В чем заключается моральная сущность принципа не навреди почему он трудновыполним
Не навреди
«Медицинский вестник», 2016, N 7
Самым известным в обществе обязательством клятвы Гиппократа является принцип «не навреди». В тексте самой клятвы формулировка этого принципа такова: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Тем не менее, каждый практикующий специалист знает, насколько близок, бывает порой врач к невыполнению этого принципа в своей работе, хотя принимает его полностью.
Главный постулат
Клятва Гиппократа, известная не только врачебному сообществу, но и широкой общественности, содержит десять обязательств, которые представляют собой перечень моральных принципов, составляющих основу врачебного профессионализма. К ним относятся:
Многочисленные опросы практикующих врачей свидетельствуют, что для большинства из них именно принцип «не навреди» составляет суть и основное содержание гиппократовой присяги. Тем не менее, полностью принимая этот принцип, каждый врач знает, что нанесение вреда возможно, несмотря на то, что сам он нисколько не желает этого делать, поскольку нанесение вреда пациенту исключено из намерений и мотивов действия врача. Именно в этом заключается абсолютно моральный, идеальный статус обязательства «не навреди». Именно этому, исключительно моральному обещанию, опять же морально, доверяют люди, что обеспечивает вообще возможность лечебной практики.
Моральные принципы и неизбежная реальность
К сожалению, обязательство «не навреди» в клятве Гиппократа носило характер короткой декларации и не содержало теоретического обоснования и объяснения его сути. Эту задачу в свое время решает Н.И.Пирогов. Он раскрывает сущность принципа «не навреди» через анализ такого феномена медицинской практики, как «врачебная ошибка» Знаменитый хирург вскрывает непосредственную связь моральных оснований принципа «не навреди» с такой неизбежной реальностью медицинской практики, как «врачебная ошибка».
Ошибка Астли Купера стала для Пирогова научным фактом-признанием необходимости методологического разбора и анализа ошибок для развития медицинской науки, доказательством необходимости не только «обучения на чужих ошибках», но и признания каждым врачом своих ошибок.
В предисловии к первому тому «Анналов» он писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений». Критический подход к собственной работе и анализ ошибок Пирогов рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.
Он пытается в корне изменить общепринятое отношение к профессиональным ошибкам, которое на современном языке можно определить как форму своеобразной «моральной коррупции» в медицине. Врачебный кодекс тех лет включал негласное правило: «ошибки и смертельные случаи скрывай». Во время учебы и практики за границей Пирогов убедился, что выявление научной истины далеко не всегда является главной целью даже известных клиницистов и хирургов. Нередко знаменитые клинические заведения Европы принимали меры не для открытия, а, наоборот, для скрытия научной истины с целью утаить свои оплошности и грубые ошибки и публично сообщать только об успехах и достижениях.
Аксиома врачевания
Что было основанием для подобной позиции Пирогова?
Во-вторых, Пирогов занимал продуманную гносеологическую позицию. Он полагал: «Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда мои ученики будут убеждены, что я действую последовательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом». Именно относительность медицинского знания, его зависимость от «времени и опыта» и сегодня лежит в основе признания объективного характера врачебных ошибок, т.е. их определенной независимости от субъективных личностных факторов.
Обоснование объективности врачебных ошибок, связанной с естественной ограниченностью человеческого познания истины, в значительной степени до сих пор защищает врача от индивидуальной правовой ответственности за вред, нанесенный больному.
В-третьих, Пирогов признавал не только объективные основания врачебных ошибок, но и факт возможности субъективных, т.е. нравственных ошибок. Так, он писал в своем дневнике об осмотре госпиталей в Петербурге: «По осмотре госпиталя я нашел множество больных, требовавших разных операций, особенно ампутаций и резекций, вскрытия глубоких фистул, извлечения секвестров и т.п. Это были все застарелые, залежавшиеся в худом госпитале больные, зараженные уже пиэмией или пораженные цынгою от худого содержания. Я сделал огромный промах и грубую ошибку, сильно отразившуюся потом на моей практической деятельности. Еще более, чем промах, был проступок против нравственности».
Промах и проступок состояли в том, что усилия максимально быстро помочь, как можно большему числу пациентов обернулись ростом смертности. Пирогов упрекает себя за то, что проведенные операции были недостаточно рассмотрены и проанализированы с научной и нравственной сторон. Такой подход стал основанием для современного понятия о субъективных врачебных ошибках. Сегодня в биомедицинской этике к субъективным врачебным ошибкам относятся: неполноценный осмотр и обследование больного, невнимательное отношение к больному, самоуверенность врача, отказ от совета коллег и проведения консилиума. Обобщая современные статистические данные, ряд исследователей приходят к выводу, что и сегодня треть случаев неблагоприятного исхода лечения происходит от неполноценного обследования больных и невнимательного отношения к больному.
В-четвертых, Пирогов констатировал реальность неизбежных последствий для морально-психологического состояния врача, его переживаний и чувства вины в случае нанесения вреда пациенту, независимо от объективности или субъективности совершенных врачебных ошибок.
Два подхода
Пирогов писал: «Существование Верховного Разума, а следовательно, Верховной творческой воли я считаю необходимым и неминуемым требованием моего собственного разума, так что если бы даже я хотел не признавать существование Бога, то не мог бы этого сделать, не сойдя с ума».
Ненаказуемое и наказуемое заблуждение
Именно такая традиция понимания и признания врачебных ошибок формировала квалификацию врачебной ошибки как действия «ненаказуемого». Эта традиция долго сохранялась в России даже на уровне законодательства, которое, как правило, не преследовало врача за совершенную врачебную ошибку. Врачебная ошибка квалифицировалась как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности». До сих пор врачебная ошибка рассматривается в России как обстоятельство, смягчающее ответственность врача.
Он говорил о себе: «. с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою ошибку, хотя бы одну мою неудачу».
Цена ошибки
В позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший духовный и этический смысл. Эгоистические стремления скрыть, утаить, оправдать себя в каждом конкретном случае попирают совесть, что влечет за собой потерю ориентации в том, что мы должны делать, но не делаем, в том, что мы не должны делать, но делаем. Именно поэтому эгоистические инстинкты должны оцениваться ниже морально-нравственной целесообразности. Такая этическая позиция, с точки зрения Пирогова, может в какой-то степени искупить случающиеся просчеты в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.
Признавая врачебные ошибки, Н.И.Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания безысходности последствий этих ошибок, считая это безнравственным и недостойным высокого призвания врача. «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни: жить совершенствуясь». Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова не примиряется со злом врачебных ошибок. Врач, и как человек, и как профессионал, призван к совершенствованию, он должен извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая свой собственный профессиональный опыт и совокупный опыт медицины. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных ошибок». Способность жертвовать своими эгоистическими интересами, быть честным перед самим собой и людьми Пирогов рассматривал не как героизм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспристрастная самокритика, раскаяние и борьба со своими ошибками могут стать адекватной расплатой за их высокую цену.
Ценное достояние
При раскрытии содержания принципа биомедицинской этики «не навреди» мы не случайно обратились к концепции Н.И.Пирогова.
К сожалению, в статье 71 «Клятва врача России» действующего закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. нет принципа «не навреди» или обязательства непричинения вреда пациенту. Но есть обязательство «. постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины». Вряд ли можно отрицать принадлежность Н.И.Пирогова к традиционной отечественной медицине и вместе с этим значение для современной медицины принципа «не навреди».
Не навреди! Почему же так сложно?
Для меня, после наступления 2013 года все более отчетливым становится, что население Земли разделяется и разделяется. На тех, кто так ничего и не понял и на тех, кого «все уже достало по полной!», потому что весь маразм происходящего стал слишком очевидным.
Так что же достало именно меня? Понятно, что эпитет использован слишком активный. Но последнее время я все глубже погружаюсь в размышления на тему – «почему такие простые вещи, как дружелюбие, чистота помыслов, доброжелательность, забота, участие, позитивность, искренность, честность, принцип «не навреди», стали чем-то запредельным и невозможным для людей».
Только задумайтесь над тем, что таким естественным и обычным для Человека вещам, нас обучают на Духовных семинарах! Такие нормальные проявления, стали характеристикой Высокодуховного Человека! Такие понятные истины нам передаются в виде Религиозных Заповедей!
Вот на минуточку. Просто! Отвлекитесь от мыслей! Погрузитесь во внутреннюю тишину и спросите у себя –
— Это вообще нормально?! Кто я, если таким простым вещам меня надо обучать?! Если мне надо сделать большой духовный прорыв, чтобы просто быть доброжелательным, чутким, открытым Человеком, который, перестал предъявлять претензии, осуждать, критиковать, быть вечно недовольным. Если, когда я слышу – «не навреди», я думаю или говорю – «ООО. Это Ахимса! Это самый сложный принцип Йоги! Мне это не доступно!» Или того хуже, на каждом слове, выкатываю аргументы, которые объясняют, почему это невозможно. Почему жить в принципах «не навреди», это не для нормального Человека. Это для монахов.
Про, людей, выбирающих «аргументы» здесь речь вообще не ведется. Им не сюда. Я пишу для тех, кто выбирает изменять себя и свою жизнь в направлении естественности и нормальности, принципа — «не навреди». И еще – честности. Настоящей честности.
Почему? Когда так случилось, что мы перестали быть Человечными!? Просто задумайтесь над словом – « Человечными». То есть, утеряв такие простые и естественные качества, мы перестали быть ЧЕЛОВЕКАМИ, Мы стали кем угодно – «полуживотными, биороботами, людьми, населением, землянами, мы стали даже — лекторатом», но утеряли Человечность. Превратив наше естество в недоступность, героизм и высокодуховность. То есть в то, что – не для всех! Для избранных! И самое, не побоюсь этого слова – страшное, мы ОПРАВДЫВАЕМ себя и свои БЕСЧЕЛОВЕЧНЫЕ проявления и поступки. Любимое оправдание – «Все так поступают. Иначе не выживешь»
Очень грустное «ха-ха»… Могу вам сказать, дорогие мои, а я знаю это точно, поскольку тонкий план открыт для меня. Могу вам сказать, что после ухода с планеты, вообще никого не касается, почему мы стали примитивными приматами, по каким причинам. Особенно, никого не волнуют социальные причины. Потому что любая ситуация, любые отношения, любые задачи даются нам для взращивания и усиления тех качеств, которыми обладает Человек Изначальный. Которые заложены в каждом из нас, как базовые программы. Все дается для эволюции, а никак не для деградации.
Вспомните, когда мы говорим – «какой позитивный Человек, настоящий интеллигент, истинная леди, благородный, как лорд, какой воспитанный, какой приличный, какой настоящий», мы часто имеем ввиду вышеперечисленные качества.
Скорее всего, вам доводилось читать «свод правил поведения и качеств» для людей, принадлежащих к дворянскому сословию. И, иногда бывает открытием, что истинной леди не просто не подобает сплетничать (говорить плохо о людях), быть раздраженной, негативно настроенной, вредить окружающим. Настоящей леди или джентльмену, подобает быть не просто дружелюбным, изысканным, отзывчивым Человеком. Для них, дурным тоном считается даже жаловаться на жизнь, ныть, и демонстрировать всем свою несчастную судьбу и проблемы. А уличение в нечестности и предательстве, смывалось кровью. Повторю еще раз – обвинение в бесчестности, было самым страшным, самым унизительным!
А признание «Он — Человек Чести», самой высокой наградой.
Ничего не напоминает? Теперь это стало признаком Человека Духовного, почти Святого. Грустно…
Я уже сейчас слышу копошение мыслей в головах моих дорогих читателей – «Ну это же – дворяне! Да кто придерживался этих правил! Это идеальная модель!»
Да конечно! Я прекрасно понимаю, что на Земле, идеальное общество было, наверное, в предыдущей цивилизации. Но! Если, в ближайшее к нам время, для какой-то части Человечества, такие правила все-таки были Нормой, значит что-то в этом есть?!
Мой призыв звучит только для тех, кто почувствовал воодушевление от этих мыслей, кто ощутил неявное узнавание, у кого затрепетала Душа от Радости, у кого нет глубоких противоречий с этими идеями, кто сказал про себя – « а ведь точно! Это же просто и понятно!»
В уходящей реальности, пока еще остается много людей, которые потратят массу энергии, обвиняя мою позицию в абсурдности и утопичности. И я с ними заранее согласна. Для них и их мира, то о чем пишу и говорю я, полнейшая утопия.
Наша жизнь, это всегда, вопрос Выбора и принятия решения, жить так, или иначе. Стать Свободным Настоящим Человеком, или оставаться «населением», с мышлением и поступками раба.
Итак, я предлагаю спуститься с небес на землю. Перестать приписывать статус запредельности и божественности, простым Человеческим качествам. Сделать выбор и решить для себя просто, потихоньку эволюционировать, возвращаясь к своей Человечности. Делая небольшие, постепенные шаги. Удерживая в своем внимании цель. Цель, которая звучит – « Я возвращаюсь к своей НОРМЕ». К своей нормальности и естественности. Я вновь становлюсь Человеком.
Вам в помощь, через несколько часов, здесь появится практика. Простая, остроумная, эффективная. А пока зарегистрируйтесь = ). Поскольку практики будет доступны только зарегистрированным пользователям.
ЧАСТЬ II. ПРИНЦИПЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ.
§ 1. Принцип «не навреди».
Какие разновидности вреда различает биомедицинская этика?
Этот принцип является старейшим в медицинской этике. По-латински он звучит «primum non nocere»: «прежде всего — не навреди». Слова «прежде всего» могут быть истолкованы в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Обычно в принципе «не навреди» усматривают суть врачебной этики Гиппократа. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вредаи несправедливости».
Что именно понимается под вредом применительно к деятельности врача? Если подходить к ситуации «врач-пациент» со стороны врача,можно различить следующие формы вреда:
1) вред, вызванный бездействием, то есть неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
2) вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом;
3) вред, вызванный неверными или неквалифицированными действиями.
Предположим, что врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В поезде или самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам: «Если среди вас есть врач, просим его оказать помощь». В этой ситуации врач, оказавшийся среди пассажиров, может не придти на помощь. Привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то образом узнают о его профессии, будет при этом непросто. По американским законам, например, врач, занимающийся частной практикой, в подобном случае не подлежит юридической ответственности. Однако в моральном отношении такое бездействие явно предосудительно. К примеру, профессиональная ассоциация американских врачей может лишить совершившего этот поступок врача лицензии, дающей право заниматься медицинской практикой.
Если взглянуть на ситуацию «врач-пациент» со стороны пациента, можно увидеть другие виды вреда.
Так, вред для пациента может быть связан, например, как с утаиванием информации врачом, то есть с обманом пациента, так и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может нанести ущерб себе или окружающим. Но вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его психического состояния.
О намеренном вреде пациенту мы можем говорить в случаях (1) бездействия, (2) умышленного причинения вреда и (3) объективно неизбежного вреда, нанесенного врачом. Последний вид вреда можно предвидеть и заранее оценить его возможные последствия. Иногда врачи своими действиями причиняют и ненамеренный вред. Здесь возможны, соответственно, два варианта: (1) когда вред для пациента произошел из-за нежелания задуматься о возможных последствиях и (2) когда он проистекает из неконтролируемых врачом внешних обстоятельств. Моральная и юридическая ответственность распределяется в соответствии с причинами ненамеренного вреда.
§ 2. Принцип «делай благо».
Чем принцип «делай благо» отличается от принципа «не навреди»?
Еще одна проблема, связанная с принципом «делай благо», касается того, кто именноопределяет содержание блага. В клятве Гиппократа говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением…». Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским(от лат. pater — отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.
Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть отношения господства и подчинения. Одной из таких сфер и является сфера здравоохранения.
Медицинский патернализмпредполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, и даже их обман или сокрытие от них информации, если это делается во имя их блага.
В России традиция патернализма вообще и медицинского патернализма, в частности, имеет глубокие корни. В России XIX века определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была ситуация, в которой земский врач брал на себя заботу о здоровье и благополучии крестьян, составлявших основное население России. Крестьяне считались социальной силой, не способной разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эта традиция была продолжена и даже в чем-то усилена в советский период.
С другой стороны, во всем мире патерналистские позиции в здравоохранении оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины ХХ века. Начавшийся в это время резкий отход от патернализма обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в современном обществе по необходимости сосуществуют разные системы ценностей и представления врача о благе пациента могут не совпадать с его представлениями о собственном благе.
§ 3. Принцип автономии пациента.
Каковы этико-философские основания принципа автономии пациента?
В отличие от двух рассмотренных принципов, этот принцип становится одним из основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия. В целом понятие автономии является одним из ключевых в этике. Лишь автономная личность может сделать свободный выбор, но только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности и применять какие бы то ни было этические категории.
Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:
1) преднамеренно, то есть в соответствии с собственным замыслом, планом;
2) с пониманием того, что именно он делает;
3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.
Если, например, врач предлагает пациенту какую-либо серьезную операцию, то пациенту не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает врач, для того, чтобы сделать автономный выбор. Ему достаточно понимать существо дела. Пациент может обратиться за советом к кому-то из своих близких, и их мнения, безусловно, будут влиять на его выбор. Однако если при этом он воспринимает их мнения не как готовое решение, а только как информацию для принятия собственного решения, то его окончательный выбор будет автономным. Пациент может согласиться или не согласиться с предложением врача, но и в том случае, когда он соглашается, он, по сути, авторизуетнамерение доктора, то есть делает его своим собственным решением. Рассматриваемый принцип предполагает уважениеавтономии пациента, в частности, признание того, что именно выбор, делаемый самим пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия врача.
Принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и в качестве разумного существа в состоянии сам определять свою судьбу. Тот, кто рассматривает данного человека только как средство для достижения своих целей безотносительно к целям (желаниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, ограничивает его свободу и отказывает ему в автономии.
Особенно существенно данное требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке. Разумный подход здесь состоит не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке (хотя есть сторонники и такой точки зрения), но в том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.
Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать ее автономные действия. Из этого, однако, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Тем не менее, ограничение автономии должно специально обосновываться другими этическими принципами. В подобных случаях ограничения обнаруживается, что этот принцип не является абсолютным: он действует лишь prima facie, то есть лишь в первую очередь, являясь важным, но не безусловным.
Итак, необходимо избегать ограничивающие воздействия, такие как обман или принуждение, препятствующие автономному поведению. Врачи и те, кто проводит эксперименты на человеке, не имеют права делать что-либо в отношении пациента или испытуемого без его согласия. Отношения между врачом (экспериментатором) и пациентом (испытуемым) несимметричны в том смысле, что первый обладает знаниями, которых нет у второго. Поэтому врач должен не только сообщить пациенту необходимую информацию, но и обеспечить ее понимание и добровольность решения пациента.
Рис. 13
§ 4. Принцип справедливости.
Каковы критерии принципа справедливости?
Принцип справедливости в самом простом виде можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. При этом слово «каждый» может относиться как к отдельному человеку, так и к группе людей. Будет, например, справедливо, если автор научного открытия получит за него премию и будет справедливо распределять социальное пособие среди малообеспеченных. В отличие от рассмотренных ранее принципов данный принцип предназначен для ориентации в ситуациях, когда оценки, решения и действия затрагивают разных людей или разные социальные группы.
Еще Аристотель заинтересовался этой проблемой, введя термин «распределительная справедливость». Речь идет о справедливом распределении некоторого ресурса между теми, кто в нем нуждается и с учетом того, что данный ресурс ограничен. Распределение требует критерия распределения, который, однако, сам зависит от критерия справедливости. Известен восходящий к Аристотелю следующий критерий справедливости: «равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно». Это значит, что будет несправедливо, если равные получают неравные доли в распределении либо неравные получают поровну. Этот критерий обычно называют элементарным или формальным. Элементарен он в том смысле, что все другие критерии являются более сложными и развернутыми. Формальным его считают потому, что он не задает никаких уточнений, в каком именно отношении сравниваемые объекты или сравниваемые люди следует рассматривать как равные.
Не отрицая логической обоснованности этого критерия и того, что он не должен нарушаться, следует, тем не менее, иметь в виду, что в реальных ситуациях его бывает недостаточно. В реальных ситуациях приходится прибегать к другим критериям. Но здесь и начинаются проблемы.
Хотя понятие социальной справедливости представляется самоочевидным, критериев справедливостисуществует множество. И, следовательно, поскольку разные люди пользуются разными критериями, что представляется справедливым для одного, не будет таковым для другого. Часто действительной причиной разногласий и конфликтов между людьми бывает не намеренное нарушение справедливости, а различие в ее понимании.
Учитывая это, целесообразно обратиться к другому критерию: критерию потребности. Здесь, однако, вновь возникает та же проблема: одна и та же потребность у одного будет обусловлена капризом или завистью, тогда как для другого она будет жизненно необходимой. Приходится, таким образом, вводить дополнительное условие: удовлетворение не всех, но только разумных потребностей. Сразу, однако, возникает вопрос о том, кто и на основании какого критерия, будет различать разумные потребности от неразумных? Выход возможен в указании, что удовлетворяться должны в первую очередь фундаментальные,жизненно важные потребности. Большинство людей, например, согласятся, что потребность в пище и питье более фундаментальная потребность, чем потребность в развлечениях. Реализуя этот критерий последовательно, можно было бы утверждать, что пока в мире существуют страдающие от голода люди, несправедливо тратить ресурсы на развлечения.
Существует здесь еще более важная проблема: часто того или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности тех, кто в нем нуждается. Так бывает, например, с дорогостоящим, новым, уникальным медицинским оборудованием или лекарством. В таком случае приходится обращаться к другим критериям распределения. Известно, например, что во время второй мировой войны, когда только появился пенициллин, который был дефицитен, в американской армии его давали, прежде всего, не тем, кто был ранен в бою, а тем, кто заразился сифилисом. Такой подход кажется предосудительным с моральной точки зрения, однако он имел свое рациональное обоснование в конкретных условиях конкретной военной ситуации: заразившихся сифилисом можно было быстро вернуть в действующую армию.
Наиболее часто использующийся критерий распределения в современном обществе основывается на механизмах рыночного обмена, когда, например, дефицитный ресурс будет доставаться тем, кто в состоянии больше за него заплатить. Можно ли счесть такое распределение справедливым? Если встать на позицию производителя или продавца данного дорогостоящего медицинского оборудования или лекарства, можно счесть рыночный критерий справедливым.
Таким образом, ни один из рассмотренных критериев не является пригодным на все случаи жизни. Каждый из них выглядит более или менее обоснованным в каждом конкретном случае. Более того, нередко приходится, принимая решения, комбинировать два или более критерия.
Подобно каждому из рассмотренных принципов, принцип справедливости имеет не абсолютную, но относительную силу: он действует prima facie, то есть лишь в первую очередь, являясь важным, но не безусловным. Если, например, в ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место в листе ожидания, находится в критической ситуации, то, видимо, можно поступиться принципом справедливости, который опирается здесь на критерий соблюдения очереди. Отказ от соблюдения очереди в этом случае можно оправдать тем, что принцип справедливости выполняется, исходя из другого критерия – из критерия фундаментальной потребности и степени ее остроты.