у пациента осложненный острый холецистит в каком порядке его госпитализировать
Острый холецистит у взрослых
Общая информация
Краткое описание
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (2015)
Приняты на XII Съезде хирургов России «Актуальные вопросы хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015 г.)
Воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| По этиологии | По патогенезу | Клинико-морфологические формы | |
| Калькулезный | Обтурационный | Катаральный | Обструктивный (обтурационный) |
| Бескаменный | Ферментативный | Флегмонозный | |
Деструктивный
Эпидемиология
Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих гастро-дуоденальной язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз.
Диагностика
— Cимптом Мерфи имеет чувствительность до 65%, однако большинство работ свидетельствует, что диагноз острого холецистита не может быть ни достоверно поставлен, ни достоверно отвергнут на основании симптома Мерфи.
У больных старшей возрастной группы и/или у больных с сахарным диабетом возможна стертая картина болезни, отсутствие признаков системной воспалительной реакции и незначительная болезненность при глубокой пальпации при наличии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.
Ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не позволяют достоверно поставить или отвергнуть диагноз острого холецистита (УД 1a). Лабораторное обследование в плане диагностики ОХ имеет вспомогательное значение и предназначено в основном для вынесения решения о тяжести состояния больного.
· перивезикального жидкостного скопления.
УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный (катаральный) и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса.(УД 1С)
Дифференциальный диагноз
При окончательной формулировке диагноза целесообразно использовать классификацию Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines (2007, 2013)). Эта классификация коррелирует с подходами по систематизации информации об остром холецистите, которую используют в отечественной хирургии.
Лечение
Лечение острого холецистита
Цель лечения: максимально полное и быстрое снижение уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии.
При установленном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.
Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или опиоидных анальгетиков. Следует отметить, что использование аналгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.
Ранняя операция холецистэктомия может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической холецистэктомии (УД 1а).
При поступлении больного позже оптимального срока для проведения ранней операции, видеолапароскопическая холецистэктомия возможна при ее выполнении достаточно квалифицированным хирургом.
Данные РКИ показывают значительно меньшее число осложнений и летальных исходов при ранних операциях по сравнению с отложенными.
У больных старше 65 лет, при длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре, лейкоцитозе более 13х109/л, ультразвуковых признаках гангренозного холецистита – значительно возрастает число конверсий при ЛХЭ. Этим больным предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия или операция из срединного лапаротомного доступа. При наличии достаточно большого опыта видеолапароскопических операций при остром холецистите эта методика может быть применена.
Сравнение минилапаротомных и лапароскопических операции при ОХ по данным РКИ показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и комфортнее послеоперационный период. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций нет (УД 1b).
Минилапаротомная холецистэктомия может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопической операции. (УД 3b)
технические трудности и показатели их успешности ниже, чем ЧЧХС. (СР B).
Дренирование подпеченочного пространства после операции холецистэктомии по поводу острого холецистита в течение 12 – 24 часов показано по данным значительного числа публикаций.
В качестве профилактики вышеперечисленных осложнений прежде всего должны использоваться современные миниинвазивные методы оперирования. Ранняя активизация, раннее начало орального питания, адекватное обезболивание и медикаментозная профилактика ВТО по показаниям.
Прогноз
Информация
Источники и литература
Информация
Уровни доказательности и степени рекомендаций согласно Оксфордскому центру доказательной медицины
Острый холецистит у взрослых
Общая информация
Краткое описание
Острый холецистит (ОХ) — острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся острой абдоминальной болью, пальпаторной болезненностью в правом подреберье, сопровождающееся повышением температуры тела, наличием лабораторных маркеров неспецифической воспалительной реакции и сонографическими или сцинтиграфическими доказательствами изменений со стороны желчного пузыря.
Название протокола: Острый холецистит у взрослых
Код протокола: H
Код по МКБ 10:
K80.0 камни желчного пузыря с острым холециститом
K81.0 острый холецистит
K82.0 закупорка желчного пузыря
K82.2 прободение желчного пузыря
Дата разработки протокола: 28.04.2013
Категория пациентов: взрослые пациенты от 18 лет
Пользователи протокола: врачи хирурги, анестезиологи, реаниматологи, визуальной диагностики, медицинские сёстры.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Патоморфологическая классификация этих же авторов [15] мало чем отличается от принятой в СНГ. Выделяют следующие формы:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы крови
4. RW или микрореакция
5. Определение группы крови
6. Определение резус-фактора
7. Определение билирубина и фракций
8. Определение АСТ
9. Определение АЛТ
10. Определение тимоловой пробы
11. Определение креатинина
12. Определение мочевины
13. Определение щелочной фосфатазы
14. Определение амилазы крови
15. Коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ)
16. ЭКГ
17. УЗИ органов брюшной полости
Дополнительные:
1. Определение С-реактивного белка
2. Определение общего белка и белковой фракции
3. Кровь на ВИЧ
4. Кровь на вирусный гепатит
5. ЭФГДС
6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки
8. Интраоперационная холангиография
9. Ретроградная холангиопанкреатикография
10. Компьютерная томография органов брюшной полости
11. Магнитно-резонансная томография желчных путей
12. Сцинтиграфия желчного пузыря и желчных протоков
13. Диагностическая лапароскопия
14. Гистологическое исследование операционного материала
15. Консультация реаниматолога
16. Консультация анестезиолога
17. Консультация терапевта
18. Консультации других специалистов при наличии сопутствующей патологии
Диагностические критерии
Факторы риска ОХ
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения: ликвидация приступа желчной колики, устранение причины, вызвавшей ОХ (как правило) и его возможные осложнения, предотвращение возникновения осложнений ЖКБ в дальнейшем.
