трехуровневая гибридная реконструкция тазового дна какие осложнения бывают после операции

04.10.202318.07.2022 admin 0 Comments

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ОПЕРАЦИЙ ПО РЕКОНСТРУКЦИИ ТАЗОВОГО ДНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ ПРОТЕЗОВ

Пугиева Л.А., Генжиева З.И., Согикян А.С., Борисова О.А.

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ОПЕРАЦИЙ ПО РЕКОНСТРУКЦИИ ТАЗОВОГО ДНА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТЫХ ПРОТЕЗОВ

НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный «ОАО « РЖД»

В нашем отделении в период с 2007 по 2014гг проведено 115 операций по реконструкции тазового дна с применением сетчатых протезов.

В исследование включены пациентки, у которых имелось опущение и выпадение матки и стенок влагалища II-IV стадии классификации POP-Q, сочетавшееся с нарушением анатомии и функции смежных органов, и прооперированных по методу экстраперитонеальной кольпопексии с использованием сетчатого протеза и наборов инструментов PROLIFT и PROSIMA с 2007 по 2013 гг и ELEVATE в 2014г.

Всего выполнено и проанализировано 115 операций, из которых: 63 – реконструкция переднего отдела тазового дна, 18 – реконструкция заднего отдела тазового дна и 34 реконструкция переднего и заднего отделов.

Осложнения, которые встречались в ходе выполнения данных операций, нами были разделены на три основные группы: интраоперационные, послеоперационные и связанные собственно с сетчатым материалом (так называемые Mesh-ассоциированные).

• К интраоперационным осложнениям отнесены: ранение мочевого пузыря – в 2 случаях, кровотечение – в 1 случае.

• Послеоперационные осложнения: гипотония мочевого пузыря – в 14 случаях, гематомы промежности – в 1 случае (гематома пунктирована), повышение температуры тела в раннем послеоперационном периоде – в 2 случаях.

• Mesh-ассоциированные осложнения: эрозия стенки влагалища в 7 случаях (здесь мы учитывали эрозии, которые лечились хирургически), сморщивание протеза – 1 случай, боли в промежности и нижних конечностях – 1 случай.

Следует отметить, что большинство осложнений возникли на начальном этапе использования систем сетчатых протезов (в первый год). Накопленный опыт последних лет практически полностью исключает наступление всякого рода осложнений. К лечению осложнений были привлечены специалисты других специальностей (уролог, невролог, гематолог, терапевт). В условиях высокоспециальцированного лечебного учреждения, каковым является НУЗ Дорожная клиническая больница, все данные осложнения были вовремя выявлены и устранены, что не требовало ни повторной госпитализации, ни обращения больных в другие лечебные учреждения.

Учитывая вышеизложенное, мы можем расценивать операции по реконструкции тазового дна с применением сетчатых протезов как малоинвазивное вмешательство с малым количеством осложнений. Однако следует отметить, что пациентки должны направляться и лечиться только в высокоспециализированных учреждениях, углубленно занимающихся этой проблемой.

Sogikyan A.S., Pugieva L.A., Borisov a O.A.

ANALYSIS OF COMPLICATIONS SURGERY FOR RECONSTRUCTION OF THE PELVIC FLOOR USING MESH PROSTHESIS

Road Clinical Hospital station Rostov-Chief Rostov-on-Don, Russia

Источник

Трехуровневая гибридная реконструкция тазового дна какие осложнения бывают после операции

Многие годы «золотым стандартом» хирургического лечения пролапса тазовых органов считались пластические операции с использованием собственных тканей пациентки, заключающиеся в удалении матки, частичном иссечении перерастянутой передней и задней стенки влагалища, наложении швов, поддерживающих влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку. При таких операциях довольно велик риск рецидива заболевания, поскольку для пластики и укрепления влагалища используются собственные перерастянутые, изменённые ткани пациентки. Учитывая небольшую эффективность операций с использованием собственных тканей больных, для лечения пролапса тазовых органов врачи стали использовать синтетические материалы, которые представляют собой нерассасывающиеся плетёные сетки. Эти сетки в виде «заплаток» во время операции размещают между передней стенкой влагалища и мочевым пузырём, а также между задней стенкой влагалища и прямой кишкой. Синтетические материалы, замещая растянувшиеся и порвавшиеся связки пациентки, поддерживают тазовые органы в нормальном положении. Использование синтетических протезов позволило снизить процент рецидивов, но и привело к появлению специфических осложнений, ассоциированных с синтетическими протезами.

