урсодезоксихолевая кислота какой препарат лучше выбрать

О «различиях» дженериков урсодезоксихолевой кислоты на отечественном рынке

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В статье рассматриваются вопросы различных видов эквивалентности дженерических препаратов, а также доказательства терапевтической эффективности оригинального и дженерического продуктов. Авторы сопоставляют несколько существующих в настоящее время определений понятия «терапевтическая эквивалентность». В статье перечислены признаки качественного дженерика.
Одним из препаратов, который демонстрирует достойное качество дженерических форм, является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Эта желчная кислота содержится в больших количествах в медвежьей желчи и в небольших количествах в желчи человека. Авторы описывают производство и рынок УДХК, касаются вопросов ее фармакокинетики и фармакодинамики, приводят результаты исследований эффективности и безопасности применения УДХК у пациентов с билиарным сладжем. Изучаемые препараты УДХК при проведении инфракрасной спектрографии и высокоэффективной жидкостной хроматографии продемонстрировали очень высокую степень сходства — более 99%. Полученные данные говорят о практически идентичной фармацевтической эквивалентности всех препаратов, описываемых в настоящей статье. Если эти препараты продемонстрировали полную фармацевтическую эквивалентность, то это предполагает их фармакокинетическую и терапевтическую эквивалентность. Проводится подробный анализ излагаемых результатов исследования с участием интерниста, правоведа и специалиста по фармацевтической химии.

Ключевые слова: дженерики, фармацевтическая эквивалентность, фармакокинетическая эквивалентность, терапевтическая эквивалентность, урсодезоксихолевая кислота.

About the «differences» of ursodeoxycholic acid generics in the domestic market

E. Yu. Plotnikova, A.S. Sukhikh, T. Yu. Gracheva, K.A. Krasnov

Kemerovo State Medical University

The article deals with the issues of different equivalence types of generic drugs and with the evidence of the original and generic product therapeutic effectiveness as well. The authors compared several currently existing definitions of «therapeutic equivalence». This article lists the qualitative generic features.
Ursodeoxycholic acid (UDCA) is one of the drugs that demonstrate adequate quality in generic forms. This bile acid is found in bear bile in large amounts, as well as in human bile in small amounts. UDCA production and market, drug substance pharmacokinetics and pharmacodynamics issues, the study results on the UDCA effectiveness and safety in patients with biliary sludge are described by the authors. The studied UDCA preparations showed a very high similarity of more than 99% during infrared spectrography and high-performance liquid chromatography. The data obtained indicated almost identical pharmaceutical equivalence of all the drugs described in this article. These drugs have demonstrated full pharmaceutical equivalence, thus, this implies their pharmacokinetic and therapeutic equivalence. A detailed analysis of the study results was carried out with the participation of an internist, a lawyer and a specialist in pharmaceutical chemistry.

Keywords: generics, pharmaceutical equivalence, pharmacokinetic equivalence, therapeutic equivalence, ursodesoxycholic acid.
For citation: Plotnikova E.Yu., Sukhikh A.S., Gracheva T.Yu., Krasnov K.A. About the «differences» of ursodeoxycholic acid generics in the domestic market. RMJ. 2019;1(I):21–25.

В статье рассматриваются вопросы различных видов эквивалентности дженерических препаратов урсодезоксихолевой кислоты, а также доказательства терапевтической эффективности оригинального и дженерического продуктов.

Введение

Урсодезоксихолевая кислота

Производство урсодезоксихолевой кислоты

Фармакокинетика и фармакодинамика урсодезоксихолевой кислоты

Рынок урсодезоксихолевой кислоты

Исследования эффективности, безопасности и биоэквивалентности препаратов урсодезоксихолевой кислоты

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Сравнительный клинико-экономический анализ применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с желчнокаменной болезнью I стадии

Проведен сравнительный клинико-экономический анализ применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты при желчнокаменной болезни (ЖКБ) I стадии. Рекомендована к применению стратегия терапии ЖКБ I стадии препаратом урсодезоксихолевой кислоты, обеспечивающая

The comparative clinical and economic analysis of the application of ursodeoxycholic acid drugs in patients with gallstone disease I stage was carried out. We have recommended the strategy of the therapy, providing prevention of the development of gallstone disease II and III stages.

Сегодня желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает второе место по распространенности после язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Истинную заболеваемость ЖКБ охарактеризовать трудно из-за латентного течения заболевания у 70–80% пациентов. В экономически развитых странах частота ЖКБ составляет 10–30% населения [1, 2]. Распространенность заболевания зависит от пола и возраста. Женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины [3]. В возрасте старше 40 лет ЖКБ страдает каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. В возрасте до 50 лет заболеваемость ЖКБ составляет 7–11%, в группе лиц 50–69 лет — 11–23%, а среди лиц старше 70 лет — 33–50% [4].

Важной задачей является лекарственная профилактика прогрессирования ЖКБ на начальной стадии, когда формируется билиарный сладж. Распространенность билиарного сладжа в общей популяции составляет 1,7–4%, у лиц с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — 7,5% [5].

Как известно, препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК, гидрофильный стереоизомер хенодезоксихолевой кислоты) применяются для лечения хронической холестатической болезни печени, включающей ЖКБ на стадии билиарного сладжа. Фармакодинамика препаратов связана с реализацией следующих эффектов УДХК: литолического, холеретического, иммуномодулирующего, гипохолестеринемического, антиапоптотического, антифибротического и цитопротективного эффектов [6].