Тактика лечения: после установления диагноза ОХ или при обоснованном подозрении на ОХ сразу же необходимо начать терапию, включающую оксигенотерапию, внутривенную инфузию растворов, антибактериальную терапию, анальгетики.
Параллельно необходим мониторинг артериального давления, пульса, диуреза.Для решения вопроса о тактике необходима оценка степени тяжести ОХ. Адекватность терапии находится в прямой зависимости от тяжести ОХ. Расчет операционно-анестезиологического риска также учитывает степень тяжести ОХ.
ОХ является показанием к ХЭ, которая должна быть выполнена как можно в более короткие сроки от начала заболевания.
Исключением являются случаи критического состояния пациента (тяжелая степень ОХ по классификации), а также, в случае если пациент поступает с уже длительным периодом воспаления ЖП (более 7 суток), так как в этом случае риск операции связан с опасностью повреждения печени и интраоперационного кроветечения. Тактический алгоритм, основанный на степени тяжести ОХ [8, 11, 21].
Легкая степень (grade I).
Пациентам назначаются пероральные антибиотики, в случае наличия признаков инфекции по клинико-лабораторным данным.
Нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Индометацин) рекомендуются в качестве анальгетиков и ингибиторов простагландина.
Медикаментозная терапия может быть достаточной для пациентов с легкой степенью ОХ и экстренная операции в этом случае не оказана. Тем не менее большинству пациентов может быть выполненая ЛХЭ как первичное мероприятие.
В Токийском руководстве ЛХЭ обозначена как метод выбора лечения.
Если медикаментозная терапия не дает эффекта, а риск операции очень высокий рекомендуется чрескожная холецистостомия. После улучшения состояния решается вопрос о холецистэктомии.
Средняя степень (grade II).
Обычно пациенты данной группы не реагируют на медикаментозную терапию. Вопрос об операции принимается обычно в течении 1 недели с момента заболевания. ЛХЭ или открытая ХЭ являются методом выбора, однако в этой группе операция должна выполнятся наиболее опытными хирургами. В случае возниконовения технических трудностей при ЛХЭ незамедлительно вопрос решается в пользу конверсии.
Чрескожная холецистостомия используется в случаях очень высокого операционного риска в качестве временной меры, до улучшения клинической ситуации.
Немедикаментозное лечение:
— режим 1,
— диета 0,
— установка назогастрального зонда при рвоте или при полном желудке перед операцией.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Индометацин (Indomethacin) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Плазма свежезамороженная |
| Прокаин (Procaine) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Эртапенем (Ertapenem) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (J01G) Аминогликозиды |
| (N02) Анальгетики |
| (M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты |
| (A03AD) Папаверин и его производные |
| (B05AA) Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты |
| (J01MA) Фторхинолоны |
| (J01DC) Цефалоспорины второго поколения |
| (J01DD) Цефалоспорины третьего поколения |
| (B05BB01) Электролиты |
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.
Указание условий пересмотра протокола: Отклонение от протокола недопустимо; данный протокол подлежит пересмотру каждые три года, либо при появлении новых доказанных данных по диагностике и лечению ОХ.
Острый холецистит
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60
Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.
Название протокола: Острый холецистит
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| K80.0 | Камни желчного пузыря с острым холециститом |
| K81.0 | Острый холецистит |
| K82.0 | Закупорка желчного пузыря |
| K82.2 | Прободение желчного пузыря |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | – | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | – | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | – | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| ЖКБ | – | желчнокаменная болезнь |
| ЖКТ | – | желудочно-кишечный тракт |
| ЖП | – | желчный пузырь |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция легких |
| КТ | – | компьютерая томография |
| ЛХЭ | — | лапароскопическая холецистэктомия |
| МЛТ | – | минилапаротомия |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| МРХПГ (MRCP) | – | магнитно-резонансная холангиопанкреатография |
| ОХ | – | острый холецистит |
| УД | – | уровень доказательности |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ХЭ | – | холецистэктомия |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи, реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное исследование или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное исследование или исследований случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующие популяции или РКИ с очень низким или невысоким систематической систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [11,15]:
| По этиологии: | калькулезный, бескаменный, паразитарный |
| По патогенезу: | обтурационный, ферментативный, сосудистый |
| Клинико-морфологические формы: | катаральный (обструктивный или обтурационный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный (деструктивный). |
| По клиническому течению: | легкое, среднетяжелое, тяжелое |
| Неосложненый (калькулезный, бескаменный) | катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит |
| Осложненный холецистит | перфорация ЖП, околопузырный инфильтрат, абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холагнит, наружный или внутренний желчный свищ, острый панкреатит. |
Данная классификация удобна для формирования клинического диагноза.
Классификация по степени тяжести ОХ [11]:
| Легкая степень (Mild) | отсутствие критериев для более тяжелых форм, отсутствие органной дисфункции. |
| Средней тяжести (Moderate) | наличие хотя бы одного признака из: лейкоцитоз свыше 18*10 9 /л; пальпируемый желчный пузырь; срок заболевания свыше 72 часов; наличие признаков местного воспалительного процесса, включая желчный перитонит; перивезикальный абсцесс; абсцесс печени; гангренозный или эмфизематозный холецистит. |
| Тяжелая (Severe) | наличие хотя бы одного признака органной дисфункции: — Сердечно-сосудистая система (гипотензия, требующая введения допамина в дозе 5 мг или более на кг веса в минуту или добутамина в любой дозировке); — Нервная система (нарушение сознания); — Респираторная система (отношение PaO2/FiO2 176.8 мкмоль/л); — Печеночная дисфункция (протромбиновое время >1.5); — Гематологическая дисфункция (тромбоцитопения 9 /л). |
| Отечная форма | 2-4 суток, отек субсерозного слоя. |
| Некротическая форма | 3-5 суток отек с участками кровоизлияний и некрозов, некроз не вовлекает все слои стенки ЖП. |
| Гнойная форма | 7-10 суток, лейкоцитарная инфильтрация стенки ЖП с участками некроза и абсцедирования на всю толщу стенки, наличие перевезикального абсцесса. |
| Эмфизематозная форма | Эмфизема стенки ЖП на фоне инфекции, вызванной газообразующей анаэробной флорой. Наиболее часто выявляется у больных сахарным диабетом. |
| Хроническая форма | Атрофия слизистой и фиброз стенки. Возникает после нескольких рецидивирующих приступов ОХ. |
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Атропин (Atropine) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [55,62]: ликвидация приступа желчной колики.
Все больные с клинической картиной ОХ подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5,8,11,16,24,41,45]: ликвидация приступа желчной колики, устранение причины, вызвавшей ОХ (как правило) и его возможные осложнения, предотвращение возникновения осложнений ЖКБ в дальнейшем.
При ОХ должна применяться активно-выжидательная лечебная тактика.
Неотложные операции выполняются только у больных с ОХ, осложненным перитонитом в ближайшие 6 часов после поступления в стационар. Кратковременная предоперационная подготовка при этом должна быть направлена на коррекцию метаболических и электролитных нарушений.
Легкая степень (grade I).
Пациентам назначаются пероральные антибиотики, в случае наличия признаков инфекции по клинико-лабораторным данным. Нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Индометацин) рекомендуются в качестве анальгетиков и ингибиторов простагландина. Медикаментозная терапия может быть достаточной для пациентов с легкой степенью ОХ и экстренная операции в этом случае не показана. Тем не менее большинству пациентов может быть выполненая ЛХЭ как первичное мероприятие.
Средняя степень (grade II).
Обычно пациенты данной группы не реагируют на медикаментозную терапию. Вопрос об операции принимается обычно в течении 1 недели с момента заболевания. ЛХЭ или открытая ХЭ являются методом выбора, однако в этой группе операция должна выполнятся наиболее опытными хирургами. В случае возникновения технических трудностей при ЛХЭ незамедлительно вопрос решается в пользу конверсии. Чрескожная холецистостомия используется в случаях очень высокого операционного риска в качестве временной меры, до улучшения клинической ситуации.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): 
Другие виды лечения: проведение новокаиновой блокады круглой связки печени для купирования болевого синдрома при ОХ.
Алгоритм хирургической тактики при остром холецистите 
Госпитализация
установленный диагноз или обоснованное предположение о наличии ОХ являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой медицинской помощи в положении лежа на носилках с последующей обязательной госпитализацией в экстренном порядке.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов: