уратные камни это какие
Что такое уратные камни при МКБ и как их лечить
Уратные камни в почках встречаются у 5-15% всех больных мочекаменной болезнью. Многие сталкиваются с этой проблемой, поэтому в нашей статье сегодня мы подробно разберём причины появления мочекислых камней, диагностику и лечение этого вида МКБ.
Что такое «уратный камень»?
Уратными называют камни, которые формируются из мочевой кислоты и ее солей (преимущественно натриевой и калиевой). Образования имеют желто-оранжевый или кирпичный цвет, ровную, гладкую поверхность.
Если появляется уратный камень, причина возникновения, как правило, одна: нарушение работы почек. Дело в том, что моча человека представляет собой раствор солей. Чтобы она не кристаллизовалась, организм вырабатывает гликопротеиды. Если эта функция нарушена, соли в моче начинают оседать, образовываются камни. Также этому процессу способствует общее закисление мочи.
С точки зрения пациента образование уратных камней в почках провоцирует неправильное питание: слишком большое количество мяса, субпродуктов, белковой пищи в рационе, малое количество потребляемой жидкости. Повысить риск может также нарушение обмена веществ и ожирение.
Как определить наличие уратных камней
Диагностика уратных камней часто затруднена из-за их состава. Малая плотность образований не даёт им проявляться на рентгеновских снимках. Поэтому их определяют с помощью УЗИ или после анализа мочи.
Подагра может быть косвенным признаком развития уратных камней. Оба заболевания вызываются одними факторами, поэтому при обнаружении одного сразу же проверяют и на второе.
Пациент не может почувствовать, как образуются уратные камни в почках, но заметит такие симптомы:
Лечение уратных камней в почках нужно начинать незамедлительно, тогда от них можно избавиться без хирургического вмешательства.
Основы терапии
Уратные камни — единственный вид образований в почках, подвергающийся растворению. Их можно вывести из организма естественным путем. Для этого используется медикаментозная терапия и специальная диета.
Лекарства от камней в почках
Так как растворить уратные камни в почках нужно быстро, врачи назначают пациентам соответствующие препараты. Это могут быть:
Самостоятельно их покупать себе нельзя, важно чтобы врач определил схему лечения и дозировку. Но можно скорректировать диету.
Режим питания
При уратных камнях правильное питание — основа лечения, поэтому ему нужно уделить максимум внимания. Перечислим, что можно есть при уратных камнях:
Минеральная вода при уратных камнях прописывается щелочная.
Главная задача лечебного меню — обеспечить ощелачивание мочи. Вторая цель — остановить накопление солей. Поэтому из рациона потребуется исключить часть продуктов.
Что нельзя есть при уратных камнях:
Также некоторые продукты питания необходимо ограничить. Полный список запретов выдает врач.
Помните, при уратных камнях наиболее эффективны комплексные подходы. Поэтому не стоит самостоятельно лечиться только диетой или отварами трав. Консультации врача и диагностика помогут победить проблему.
Не знаете, куда обратиться? Клиника урологии имени Р. М. Фронштейна готова принять вас и обеспечить консультацию. Наши специалисты соберут анамнез, направят на все необходимые анализы и назначат корректное лечение. Звоните и записывайтесь на прием, мы всегда рады помочь!
Уратные камни
Образование уратных камней в почках (уратный нефролитиаз)- один из вариантов течения мочекаменной болезни (МКБ). Они занимают второе место по распространенности среди камней в почках, уступая первенство только оксалатам. Обычно образуются у пациентов молодых (от 20 лет) и среднего возраста (до 50-55 лет). У пожилых людей и детей отложения этого типа чаще возникают в мочевом пузыре. Уратные камни нередко встречаются при подагре, пиелонефрите, холецистите.
Как выглядят уратные камни?
В составе уратных образований – мочевая кислота и ее кальциевая соль. Они имеют округлую форму, достаточно гладкую поверхность. Структура – рыхлая, пористая, цвет – от бледно-желтого до насыщенного коричневого или кирпичного. Размеры могут колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Имеют свойство срастаться (объединяться) в крупные коралловидные образования.
Обнаруживают их как в почках, так и в мочеточнике (если он начал движение), и в мочевом пузыре. Они неплотные и легко рассыпаются при нажатии пальцами.