Какие осложнения синтетических протезов встречаются в урогинекологии?

Эрозия слизистой оболочки влагалища – это образование дефекта слизистой оболочки влагалища над протезом с пролабированием последнего во влагалище. Состояние может никак не проявляться и быть обнаружено случайно при контрольном осмотре через несколько месяцев после операции, а может вызывать дискомфорт во влагалище, появление слизистых и гнойных выделений их влагалища.

Протрузия синтетического протеза в мочевой пузырь – наличие фрагментов синтетического протеза в полости мочевого пузыря. Обычно данное состояние возникает вследствие неправильной установки синтетического протеза и нераспознанной травмы мочевого пузыря во время операции (перфорация стенки мочевого пузыря «ножкой» протеза). Может проявляться примесью крови в моче, рецидивирующей мочевой инфекцией. При длительном нахождении фрагментов синтетического протеза в мочевом пузыря на них могут откладываться мочевые соли и образовываться камни.

Протрузия синтетического протеза в прямую кишку – наличие фрагментов синтетического протеза в просвете прямой кишки. Обычно данное состояние также является следствием неправильной установки синтетического протеза и нераспознанной травмы прямой кишки во время операции (перфорация стенки прямой кишки «ножкой» протеза). Может проявляться примесью крови в кале, нарушением дефекации. Осложнение потенциально может приводить к инфицированию и нагноению тазовой клетчатки.

Пузырно-влагалищные и прямокишечно-влагалищные свищи являются следствием неправильной установки протеза, ранения мочевого пузыря и прямой кишки во время операции, развития перипротезной инфекции. При данном осложнении образуется свищ (патологическое сообщение) между мочевым пузырём и влагалищем или прямой кишкой и влагалищем. Осложняющим моментом таких свищей является наличие фрагментов синтетического протеза в области свищевого хода. Проявляются свищи непроизвольным выделением мочи, кала и газов из влагалища.

Стриктура мочеточника и мочеточниково-влагалищные свищи являются следствием ранения или сдавления предпузырного отдела мочеточника частью синтетического протеза. Мочеточниково-влагалищный свищ проявляется непроизвольным выделением мочи из влагалища при сохранённом акте мочеиспускания, а стриктура мочеточника может проявляться тянущей болью в поясничной области, острым пиелонефритом.

Хронический болевой синдром возникает при расположении синтетического протеза с излишним натяжением, «сморщивании» протеза, фиксации протеза к мышцам, расположении протеза в непосредственной близости от крупных нервов. Боли могут локализоваться во влагалище, над лоном, в паховой и ягодичной области, иррадиировать по задней или внутренней поверхности бедра, в прямую кишку. Боли могут быть постоянными или периодическими, могут возникать при определённой ситуации (физическая нагрузка, половая жизнь).

Инфекционно-воспалительные осложнения. Редко синтетические протезы могут вызывать гнойное воспаление тазовой клетчатки, флегмону таза.

Какие причины возникновения осложнений, ассоциированных с синтетическими протезами?

Основная причина возникновения эрозий слизистой оболочки влагалища – это относительно поверхностное расположение синтетического импланта в слое между стенкой влагалища и фасцией (лобково-шеечной или ректовагинальной), в то время как он должен быть расположен между мочевым пузырём и фасцией или прямой кишкой и фасцией. Поверхностное расположение протеза приводит к нарушению кровоснабжения стенки влагалища и образованию эрозий. Дополнительными факторами риска является одномоментное выполнение гистерэктомии, сахарный диабет, гематома в зоне операции. Протрузия синтетического протеза в мочевой пузырь, прямую кишку, свищи являются следствием нераспознанной травмы мочевого пузыря, мочеточника и прямой кишки во время операции. Причиной синдрома хронической тазовой боли может служить чрезмерное натяжение протеза, расположение его вблизи крупных нервных стволов. Один из значимых факторов риска возникновения осложнений – это опыт хирурга, поскольку данные операции технически сложны, имеют «слепой» этап, когда разделение тканей и фиксацию синтетического протеза хирург выполнят в глубине таза, ориентируясь только на свои тактильные ощущения, не имею визуального контроля. Наиболее частой причиной развития гнойных осложнений является использование в реконструктивной урогинекологии синтетических материалов, не рекомендованных для коррекции пролапса тазовых органов (например, грыжевых сеток).

Какое обследование необходимо при возникновении осложнений?

Для того, чтобы сориентироваться в клинической ситуации бывает достаточно осмотра влагалища в зеркалах, бимануального влагалищного и ректального исследования. Дальнейший план обследования строится исходя из обнаруженных осложнений. Бывает необходимо выполнение УЗИ малого таза, цистоскопии, колоноскопии, МРТ малого таза, экскреторной урографии.

Как лечить данные осложнения?

Эрозии стенок влагалища можно лечить консервативно, назначая больным местно антибактериальные, противовоспалительные и ранозаживляющие средства (спринцевания водным раствором хлоргексидина, свечи с эстриолом, облепиховым маслом, мелилурацилом). При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое лечение. Обычно операция заключается в иссечении пролабирующей части протеза и ушивании стенки влагалища. При возникновении перипротезной инфекции и возникновении тазовой флегмоны обычно приходится удалять весь синтетический протез. При лечении пациенток с пузырно-влагалищными и прякокишечно-влагалищными свищами, ассоциированными с синтетическими протезами часто приходится выбирать двухэтапное лечение. На первом этапе необходимо удалить синтетический протез, а на втором – выполнить фистулопластику (ушивание свища). При прямокишечно-влагалищных свищах бывает необходимо выполнить предварительную колостомию. Протрузия синтетического протеза в полость мочевого пузыря или прямой кишки требует индивидуального подхода, поскольку нет стандартной тактики лечения. В одном случае при цистоскопии можно вырезать фрагмент сетки из мочевого пузыря, а в другом – потребуется масштабная влагалищная операция с иссечением синтетического протеза, резекцией стенки мочевого пузыря или прямой кишки. Конфликты мочеточника с синтетическими протезами обычно требуют выполнения реимплантации мочеточника в мочевой пузырь. При стойкой хронической тазовой боли, не купирующейся консервативными средствами, часто возникает необходимость рассечения или удаления синтетического протеза.

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

Источник

Ультразвуковая диагностика осложнений и рецидивов после хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Хирургическая коррекция в настоящее время заслуженно считается наиболее эффективным методом лечения пролапса гениталий и связанных с ним функциональных нарушений у женщин. Однако несмотря на внедрение новых технологий и усовершенствование хирургической техники, врач неизбежно сталкивается с проблемой послеоперационных осложнений и рецидивов патологии.

В условиях МОНИИАГ частота осложнений после установки системы PROLIFT не превышает аналогичные показатели после других пластических операций [3, 13, 14].

Время формирования осложнений, по данным M.D. Moen [17], составляет от 4 до 24 мес.

В ряде случаев диагностика осложнений не требует дополнительных методов исследования, в некоторых ситуациях точная постановка диагноза невозможна без их использования. Существенную помощь в диагностике послеоперационных проблем может оказать ультразвуковое исследование (УЗИ).

Материалы и методы

Для диагностики послеоперационных состояний проведено УЗИ 550 пациенток: 482 пациентки с опущением, выпадением и нарушением функции тазовых органов до операции и после первичной операции; 68 пациенток поступили для оперативного лечения по поводу рецидива заболевания. УЗИ проводилось через 5-7 сут, 1, 6, 12 мес и более после операции. В общей сложности применено 22 хирургические технологии и их комбинации.

Результаты

После вентрофиксации матки к передней брюшной стенке выявлена элонгация шейки матки, цистоцеле, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна. При эхографии характерной особенностью является невозможность или выраженные затруднения визуализации матки при вагинальном сканировании в связи с высокой фиксацией дна матки выше мочевого пузыря и очень незначительной подвижностью матки; выраженная элонгация шейки матки (более 5 см). Признаки рецидива цистоцеле, ректоцеле, несостоятельности тазового дна определялись в 88,8% наблюдений.

Характерной эхографической особенностью после апоневротической фиксации матки или купола влагалища является высокое стояние купола влагалища, гиперкоррекция заднего уретровезикального угла за счет натяжения передней стенки влагалища. Признаки цистоцеле в форме остроугольного треугольника зафиксированы в 12,5% случаев, что, по нашим данным, является симптомом дефекта лобково-шеечной фасции (рис. 1).

Рис. 1. Гиперкоррекция заднего мочепузырного угла после апоневротической вагинопексии.

В течение 3 лет после пластики передней стенки влагалища в 82,1% отмечены клинические проявления в виде опущения передней стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря. Эхографически выявлены дислокация и гипермобильность уретры, цистоцеле, ректоцеле, т.е. отмечен рецидив патологического процесса. В 42,8% наблюдений отмечались ультразвуковые симптомы дисплазии соединительной ткани.

Из послеоперационных осложнений после применения различных хирургических технологий диагностированы гематомы разной локализации. Бесспорной и однозначной эхографической диагностике доступны гематомы тазового дна после перинеолеваторопластики. Имели клиническое значение и требовали дополнительного лечения гематомы размером более 40 мм (рис. 2); патологические образования меньшего размера протекали благоприятно и спонтанно полностью рассасывались к 30-45 сут послеоперационного периода (рис. 3). Деформации мышечных пучков, нарушения анатомии тазового дна в этих случаях не было выявлено. Гематом стенок влагалища после кольпоперинеолеваторопластики не было выявлено.

Рис. 2. Параректальная гематома.

Рис. 3. Гематома после перинеолеваторопластики.

После срединной кольпоррафии в одном случае в позднем послеоперационном периоде выявлен гематокольпос. При перинеальном сканировании над высоким сформированным тазовым дном определялась типичная эхографическая картина гематомы. В 1 случае (у пожилой пациентки с сахарным диабетом) в отдаленном послеоперационном периоде выявлен пиокольпос. В этом случае над сформированным тазовым дном определялось типичное пиогенное содержимое во влагалище.

Нами рассмотрены результаты 236 операций с применением различных «сетчатых» материалов: TVT, TVT-O; TVTSEQUR; Gyne MECH; IVS PROLIFT: PROLIFT anterior, PROLIFT posterior, PROLIFT total. Исследование в разные сроки послеоперационного периода и сопоставление клинической картины и данных УЗИ позволило определить варианты положения проленовых протезов, соответствующие наиболее благоприятному течению послеоперационного периода и достижению наилучшей анатомической репозиции. Эхоотражение синтетического протеза во всех случаях доступно визуализации, что позволяет проследить его положение по отношению к анатомическим ориентирам.

Рис. 4. TVT, нормальное положение.

Рис. 5. TVT, неправильное положение, после иссечения петли. Стрелками помечены фрагменты петли.

В результате пластики передней стенки влагалища с применением синтетических протезов Gyne Mesh soft и IVS в 20-23,3% случаев при обследовании в покое репарация тканей представляется удовлетворительной, однако при выполнении пробы Вальсальва обнаруживется цистоцеле типичной формы для дефекта тазовой фасции, гипермобильность уретры: смещение стенки влагалища и стенки мочевого пузыря вместе с частью проленового протеза. После использования IVS-posterior в 76,1% наблюдений анатомическая репозиция представляется удовлетворительной, при клиническом осмотре признаков опущения задней стенки влагалища и ректоцеле в покое не выявляется. В 23,9% случаев в покое обнаруживается дистопия задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в виде ректоцеле.

В 28,6% наблюдений с удовлетворительным клиническим результатом при обследовании в покое репарация тканей представляется удовлетворительной, однако при выполнении пробы Вальсальва обнаруживается патологическая подвижность задней стенки и ректоцеле. Эхоотражение синтетического протеза при натуживании смещается вместе с передней стенкой прямой кишки в виде ректоцеле или формируется «мешковидная» деформация контура прямой кишки между верхним краем леваторов и нижним краем протеза.

Ультразвуковая картина демонстрирует неполную реконструкцию анатомического дефекта фасциальных структур при использовании Gyne Mesh soft и IVS. Вероятными причинами служат недостаточный размер протеза или недостаточно низкая точка фиксации нижнего края протеза, что не обеспечивает адекватного восстановления анатомии и функции, тем самым ухудшая перспективный прогноз в послеоперационном периоде.

Наилучшая анатомическая репозиция пролапса была достигнута в результате использования системы PROLIFT anterior, posterior или total. В 85,7% PROLIFT anterior обеспечивает восстановление топографических взаимоотношений передней стенки влагалища, уретровезикального сегмента, купирует проявления гипермобильности уретры, цистоцеле наиболее выраженной степени. В случаях идеального клинического течения послеоперационного периода и совершенно удовлетворительного отдаленного результата эхоотражение протеза определяется как линейная сетчатая структура, расположенная между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища без признаков деформации протеза. Верхний край эхоотражения определяется в области переднего свода влагалища, ближе к уретровезикальному сегменту. Нижний край эхоотражения определяется на уровне границы верхней и средней трети уретры (рис. 6).

Особое внимание требуют пациентки с эхографическими признаками дефекта тазовой фасции и цистоцеле после проведенной операции. В 14,3% случаев определения рецидива и после пластики с применением Prolift anterior визуализируется цистоцеле типичной формы для дефекта тазовой фасции, расположенное ниже уровня фиксации нижнего края проленового протеза, т.е. стенка мочевого пузыря пролабирует между нижним краем протеза и уретровезикальным сегментом. В других случаях протез фиксирован ниже верхнего края дефекта, не перекрывает размеры анатомического дефекта фасциальных структур и не обеспечивает адекватного восстановления анатомии и функции, что ухудшает перспективный прогноз в послеоперационном периоде (рис. 7).

В 3,56% случаев выявлены послеоперационные осложнения в виде гематом, расположенных между стенкой влагалища и наружной поверхностью протеза или между внутренней поверхностью протеза и стенкой мочевого пузыря. Гематомы, расположенные между стенкой влагалища и сетчатой структурой, доступны для клинической и визуальной диагностики; гематомы, расположенные между пролифтом и мочевым пузырем диагностируются только при эхографии (рис. 8).

Система PROLIFT posterior в 86,4% наблюдений обеспечивала полное анатомическое восстановление задней стенки влагалища и купирование ректоцеле разной степени.

Рис. 10. Идеальное положение заднего пролифта (отмечен стрелками).

В 13,6% случаев при выполнении пробы Вальсальва обнаруживается ректоцеле типичной формы 1, 2 степени, расположенное ниже уровня фиксации нижнег края проленового протеза, ниже анатомического уровня зубчатой линии анального канала, т.е. стенка влагалища и прямой кишки пролабирует между нижним краем протеза и задним краем m. levatores ani. По-видимому, в данных случаях протез не перекрывает размеров анатомического дефекта фасциальных структур и не обеспечивает адекватного восстановления анатомии и функции, что ухудшает перспективный прогноз в послеоперационном периоде.

В 4,5% случаев выявлены послеоперационные осложнения в виде гематом, расположенных между стенкой влагалища и наружной поверхностью протеза или между внутренней поверхностью протеза и стенкой прямой кишки. Аналогично пластике передней стенки, гематомы, расположенные между стенкой влагалища и сетчатой структурой доступны для клинической визуальной диагностики, а расположенные между пролифтом и стенкой прямой кишки диагностируются только при эхографии.

Рис. 11. Деформированный задний пролифт.

В результате анализа предшествующих хирургических пособий и анатомических нарушений, выявленных при эхографии органов малого таза, уретровезикального сегмента и тазового дна сформировано несколько групп пациенток, позволяющих обозначить ряд ситуаций, ухудшающих перспективный прогноз хирургической коррекции пролапса и мочевой инконтиненции.

Выводы

Данные УЗИ с применением функциональных проб при нормальном клиническом течении и рецидиве пролапса и стрессовой инконтиненции позволяют выделить несколько причин ухудшения перспективного прогноза хирургии.