) стала лишь модернизацией системы TI-RADS J.Y.Kwak и соавт. (2011). Авторы EU TI-RADS ― 6 специалистов из Франции, Дании, Турции, Италии и Великобритании.
В связи с некоторыми особенностями EU TI-RADS, ведущая группа отечественных специалистов приняла её за основу для создания русской национальной системы EU TI-RADS. На VIII съезде РАСУДМ (2-6 октября 2019) в выступлениях представителей этой группы по созданию отечественной TI-RADS указывалось на обязательность применения такой оценки при УЗИ щитовидной железы.
Американская система TI-RADS (май, 2017) обладает рядом преимуществ, но, как и другие аналоги, не лишена недостатков и ограничений. Группа из 16 специалистов (они называют себя «комитет») из Американского радиологического колледжа (ACR) и других научно-медицинских организаций США предложила к 2017 г. лучший вариант TI-RADS. Он основан на разделении групп признаков рака (категории) и суммации баллов, присвоенных каждому признаку.
ACR TI-RADS имеет 5 уровней, определяющих процент вероятности рака и показание к пункционной биопсии в зависимости от величины узла. Система ACR TI-RADS оказалась удобной в практическом применении и во многом достоверной в диагностике. В частности, за счет разделения признаков рака узлов ЩЖ и присуждения каждому признаку такого количества баллов, которое соответствует вероятности злокачественности.
В нашей Клинике щитовидной железы доктора А.В. Ушакова в настоящее время в качестве отчетности в Протоколе УЗИ применяется ACR TI-RADS. Вместе с тем, специалисты Клиники компетентны в области других систем TI-RADS.
Система ACR TI-RADS
Система ACR TI-RADS определила 5 категорий (групп) признаков рака узлов щитовидной железы (рисунок 1). В ACR TI-RADS не оценивается железа без узлов. Только узлы.
Категории в ACR TI-RADS характеризуют состояние внутри узла, эхогенность ткани узла, расположение узла относительно доли, границу узла и включения внутри узла. Применяется обычная серая шкала (В-режим). Комитет ACR TI-RADS исключил оценку злокачественности по сосудистой сети (при ЭДК или ЦДК) и эластографии-эластометрии.
Рисунок 1 Схема ACR TI-RADS, перевод от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова (по материаламTessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA, Cronan JJ, Beland MD, Desser TS, Frates MC, Hammers LW, Hamper UM, Langer JE, Reading CC, Scoutt LM, Stavros AT ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-595).
Существует 5 уровней AC TI-RADS:
1 уровень ― абсолютная доброкачественность узла,
2 уровень ― отсутствие злокачественности узла,
3 уровень ― малая вероятность злокачественности узла,
4 уровень ― средняя (умеренная) вероятность рака узла,
5 уровень ― значительная вероятность злокачественности узла.
Показание к пункционной биопсии узла
Вероятность злокачественности узла по ACR TI-RADS:
1 уровень ACR TI-RADS ― 0,3%*,
2 уровень ACR TI-RADS ― 1,5%*,
3 уровень ACR TI-RADS ― 4,8%*,
4 уровень ACR TI-RADS ― 9,1%*,
5 уровень ACR TI-RADS ― 35%*.
*по данным Middleton WD, Teefey SA, Reading CC et al. Multiinstitutional analysis of thyroid nodule risk stratification using the American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System. AJR Am J Roentgenol 2017; 208 (6), р.1331-1341.
Обучение врачей ACR TI-RADS
От нашей Клиники создана Научная школа УЗИ щитовидной железы, где подготовлен курс обучения ACR TI-RADS. Этот курс содержит тесты и примеры УЗИ узлов щитовидной железы по ACR TI-RADS (рисунок 2).
Рисунок 2 Более 80 теоретических и практических задач по ACR TI-RADS на сайте Научной школы УЗИ щитовидной железы от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова.
Система EU TI-RADS
Европейская система TI-RADS, как и система TI-RADS J.Y.Kwak и соавт. (2011). включает 5 категорий, которые в ACR TI-RADS называются уровнями (рисунок 3).
Рисунок 3 Схема EU TI-RADS в таблице, с указанием вероятности злокачественности в процентах (По данным Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225-237. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS).
К задачам EU TI-RADS авторы отнесли такие же принципы, как ACR TI-RADS:
1) оценка риска развития злокачественности в узлах ЩЖ,
2) единая ультразвуковая терминология,
3) критерии показаний к пункционной биопсии узла ЩЖ,
4) шаблон ультразвуковой отчетности,
5) практическое руководство для специалистов.
Также как и комитет ACR TI-RADS, авторы EU TI-RADS опирались на многочисленные исследования других специалистов по определению признаков рака и ультразвуковых терминов. В результате, EU TI-RADS создала 11 рекомендаций по применению этой системы анализа и вывода, предоставила пояснение терминам, алгоритм (блок-схему) и рисунок (чертеж), а также примеры ультразвуковой оценки (рисунок 4).
Рисунок 4 Алгоритм (блок-схема) EU TI-RADS (По материалам Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225-237. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS).
1 категория EU TI-RADS соответствует щитовидной железе без узлов. По мнению нашей Клиники, это совершенно лишняя часть системы, которую исключил комитет ACR TI-RADS.
2 категория EU TI-RADS соответствует 1 уровню системы ACR TI-RADS и применяет абсолютно аналогичные признаки УЗИ в оценке узлов щитовидной железы. Пункционная биопсия не показана (за исключением лечебных целей).
3 категория EU TI-RADS соответствует 2 или 3 уровню системы ACR TI-RADS и применяет подобные сочетания признаков узлов при УЗИ щитовидной железы. Пункционная биопсия показана при наибольшем размере узла от 20 мм и более (По рекомендации экспертов ACR TI-RADS, показание к пункции в таком случае- размер узла более 25 мм).
4 категория EU TI-RADS соответствует 4 уровню системы ACR TI-RADS, поскольку он включает лишь 1 мало выраженный ультразвуковой признак рака узлов щитовидной железы – мало выраженную гипоэхогенность ткани. Пункционная биопсия показана при размере узла от 15 мм и более (Система ACR TI-RADS 4 уровня включает 1 или 2 признака рака, разной выраженности).
5 категория EU TI-RADS соответствует 4 или 5 уровню системы ACR TI-RADS, поскольку он включает 1 и более значительно выраженные ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы. Пункционная биопсия в таком случае показана при размере узла от 10 мм и более (Система ACR TI-RADS 4 уровня рекомендует диагностическую пункцию узла от 15 мм, а 5 категория – 10 мм).
Авторы EU TI-RADS, как и комитет ACR TI-RADS, изучили результаты исследований по признакам рака узлов щитовидной железы. Поэтому дополнительно к основной системе EU TI-RADS (в рекомендациях и их комментариях) сориентировали в особенностях выбора ультразвуковых или иных проявлений для клинической диагностики злокачественности.
По их мнению, не следует применять допплеровскую оценку кровотока узла (ЦДК или ЭДК), а также контроль величины узлов для выявления рака. Эластография не может заменить обычное УЗИ щитовидной железы в сером режиме в оценке признаков рака, но может использоваться как дополнительный признак (вне системы EU TI-RADS). Также внесистемным признаком доброкачественности, по мнению авторов EU TI-RADS, являются теплые (горячие) узлы по данным сцинтиграфии щитовидной железы.
Советы пациентам по TI-RADS
1. При выявлении узла (узлов) в результате УЗИ, требуйте от врача УЗД обязательно указывать уровень/категорию TI-RADS в Протоколе УЗИ щитовидной железы. Это обязательная норма в России.
2. При указании номера TI-RADS уточняйте, по какой национальной системе проводилось определение (ACR, EU или иное). Всё это должно присутствовать в Протоколе УЗИ щитовидной железы.
3. В случае многоузлового процесса щитовидной железы, как минимум, 3 или 4 узла с признаками рака должны быть характеризованы по TI-RADS.
4. Помните, что оценка TI-RADS не является диагнозом или показанием к операции. Но уровень TI-RADS сообщает о показании к проведению пункционной биопсии узла. TI-RADS лишь ориентирует в величине вероятности рака, но не указывает на него однозначно.
5. Только врач-клиницист может принять решение о показании и величине операции щитовидной железы на основании данных УЗИ (не только TI-RADS), цитологического исследования (не только Bethesda) и клинических обстоятельств. Врач- хирург может лишь выбрать вариант хирургического вмешательства.
6. В случае выявления 4 или 5 уровней/категорий по TI-RADS обратитесь к врачу УЗД для пояснения конкретных признаков узла, которые были определены как злокачественные и повлияли на оценку по системе TI-RADS. Важно, чтобы врач УЗД показал эти ультразвуковые признаки на изображении и прокомментировал. Запомните и затем запишите эти пояснения.
7. В случае определения 4 или 5 уровней по ACR TI-RADS уточните у врача количество баллов. Величина баллов позволит точнее оценить выраженность признаков злокачественности.
8. Диагностика по системе TI-RADS является субъективной, т.к. зависит от специализации (в т.ч. знаний), опыта и внимания врача УЗД. При необходимости, в случае сомнений или иных условий можете провести контрольное УЗИ у другого специалиста, получив второе врачебное мнение. Готовьтесь к контрольному УЗИ, предварительно и внимательно изучив ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы.
УЗ-признаки рака узлов щитовидной железы
Известные специалистам ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы могут в большей или меньшей мере указывать на злокачественный процесс. Поэтому все признаки рака при УЗИ можно разделить на две группы.
Комитет ACR TI-RADS присудил каждому признаку разное количество баллов (от 0 до 3), в зависимости от частоты встречаемости при раке. По сумме таких баллов выносится суждение о вероятности рака и показании к пункционной биопсии. Авторы EU TI-RADS, зная о разной достоверности признаков и возможности бальной оценки, тем не менее, сохранили в своей системе TI-RADS прежний принцип определения величины вероятности рака.
Но все специалисты опирались на одни и те же признаки рака. Читайте об ультразвуковых признаках рака узлов в специальной статье сайта нашей Клиники. Пример ультразвуковых признаков показан на рисунке 5.
Рисунок 5 Узел верхней (краниальной) части правой доли щитовидной железы (ограничен желтыми метками). Признаки рака узла: 1) неправильная форма, 2) неравномерный край узла, местами прерывистая граница, 3) значительно гипоэхогенная (темная) зона внутри узла, постепенно переходящая в остальную ткань, 4) микрокальцинаты. 5 уровень по ACR TI-RADS (10 баллов) или 5 категория по EU TI-RADS.
Рак узлов щитовидной железы
«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.
Рак щитовидной железы ― формирование нетипичной ткани внутри узлов железы, с изменением качественных признаков клеточного состава и его структуры. Злокачественный процесс в узлах образуется в результате нарушения в системе иммунного контроля при интенсивном размножении клеток. В результате складывается матричная ветвь клеток с совершенно другими свойствами. В зависимости от источника клеток и выраженности их отличия от основного здорового клеточного состава, различается несколько вариантов рака в щитовидной железе. Помните: рак бывает только в узлах железы, вне узлов рака нет.
Основные варианты рака щитовидной железы
Папиллярный рак ― наиболее часто встречающийся злокачественный процесс щитовидной железы. По данным разных исследователей, частота папиллярного рака составляет около 70-80% от всех случаев тиреоидной злокачественности. При этом папиллярный рак является наименее агрессивным. Узлы с таким раком могут многие годы присутствовать в железе, никак не проявляя себя и не распространяя свою ткань за пределы узловой границы. Метастазирование при этом раке не характерно.
Фолликулярный рак щитовидной железы встречается реже папиллярного (почти в 10-15% среди всех вариантов злокачественности). Это более активный тканевой процесс. При фолликулярном раке на стадиях активного развития может наблюдаться прорастание ткани из узла, а также присутствует вероятность метастазирования раковых клеток в лимфоузлы.
Медуллярный рак образуется, в отличие от двух первых вариантов, из С-клеток, участвующих в продукции кальцитонина ― гормона, регулирующего кальциевый обмен. Вот почему при выявлении узлов предлагается проведение анализа крови с оценкой концентрации кальцитонина. Это более агрессивная форма рака, но встречаемость его очень мала (1-3%). Медуллярному раку свойственно метастазирование.
Анапластический рак является самым активным и потому агрессивным. Встречается реже других вариантов рака. Метастазирование при этом случае рака значительно выражено.
Диагностика рака щитовидной железы
Рак щитовидной железы обычно не имеет симптомов. Содержание популярных статей вида «10 симптомов рака щитовидки», как правило, не соответствуют реальности. Лишь крайне редко и в очень запущенных случаях агрессивных вариантов рака щитовидной железы может быть охриплость голоса из-за раздражения возвратного нерва. Выступание наружу узла железы ― не признак рака.
Только 4% узлов щитовидной железы, выявляемых при УЗИ, оказываются раком. Тем не менее, каждый узел требует внимательного исследования для исключения или подтверждения злокачественного процесса.
В настоящее время распространены и применяются два способа диагностики рака узлов щитовидной железы ― УЗИ и цитологическое исследование после пункционной биопсии. Ультразвук служит для выявления узла и оценки его качеств. Результат УЗИ помогает определиться с показанием к диагностической пункции узла. При таком показании (в 80-90% случаях) пациенту рекомендуется пункция узла, получение элементов ткани (биопсия) и последующее цитологическое исследование под микроскопом (осуществляет врач-морфолог).
Кроме указанных способов, существует геномный способ диагностики щитовидного рака. Одним из вариантов этого исследования является методика Afirma Genomic Sequencing Classifier (GSC), позволяющий достовернее выявлять рак узлов щитовидной железе по сравнению с предшествовавшим вариантом ― Afirma Gene Expression Classifier (GEC).
Предполагается, что геномная диагностика рака подходит для тех случаев диагностики, когда после УЗИ и цитологического исследования биоптата был получен сомнительный вывод.
И всё же, геномная методика Afirma GSC не обладает 100% результатом. Её применение лишь на несколько процентов повысило вероятность подтверждающего ответа, достигнув лишь 91% по уровню чувствительности теста. В результате, среди узлов, «подозрительных» на вероятность рака, геномная методика окажет помощь с точностью до 68%.
TI-RADS в диагностике рака
УЗИ при раке щитовидной железы
УЗИ представляет не только первый, но и наиболее важный способ диагностики рака. Очень многое в этом исследовании зависит от знаний, опыта и внимания специалиста. Не следует пренебрегать возможностями УЗИ в пользу цитологической диагностики и полностью полагаться на последнее, которое часто бывает малоконкретным.
В настоящее время различают 5 ультразвуковых признаков злокачественности узла. Их выраженность, сочетание и количество в определенной мере будут указывать на вероятность рака.
1. Изменение границы узла. Врач должен внимательно во всех проекциях рассмотреть границу узла и оценить, насколько она заметная, равномерная и чёткая. При отсутствии явной границы (плавном переходе ткани узла в окружающую ткань), её извитости, присутствии заметных выступов и т.п. можно предположить активный внутриузловой процесс и прорастание ткани из узла.
2. Гипоэхогенная ткань в узле (темная ткань). Размножение клеток в узле (пролиферация) может приводить к формированию плотных клеточных масс, которые при УЗИ становятся заметны в виде гипоэхогенности, т.е. более темного фона. Это явление может быть вызвано совершенно иным, а именно доброкачественным процессом, исходящим от проникновения (инфильтрации) лимфоцитов или микрофолликулярной ткани аденомы. Важно обращать внимание на форму и границы этой гипоэхогенной зоны. При её плавном равномерном крае, постепенно переходящим в остальную ткань узла или ограниченной пределом узлового сегмента, процесс является доброкачественным. Важно не путать гипоэхогенность и анэхогенность.
3. Микрокальцинаты. Это явление заметно в виде множества мелких светлых точек среди ткани узла. Эти образования могут не распространять гипоэхогенную тень от ультразвукового датчика. Но не все светлые точки и линии являются микрокальцинатами. Помните, что врач должен суметь отличить их от мелких скоплений коллоида и от уплотнения соединительной ткани. Иначе, приняв последние два варианта за микрокальцинаты, может быть выявлена высокая вероятность рака и даже назначена операция.
4. Несоответствие формы узла форме доли. В этом случае при УЗИ щитовидной железы передне-задний размер узла будет больше его других размеров. Иначе говоря, наибольший размер узла будет располагаться не вдоль доли, а поперек. Такая особенность указывает на незакономерный рост клеток. Форма (соответственно и размеры) доброкачественных узлов стремится к правильной (сфере или эллипсу). Ткань в доброкачественных узлах разрастается или равномерно (способствуя сферичности), или в направлении полюсов доли (т.е. вдоль, а не поперек доли).
5. Неупорядоченный кровоток в узле. В допплеровских режимах УЗИ (при ЦДК или ЭДК) врач должен проверить особенности кровотока. Понятие «смешанный» кровоток не несет пользы в оценке рака узла. Смешанный кровоток (т.е. по краю и внутри узла) случается при всех узлах и поэтому не может указывать на вероятность злокачественности. Напротив, упорядоченность сосудистой сети узла может свидетельствовать как в пользу доброкачественности, так и ориентировать в вероятности рака узла. Под упорядоченностью кровотока понимается распределение сосудов преимущественно по границе сегментов (т.е. вокруг узла и внутри него в области перегородок между его частями).
 |  |
| Рисунок 1. В правой части перешейка щитовидной железы узел с признаками рака: 1) неправильная форма, вытянут не вдоль, а поперёк перешейка, 2) содержит значительно гипоэхогенную ткань, 3) граница узла в некоторых участках прерывистая. Класс по TI-RADS соответствует 4С. | Рисунок 2. Этот же узел в режиме ЭДК. Кровоток узла значительной интенсивности с признаками неупорядоченности распределения сосудов. |
Рисунок 3. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла (свойственно злокачественности).
Важные требования при УЗИ. При выявлении узла или узлов в щитовидной железе врач-сонолог должен внимательно исследовать все узлы, оценив их качества по указанным пяти признакам. В случае присутствия одного или большего количества таких признаков или в случае сомнений, а также при контрольном (проверочном) УЗИ после выявленного другим врачом «рака узла», специалист должен описать в «Протоколе УЗИ щитовидной железы» все 5 признаков (показав доброкачественные или злокачественные свойства). В разделе «Заключение» медицинского документа «Протокол УЗИ щитовидной железы» каждый узел должен быть оценён классом по системе TI-RADS.
Классификация узлов TI-RADS
Классификация узлов TI-RADS (по J.Y. Kwak et all., 2011) создана для определения показания к проведению пункционной биопсии. Диагностика узлов по TI-RADS ― не оценка рака и не «приговор», как могут думать пациенты. TI-RADS ― это интеллектуальный инструмент врача в: 1) характеристике узлов щитовидной железы с позиции вероятности рака в системе передачи информации от одного врачу другому и 2) формировании показания для пункционной биопсии.
| TI-RADS | Признаки | Вероятность рака |
| 1 | норма (макроструктурна полноценность) | 0% |
| 2 | доброкачественные | 0% |
| 3 | возможно доброкачественные | 0-4% |
| 4А | 1 признак рака | до 10% |
| 4В | 2 признака рака | 10-80% |
| 4С | 3 или 4 признака рака | 80% |
| 5 | 5 признаков рака | >80% |
| 6 | цитологическое подтверждение рака | >90% |
 |  |
| Рисунок 4. Узел верхней (краниальной) части правой доли щитовидной железы (ограничен желтыми метками). Признаки рака узла: 1) неправильная форма, 2) неравномерный край узла, местами прерывистая граница, 3) значительно гипоэхогенная (темная) зона внутри узла, постепенно переходящая в остальную ткань, 4) микрокальцинаты. Класс по TI-RADS соответствует 4С. | Рисунок 5. Изменённый регионарный лимфатический узел. Отношение сторон меньше коэффициента 2 (округлый), внутри определяется значительное разрастание ткани (признак метастазирования). |
Рисунок 6. Этот же узел в режиме компрессионной эластографии. Значительно увеличена жесткость узловой ткани ― признак плотного расположения клеток в ткани узла и её разрушения с накоплением жидкости (свойственно злокачественности). Микрокальцинаты определяются в виде скоплений мелких белесых точек.
Цитологическая диагностика проводится после пункционной биопсии узла щитовидной железы (обязательно под контролем УЗИ!). В результате пациенту предоставляется медицинский документ «Протокол цитологического исследования». В этом документе, помимо анкетных данных и мест забора материала из узла или узлов, должны находиться два раздела ― «Описание» и «Заключение».
Протокол без «Описания» мало информативен и потому не имеет реальной клинической пользы. Дело в том, что только по данным подробного описания того, что врач-морфолог увидел в микроскоп, можно сделать вывод о реальности рака или его отсутствии. Из «Описания» следует краткий вывод ― «Заключение», но из «Заключения» никакое «Описание» не создать. Если в «Заключении» лишь предполагается рак (например, «фолликулярная опухоль» и/или класс Батесда 4), то оценить его реальность можно только по данным «Описания»! Требуйте от врача соблюдения оформления медицинской документации. Это в ваших собственных интересах.
Обращайте особое внимание на стиль текста «Протокола цитологического исследования. Есть уверенность ли предположение (подозрение)? На каких конкретных признаках основано одно или другое? Что это за признаки ― общие (неконкретные) или чётко указывающие на определённое изменение?
В случаях предположительности и неточности обязательна дополнительная диагностика. Лучше в другом медучреждении у другого специалиста. Впрочем, контрольную диагностику желательно проводить в любом случае, для того, чтобы убедиться в достоверности диагноза.
Восемь важных советов
2. Заранее поясняйте специалисту перед диагностической процедурой свои требования к результату исследования. Это относится к данным УЗИ и, особенно, ― к «Протоколу цитологического исследования биоптата щитовидной железы».
3. Во время УЗИ, в случае выявления узлов, специалист должен исследовать регионарные лимфатические узлы шеи. Обратите на это внимание.
4. Вместе с протоколом УЗИ, как минимум, обязательно должны быть представлены снимки узла (или узлов) в двух основных проекциях и в режиме ЦДК (или ЭДК). Это современное требование к формированию «Протокола УЗИ щитовидной железы» (себестоимость одного снимка мала; не превышает 10-15 руб.).
5. После получения диагностического «Протокола» внимательно изучите его. Проверьте присутствие в нем нужных пунктов и их содержание. Заранее изучите, что именно должно быть в разделах «Протокола».
6. Помните, что «атипичными клетками» могут являться доброкачественные клетки, измененные в результате перенапряжения.
7. Увеличение тиреоглобулина по данным анализа крови не является маркером рака. Поэтому не следует беспокоиться при увеличении значения этого показателя. Тиреоглобулин постоянно выделяется из щитовидной железы в кровь вместе с гормонами (Т4 и Т3). Увеличение концентрации тиреоглобулина ― признак интенсивной деятельности ткани или её разрушения. Может быть увеличена при разрушении ткани доброкачественного узла и при подостром тиреоидите.
8. Вы всегда можете получить второе профессиональное мнение. При необходимости, сделайте контрольное УЗИ щитовидной железы. Нередко случается, что врачи при УЗИ принимают за узлы очаговые диффузные образования (в таком случае пациенту напрасно проводится пункционная биопсия), или доброкачественные признаки трактуются как злокачественные.
«Клиника щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова предлагает высоко профессиональную помощь в экспертной оценке рака щитовидной железы.