Именно препараты УДХК могут рассматриваться сегодня в качестве эффективных средств лечения ЖКБ I стадии и профилактики ее прогрессирования. Однако препараты УДХК, представленные на фармацевтическом рынке России, отличаются по параметрам фармацевтической эквивалентности, биоэквивалентности, терапевтической эквивалентности, безопасности, затратной эффективности. Согласно данным различных исследований, проведенных с использованием одинаковых доз препаратов УДХК разных производителей, часто у больных существенно отличалась концентрация УДХК в пузырной желчи, что особенно важно при лечении билиарной патологии, где концентрация УДХК в пузырной желчи играет ключевую роль: чем она выше, тем скорее можно ожидать эффекта терапии [6, 7].

Рост расходов на медицинскую помощь пациентам с ЖКБ при ограниченных возможностях финансирования определяет необходимость искать пути рационализации медицинских расходов при условии сохранения качества медицинской помощи и ее профилактической направленности. Данную задачу можно решить на основе экономической оценки эффективности медицинских технологий, применяющихся для лечения ЖКБ, одним из инструментов которой является клинико-экономический анализ [8]. До сих пор отсутствует объективная сравнительная оценка препаратов УДХК по показателям клинико-экономического анализа, которая позволяет принимать решение о включении препаратов УДХК в стандарты и протоколы ведения пациентов с ЖКБ.

Целью работы явилось проведение сравнительного клиникоэкономического анализа применения препаратов УДХК (Урсофальк®, капсулы, 250 мг, 100 капсул, Dr. Falk Pharma GmbH, Германия; Урсосан®, капсулы, 250 мг, 100 капсул, ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о., Чехия) при ЖКБ I стадии (стадия билиарного сладжа).

Методы исследования

Клинико-экономический анализ проводился в соответствии с требованиями отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования», применяемого в РФ, и Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 ноября 2004 г. № 261 «Стандарт медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью» [9, 10].

В исследование включено 80 пациентов (32 мужчины, 48 женщин) с диагнозом «Желчнокаменная болезнь, I стадия» (согласно классификации Научного общества гастроэнтерологов России, 2002). Средний возраст пациентов составил 34,2 ± 5,5 лет, средний рост — 171,4 ± 9,5 см, средний вес — 75,7 ± 6,8 кг.

Критерии включения в исследование: амбулаторные пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 40 лет с ЖКБ I стадии; отсутствие патологии почек, сердечно-сосудистой системы; добровольное информированное согласие.

Критерии исключения из исследования: ЖКБ II, III стадии; сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, отказ пациента от участия в исследовании; желудочно-кишечные кровотечения (кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), не обусловленные варикозным расширением вен пищевода; кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода; кровотечения из тонкой и толстой кишки); беременные или кормящие грудью женщины; повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость компонентов препарата; активный туберкулез; наличие у пациента психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии; алкоголизм и наркомания в настоящее время либо в анамнезе; пациенты, страдающие злокачественным новообразованием любой локализации, о которых было известно на момент включения в исследование; участие пациента в другом клиническом исследовании в течение последних 3 месяцев; параллельное участие пациента в другом аналогичном исследовании; пациент может быть исключен из исследования по административным причинам.

Проводилось компьютерное формирование рандомизированного списка пациентов, включенных в исследование, и определялась схема лечения для следующих групп: I группа (40 человек) — пациенты с билиарным сладжем, получавшие по 750 мг УДХК в сутки (3 капсулы Урсофальк®), перорально 1 раз в день, в 20.00, запивая небольшим количеством жидкости, 6 месяцев; II группа (40 человек), пациенты с билиарным сладжем, получавшие по 750 мг УДХК в сутки (3 капсулы Урсосан®), перорально 1 раз в день, в 20.00, запивая достаточным количеством жидкости, 6 месяцев. В случае невысокой эффективности стартовой дозы УДХК выполнялось титрование дозы до 1000 мг УДХК в сутки в каждой группе пациентов. Длительность исследования — 6 месяцев.

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов предполагала оценку жалоб и анамнеза заболевания, визуального исследования, пальпации и перкуссии, показателей общего и биохимического анализов крови (общий билирубин и его фракции, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза), ультразвуковых признаков билиарного сладжа (эхонеоднородная взвесь, сгустки, замазкообразная желчь, микрохолелитиаз), ультразвукового исследования (УЗИ) печени, длительности заболевания к моменту исследования, длительности приема стандартной терапии и препаратов УДХК, наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ, заболеваний других органов и систем, сопутствующей терапии.

Сравнительная оценка эффективности и безопасности препаратов УДХК включала динамику показателей качества жизни (КЖ) по специализированному опроснику «Gallstone Impact Checklist» (GIC) [11], общего и биохимического анализов крови, УЗИ печени и желчного пузыря с характеристикой пузырной желчи (SonoAce R3, Medison Samsung, Южная Корея). Мониторинг безопасности терапии предполагал оценку частоты, характера, выраженности, длительности нежелательных лекарственных реакций (НЛР) и их связь с приемом препаратов (шкалы FDA, Наранжо) [12, 13]. Оценивалась суммарная величина взвешенного коэффициента НЛР (К_нлр).