Причины образования
Прямая причина возникновения уратных камней – повышенная концентрация солей мочевой кислоты. Замедление образования мочи и ее кислая реакция приводят к выпадению солей в осадок. В результате формируются плотные образования – уратные камни.
Есть и другие причины, влияющие на развитие мочекаменной болезни с уратными камнями:
Не стоит недооценивать последний фактор: малоподвижный образ жизни приводит к нарушению обмена веществ, в частности метаболизма кальция и фосфора, что является одним из факторов риска. Также имеет значение генетическая предрасположенность.
Симптомы
Специфических симптомов, по которым можно определить, что камни именно уратные не бывает. Это определяют в процессе диагностики. Камни в почках могут длительное время не давать о себе знать. Часто первым признаком становится почечная колика.
Симптомы мочекаменной болезни актуальны и для уратных камней:
Уратные камни у мужчин наблюдаются намного чаще, чем у женщин. Это связано не только со злоупотреблением спиртным (алкоголь, в том числе и пиво, существенно повышают риск возникновения уратных образований). Но мужчины, кроме прочего, питаются с бОльшими нарушениями. Если в пище преобладает мясо, животные жиры, и не хватает овощей, фруктов, молочных продуктов, то это прямой путь к развитию мочекаменной болезни. Именно поэтому крайне важно скорректировать питание, особенно, если есть другие факторы риска.
Консультация уролога
Специализация мочекаменная болезнь
Консультация 1500 руб
Литотрипсия от 20 000 руб
Адрес: г.Москва, м. Новогиреево Федеративный проспект,31
Амбулаторного Центра 69
Главный внештатный уролог ВАО г.Москвы
Кумачев Кирилл Васильевич
Диагностика уратных камней
Диагностика уратных конкрементов имеет одну существенную особенность: эти образования не видны на рентгене. Их плотность слишком низкая, из-за чего рентген используется только как первичный метод для дифференциальной диагностики.
Наличие уратных образований определяют с помощью:
Обычно нет необходимости в проведении все этих исследований. Если образования видны на узи, но незаметны на рентгене, и при этом рН мочи смещен в сторону кислого, предполагают наличие именно уратных камней.
Как лечить камни в почках?
Лечение уратных камней обычно начинается с консервативной терапии, так как их гораздо проще растворить, чем фосфатные и оксалатные образования.
Назначают препараты, которые растворяют камни, обильное питье (соки, травяные отвары, минеральная вода). Необходима и диета, включающая молочные продукты, семечки, фрукты, крупы, продукты, богатые аскорбиновой кислотой.
Но не всегда удается вывести уратные камни исключительно консервативными методами. Более того, в некоторых случаях изменения в рационе противопоказаны из-за наличия других заболеваний (язва желудка, хронический гастрит с повышенной кислотностью, диабет и пр.)
Если камни крупные эффективнее их сначала раздробить, а затем пройти курс консервативного лечения для растворения фрагментов. Если камень застревает в мочеточнике и нарушает отхождение мочи, пациента ждет экстренная операция.
Современная медицина использует малоинвазивные методы дробления камней: дистанционную и контактную литотрипсию.
Профилактика
Профилактические меры по предупреждению образования уратных камней сводятся к устранению факторов риска (включая изменение условий труда, если это негативно влияет на водно-солевой обмен), лечению заболеваний, на фоне которых чаще всего возникают уратные камни, и коррекции питания. Необходимо исключить острую, соленую, копченую пищу, ограничить употребление белковых продуктов, а также кислых фруктов, овощей с большим содержанием кислоты (щавель, шпинат, спаржа, сельдерей).
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь развивается вследствие нарушения обмена веществ и проявляется образованием камней в органах мочевыводящей системы.
Состояние, когда камни образуются в почках, называется нефролитиазом; в мочеточниках – уретеролитиаз; в мочевом пузыре – цистолитиаз.
Все причины, приводящие к образованию камней в мочевыводящей системе, делят на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние).
К экзогенным можно отнести следующие:
К эндогенным можно отнести следующие:
Наиболее часто при мочекаменной болезни присутствуют воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), подагра, гиперпаратиреоз, желчнокаменная болезнь, цистит, простатит, панкреатит, колит.
Различают 5 типов камней:
У мужчин данная патология выявляется в три раза чаще, чем у женщин. Клинические проявления мочекаменной болезни у мужчин и женщин одинаковы.
