В чем заключается операция зацепина
Лечение по методу Зацепина-Штурма в травматолого-ортопедическом отделении ДОКБ г. Твери начиналось с 5- месячного возраста.
Через дистальную часть той же операционной раны проводилось рассечение подошвенного апоневроза в положении максимальной дорзофлексии.
Второй разрез (рис.9) проводился по задней поверхности нижней трети голени в проекции Ахиллова сухожилия. Из этого доступа проводилось Z-образное рассечение и этого сухожилия с последующим его сшиванием с удлинением. После выполнения этой процедуры становилось возможным вывести стопу из положения эквинуса в нормальное положение.
Раны послойно ушивались, стопа выводилась в нормальное положение и на конечность накладывался гипсовый лонгет от кончиков пальцев до верхней трети голени.
Метод Понсети
Метод Понсети используется нами в лечении врожденной косолапости с февраля 2009 года. Заключается он в постепенном исправлении деформации в определенном порядке с последующей фиксацией достигнутого результата циркулярной гипсовой повязкой, накладывающейся от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра.
Гипсовые повязки накладывались от кончиков пальцев стоп до верхней трети бедра в положении сгибания голени в коленном суставе под 90 О (рис. 10). Последнее очень важно, так как ребенок неосознанно может скинуть повязки, учитывая то, что стопы его находятся в положении эквинуса.
Перед непосредственным накладыванием гипсовых бинтов, всю конечность мы покрывали мягкой ватной подложкой толщиной около 3 мм во избежание сдавления мягких тканей и натирания нежной кожи младенца.
Первая по счету гипсовая повязка исправляет кавус, то есть высокий свод стопы при этом приводя в правильное соотношение передний и задний отделы стопы. В связи с тем, что полая стопа возникает вследствие пронации переднего отдела стопы по отношению к заднему (I. Ponseti), для его исправления достаточно выполнить супинацию переднего отдела стопы.
Рисунок 11. Первая по счету повязка по Понсети.
В связи с тем, что вращение переднего отдела стопы происходит вокруг головки таранной кости, в соответствии с методикой, она и принимается за точку опоры при произведении коррекции деформации. На фотографиях ниже (рис. 11)видна установка больной стопы перед началом лечения. Схематично указаны кавус стопы и головка таранной кости, которая становится точкой опоры при нашей работе.
 |
Рисунок 10. Стопа ребенка с врожденной косолапостью до начала лечения.
Следующие этапы гипсования заключаются в постепенном отведении переднего отдела стопы в латеральную сторону вокруг головки таранной кости в положении супинации стопы и ее эквинуса. (Рисунок 12)
Рисунок 12. Этапные гипсовые повязки.
Рисунок 13. Ахиллотомия.
В связи с тем, что при пересечении сухожилия таким способом нередки повреждения мелких сосудов, лежащих в небольшом удалении от него, мы предложили использовать кусачки из артроскопического набора. Сам инструмент вводится в ранку с сомкнутыми браншами, его кончиками пальпаторно определяется натянутое сухожилие, после этого бранши раскрываются и производится рассечение. Обычно пересечение происходит с первого раза, и врач сразу ощущает опущение пяточной кости и устранение подошвенного сгибания. Если это не произошло, манипуляция повторяется.
Ввиду того, что при использовании артроскопических кусачек необходимо большее пространство, кожный разрез становится чуть больше и после выполнения манипуляции на кожу накладывается шов.
Помимо того, что этот способ пересечения Ахилла менее травматичен для сосудов, он еще и позволяет брать частички сухожилия для гистологического исследования. (Рисунок 14).
Рисунок 14. Вариант выполнения ахиллотомии.
После завершения операции края ранки обрабатываются раствором йодопирона, укрываются асептической повязкой. Накладывается последняя по счету гипсовая повязка с коррекцией всех компонентов деформации, включая эквинус (рис. 15).
Сперва накладывается подложка из вискозы на всю длину нижней конечности, затем первый гипсовый бинт, фиксирующий стопу и голень.
Рисунок 15. Наложение гипсовой повязки после ахиллотомии.
После того, как первый гипсовый бинт застыл, накладываются второй и третий, фиксирующие коленный сустав и бедро.
Рисунок 16. Брейсы.
До 1 года ребенок находится в брейсах на протяжении 23 часов в сутки. С 1 до 3 лет брейсы надеваются на время дневного и ночного сна.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
В чем заключается операция зацепина
Эффективность хирургического метода лечения мышечной кривошеи у детей
В настоящее время наиболее распространенной методикой устранения врожденной кривошеи является открытое пересечение ножек измененной мышцы в нижней ее части по С.Т. Зацепину. Метод заключается в пересечении в боковом треугольнике шеи поверхностной (подкожной) фасции, поверхностного листка собственной фасции шеи, что позволяет достичь большего диастаза между концами пресеченных мышц при правильном положении головы.
В редких случаях, когда устранить контрактуру измененной мышцы не удается, операцию дополняют пересечением грудино–ключично–сосцевидной мышцы в верхнем отделе, дистальнее сосцевидного отростка, по Lange.
На базе отделения функциональной и лучевой диагностики НЦОМиД было проведено исследование с целью оценки результатов малоинвазивной операция по новой методике.
Специалистами было обследовано 72 пациента с мышечной кривошей в возрасте от 3-х мес. до 17 лет.
Сотрудниками НЦОМиД была внедрена малоинвазивная операция у детей с мышечной кривошей. В отличие от оперативного вмешательства по Зацепину и Микулич, был предложен надключичный разрез. При данном разрезе пересекается только мышца, которая напряжена или патологически изменена. Не рассекаются поверхностные и глубокие фасции, после окончания операции накладывается косметический шов.
На 7 день после проведенного оперативного вмешательства пациентам накладывали функциональный артезный аппарат для выпрямления шейной области и устранения шейного сколиоза. Каждые 2 дня в прооперированной области расстояние между функциональным артезным аппаратом увеличивали от 2 до 5 мм (в зависимости от клинической картины).
В период ношения функционального артезного аппарата больными, необходимо проведение рентгенографии для оценки динамики клинической картины. Положительные моменты при ношении функционального артезного аппарата: –щадящая коррекция положения головы и шеи больного для выпрямления шейного отдела; –возможность комбинирования физиотерапевтических методов лечения во время ношения данного аппарата.
Авторы статьи также оценивали результаты проведенного лечения через 1 месяц после оперативного вмешательства и ношения шейного фиксатора. Деформация шеи была устранена в 90% случаях (Р
Косолапость
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Косолапость
Косолапость у детей (врождённая эквиноварусная девормация стоп) – одна из самых распространённых врождённых деформаций скелета затрагивающих стопы. Встречается с частотой 1:250-1:1000 в зависимости от популяции. Более распространена среди мальчиков. 1\2 случаев с двусторонним поражением. Определяется генетическая предрасположенность, так, если у одного из детей была врождённая косолапость, шанс того, что родится ещё один ребёнок с этим же недугом 2,5-6,5 %. Врождённая косолапость может сопровождаться другими врождёнными дефектами: аномалии кистей, артрогрипоз, гемимелия, миелодисплазия и многие другие.
Анатомия косолапости.
Патогенетическим механизмом косолапости является разница в тонусе нескольких групп мышц которая приводит к контрактуре мышц с одной стороны и их перерастяжению и солабости с другой.
1) Кавусная деформация среднего отдела стопы (за счёт контрактуры собственных мышц стопы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев стопы)
2) Приводящая деформация переднего отдела стопы (контрактура задней большеберцовой мышцы).
3) Варусная деформация заднего отдела стопы (контрактура икроножной мышцы, задней большеберцовой мышцы, передней большеберцовой мышцы)
4) Эквинусная деформация заднего отдела стопы (контрактура икроножной мышцы)
-Определяется маленькая по размеру стопа и голень.
-Укорочение большеберцовой кости.
-По задне-медиальной поверхности стопы определяется кожная складка.
-Эквино-каво-варусно-приводящая деформация стопы.
Рентгенография при косолапости.
Косолапость клинический диагноз. При выполнении рентгенограмм определяется уменьшенный (менее 35°) таранно-пяточный угол в боковой проекции в положении дорсифлексии. В передне-задней проекции таранно-пяточный угол также уменьшен (менее 20°).
Лечение косолапости.
Консервативное лечение косолапости.
В подавляющем большинстве случаев лечение косолапости консервативное.
Классическим методом лечения косолапости является метод Понсети. Он был предложен Игнасио Понсети в 1950 году, когда он работал в университете Айовы, США, и на данный момент является стандартом лечения косолапости во всём мире.
Ignacio Ponseti Vives, MD
Он заключается в этапном гипсовании с постепенной коррекцией всех четырёх компонентов деформации стопы, тенотомией ахиллова сухожилия и последующим ношением ортопедической шины до 2-3 летнего возраста.
Первый этап заключается в устранении кавусной деформации за счёт аккуратного приподнимания 1 плюсневой кости, стопа при этом остаётся в положении супинации.
Второй этап – устранение внутренней ротации пяточной кости и супинации стопы. Для этого необходимо создать давление на определённые точки – зафиксировать голеностопный сустав давлением на медиальную лодыжку, зафиксировать таранную кость оказывая давление на наружную часть её головки, и скорректировать супинацию путём оказывания давления на 1 плюсневую кость, до нейтрального положения и ротировать пяточную кость кнаружи оказывая давление на внутреннюю часть пяточного бугра.
При этом следует избегать избыточной пронации переднего отдела так как это может привести к противоположной форме деформации стопы.
Третий этап – дальнейшее отведение переднего отдела стопы в положение гиперкоррекции. Обычно это требует минимум 2 последовательных гипсовании.
По этой причине в большинстве случаев требуется малоинвазивное пересечение медиального отдела сухожилия, это можно сделать даже при помощи иглы шприца большого диаметра или тонкого скальпеля.
После этого накладывается последняя гипсовая повязка сроком на 2 недели с полной коррекцией всех 4 компонентов деформации. После снятия гипсовой повязки для предотвращения рецидива косолапости ребёнок продолжает носить отводящую шину в течение первых 8 месяцев жизни постоянно, а после этого во время сна на протяжении ещё 1-2 лет.
В ряде случаев (10-20%) потребуется транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы в возрасте 2-4 лет. Эта операция показана при рецидивирующей косолапости а также в том случае если ребёнок супинирует стопу при тыльном сгибании (динамическая супинация переднего отдела стопы).
Альтернативой методу Понсети является французский функциональный метод, который требует ежедневных массажных процедур и тейпирования. По своей эффективности французская методика функционального тейпирования так же эфективна как метод Понсети, но требует более частых визитов к врачу на ранних этапах лечения и большего вовлечения родителей в сам процесс. Наверное по этой причине в мировой практике она используется практически в два раза реже чем метод Понсети.
Хирургическое лечение косолапости.
Примерно в 30 % случаев косолапости требуется оперативное лечение. Это может произойти как на одном из этапов коррекции, или уже после коррекции в течение 4-5 летнего периода. Также оперативное лечение может потребоваться при позднем обращении (в возрасте 1-2 лет), в ассоциации с другими синдромами, при осложнении в виде формирования бобовидной деформации.
Наиболее распространённым вмешательством является постеромедиальный релиз – высвобождение сухожилий и мягких тканей по задне-внутренней поверхности голеностопного сустава и удлиняющая пластика сухожилий задне-внутренней группы.
Устранение контрактур в задне-медиальной группе сухожилий и подтаранном суставе позволяет восстановить нормальное взаимоотношение костей стопы. Данное положение удерживается при помощи одной спицы Киршнера проведённой через таранно-ладьевидный сустав или последующим наложением гипсовой повязки. Лучше всего эта процедура подходит для детей в возрасте от 9 месяцев до 2 лет.
В более трудных случаях могут потребоваться вмешательства затрагивающие кости стопы.
Приводящая деформация переднего отдела стопы >5 лет
Клиновидная остеотомия плюсневых костей
Варусная деформация заднего отдела стопы
До 3-х лет – заднемедиальный релиз.
3-10 лет, изолированная варусная деформация пяточной кости, остеотомия Dwyer
3-10 лет, короткая медиальная колонна, остеотомия Dilwyn Evans
3-10 лет, длинная латеральная колонна, остеотомия Litchblau
10-12 лет, тройной атродез
Удлинняющая тенопластика ахиллова сухожилия, капсулотомия задних отделов подтаранного и голеностопного суставов.
Все три деформации >10 лет
Ошибки при лечении косолапости.
1. Пронация\эверсия 1 плюсневой кости при наложении гипсовых повязок.
2. Неправильная точка давления, область пяточно-кубовидного сустава вместо наружной поверхности таранной кости.
3. Избыточная наружная ротация стопы.
4. Ранние попытки тыльного сгибания стопы и устранения эквинуса.
5. Короткие гипсовые повязки не захватывающие плюсневые кости и коленный сустав.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Врожденная косолапость у детей
Примерно от одного до трех новорожденных из тысячи рождаются с косолапостью, то есть врожденной аномалией строения суставов стоп и голеностопа. Чаще всего этим недугом страдают мальчики. О причинах возникновения и методах лечения косолапости, принятых во всем мире, рассказал Владимир Нечаев, врач травматолог-ортопед, председатель Лиги содействия развитию подиатрии.
При косолапости стопы ребенка имеют весьма характерный вид: хорошо заметны приведение переднего отдела стопы (аддукция), выворот кверху внутренней части ступни (супинация), изогнутость стопы в направлении подошвы (эквинус), вывернутая внутрь пятка (варус). По этим внешним признакам диагноз можно легко поставить сразу после рождения ребенка.
Впоследствии, при отсутствии лечения, становится заметно, что движения в стопе ограничены, мышцы голени ослаблены, а когда малыш начинает ходить, он как бы переваливается из строны в сторону, ведь передвижение ему дается с трудом. Ребенок быстро устает и может жаловаться на боль при ходьбе. Чаще всего встречается двусторонняя косолапость, хотя бывают случаи, когда поражена только одна стопа. Примерно в одном случае из 10 к косолапости добавляются другие пороки развития: дисплазия тазобедренного сустава, незаращение верхнего нёба, spina bifida и т.п. Чем раньше состояние будет обнаружено и начато грамотное лечение, тем больше шансов на выздоровление ребенка и возможность свободно двигаться.
Почему ребенок рождается косолапым?
Медикам до сих пор не удалось установить точных причин косолапости, но есть разные факторы, которые могут сыграть роль в развитии этой патологии. Считается, что заболевание развивается внутриутробно в первом триместре беременности, ведь именно в это время активно формируется костная система плода. Если на данном этапе организм будущей мамы подвергается негативным внешним воздействиям, нормальное созревание всех систем ребенка может быть в той или иной степени нарушено. Наследственность тоже может сыграть роль в развитии патологии.
Факторы риска для развития косолапости:
Косолапость бывает легкой, средней и тяжелой форм. При легкой форме заболевания движения в голеностопном суставе не ограничены. В этом случае положение стопы исправить проще всего. При средней степени движения в суставе затруднены, а при попытках выправить это ощущается сопротивление. В тяжелых случаях наблюдается деформация костей и голеностопа, движения невозможны. Если ситуацию не взять под контроль и не заняться лечением, то деформации костной системы становятся все сильнее, образуются подвывихи суставов стопы, а мышцы голени, лишенные возможности участвовать в процессе ходьбы, постепенно атрофируются. Вслед за этим начинаются осложнения на вышестоящие суставы. Поэтому лечение ни в коем случае откладывать нельзя.
Как диагностировать косолапость
«Методы и инструменты диагностики косолапости очень хорошо были представлены доктором Анжелой Эванс (Австралия), которая неоднократно была гостем международных конференций по подиатрии в нашей стране», – рассказывает Владимир Нечаев. Анжела Эванс – старший преподаватель факультета подиатрии австралийского Университета La Trobe (Мельбурн, Австралия); научный сотрудник Института исследований здоровья и реабилитации Оклендского технологического университета, Новая Зеландия; Член Ассоциации подиатров Австралии, член Медицинского научно-образовательного совета Ассоциации диабета Австралии, а также член Организации спортивной медицины Австралии, автор учебника по детской подиатрии.
Врожденная косолапость хорошо определяется сразу после появления ребенка на свет. Если родители обращаются с жалобами на косолапие у ребенка, который уже ходит, а до этого при обследованиях никаких патологий у него не обнаруживали, это, скорее всего, не врожденная косолапость, а другие нарушения. Окончательно подтвердить диагноз можно с помощью дифференциальной диагностики, которая сможет отличить врожденную косолапость от приведения стопы, приобретенной косолапости, врожденной вертикальной позиции таранной кости и иных состояний. Начиная с 3 месяцев ребенку можно провести рентген стоп в разных проекциях, КТ (в режиме 3D), а малышам сразу после рождения – УЗИ для оценки состояния хрящевой ткани. Такой комплексный подход позволяет точно поставить диагноз. При наличии косолапости у малышей до года на рентгенограмме видно параллельное положение осей таранной и пяточной костей.
Когда и как лечить
Раннее начало лечебных процедур – уже на 4–7 день после родов – залог того, что детские стопы можно будет довести до вполне нормального или даже идеального состояния – как внешне, так и функционально. К концу первого года жизни все изменения уже должны быть устранены. Не упускайте время: если врачи в роддоме ничего не заподозрили (а так иногда бывает), но вас смущает внешний вид ножек вашего малыша, обратитесь к опытному подиатру или ортопеду как можно быстрее после рождения ребенка. Даже если нарушения совсем легкие, они могут не пройти самостоятельно, и очень важно не упустить время. Получайте второе мнение, будьте настойчивее, ведь речь идет о здоровье ребенка, о том, сможет ли он жить полноценной жизнью – без физических ограничений.
Коррекция косолапости должна быть комплексной и планомерной, а наблюдаться у подиатра или ортопеда придется до окончания формирования всех структур стопы, то есть до 12–14 лет. Тактика лечения подбирается всегда индивидуально: исходя из состояния ребенка и степени косолапости.
Как это работает? Примерно каждую неделю ребенку на больную ногу или обе ноги накладываются специальные гипсовые повязки, которые постепенно способствуют приведению и удержанию стоп в нормальном состоянии. Если состояние ножек ребенка не осложненное, то в среднем может потребоваться 7–8 таких повязок. Некоторым детям перед последним гипсованием делается небольшая амбулаторная операция – рассечение ахиллова сухожилия. После этого еще на 2–3 недели накладывается повязка.
Если косолапость не диагностировали вовремя и родители обращаются к врачу уже после того, как ребенок начинает ходить, либо если косолапость существует как проявление патологии нервной системы или других врожденных синдромов, лечение становится более длительным и сложным. Если применяется гипсование по Понсети, требуется больше таких повязок и других, дополнительных процедур. При тяжелой патологии у детей постарше гораздо чаще применяются хирургические методики, чем у тех детей, чье лечение было начато в период новорожденности.
Когда нужна операция?
Одной из самых распространенных операций в России является операция по методу Зацепина, проводящаяся после года и примерно до шестилетнего возраста. Во время операции удлиняют сухожилия и рассекают связки среднего и заднего отделов стопы. Высокий свод стопы корректируется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Эффект от такой операции – до 80%.
В 10–30 % случаях приблизительно в трехлетнем возрасте детям с динамической супинацией стопы выполняется пересадка сухожилия tibialis anterior на латеральную клиновидную кость. Благодаря этому возможна длительная коррекция переднего отдела стопы, удержание его положения в норме. После вмешательства для закрепления результата на несколько недель накладывается длинная гипсовая повязка.
Ортезирование
Еще одним методом терапии косолапости является ортезирование, то есть ношение съемных приспособлений, которые помогают зафиксировать стопу в нужном состоянии и нормализовать движения. Есть разные варианты ортезов, которые применяются исходя из конкретных показаний и задач:
Ортопедические аппараты с подвижными элементами (например, шарнирами).
При этом даже такой инструмент, как ортопедические индивидуальные стельки для детей, должен применяться по назначению врача, лучше профильного специалиста по стопе – подиатра. По мнению исполнительного директора Лиги содействия развитию подиатрии Ольги Чижевской, важно помнить, что по-настоящему лечебная обувь и стельки не реализуются в салоне по совету консультанта без профильного медицинского образования. «Купленные в аптеке «на глазок» стельки с дезориентирующей маркетинговой отметкой «рекомендовано ортопедами» в лучшем случае не навредят, а в худшем – спровоцируют дополнительные проблемы. «Правильные» для конкретного ребенка стельки назначает исключительно врач, – считает Ольга Чижевская. – Современные индивидуальные ортопедические стельки производят из упругих материалов, они предназначены для коррекции не только положения, но и работы стопы. Ребенок вынужден удерживать равновесие, при этом происходит физиологичная тренировка мышц и связок – именно таким образом формируется правильная биомеханика ходьбы».
Вспомогательно используются такие методы, как массаж, физиотерапия для улучшения кровообращения, кинезитерапия для усиления активности мышц либо их растяжения и расслабления, медикаментозная поддержка.
Оценка эффективности лечения: клиническое исследование
Несколько лет назад международная команда ученых, которую возглавляла Анджела Маргарет Эванс (Австралия), провела исследование по внедрению нового метода оценки косолапости Bangla: исследование воспроизводимости. Работа проводилась в Бангладеш в рамках долговременной программы по борьбе с косолапостью Walk for life. Со времени основания этой программы (10 лет назад) лечение получили более 10 000 детей. Методика Bangla отвечает на вопросы долговременного функционирования стопы и включает 3 параметра:
В исследовании принимали участие 37 детей от 1,3 до 5 лет, проходивших лечение по Понсети в предыдущие 2 года. Метод Bangla показал высокую внутриэкспертную и межэкспертную надежность (0,82 и 0,92 соответственно). Полученные результаты надежности интерпретировали так: значения более 0,75 – высокая надежность, от 0,50 до 0,75 – умеренная, а ниже 0,50 – низкая надежность.
Благодаря всесторонней оценке удалось выяснить, в каких случаях коррекция, достигнутая в период лечения, сохранялась, а когда произошел рецидив деформации. Дело в том, что большинство случаев терапии косолапости содержат лишь оценку краткосрочных результатов, а вопросы долговременного функционирования стопы остаются за кадром. К сожалению, никогда нельзя исключать вероятность рецидива болезни после лечения, и метод Bangla как раз включает оценку признаков, по которым можно судить о том, что деформация вернулась. Это быстрый, надежный и релевантный метод, который можно применять в любой клинике для обследования детей, которые уже начали ходить и получали лечение от косолапости.
Своевременное и правильное лечение косолапости, с учетом всех индивидуальных особенностей ребенка, в большинстве случаев дарит детям хорошее качество жизни, возможность свободно ходить, бегать, радоваться движениям своего тела.