Определение затрат на ведение больных предполагало оценку прямых затрат на лечение ЖКБ I стадии, включавших затраты на терапию препаратами Урсофальк® и Урсосан® в течение 6 месяцев, стандартную 10-дневную терапию дротаверина гидрохлоридом ежемесячно (стоимость одной упаковки — 15 руб.) и амбулаторное обслуживание (прием врача — 252,85 руб., УЗИ-мониторинг состояния пузырной желчи и печени — 400 руб., общий анализ крови — 120 руб., биохимический анализ крови, 6 показателей — 300 руб.) 1 раз в месяц, затраты на дополнительную диагностику и лечение в случае неэффективной терапии. Косвенные медицинские затраты пациентов были одинаковы. В качестве критерия эффективности была взята действенность, которая оценивалась по проценту снижения признаков литогенности желчи по данным УЗИ: эхооднородная взвесь, эхонеоднородная взвесь, сгустки, замазкообразная желчь, микрохолелитиаз; поддержание показателей общего и биохимического анализов крови на уровне референсных значений. Для определения затрат на медицинские услуги использовались тарифы на поликлинические медицинские услуги ТФОМС РО на 2014 год для пациентов с ЖКБ [14]. Для оценки затрат на лекарства использованы данные о ценах на лекарства Реестра лекарственных средств РФ. Выполнен анализ минимизации затрат при использовании препаратов УДХК (Урсофальк®, Dr. Falk Pharma GmbH, Германия; Урсосан®, ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.) у пациентов исследуемых групп. Важным в оценке стоимости полного курса лечения препаратами УДХК ЖКБ I стадии и анализе эффективности затрат на лечение является определение процента больных для достижения целевой дозы, которая соответствует высокому уровню эффективности и безопасности (минимальное количество НЛР) терапии.

Расчеты соотношения затраты/эффективность для каждого из вариантов лечения ЖКБ I стадии проводились по формуле: Кэ = C/Эф, где Кэ — коэффициент затратной эффективности, C — стоимость всех медицинских затрат при лечении конкретным препаратом; Эф — количественное выражение эффективности лекарственных средств. При превышении эффективности и затрат одного из исследуемых режимов лечения по сравнению с другим был проведен инкрементальный анализ с расчетом коэффициента. Формула ICER = затраты 1-го метода — затраты 2-го метода/ЭФ 1-го метода — ЭФ 2-го метода, где ICER — инкрементальный коэффициент. Данный анализ проводили для определения дополнительных затрат для предотвращения одного случая обострения ЖКБ/прогрессирования ЖКБ. Для клинико-экономической оценки применения препаратов Урсофальк® и Урсосан® у пациентов с ЖКБ I стадии была использована «модель анализа решений» на основе рекомендаций международного общества фармакоэкономических исследований (International Society for Pharmacoeconomics Outcomes and Research, ISPOR, 2002).

Статистическую обработку материала исследования проводили на основе программы Statistica 12.0 (Statsoft, Россия).

Результаты

В «0» день исследования у всех пациентов верифицирована ЖКБ I стадии на основе жалоб (латентная форма — 19 человек, диспепсическая форма — 61 человек) и анамнеза заболевания (ЖКБ в семейном анамнезе — 75 человек, малоподвижный образ жизни — 74 человека, погрешности в диете — 80 человек), признаков билиарного сладжа (табл. 1). Все лабораторные показатели находились в пределах референсных значений у пациентов обеих групп при включении в исследование, что отражало неосложненное течение ЖКБ.

В «0» день исследования у всех пациентов выявлены неравномерное распределение средних значений суммарной балльной оценки шкал, составляющих общий счет опросника GIC (табл. 2). Наибольшее среднее значение КЖ отмечено для шкалы питания и наименьшее — для шкалы боли, что свидетельствует о снижении КЖ у данного контингента пациентов в большей степени за счет диспепсических жалоб и в меньшей степени за счет боли.

Оценка признаков билиарного сладжа на «90» день исследования продемонстрировала выраженное уменьшение количества пациентов с признаками билиарного сладжа в I группе пациентов, принимавших 750 мг УДХК (3 капсулы Урсофальк®), по сравнению со II группой пациентов, принимавших 750 мг УДХК (3 капсулы Урсосан®), что продиктовало необходимость титрования суточной дозы УДХК до 1000 мг (4 капсулы Урсосан®) во II группе (табл. 1). В период наблюдения «90»–«180» дни исследования у двух пациентов II группы зарегистрированы диспепсические жалобы и усиление боли в правом подреберье, что потребовало проведения дополнительных консультаций врача, диагностики, терапии, устраняющей жалобы, и уменьшения дозы препарата Урсосан® до 750 мг/сут. На «180» день исследования наиболее выраженное улучшение показателей КЖ по всем шкалам опросника GIC отмечалось в I группе пациентов, принимавших Урсофальк®, по сравнению со II группой пациентов, получавших Урсосан®.

Зарегистрированы предсказуемые НЛР при приеме препарата Урсосан® (тошнота, n = 2 человека; абдоминальная боль, n = 2 человека), верифицированные как средней степени тяжести, требующие уменьшения дозы препарата и имеющие К_нлр — 0,21.

Выполненный анализ минимизации затрат при использовании препаратов УДХК продемонстрировал тот факт, что при разной стоимости единицы препаратов (стоимость одной капсулы препарата Урсофальк® больше, чем стоимость одной капсулы препарата Урсосан®) отмечено увеличение стоимости курса лечения ЖКБ I стадии при применении препарата Урсосан® (табл. 3).

Суммарные прямые затраты на 6-месячную терапию ЖКБ I стадии препаратами УДХК представлены в табл. 4: стоимость амбулаторного ведения пациентов во II группе оказалась выше стоимости амбулаторного ведения пациентов в I группе.

Больший процент пациентов, достигших целевой дозы препарата, наибольшая эффективность и наименьший коэффициент затратной эффективности показаны для терапии ЖКБ I стадии препаратом Урсофальк® в сравнении с терапией препаратом Урсосан®. Дополнительные затраты для предотвращения одного случая обострения ЖКБ/прогрессирования ЖКБ при сравнении двух стратегий лечения составили 9662,8 руб. (табл. 5). Модель анализа решений для оценки клинико-экономической эффективности применения оцениваемых стратегий лечения при ЖКБ I стадии представлена на рис.

Обсуждение

Статистически значимые различия в показателях КЖ пациентов с ЖКБ I стадии по шкалам опросника GIC и динамике признаков билиарного сладжа по данным УЗИ, выявленные НЛР при применении стратегии терапии препаратом Урсосан® обусловили снижение процента пациентов с ЖКБ I стадии, достигших целевой дозы препарата Урсосан®, а также более низкие значения показателя эффективности терапии по сравнению с аналогичным показателем в группе пациентов, принимавших Урсофальк®. Отличия в терапевтической эквивалентности двух стратегий терапии могут быть связаны с различиями фармацевтической эквивалентности и биоэквивалентности двух препаратов УДХК, что требует дополнительных исследований. Представленные выше различия повлияли на экономические показатели ведения пациентов с ЖКБ I стадии.

При разной начальной стоимости единицы препаратов (условная единица — капсула), суммарные затраты на лекарственную терапию в I группе пациентов, принимавших Урсофальк®, оказались ниже затрат на терапию препаратом Урсосан® во II группе пациентов за счет наличия этапа титрования дозы последнего до целевой дозы и большего числа вероятностных событий, связанных с развитием НЛР.

Выполненный анализ структуры затрат показал, что затраты на амбулаторное обслуживание пациентов оказались больше в условиях терапии препаратом Урсосан®, чем препаратом Урсофальк®, что было связано с увеличением количества посещений врача и точек контроля признаков билиарного сладжа методом УЗИ, приемом дополнительной терапии, направленной на устранение предсказуемых НЛР, на фоне лечения препаратом Урсосан® в период титрования дозы.

Результаты клинико-экономического исследования позволили выбрать режим терапии ЖКБ I стадии, предполагавший прием препарата Урсофальк® в дозе 750 мг в сутки, как наименее затратно-эффективный и рекомендовать его к включению в стандарты и протоколы ведения пациентов с этой патологией.

Таким образом, при выборе лекарственного средства для ведения пациента с ЖКБ I стадии следует учитывать не только абсолютную стоимость упаковки препарата, но и взаимосвязанные показатели терапевтической и экономической эффективности терапии, т. е. клинико-экономической эквивалентности сравниваемых режимов лечения. Применение в качестве терапии при лечении ЖКБ I стадии стратегии препарата Урсофальк® является экономически целесообразным с точки зрения соотношения стоимости и эффективности.

Выводы

Литература

И. В. Сарвилина, доктор медицинских наук

Медицинский центр «Новомедицина», Ростов-на-Дону

Источник

Урсодезоксихолевая кислота какой препарат лучше выбрать

НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени

ПБЦ — первичный билиарный цирроз

ПСХ — первичный склерозирующий холангит

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

УДХК — урсодезоксихолевая кислота

ФНО — фактор некроза опухоли

Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) на протяжении многих лет привлекают к себе внимание клиницистов. Это обусловлено многими причинами, основные среди них, на наш взгляд, заключаются в том, что, во-первых, УДХК является одним из звеньев энтерогепатической циркуляции желчных кислот (ЖК) в организме, во-вторых, палитра эффектов УДХК красочна и многообразна и, наконец, в-третьих, ее препараты окружены «интригами» — непрекращающимися спорами об их положительных и отрицательных эффектах.

Последние пять—семь лет ознаменовались неким бумом на так называемые гепатопротекторы, к которым многие причисляют и УДХК. Сам термин не сходит с уст выступающих на различных конференциях, множество публикаций об этом заполонило медицинские (и не только) интернет-сайты. Только ленивый участковый терапевт не назначает эти препараты практически всем пациентам «для защиты печени». Сами пациенты готовы платить деньги за «протектор», не вполне понимая, зачем он им нужен и нужен ли вообще. Возможно, именно поэтому врачебное сообщество усилило внимание к этим препаратам, стали весьма критично относиться к показаниям, вопросам эффективности и безопасности данной терапии.

УДХК (3α, 7β-дигидрокси-5β-холан-24-оевая кислота) — это гидрофильная третичная ЖК, которая, как и другие ЖК, относится к стероидам и способна эмульгировать жиры кишечного содержимого (рис. 1). В организме человека она синтезируется в весьма незначительных количествах (менее 3—5% пула ЖК, по данным разных авторов). Считается, что основное место ее синтеза в организме тонкая кишка, в которой УДХК образуется из 7-кето-литохолевой кислоты путем 7b-эпимеризации при участии нормальной кишечной микрофлоры [2, 3].

Рис. 1. Структура урсодезоксихолевой кислоты.

Интересна история открытия УДХК. Изначальное ее добывали из медвежьей желчи, что закреплено в латинском названии кислоты — Ursodeoxycholic acid (ursus переводится как «медведь»). Известно, что еще врачи Древнего Китая использовали сухую медвежью желчь для лечения не только заболеваний печени и желчного пузыря, но и расстройств зрения. Основным компонентом этой желчи была, конечно, УДХК, концентрация которой особенно высока в период зимней спячки медведей [4]. Терапевтический эффект медвежьей желчи оставался загадкой до начала XX века.

Годом открытия УДХК можно считать 1902, когда шведский биохимик Олаф Хаммарстен (О. Hammarsten) выделил это вещество из желчи медведя и дал его молекуле название «урсохолеиновая кислота». Однако имеются данные [5], что в своих трудах О. Хаммарстен на самом деле описал не урсодезоксихолевую, а хенодезоксихолевую кислоту (3α, 7α-диокси-5β-холановая кислота). Современное название молекуле УДХК подарил японский исследователь Shoda. Он получил кислоту в кристаллическом виде, а ее точная химическая структура была определена другим японским химиком — Т. Iwasaki в 1936 г. (цит. по [6]). В 1954 г. японский ученый T. Kanazawa и соавт. впервые синтезировали УДХК и описали метод ее синтеза [7]. Официальное применение этой кислоты в медицине началось во второй половине XX века, когда в 1957 г. компания Tokyo Tanabe (Япония) впервые синтезировала УДХК высокой очистки и зарегистрировала ее под торговым названием «Urso» [6].

1972 г. ознаменовался внедрением УДХК в практику: Hofmann с коллегами доказал эффективность применения УДХК при калькулезном холецистите для растворения рентгенонегативных камней небольшого диаметра в случаях, когда проведение холецистэктомии было невозможно [8]. Опубликованные в 1985 г. результаты пилотного исследования Leuschner и соавт. впервые показали позитивное воздействие УДХК на биохимические показатели при хроническом гепатите [9], именно оно способствовало старту большого числа клинических испытаний УДХК, проведение которых продолжается и в наши дни [3].

Об эффективности применения УДХК при холестатических заболеваниях печени, таких как первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — основное показание для назначения УДХК, впервые заявили M. Fisher и M. Paradine [10] в 1986 г. Эффективность и безопасность длительного курса терапии УДХК у пациентов с ПБЦ была продемонстрирована в работе Poupon и соавт. [11], опубликованной в 1987 г. И на этом история УДХК не заканчивается. В 2002 г. появляется публикация K. Tsubakio и соавт. о положительном влиянии УДХК при лечении аутоиммунного панкреатита, а в 2005 г. — статья K. Tarao и соавт. о возможности применения УДХК для профилактики гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) при циррозе печени вирусной (HCV) этиологии [12, 13].

Говоря о фармакокинетических особенностях УДХК, нужно отметить, что как соединение она более гидрофильна в сравнении с основными Ж.К. Единственным возможным путем введения УДХК в организм человека является пероральный. Растворимость УДХК напрямую зависит от pH среды: оптимальное ее значение равно 8. При pH менее 7,8 растворимость УДХК резко снижается, угнетается образование метаболитов с таурином и глицином, замедляется всасывание препарата [14]. Абсорбция УДХК происходит путем пассивной диффузии в проксимальной части тонкой кишки и активной в дистальной части подвздошной кишки. Интересно, что у пациентов с резекцией подвздошной кишки обнаруживали в отделяемом илеостом более 50% введенной дозы этой ЖК [15].

Переносчиком УДХК в кровотоке человека служит альбумин. В исследовании S. Ceryak и соавт. показано, что кроме альбумина УДХК может связываться с липопротеидами высокой, низкой и очень низкой плотности (около 28, 16 и 11% соответственно) [16]. Метаболизм УДХК, наблюдаемый при первом прохождении через печень, достигает 50%. ЖК захватывается гепатоцитами и конъюгируется с таурином или глицином (соотношение между этими конъюгатами составляет 1 к 3). Эти соединения с помощью специфических переносчиков BSEP (Bile Salt Export Pump) активно экспортируются в желчные протоки, накапливаются в желчном пузыре, выделяются в кишечник и снова реабсорбируются в систему воротной вены посредством специфических для ЖК натрийзависимых транспортных белков [17].

Основным органом экскреции препарата УДХК из организма человека служит кишка. Как уже отмечалось выше, в просвете кишечника УДХК может окисляться или восстанавливаться до 7-кетолитохолевой или литохолевой кислоты. Продолжительный период полувыведения УДХК из организма (который, по данным разных авторов, варьирует от 3 до 5 сут и более) объясняют наличием энтерогепатической циркуляции [18, 19]. Выделение УДХК почками с мочой весьма незначительно, но оно приобретает большее значение у пациентов с холестазом, когда концентрация УДХК в плазме увеличивается [20, 21].

Механизмы действия УДХК многообразны. Наблюдаемые у пациентов в процессе лечения эффекты этого препарата также различны. Накопленные данные позволяют выделить из них следующие:

2) антиапоптотический: обеспечивается снижением концентрации ионизированного кальция в клетках, что предотвращает выход цитохрома С из митохондрий и блокирует активацию каспаз;

3) цитопротективный: встраивает УДХК в фосфолипидный слой клеточной мембраны и приводит к стабилизации последней и повышению устойчивости к повреждающим факторам;

4) иммуномодулирующий: проявляется в снижении экспрессии молекул HLA I класса на гепатоцитах и HLA II класса на холангиоцитах, а также в подавлении продукции Тh1- и Th2-цитокинов (фактор некроза опухоли,γ-интерферон, интерлейкины 1, 2, 4 и 6) и синтеза иммуноглобулинов;

5) гипохолестеринемический: заключается в уменьшении всасывания холестерина (ХС) в кишечнике, снижении его синтеза в печени и экскреции в желчь;

6) литолитический: выражается в понижении литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами ХС, предупреждении образования и растворении холестериновых камней [22—25].

В настоящее время активно изучаются и обсуждаются выявленные антиоксидативный, противоопухолевый и другие механизмы действия УДХК, установлено также еe взаимодействие с глюкокортикоидным рецептором. Такое количество эффектов определяет разнообразие нозологических форм, при которых данное вещество может успешно использоваться.

В настоящее время применение УДХК при желчнокаменной болезни вследствие низкой эффективности и высокой частоты рецидивов (30—50% в течение 5 лет) имеет ограниченное значение. Пероральная литолитическая терапия возможна при следующих условиях: невыраженной клинической симптоматике, сохраненной двигательной функции пузыря, небольшом размере конкрементов, которые должны быть рентгенонегативными (плотностью менее 100 HU) и насыщенными ХС [26]. Работы по изучению эффективности УДХК при холелитиазе продолжаются и в настоящее время. Однако их результаты не опровергают данные метаанализа, опубликованные в 1993 г., согласно которым эффективность УДХК при калькулезном холецистите составила 38% [27].

Влияние УДХК на течение ПБЦ оценивалось во многих рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), в большинстве из которых доза препарата составляла 13—15 мг/кг/сут. Результаты этих исследований выявили не только положительное влияние УДХК на биохимические показатели (билирубин, трансаминазы, щелочную фосфатазу), но и замедление прогрессирования болезни и улучшение качества жизни больных (связанное прежде всего с уменьшением выраженности основной жалобы — кожный зуд). Терапия в большинстве случаев начиналась непосредственно после установления диагноза. В более ранних исследованиях выявлено, что длительная терапия УДХК может замедлять прогрессирование цирроза ранних стадий, улучшает выживаемость и снижает потребность в трансплантации печени [28, 29]. Авторы систематического Кокрейновского обзора, включавшего анализ 16 рандомизированных клинических испытаний УДХК в сравнении с плацебо или отсутствием вмешательства у пациентов с ПБЦ, пришли к выводам, можно сказать, противоположным тем, что были сделаны по результатам предыдущих метаанализов. Никакого статистически значимого влияния УДХК на смертность и потребность в трансплантации, а также на морфологическое строение печени и выраженность кожного зуда обнаружено не было, а действие УДХК было сведено только к улучшению показателей некоторых неспецифических биохимических маркеров — билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз [30]. В настоящее время установлено, что эффективность терапии УДХК зависит от клинического фенотипа ПБЦ [31, 32]:

I. Женщины среднего возраста: клиническая симптоматика скудная или отсутствует; хороший ответ на УДХК; благоприятный прогноз.

II. Пациенты любого возраста: слабый ответ на УДХК; медленное, но неуклонное прогрессирование до цирроза.

III. Дебют в среднем возрасте: неяркая клинико-биохимическая симптоматика; декомпенсация на 7—8-м десятилетии жизни.

IV. Пациентки старческого возраста: прогрессирование до цирроза, который остается компенсированным.

V. Молодые женщины: быстропрогрессирующая дуктопения; абсолютная резистентность к УДХК.

Еще одно холестатическое заболевание, при котором предполагается эффективность УДХК терапии, — первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Прием УДХК в средних (13—15 мг/кг) и высоких (25—30 мг/кг) дневных дозах приводил к улучшению биохимических и гистологических параметров в пилотных исследованиях [33—35]. В настоящее время отношение к этому препарату при лечении ПСХ неоднозначно. В исследовании K. Lindor и соавт. терапия УДХК в стандартной дозе (13—15 мг/кг) оказалась неэффективной. Увеличение дозы в 2 раза (до 30 мг/кг в день) не повлияло на течение заболевания, а лишь привело к росту числа осложнений, и это повлекло за собой досрочное прекращение клинического испытания по причинам, основными из которых стали: увеличение смертности и потребности в трансплантации печени, варикозное изменение вен пищевода, что увеличивало риск кровотечений (p=0,01 в сравнении с плацебо). У всех пациентов с ПСХ был достигнут контроль над уровнем печеночных трансаминаз, но стало очевидно, что нормализация аланин- и аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ) в процессе терапии УДХК совсем не означает клинического улучшения или благоприятного изменения прогноза [36].

Схожие результаты получены и во многих других исследованиях влияния УДХК на течение и прогноз при ПСХ, но были и те, где выводы авторов в отношении эффективности этого препарата разнились. В метаанализе 8 РКИ (n=465), проведенном J. Shi и соавт., они приходят к заключению, что УДХК нормализует уровень биохимических маркеров, статистически значимо улучшает гистологическую картину печени, но не оказывает при этом серьезного влияния на выраженность кожного зуда и общей слабости и, что более важно, на показатели смертности и потребности в трансплантации печени [37].

В систематическом обзоре с метаанализом, проведенном Кокрейновским сообществом, изучены 8 РКИ эффективности УДХК (n=592) средней продолжительностью около 3 лет (от 3 мес до 6 лет). Результатом этой работы явились констатация убедительных доказательств отсутствия пользы или вреда назначения УДХК пациентам с ПСХ и необходимость в проведении высококачественных мультицентровых плацебо-контролируемых исследований высоких (более 20 мг/кг) доз УДХК [38].

Количество исследований, посвященных вопросам эффективности и безопасности УДХК у пациентов с алкогольной болезнью печени, невелико в сравнении с испытаниями по указанным вопросам у пациентов с желчнокаменной болезнью, ПБЦ и ПСХ.

Положительное влияние УДХК на биохимические показатели отмечено у пациентов с циррозом алкогольного генеза, причем такая активность была зафиксирована как для монотерапии препаратом, так и для его комбинации с силимарином [39, 40]. Недостатком многих работ по этой проблеме является отсутствие морфологического исследования печени. В публикациях последних лет было показано, что у пациентов с алкогольным циррозом на фоне полного отказа от употребления алкоголя и приема УДХК выявлено достоверно более выраженное снижение показателей холестаза и цитолиза, а также значимое уменьшение плотности печени по данным ультразвуковой эластографии [41].

Имеются также публикации о положительном влиянии УДХК при лечении пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, которые получали препарат ЖК в дополнение к интерферонотерапии. Результаты тех биохимических печеночных проб могли бы увеличить приверженность к этой терапии как врачей, так и пациентов [42]. Однако данные достаточно большого количества исследований по этой нозологии в целом не свидетельствуют в пользу замедления прогрессирования заболевания [43, 44]. В работе K. Tarao и соавт. показано, что среди наблюдавшихся в течение 5 лет независимо от уровня АЛТ 102 пациентов с циррозом печени вирусной (HCV) этиологии класса, А по шкале Чайлд—Пью ГЦК развилась в 17,9% случаев (56 пациентов, которые получали УДХК) и 39,1% случаев (46 пациентов, которых не лечили препаратами ЖК), p=0,025 [13]. Безусловно, одного этого исследования слишком мало, чтобы говорить о профилактической роли УДХК в отношении ГЦК.

Известна также негативная роль первичных и вторичных ЖК в составе дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. ЖК повреждают клетки эпителия, способствуют снижению количества фосфолипидов желудочной слизи и потере ее гидрофобности. Морфологически доказано, что желчный рефлюкс ассоциирован с формированием пищевода Баррета и очагов кишечной метаплазии в желудке, что свидетельствует о связи ЖК с канцерогенезом. Применение УДХК приводит к снижению отрицательного влияния эндогенных ЖК при рефлюкс-гастрите и повреждении пищевода в результате желчного рефлюкса. Цитопротективные свойства УДХК объясняются образованием смешанных мицелл УДХК с токсичными ЖК, ее антиоксидантным эффектом, а также влиянием на клеточное деление и апоптоз [45].

Актуальным представляется рассмотрение возможности применения УДХК в лечении внутрипечeночного холестаза беременных, который ассоциируется с повышенной частотой преждевременных родов, гипотрофией плода и перинатальной смертностью. Во многих обзорах, включая Кокрейновский, усомнились в эффективности УДХК в отношении данной патологии беременных. В 2014 г. был опубликован метаанализ 11 РКИ (n=625) и 6 нерандомизированных исследований (n=211), в которых беременным по показанию назначалась УДХК в дозе 750—1000 мг/сут. Результаты оказались обнадеживающими: уменьшение кожного зуда (основного симптома), а также улучшение биохимических показателей отмечено у 73—100% беременных, что, несомненно, благоприятствует прогнозу для плода [46].

Кроме указанных состояний, описано применение УДХК в схеме иммуносупрессивной терапии после трансплантации печени [47], в 2014 г. в печати появились данные об эффективности УДХК при остром панкреатите билиарной этиологии [48]. Есть публикации о противоопухолевой активности этой ЖК [49]. Но все эти и многие другие сведения не имеют в настоящее время убедительной доказательной клинической базы.

Пристальное внимание врачей-интернистов привлекает неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). С одной стороны, эта патология печени рассматривается как потенциальное фоновое заболевание для развития ГЦК [50], с другой стороны, как плацдарм для прогрессирования всех проявлений метаболического синдрома (МС). В долговременном исследовании, проведенном в Швеции, показано, что из 129 пациентов с морфологически доказанной НАЖБП, сопровождавшейся «хронической гипертрансаминаземией», за 15 лет наблюдения умерли 12,7% от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и только 1,6% — от печеночной патологии [51]. Сегодня многими исследователями признается, что НАЖБП выступает не только фактором риска прогрессирования атеросклероза и развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, но, как утверждается в последних исследованиях, определяет их исход в большей степени, чем исход заболеваний печени [52]. Значит, основная цель, которую прежде всего должен стремиться достичь интернист, — снижение кардиоваскулярного риска, обусловленного высоким атерогенным потенциалом.

Во всем мире золотым стандартом в профилактике и лечении ССЗ, а значит и атерогенной дислипидемии, выступают статины. Наличие НАЖБП при этом служит камнем преткновения для большинства врачей. Поэтому если больному показан прием статинов, а уровень печеночных трансаминаз превышает норму в 2—3 раза, то на помощь клиницисту может прийти УДХК, так как ее назначение патогенетически обосновано при НАЖБП [19, 53]. В этом случае применение УДХК в дозе 10—15 мг/кг в сутки, длительностью 6 мес и более оказывает положительное влияние на биохимические показатели, ведет к снижению активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы и уменьшению выраженности стеатоза и воспаления, согласно гистологическому исследованию печени [54]. После нормализации уровня АСТ, АЛТ на фоне приема УДХК больному можно назначать статины.

При неалкогольном стеатогепатите V. Ratziu и S. Zelber-Sagi представили первые обнадеживающие результаты применения УДХК в высоких дозах [55]. Но они были подвергнуты сомнению U.F. Leuschner и соавт., представившими данные РКИ с парными биопсиями печени [56]. Между тем в 2013 г. Z. Xiang и соавт., проанализировав 12 РКИ, суммарно включавших 1160 пациентов, установили, что монотерапия УДХК вела к улучшению функции печени в пяти исследованиях и уменьшала выраженность стеатоза и фиброза в двух. Во всех пяти исследованиях, в которых оценивалась эффективность комбинации УДХК с другими препаратами, было продемонстрировано существенное улучшение функциональных печеночных показателей, при этом в двух из них констатировано уменьшение стеатоза и воспаления [57].

В литературе также имеются данные о том, что эффективность комбинации УДХК и малых доз статинов выше, чем использование удвоенной дозы последних. В испанском исследовании при комбинированной терапии симвастатином (20 мг/сут) и УДХК (300 мг/сут) в течение 4 мес по сравнению с монотерапией симвастатином (40 мг/сут) было достигнуто более выраженное снижение уровня липопротеидов низкой плотности (р=0,0034). Аналогичный результат был получен в этом же исследовании в группе больных, принимавших аторвастатин (20 мг/сут) и УДХК (300 мг/сут) 4 мес, по сравнению с монотерапией аторвастатином в дозе 40 мг/сут (р=0,0037) [58].

Нужно отметить, что исследования, в которых изучалась комбинированная терапия статинами и УДХК, немногочисленны, но вместе с тем добавление УДХК в схему гиполипидемической терапии статинами у больных с НАЖБП оправдано. На кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ПМГМУ под руководством д.м.н. проф. О.М. Драпкиной была выполнена диссертационная работа, посвященная изучению особенностей липидного обмена у больных с МС, оценке эффективности схем гиполипидемической терапии в зависимости от генотипа N291S липопротеидлипазы. Результаты этой работы продемонстрировали статистически достоверную эффективность комбинации симвастатина и УДХК (Урсосан) у пациентов с прогностически благоприятным AA- и AG-генотипом полиморфизма данного фермента. Был разработан алгоритм диагностики и лечения нарушений липидного обмена у больных с диагностическими критериями определения МС (рис. 2), согласно рекомендациям Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation — IDF) 2005 г. (цит. по [59]).

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения нарушений липидного обмена у больных с метаболическим синдромом (соавт. В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина, Е.Л. Буеверова [59]). IDF — Международная диабетическая федерация, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП — липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности соответственно, ЛПЛ — липопротеидлипаза, МС — метаболический синдром, НАСГ — неалкогольный стеатогепатит, ОХС — общий холестерин, ТГ — триглицериды.

Исследования проф. О.М. Драпкиной и соавт., посвященные изучению эффективности и безопасности комбинированной терапии статинами и УДХК, продолжаются и по настоящее время. Так, представляется интересным и необходимым обращать внимание на вопросы межлекарственного взаимодействия при лечении пациентов с ожирением и сопутствующей патологией печени: например, комбинация УДХК и аторвастатина является перспективной схемой терапии таких пациентов [60]. Во всех работах важен вывод о том, что УДХК в содружестве со статинами не только проявляет свои плейотропные эффекты, но и несколько усиливает ожидаемые эффекты статинов. Такая схема лечения представляется весьма перспективной, особенно в отношении пациентов, имеющих НАЖБП в рамках МС [61, 62].

На вопрос, влияет ли УДХК самостоятельно на дислипидемию, однозначного ответа нет. Воздействие на липидный обмен связывается с ее способностью влиять на экспрессию фарнезоидного Х-рецептора α (FXRα), который, кроме регуляции активности ферментахолестерин-7-α-гидроксилазы (CYP7A1), увеличивает количество ядерных пероксисомных пролифератор-активируемых рецепторов альфа (PPARα), рецепторов липопротеидов очень низкой плотности и усиливает активность липопротеидлипазы сыворотки крови (рис. 3) [63, 64]. Следует отметить, что УДХК является гораздо более слабым стимулятором экспрессии FXRα, чем первичные Ж.К. Также можно предположить, что УДХК, увеличивая концентрацию первичных и вторичных ЖК в кишечнике, стимулирует их воздействие на FXRα, поэтому влияние УДХК на уровни липопротеидов может иметь значение только при использовании ее в комбинации с другими липидоснижающими препаратами.

Опыт применения УДХК в качестве лекарственного препарата насчитывает более 40 лет, а в традиционной китайской медицине — многие столетия. За это время данный лекарственный препарат смог заявить о себе с положительной стороны, показав клиническую эффективность и относительную безопасность. По сути УДХК является лекарственным препаратом плейотропного действия, что выражается в наличии у него холеретического, цитопротективного, иммуномодулирующего, антиапоптотического, гипохолестеринемического и литолитического механизмов действия. Для того чтобы расширить представление о механизмах действия УДХК, еe эффективности и безопасности, возможности увеличивать или уменьшать диапазон терапевтического воздействия, необходимо и в дальнейшем проводить крупные многоцентровые контролируемые исследования.

Источник