Выраженность симптомов зависит от размера камней и от того, где они находятся.
При наличии мелких камней болезнь протекает бессимптомно, либо после тяжелой физической нагрузки может появиться дискомфорт в поясничной области. На этой стадии чаще всего конкременты диагностируют случайно при проведении обследований.
Локализация болей при мочекаменной болезни
Самым неотъемлемым симптомом является – болевой синдром.
Боль может быть постоянного или приступообразного характера; ноющего или острого характера; выраженность боли зависит от размеров камня и его местоположения.
Боль при камнях в почках
При нахождении камней в почках или верхних отделах мочеточника, боль возникает в области поясницы и носит ноющий характер.
Однако если камень вызывает обтурацию (закупорку) мочеточника, нарушается отток мочи и боли значительно усиливаются. У больного развивается почечная колика. Она характеризуется выраженными болями, не проходят при перемене положения тела. Боли могут длиться от нескольких минут до нескольких дней. Больные мечутся, возникают частые позывы к мочеиспусканию.
Боли чаще всего односторонние, редко могут быть двусторонними.
По мере продвижения камня по мочевыводящим путям боли опускаются.
Боли в нижних отделах живота у мужчин могут распространятся в наружные половые органы, мошонку. Боли напоминают простатит, перекрут яичка.
У женщин боли в нижних отделах живота отдают в половые губы, вульву.
Затрудняется мочеотделение, оно становится учащенным и болезненным.
Боль при камнях в мочевом пузыре
При нахождении камней в мочевом пузыре боли локализуются в надлобковой области, при камнях небольшого размера боли ноющие. Иррадиация болей также в область наружных половых органов.
Кровь в моче и песок
Вторым наиболее частым симптомом является гематурия (появление крови в моче).
Гематурия наблюдается при движении камня по мочевыводящим путям, вследствие повреждения слизистых оболочек. При прохождении мелких камней кровь можно обнаружить только при исследовании мочи. А при прохождении больших камней больной сам может отметить розовое окрашивание мочи.
Также больной может увидеть в осадке мочи мелкие камни (песок).
При обнаружении признаков мочекаменной болезни необходимо обратиться к врачу-урологу или нефрологу, пройти необходимое обследование.
Биохимическое исследование крови:
Общий анализ крови.
Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря.
Для обнаружения камней в мочеточнике, уточнения их местонахождения и степени обструкции мочевыводящих путей – проводят экскреторную урографию. Исследование проводится с помощью введения рентгеноконтрастного вещества и затем оценивается его скорость выведения.
При закупорке в нижних отделах мочевыводящих путей проводится ретроградная уретеропиелография. Контраст вводится не в почки, а снизу-вверх – по мочеточникам.
Также для уточнения диагноза может быть назначена компьютерная томография. Она позволяет уточнить размеры камня, его положение.
При наличии камней небольшого размера, лечение проводится амбулаторно. Назначается терапия врачом-нефрологом или урологом.
Если камни большие или у больного развивается почечная колика, то лечение стационарное. Длительность госпитализации зависит от проводимого лечения, в среднем 10-14 дней.
Лечение мочекаменной болезни направлено на удаление камней и коррекцию обменных процессов для предупреждения повторного их образования.
Способы удаления камней зависят от того каких размеров камень и его нахождение.
Мелкие конкременты могут самостоятельно выходить по мочевыводящим путям.
Для облегчения состояния, уменьшения болей больному (при возникновении почечной колики) назначаются спазмолитики и обезболивающие препараты.
Растворение камней при помощи лекарственных препаратов
При наличии уратов применяются:
При наличии фосфатных камней назначаются:
При оксалатных камнях применяют:
При цистиновых камнях применяют:
Дробление камней с последующим их удалением
Также камни разрушают и при помощи ультразвуковых волн, лазера.
Также при мочекаменной болезни применяется физиотерапевтическое лечение:
Подробнее о диете при камнях в почках написано в нашей отдельной статье.
Для больных с мочекаменной болезнью рекомендуется соблюдать следующие диетические рекомендации:
Обязательно выпивать в течение дня около двух литров жидкости;
При уратных камнях необходимо ограничить:
При оксалатных камнях:
При фосфатных камнях:
Основным направлением в профилактике мочекаменной болезни является нормализация обмена веществ.
Если не нормализовать обменные процессы, то рецидив заболевания неизбежен.
Рекомендуются следующие профилактические мероприятия:
При некорректном лечении мочекаменной болезни самыми распространенными являются следующие осложнения:
Развитие воспалительного процесса в почках, мочеточнике или мочевом пузыре. Это наиболее частое осложнение. Обусловлено застоем мочи и повреждением слизистых оболочек.
Воспалительный процесс может распространиться на околопочечную клетчатку (паранефрит). Он развивается при отсутствии лечения пиелонефрита или неграмотном лечении нефрита.
Вследствие длительного воспалительного процесса (хронического пиелонефрита) развивается хроническая почечная недостаточность.
При полной закупорке мочевыводящих путей с обеих сторон, что бывает крайне редко, может развиться острая почечная недостаточность.
При своевременной диагностике, проведении грамотного лечения и соблюдения в дальнейшем рекомендаций по профилактике заболевания, прогноз благоприятный. Соблюдение мер профилактики позволит избежать рецидивов камнеобразования.
Современный подход к лечению уратного нефролитиаза
Проблема лечения мочекаменной болезни остается одной из самых актуальных в современной урологии. Уратный уролитиаз — один из видов мочекаменной болезни, частота которого за последние годы значительно выросла
Проблема лечения мочекаменной болезни остается одной из самых актуальных в современной урологии. Уратный уролитиаз — один из видов мочекаменной болезни, частота которого за последние годы значительно выросла — с 5–10% в 50-е годы прошлого столетия до 20–30% в настоящее время, что связано с возрастающим воздействием ряда экологических факторов, приводящих к накоплению в организме избытка свинца, а также увеличением употребления алкоголя.
Этиопатогенез уратного литиаза наиболее изучен и связан со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом в организме, так и на уровне мочевыводящей системы врожденного или приобретенного характера. Биохимическими основами нарушения пуринового обмена являются гиперурикемия и гиперурикурия, приводящие к образованию камней, состоящих из мочевой кислоты, а также натриевых, аммониевых и кальциевых (очень редко) солей этой кислоты. Процесс образования камня проходит ряд стадий — от насыщения и перенасыщения мочи солями и далее к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значимых размеров, когда механизмы ингибирования роста кристаллов неэффективны или отсутствуют.
Гиперурикурия создает предпосылки для кристаллизации мочевой кислоты, главным образом в области терминального отдела нефрона и на вершине почечного сосочка, по типу бляшек Рандала. Кристаллы мочевой кислоты могут также приводить к развитию асептического некроза эпителия канальцев, который, отторгаясь, в условиях гиперурикемии может стать ядром будущего конкремента. Гиперурикемия ведет к скоплению кристаллов мочевой кислоты в интерстициальной ткани почки и вызывает интерстициальный нефрит либо ранние изменения мелких почечных сосудов с развитием артериальной гипертонии.
Генез уратного нефролитиаза имеет как общие для камнеобразования причины, так и характерную только для него особенность, заключающуюся в том, что для образования уратного камня необходима высокая кислотность мочи, так как мочевая кислота растворяется только в слабокислой и щелочной средах. При рН мочи выше 6,5 кристаллизации мочевой кислоты не происходит, и она выделяется в растворенном состоянии, снижение рН мочи менее 5,5 ведет к перенасыщению мочи кристаллами мочевой кислоты, которые выпадают в осадок и служат остовом для образования камня.
Повышение концентрации мочевой кислоты в крови связано с избыточным питанием (особенно с увеличением в рационе доли пищи, богатой белком), длительным голоданием, гиподинамией, частым употреблением алкоголя и кофеина, приемом некоторых лекарственных средств: слабительных и мочегонных препаратов, антибиотиков, кортикостероидных гормонов. При некоторых онкологических заболеванях и злокачественных болезнях крови также может развиваться гиперурикемия.
Попытки объяснить развитие мочекаменной болезни какой-либо одной причиной ни к чему не привели, поэтому в каждом конкретном случае необходимо, прежде чем назначить лечение, провести обследование с целью выяснения всех возможных причин развития болезни у данного больного.
Обследование больных предполагает сбор анамнестических данных, лабораторное (с обязательным исследованием уровня кальция и мочевой кислоты в крови, экскреции кальция, оксалатов, фосфатов, мочевой кислоты), ультразвуковое, рентгенологическое (обзорная и экскреторная урография) обследование, а также бактериологический анализ мочи. Дополнительная информация может быть получена при спиральной компьютерной томографии с болюсным введением рентгеноконтрастного вещества или магниторезонансной томографии. При подготовке к операции необходима также консультация терапевта, анестезиолога, а при наличии показаний — и других специалистов. После самостоятельного отхождения или удаления камня тем или иным способом проводят исследование химического состава конкрементов.
По результатам обследования выявляются различные варианты нарушения пуринового обмена: повышение как уровня мочевой кислоты в крови, так и ее суточной экскреции в среднем у 25% пациентов; повышение уровня мочевой кислоты в крови при нормальной суточной экскреции у 20% пациентов; нормальное содержание мочевой кислоты в крови при повышенной суточной экскреции у 15% пациентов.
У остальных пациентов содержание мочевой кислоты в крови и ее суточная экскреция могут быть нормальными, несмотря на уратный состав конкрементов.
Более 50% больных с уратным нефролитиазом принадлежат к возрастной категории от 50 лет и старше и имеют различные сопутствующие заболевания (ожирение, ИБС, артериальную гипертонию, сахарный диабет, подагру и др.), которые оказывают влияние на выбор метода лечения и обусловливают необходимость проведения у них дополнительной предоперационной подготовки.
Современная медицина располагает целым арсеналом консервативных, оперативных и комбинированных методов лечения уратного уролитиаза. Выбор способа лечения определяется количеством конкрементов, локализацией камней, их величиной и формой, сроками заболевания, наличием сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, функциональной способностью почки, наличием сопутствующих заболеваний, общим состоянием пациента, анатомией верхних мочевых путей и другими особенностями. Важно заметить, что лечение проводится как по экстренным, так и по плановым показаниям.
Открытые оперативные вмешательства (пиелолитотомия, нефролитотомия) хотя и не потеряли своего значения до настоящего времени при нефролитиазе, но не имеют решающего значения и применяются у 3–5% пациентов. Их следует рассматривать как вынужденную меру и применять в конкретных обстоятельствах и при невозможности проведения других методов лечения. В основном эти операции выполняются в экстренных ситуациях при остром обструктивном пиелонефрите, обусловленном закупоркой мочевыводящих путей крупными конкрементами почек, либо при возникновении деструктивных форм этого заболевания. В плановом порядке открытые операции показаны при наличии вторичных камней в почках в сочетании с различными аномалиями верхних мочевыводящих путей, которые нельзя исправить иначе, чем прибегнув к оперативной коррекции (стриктура, периуретерит и т. д.).
В последние десятилетия с открытыми операциями по поводу нефролитиаза конкурируют лапароскопическое удаление камней и ретроперитонеальная пиелолитотомия (эндоскопическое удаления камня перкутанным забрюшинным доступом).
Основными же вмешательствами с целью удаления уратных камней почек являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ), которые могут комбинироваться и сочетаться с литолитической терапией.
Внедрение в практику перкутанной нефростомии возродило интерес к местному литолизу, под которым подразумевают прямое подведение к камню растворяющего препарата. Оптимальный литолитический эффект может быть достигнут при камнях из мочевой кислоты и струвита. Метод может сочетаться с чрескожным удалением камня или ДЛТ.
Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия в «эпоху ДЛТ» используется для решения сложных клинических случаев уратного нефролитиаза: неудачно проведенной ДЛТ, при наличии противопоказаний для ДЛТ, а также в качестве самостоятельного или комбинированного с ДЛТ («сэндвич-терапия») метода при лечении крупных, множественных камней, камней в аномальных, неоднократно оперированных почках, в единственной почке, двусторонних камнях, а также при удалении коралловидных камней.
ДЛТ успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 2,5 см. Однако если при относительно небольших камнях (до 1,5 см максимального линейного размера) она показана в виде монотерапии, то при более крупных конкрементах ее необходимо сочетать с катетеризацией почки, установкой внутреннего стента или реже чрескожной пункционной нефростомы (ЧПНС).
При ДЛТ происходит лишь разрушение камня. Наиболее ответственным является период спонтанного отхождения фрагментов после дробления, когда наблюдаются периоды нарушения пассажа мочи из почки, подвергшейся воздействию ударных волн. Основными методами дренирования почки, используемыми в послеоперационный период в случае ДЛТ при обструкции мочеточника или атаке пиелонефрита, также являются ЧПНС под ультразвуковым наведением, установка внутреннего стента, катетеризация почки.
В настоящее время ДЛТ является методом выбора при лечении больных с различными клиническими формами уратного нефролитиаза, не поддавшегося литолизу. Прибегать к альтернативным методам лечения (эндоскопическим или открытым операциям) следует лишь при противопоказаниях или прогностической неэффективности. Особенно возрастает значение ДЛТ у пациентов старшего возраста с уратным нефролитиазом, так как комплексная оценка инвазивности, клинической эффективности и влияния на качество жизни всех современных методов лечения у пожилых людей позволяет рассматривать ДЛТ в качестве метода выбора при размере камня до 2,5 см. Внедрение ДЛТ, бесспорно, значительно изменило подход к удалению мочевых камней. Однако именно при уратных камнях внедрение этого метода до настоящего времени сопряжено с определенными трудностями, поскольку визуализация, а следовательно, и проведение сеанса ДЛТ в виде монотерапии при мочекислых камнях возможно только под ультразвуковым наведением. Так как ультразвуковое наведение и дробление уратных камней ограничены их локализацией в почке, прилоханочном и предпузырном отделах мочеточника, после дробления наиболее часто применяется эндоскопическая контактная литотрипсия фрагментов и «каменных дорожек», вызвавших окклюзию в средних отделах мочеточника, в связи с тем, что их визуализация ультразвуком и проведение ДЛТ невозможны. Именно поэтому все чаще появляются работы, авторы которых рекомендуют осуществлять ДЛТ и литолитическую терапию на фоне установки внутреннего стента в предоперационном периоде.
Дистанционную ударно-волновую литотрипсию при уратном литиазе следует проводить под ультразвуковым наведением. Как альтернативный метод, особенно при обструкции мочеточника в послеоперационном периоде ДЛТ, может быть использовано рентгеновское наведение с применением следующих методик: введение внутривенно рентгеноконтрастного вещества перед ДЛТ, при условии «заполнения» контрастным веществом лоханки почки, указывающим на место расположения «каменной дорожки» в мочеточнике; ретроградное введение катетера до камня в мочеточнике или лоханке с введением рентгеноконтрастного вещества в полостную систему почки; антеградное введение контраста через нефростомический дренаж при условии отсутствия внутреннего или наружного стента, мочеточникового катетера.
Наш опыт применения ДЛТ для лечения больных уратным нефролитиазом свидетельствует о том, что при камнях с максимальным линейным размером более 1,5 см (особенно более 2 см) ДЛТ дает лучшие результаты в условиях дренирования почки, которое предпочтительнее осуществлять путем установки внутреннего стента, так как это существенно снижает частоту послеоперационных осложнений. ДЛТ мочекислых камней в виде монотерапии можно проводить при относительно небольших размерах камня — до 1,5 см. Литолитическая терапия цитратными смесями, проводимая в течение 1 мес и не позволившая добиться растворения конкремента при последующем проведении ДЛТ, существенно улучшает результаты лечения (уменьшается количество осложнений и сроки освобождения почки от фрагментов камня). Назначение цитратных смесей может быть рекомендовано в качестве предоперационной подготовки при крупных уратных камнях почки — более 1,5 см.
Однако «золотым стандартом» лечения уратных камней следует признать пероральный прием цитратных смесей, обеспечивающих дозозависимое ощелачивание мочи без изменения кислотно-основного баланса крови. При сопутствующей гиперурикемии лечение необходимо дополнять приемом урикостатиков с целью снижения уровня мочевой кислоты в крови. Суточная доза цитратных смесей подбирается индивидуально в пределах 6–18 г, равномерно распределенных в течение дня на 2–3 приема для поддержания рН мочи на уровне 6,2–6,8, причем она не оказывает влияния на уровень калия, натрия, кислорода, углекислоты и гидрокарбоната в крови. Механизм действия цитратных смесей базируется на уменьшении процессов кристаллизации в моче и связывании ионов кальция от желудочно-кишечного тракта до мочевых путей, где этот эффект проявляется максимально в связи с наибольшей концентрацией цитрата. Таким образом, комплексное влияние цитрата на физико-химическое состояние мочи приводит к повышению растворимости уратов, кальцинатов оксалатов, комплексных магний-аммониевых фосфатов и некоторых других солей, способствуя торможению камнеобразования и растворению уже сформировавшихся конкрементов.
В отечественной и зарубежной литературе имеется достаточно данных об эффективности литолитической терапии уратных камней. Следует отметить что при лечении крупных уратных камней эффективность литолитической терапии уратных камней значительно повышается после их фрагментации методом ДЛТ, так как после дробления в сотни раз возрастает площадь соприкосновения мочи с поверхностью камня.
Кроме того, с литокинетической целью консервативная терапия при уратном литиазе может включать назначение спазмолитиков, противовоспалительных и антибактериальных препаратов.
Литолитическая терапия уратного нефролитиаза должна быть комплексной и направленной на снижение содержания мочевой кислоты во внеклеточном пространстве. С этой целью применяют препараты, оказывающие урикостатическое действие и мочегонные сборы, в том числе официнальные. Пациентам назначается диета с ограничением продуктов, богатых белком. Литолиз уратных камней проводят под ультразвуковым контролем. Важно отметить, что достоверно растворимы при проведении литолитической терапии только мочекислые камни. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты: урата натрия, урата калия, — растворяются хуже. Камни, состоящие из урата аммония, практически не растворимы, поэтому целесообразно дополнительно назначать препараты калия, которые способствуют переводу солей мочевой кислоты в соли урата калия (растворимость этих солей урата выше).
В целом при правильном проведении больным литолитической терапии удается растворить до 60% всех камней, а в 40% случаев приходиться прибегать к альтернативным методам удаления камней из почек, и в первую очередь к ДЛТ, абсолютными показаниями к которой являются: уратный конкремент, при котором не удается добиться оптимального значения pH или отсутствует эффект от длительно проводимой терапии; конкремент, вызвавший окклюзию лоханочного-мочеточникового сегмента и атаку острого пиелонефрита; камень почки, нарушающий пассаж мочи и вызывающий выраженную дилатацию чашечно-лоханочной системы; частая макрогематурия; боли, лишающие больного трудоспособности.
Относительным противопоказанием к ДЛТ уратных камней является сочетание уролитиаза с активной стадией хронического пиелонефрита и постоянные ноющие боли в поясничной области. К относительным противопоказаниям можно отнести и такие клинические ситуации, как непереносимость внутреннего катетера типа стента (дизурию, гематурию, пузырно-почечный рефлюкс).
Таким образом, существующие в настоящее время методы лечения уратного нефролитиаза позволяют в основном решить проблему удаления уратных камней почки, не меняя фундаментальных принципов и основ лечения, достигать результата со значительно меньшим риском для пораженного органа и организма больного в целом.
Следует отметить, что больным уратным нефролитиазом с нарушением пуринового обмена после удаления камня необходимо диспансерное наблюдение и проведение терапии, направленной на профилактику рецидива заболевания.
Таким образом, уратный уролитиаз является одним из наиболее сложных видов мочекаменной болезни; при этом заболевании возможно успешное применение консервативной терапии (литолиз). Разработаны показания к оперативному лечению. ДЛТ в виде монотерапии является максимально благоприятным способом оперативного лечения уратных камней до 1,5 см; ДЛТ у больных уратным нефролитиазом с камнями более 1,5 см дает оптимальные результаты в условиях дренирования почки, которое предпочтительнее осуществлять путем установки внутреннего стента, так как это существенно снижает частоту послеоперационных осложнений. При уратных камнях более 1,5 см литолитическая терапия цитратными смесями в качестве предоперационной подготовки в течение 1 мес до ДЛТ также повышает ее эффективность; после проведения ДЛТ уратных камней любого размера литолитическая терапия существенно повышает эффективность лечения уратного литиаза, увеличивая площадь соприкосновения мочи с поверхностью камня; комбинированное применение перкутанной хирургии и ДЛТ также максимально оптимизируют освобождение почки от фрагментов камня при наиболее тяжелых формах этого заболевания (крупных камнях и коралловидном нефролитиазе), тем самым повышая эффективность лечения. Открытые оперативные вмешательства в настоящее время выполняются редко и производятся в основном по экстренным показаниям либо при неэффективности остальных методов лечения.
Литература
Н. К. Дзеранов, доктор медицинских наук, профессор, академик МАИ
Д. А. Бешлиев, доктор медицинских наук
Р. И. Багиров
К. А. Байбарин, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва