токолитики это какие препараты
Токолитики это какие препараты
Лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов включает:
1) постельный режим;
2) психотерапию, гипноз, применение седативных средств. К ним относятся отвар (15:200) или настойка пустырника (по 30 кап, 3 раза в сут.), отвар валерианы (20:200 по 1 столовой ложке 3 раза в сут.). Могут быть использованы триоксазин по 0,3 г 2-3 раза в сутки, тазепам (нозепам) по 0,01 г 2-3 раза в сутки, седуксен по 0,005 г 1-2 раза в сутки.
При лечении назначают также спазмолитические препараты: раствор метацина (0,1% 1 мл внутримышечно), баралгина (2 мл), но-шпы (2% 2 мл внутримышечно 2-4 раза в сутки ), раствор папаверина (2% 2 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки).
Особую группу составляют средства, снижающие активность матки: раствор магния сульфата (25% раствор 10 мл вместе с 5 мл 0,25% раствора новокаина внутримышечно 2-4 раза в сутки), магне-В6 по 10 мл 2 раза в день per os или в таблетках, бста-адреномиметики (алулеит, нартусистен, брика-ннл, ритодрин, тербуталин и др.), этанол (10% этиловый спирт) внутривенно капелыю, антагонисты кальция (изоптин, нифедипин), нитроглицерин, ингибиторы простагландина (индометацин на 0,5% растворе новокаина, 50-100 мл) внутривенно капелыю под контролем АД.
Для лечения угрожающих и начинающихся преждевременных родов применяются немедикаментозные средства для снижения сократительной деятельности матки (электрорелаксация матки, чрескожиая электростимуляция, иглоукалывание, электроаналгезия) и физиотерапия (электрофорез магния синусоидальным модулированным током).
В настоящее время в лечении угрожающих преждевременных родов достигнуты определенные успехи благодаря препаратам, подавляющим сократительную активность матки, к которым относятся токолитики или бета-адреномиметики. Они специфически действуют на бета-рецепторы, способствуя выработке аденилциклазы, что в свою очередь увеличивает превращение АТФ в циклический АМФ, который уменьшает концентрацию ионов кальция в клетке, предотвращает активацию сократительных белков и вызывает релаксацию матки.
Условиями для применения токолитиков при угрозе прерывания беременности являются наличие живого плода, целый плодный пузырь (либо незначительное подтекание вод и необходимость профилактики дистресс-синдрома плода), открытие шейки матки не более 2-4 см.
Противопоказаниями к использованию токолитиков служат тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушения сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная инфекция или подозрение на нее многоводие, кровяные выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушения сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.
Применение бета-адреномиметиков партусистена (фено-терол, беротек, Тн-1165а), бриканила (тербуталин), ритодрина для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг нартусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в мин и постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора 15-20 капель в мин в течение 4-12 ч. В случае положительного эффекта за 15-20 мин до окончания внутривенного введения препарата его назначают внутрь в дозе 5 мг 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 ч. Этот режим касается нартусистена и бриканила. Через 2-3 дня в случае прекращения сокращений матки дозу токолитиков начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней. Вместо таблетированного препарата можно использовать его в свечах в тех же дозах.
«Полежать на сохранении»
Поделиться:
«Боли и тонус матки» — главные страшилки
При появлении малейших болей внизу живота напуганные женщины бегут к врачу или вызывают скорую. Однако эти боли чаще всего связаны не с угрожающим выкидышем, а со спаечным процессом в малом тазу, синдромом круглой связки или самым банальным запором. Ну а при выраженных болях лечащий врач обязан исключить спастический колит, острый аппендицит, заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, мочекаменную болезнь, цистит), некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке или преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.
На ранних сроках беременности поводом для ненужной активности также очень часто становится ультразвуковое заключение «повышенный тонус задней стенки матки». Но матка — мышечный орган, тонус у нее может быть в норме. И по задней, и по передней, и по боковым стенкам. А подобный «ультразвуковой импрессионизм» приводит к назначению целого мешка лекарственных средств.
Читайте также:
Страхи во время беременности
Читайте также: Важно понимать, что истинным признаком угрожающего выкидыша на ранних сроках являются кровянистые выделения или ультразвуковые признаки отслойки хориона. Именно в этой ситуации применение сохраняющей терапии оправдано и необходимо. А вот полежать «на всякий случай» может быть не просто бессмысленно, но и опасно.
Во-первых, пациентка получает совершенно ненужную ей сохраняющую терапию в виде капельниц с гинепралом, а также курантил и папаверин, что почти вдвое повышает риск развития угрожающих жизни послеродовых кровотечений. Во-вторых, необычайно остро стоит проблема внутрибольничных инфекций, устойчивых ко всем известным на сегодняшний день антибиотиками. Вероятность инфицирования в хирургических, акушерских и гинекологических стационарах выше в десятки раз, чем дома или на амбулаторном приеме.
Значит, от «сохранения» лучше отказаться?
Действительно, например, в США и Евросоюзе угрозу выкидыша до 12 недель не лечат, и каждая пятая беременность при отсутствии медицинского вмешательства заканчивается спонтанным абортом. В соответствии с рекомендациями национальных обществ беременным рекомендуют не лекарства, а позитивное мышление, медитацию, релаксирующие практики и легкие седативные препараты растительного происхождения.
С другой стороны, врачи женских консультаций стремятся госпитализировать беременную «на сохранение» по малейшему поводу, потому что именно врач женской консультации всегда остается виноватым, недоглядевшим и ответственным за неблагоприятный исход, даже если никто в мире не может лечить истинную угрозу выкидыша с гарантированной эффективностью.
Впрочем, методики, которые мы применяем для «сохранения» беременности на ранних сроках, хотя и не имеют доказательной эффективности, однако в большинстве случаев «помогают».
Польза и вред «сохраняющей терапии»
Давайте посмотрим, что «грозит» беременной на сохранении и как это может повлиять на ее здоровье.
Когда все-таки лучше лечь в больницу
Надо понимать, что никакие наши усилия, никакие лекарства не могут заставить развиваться нежизнеспособный эмбрион. Обреченная беременность все равно прервется, чем ни лечи. Однако применение препаратов прогестерона может подкорректировать неблагоприятную среду, если материнский организм не может предложить оптимальных условий, в том числе собственную прогестероновую поддержку.
Если в первом триместре появляются симптомы угрожающего выкидыша у молодой и здоровой женщины без абортной истории и гинекологических заболеваний, это с высокой степенью вероятности связано с «генетическим сбросом» дефектного эмбриона. Лучшей стратегий в этой ситуации будет наблюдательная тактика с обязательным подробным консультированием пациентки.
Эффективность и безопасность различных токолитиков при преждевременных родах
1) ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия;
2) ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева», Кемерово, Россия
Профилактика и лечение преждевременных родов остается нерешенной проблемой в современном акушерстве. В настоящее время в лечении угрожающих преждевременных родов достигнуты определенные успехи благодаря препаратам, подавляющим сократительную активность матки, к которым относятся токолитики. Наиболее широко используемыми токолитическими средствами являются β-адреномиметики, однако они связаны с высокой частотой неприятных, а иногда и тяжелых побочных эффектов со стороны матери. Блокаторы кальциевых каналов могут обладать аналогичной токолитической эффективностью с меньшими побочными эффектами, чем β-адреномиметики. Антагонисты рецепторов окситоцина также имеют низкий профиль побочных эффектов. Введение токолитических препаратов может снизить силу и частоту сокращений матки, отсрочить наступление родов на 48 часов и/или даже 7 дней, но не пролонгировать беременность до доношенного срока. Препараты вводятся в течение 48 часов с целью профилактики РДС у плода, проведения магнезиальной терапии для нейропротекции плода, и перевода беременной в стационар 3-й группы. В настоящее время вопрос выбора препарата для токолиза остается дискутабельным.
Заключение. Необходимо дальнейшее проведение клинических испытаний с целью подбора эффективной, а главное безопасной, терапии при угрозе преждевременных родов.
Преждевременные роды – это роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36+6 недель, при этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в I триместре [1].
Ежегодно 15 млн детей рождаются преждевременно (до полных 37 недель беременности), и это число неуклонно возрастает. Осложнения в результате преждевременных родов являются основной причиной смерти детей в возрасте до 5 лет. По данным ВОЗ, в 184 странах показатели преждевременных родов варьируют от 5 до 18% от числа рожденных детей [2]. Распространенность преждевременных родов в Российской Федерации остается стабильной на протяжении последних 10 лет, и в 2018 г. составила 6% от общего числа родов [1].
Клинические симптомы и критерии диагноза преждевременных родов
Клинические симптомы, которые определяют истинное начало родовой деятельности (то есть начавшиеся преждевременные роды), являются одинаковыми вне зависимости от срока гестации, и выражаются в структурных изменениях шейки матки и начале регулярной родовой деятельности. Изменения шейки матки включают расширение области внутреннего зева, укорочение, размягчение и централизацию шейки матки. Изменения шейки матки при начавшихся ПР происходят в течение нескольких часов, что отличает их от процесса созревания шейки матки, которое происходит в течение нескольких дней или даже недель [1].
Критерии установления диагноза угрожающие преждевременные роды проявляются нерегулярными болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева. Начавшиеся преждевременные роды сопровождаются болями в нижних отделах живота, регистрируемой регулярной маточной активностью, центрированным положением укороченной, размягченной и нередко дилатированной шейкой матки, наличием слизистых или слизисто-сукровичных выделений из половых путей, свидетельствующих о созревании шейки матки. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод. Активные преждевременные роды характеризуются наличием 4 схваток в течение 20 минут и открытием шейки матки ≥4 см [1].
Результаты клинических исследований и общепринятые практики токолиза в России и за рубежом
В России в качестве первой линии токолитической терапии рекомендованы нифедипин (блокатор «медленных» кальциевых каналов) и атозибан (препарат, блокирующий рецепторы окситоцина) [1].
В Великобритании в соответствии с клиническими рекомендациями RCOG (2011), в качестве первой линии так же рекомендовано использование нифедипина и атозибана. Нифедипин и атозибан обладают сопоставимой эффективностью в пролонгировании беременности на срок до 7 дней. По сравнению с β-агонистами нифедипин связан с улучшением неонатального исхода, однако до настоящего времени долгосрочных данных нет. Ритодрин и атозибан лицензированы в Великобритании для лечения угрожающих преждевременных родов. Применение нифедипина при преждевременных родах является нелицензированным, но имеет такие преимущества, как пероральное применение и низкая цена [3].
Клинические рекомендации в Австралии так же указывают в качестве препарата первого выбора нифедипин. β-адреномиметики указаны в качестве препаратов второй линии, поскольку связаны с большим количеством побочных эффектов, включая отек легких, и могут применяться только при наличии противопоказаний к другим токолитикам. Индометацин в Австралии так же относится к препаратам второй линии, но из-за потенциальных неблагоприятных последствий для плода и новорожденного (изменение мозгового кровотока, снижение функции почек, некротизирующий энтероколит, рекомендован к применению при наличии противопоказаний к другим токолитикам [4].
Метаанализ Ali A.A., включающий 992 пациентки, не показал значимых различий между атозибаном и нифедипином в пролонгировании беременности на 48 ч и на 7 дней. Однако атозибан был связан с меньшим количеством побочных эффектов со стороны матери, чем нифедипин [5].
Токолитики это какие препараты
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
ГБУЗ «Городская клиническая больница №29 им. Н.Э. Баумана», филиал №2, Москва, Российская Федерация
Кафедра акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
Угрожающие преждевременные роды: спорные вопросы диагностики и токолитической терапии (обзор литературы)
Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(1): 77-81
Галкина А. С., Ван А. В., Некрасова К. Р., Джобава Э. М., Доброхотова Ю. Э. Угрожающие преждевременные роды: спорные вопросы диагностики и токолитической терапии (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2014;(1):77-81.
Galkina A S, Van A V, Nekrasova K R, Dzhobava M, Dobrokhotova Iu É. Controversial issues in the diagnosis and tocolytic therapy of patients with threatening preterm delivery (a review). Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(1):77-81.
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Представлен анализ данных литературы о роли и методах диагностики и токолитической терапии у пациенток с угрожающими преждевременными родами.
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
ГБУЗ «Городская клиническая больница №29 им. Н.Э. Баумана», филиал №2, Москва, Российская Федерация
Кафедра акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
Проблема преждевременных родов до настоящего времени полностью не изучена и вызывает много вопросов. По данным ВОЗ, преждевременными родами называют рождение ребенка с 22-й по 37-ю полную неделю гестации (т.е. 259 дней от дня начала последней менструации) [26, 29, 35].
Проблема преждевременных родов в первую очередь связана с последствиями для детей: причинами перинатальной смертности в 50-70% случаев служат осложнения, обусловленные преждевременными родами; кроме того, перинатальная заболеваемость и смертность у недоношенных новорожденных в 40 раз выше, чем у доношенных [11].
Для Москвы количество преждевременных родов в период с 2004 по 2008 г. составило от 5,7 до 6,2% [20, 29].
Существуют различные классификации преждевременных родов, однако по стадиям можно выделить угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды [25]. Наибольший научный интерес представляют угрожающие преждевременные роды, в связи с возможностью их предотвращения, т.е. возможностью сохранения и пролонгирования беременности.
Раннее определение факторов риска подразумевает возможность своевременной коррекции медицинской помощи и позволяет снизить количество преждевременных родов. Факторы риска можно разделить на три большие группы: эпидемические, клинические и средовые [22, 27, 34].
Клиническая картина угрозы преждевременных родов весьма разнообразна, но нередко это состояние протекает бессимптомно и случайно выявляется на плановом осмотре в женской консультации [26, 33].
Диагностика преждевременных родов в настоящее время весьма разнообразна и в то же время вызывает много вопросов и споров [21]. Например, в нашей стране одним из наиболее широко применяемых способов является ультразвуковое исследование (УЗИ и трансвагинальное УЗИ), а также наружное акушерское и влагалищное исследование [29].
Однако эти два метода, несмотря на их распространенность и повсеместное применение, являются весьма субъективными и не всегда достаточно достоверными.
По данным многих иностранных авторов и данным международных исследований [9, 13, 14, 16], достоверным способом диагностики преждевременных родов является объективная оценка длины шейки матки аппаратом Церви-ленс. Однако в настоящее время в нашей стране эта диагностика пока недоступна ввиду отсутствия аппарата в России.
В то же время возможна диагностика с помощью Актим Партус, который представляет собой высокочувствительный тест на полосках для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете. Тест предназначен для диагностики преждевременных родов или готовности к своевременным родам при неповрежденных плодных оболочках (целостность которых в свою очередь можно определить тестом Актим Пром или Амнишур) [39].
По данным многих авторов [32, 37], одной из основных причин преждевременных родов также являются биохимические маркеры инфекции, такие как С-реактивный белок, цитокины, интерлейкины, простагландины.
Основной задачей лечения угрожающих преждевременных родов является не только сохранение беременности, но и как можно более длительное ее пролонгирование.
При угрозе преждевременных родов применяют немедикаментозные средства (электрорелаксация матки, иглоукалывание, электрофорез магния, электроаналгезия); также для беременной важен постельный режим [1], физический и сексуальный покой. Так как у женщин с невынашиванием отмечается чувство беспокойства, неврастении, при угрожающих преждевременных родах проводят психотерапию, назначают седативные средства: настойку пустырника, валерианы, Магне В6 (дает седативный эффект, уменьшает болевой фактор, активность матки, нормализует функцию кишечника). При невынашивании применяют и спазмолитические средства: дротаверин, папаверин, баралгин [19, 29].
Токолитическая терапия при угрожающих преждевременных родах весьма эффективна и способствует дальнейшему прогрессированию беременности. Известно, что уже с 1972 г. для ускорения созревания легких плода используется антенатальная кортикостероидная терапия (AКТ) [4].
В настоящее время выпускается множество различных токолитиков, однако существуют различные мнения по поводу применения тех или иных препаратов.
В практическом акушерстве достаточно часто используется магния сульфат. Хотя механизм действия ионов Mg 2+ на гладкие мышцы окончательно не установлен, считается, что они способны влиять на процесс взаимодействия агонистов с рецептором, на ионную проницаемость плазматической мембраны миоцитов. Ионы Mg 2+ могут также замедлять освобождение Са 2+ из внутриклеточного депо, снижая тем самым тонус и сократительную активность миометрия. Несмотря на то что опыт использования магния сульфата насчитывает не одно десятилетие [20], в последние годы опубликован ряд сообщений о серьезных побочных эффектах, наблюдающихся при его применении. Длительный мониторинг показал, что достаточно часто после введения препарата отмечается снижение частоты сердечных сокращений плода. На кардиотокограммах регистрируется значительное снижение медленной и кратковременной вариабельности сердечного ритма, уменьшение общего числа осцилляций [36]. После длительного (более 6 нед) применения магния сульфата с целью токолиза рентгенологически выявляется патология метафизов длинных костей, которая ликвидируется на протяжении первого года жизни. Характер патологии и ее выраженность зависят не только от дозы магния сульфата и длительности применения, но и от срока беременности, в котором применялся препарат. Начиная со II триместра беременности длительные инфузии могут вызывать угнетение функции паращитовидных желез плода с последующим развитием рахитоподобных состояний. В организме матери после длительного использования магния сульфата отмечаются нарушения гомеостаза кальция: снижается плотность костной ткани, развиваются гиперкальциурия, остеопороз, увеличивается время кровотечения, нарушается нервно-мышечная передача [36].
В последние десятилетия как зарубежными, так и отечественными исследователями [9] накоплен значительный опыт использования в акушерской практике блокаторов кальциевых каналов, прежде всего при заболеваниях, сопровождающихся повышением артериального давления (гипертоническая болезнь, преэклампсия), а также при угрозе прерывания беременности. Общим в патогенезе этих заболеваний является повышение тонуса и сократительной активности гладких мышц вследствие увеличения концентрации в гладкомышечных клетках свободного кальция (Ca 2+ ), который поступает через рецептор и потенциалзависимые кальциевые каналы. Блокирование последних снижает сократительную активность гладких мышц сосудов и миометрия. Наиболее часто применяемым препаратом является нифедипин, который угнетает спонтанную сократительную активность миометрия, эффективно и быстро снижает амплитуду и частоту сокращений, а также базальный тонус миометрия. Позднее было сообщено об угнетении нифедипином сократительной активности миометрия, вызванной экзогенными простагландинами, что позволило с успехом применить препарат для лечения угрозы преждевременных родов [3, 9]. Конечно, использование блокаторов кальциевых каналов в качестве токолитических средств при недонашивании беременности довольно часто сопровождается нежелательными эффектами: приливами крови к лицу, тахикардией и артериальной гипотензией. По данным C. Stika и соавт. (2002), сочетанное применение блокаторов кальциевых каналов и магнезиальной терапии дает синергический эффект и приводит к остановке дыхания. Однако побочные эффекты проявляются значительно реже по сравнению с другими токолитиками (в том числе гексопреналином). К тому же при длительности терапии 7 дней (токолитики) даже давали более выраженный эффект по сравнению с β-миметиками и магнезиальной терапии (хотя в качестве препаратов для острого токолиза блокаторы кальциевых каналов не были более эффективными). Кроме того, показано, что применение блокаторов кальциевых каналов снижает риск развития респираторного дистресс-синдрома, некротизирующего энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний и неонатальной желтухи.
Клинические эффекты микронизированного прогестерона аналогичны таковым у эндогенного прогестерона: прогестагенный, антиэстрогенный, антиальдостероновый, антиандрогенный, токолитический, успокаивающий, положительный нейротропный, термогенный; оказывают выраженное положительное действие на сердечно-сосудистую систему и ЦНС [10, 17]. Микронизированная форма препарата обеспечивает оптимальную биодоступность прогестерона, которая зависит от размера частиц прогестерона в суспензии, характера масел, входящих в состав в качестве вспомогательных средств. Высокая биодоступность перорального микронизированного прогестерона отмечена в работах R. Morville и соавт. (1982), U. Ottoson (1984) и др., в дальнейшем подтверждена результатами различных фармакокинетических исследований [5].
В многочисленных научных исследованиях было показано, что вагинальное применение прогестерона у женщин с длиной шейки матки ≤15 мм приводило к существенному снижению частоты спонтанных преждевременных родов до 34 нед беременности. S. Hassan и R. Romero [18] доложили результаты крупнейшего к настоящему моменту клинического исследования, которые свидетельствуют, что применение вагинального прогестерона у женщин с длиной шейки матки 10-20 мм снижает частоту преждевременных родов в сроки до 28, 33 и до 35 нед и сопровождается существенным снижением частоты респираторного дистресс-синдрома.
Учитывая все вышеизложенное, можно сделать вывод, что на сегодняшний день нет точных данных литературы о наиболее эффективной токолитической терапии, в том или ином случае имеются противопоказания и нежелательные побочные эффекты. Кроме того, не всегда методы диагностики и лечения являются высокоэффективными, к тому же они и могут быть достаточно дорогостоящими.