В чем заключается сущность радикальной общеполостной операции на ухе
В чем заключается сущность радикальной общеполостной операции на ухе
Удаление молоточка — легкое и в опытных руках специалиста почти полностью безопасное вмешательство. Удаление же наковальни может быть сопряжено с большими трудностями; иногда, если она вывихивается в сторону антрума, эта операция совершенно не удается. При экстракции наковальни, так как она производится вслепую, не исключается возможность повреждения лицевого нерва и даже люксация стремечка.
Для удаления наковальни сконструированы различные инструменты. Чаще всего применяется крючок Людвига для экстракции наковальни, сконструированный отдельно для правой и левой стороны. Люце и его школа применяли обычный пуговчатый крючок, изогнутый под прямым углом, при помощи которого можно проникнуть между телом наковальни и медиальной стенкой аттика до верхней поверхности наковальни или до короткого отростка ее.
Если при этом опустить рукоятку крючка и одновременно весь инструмент оттянуть книзу, то короткий отросток отдавливается книзу, а длинный показывается над margo tympanici. Теперь можно наковальню захватить ушным корнцангом и удалить. Политцер применял для правого и левого уха ложечки, изогнутые под прямым углом. Оба указанных метода, применявшихся раньше, в последние десятилетия, после того как общеполостная и в особенности консервативно-радикальная операции вошли в обиход, почти не применяются.
Причиной этому служит то, что после удаления слуховых косточек редко удается ликвидировать нагнои-тельный процесс, и в последующем все же приходится прибегнуть к большой операции, так называемой радикальной операции.
Радикальная общеполостная операция уха
При радикальной операции уха широко вскрывают не только сосцевидный отросток и антрум, но также удаляют заднюю костную стенку наружного слухового прохода и латеральную стенку аттика, с тем чтобы сосцевидный отросток, антрум, аттик, барабанная полость и слуховой проход превратились в единую большую широкую полость; отсюда и название — общеполостная операция. Показания. Радикальная операция показана:
1) если консервативное лечение не приводит к цели;
2) в случаях, когда имеется задержка гнойного эксудата;
3) если имеется опасность возникновения внутричерепного осложнения или таковое уже возникло.
При резком сужении костной части слухового прохода, при очень маленькой эпитимпанальной перфорации, когда невозможно провести систематического промывания гартмановской канюлей или когда длительные (несколько недель) систематически проводимые промывания по Гартману не приводят к цели и выделение не теряет своего гнилостного запаха, показана радикальная операция.
Неотложная радикальная операция показана во всех случаях, когда имеются задержка гноя и островоспалительные явления со стороны сосцевидного отростка и его окружения. При появлении симптомов фистулы лабиринта, пареза или паралича лицевого нерва, если отсутствуют другие опасные симптомы, не требуется неотложной операции, а необходимо тщательное исследование и наблюдение в клинических условиях.
Радикальная, или общеполостная, операция уха. К конце 80-х годов прошлого столетия идея радикальной операции вполне назрела. В 1889 г. Кюстер (Kiister) опубликовал сообщение «О принципах лечения нагноительных процессов в костных полостях», где он впервые высказался за принципиальное удаление заднекостной стенки слухового прохода. Отохирурги стали разрабатывать эту идею, но принцип при этом оставался тот же: превратить все пространство среднего уха в общую полость, которая широко сообщалась бы с наружным слуховым проходом.
Среди отохирургов, много сделавших в разработке и по широкому внедрению общеполостной операции в практику, следует упомянуть Цауфаля, Штакке, Янсена (Zaufal, Stacke, Jansen), Л. Т. Левина, В. И. Воячека. В то время как Цауфаль и Л. Т. Левин после широкого вскрытия аптрума со стороны сосцевидного отростка удаляли задневерхнюю стенку слухового прохода, Штакке предложил обратный путь, при котором после отсепаровки слухового прохода операцию начинают с удаления латеральной стенки аттика. а затем, проникая спереди кнаружи и кзади, удаляют заднюю стенку слухового прохода, вскрывая таким образом антрум сосцевидного отростка.
В чем заключается сущность радикальной общеполостной операции на ухе
Исходя из этих соображений, В. И. Воячек предложил метод радикальной операции, который имеет целью при наименьшей травматизации костных, хрящевых и связочных отделов уха, щадящим и кратчайшим путем достигнуть надбарабанного пространства, т. е. наиболее важного в операции отдела среднего уха. Для этого делают заушный разрез, который ограничивают только верхней половиной переходной складки, разрез углубляют и осторожно отсепаровывают мягкие ткани от задне-верхней костной стенки наружного слухового прохода.
Сначала это делают скальпелем, а в дальнейшем берут прямую стамеску автора и ею продолжают отслойку вплоть до боковой стенки аттика. Иногда при этом рекомендуется снести стамеской и spina Henle, если она хорошо выражена и мешает продвижению вглубь. Затем расширяют слуховой проход за счет его задней или задневерхней стенки посредством малой или средней желобоватой стамески. Далее поступают двояко. Если мягкие части слухового прохода мало закрывают поле зрения и не мешают вскрытию аттика и антрума, то приступают к этому этапу операции; если же мешают, то сначала делают пластику слухового прохода: производят горизонтальный разрез с небольшим дополнительным разрезом кпереди и книзу от латерального конца первого, т. е. начиная от места, которое немного не доходит до углубления ушной раковины. Этим путем образуется широкий лоскут.
Костную операцию делают по Штакке. В результате образуется костная полость, аналогичная полостям, которые получаются при различных вариантах эндауральных операций. Заключительные моменты операции — удаление патологического содержимого из барабанной полости, сглаживание шпоры, удаление слуховых косточек и выскабливание устья евстахиевой трубы, если это предусмотрено планом операции, не представляют никаких трудностей.
Если целью операции является аттико-аптротомия, или так называемая консервативная радикальная операция, то, разумеется, эвисцерацин барабанной полости не делается. Заушную рапу закрывают 2—3 волосяными швами.
В. И. Воячек называет вышеприведенный метод щадящей или экономной наружной радикальной операцией.
Оценивая различные способы радикальных операций, следует отметить, что основой хирургического лечения хронических гнойных эпитимпаиитов является классическая радикальная операция, разработанная более 60 лет назад. Как известно, имеются четыре способа классической радикальной операции: Шварце, Дауфаля, Левина и Штакке.
Все названные выше авторы пользовались заушным разрезом; костную же часть операции Шварце, Дауфаль и Левин производили со стороны сосцевидного отростка. Шварце открывал сначала антрум, потом aditus и после снятия мостика отрабатывал аттик и шпору, раскрывая широко барабанную полость. Дауфаль одновременно со вскрытием антрума сносил заднюю стенку слухового прохода, а Левин — заднюю и верхнюю стенки. Штакке начинал костную часть операции со стороны слухового прохода с удаления латеральной стенки аттика, затем снимал мостик и только тогда широковскрывал антрум и сосцевидный отросток.
В чем заключается сущность радикальной общеполостной операции на ухе
Операции открытого типа могут быть определены, как операции с удалением задней стенки наружного слухового прохода. Эти вмешательства, в зависимости от локализации и заболевания, «называются мастоидэктомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода», «модифицированная радикальная операция» и «мастоидотомия Bondy».
Целью данного вида лечения является контроль за состоянием сосцевидного отростка в случаях развития рецидива холестеатомы, обеспечение дренажа при неоперабельной инфекции среднего уха, а иногда лучшая экспозиция труднодоступных мест височной кости.
В 1873 году Von Troltsch был первым хирургом, который отметил, что простая мастоидэктомия Schwartze должна быть модифицирована для предотвращения отореи после первичной операции. Он указывал, что наличие остаточной холестеатомы в аттике, антруме или сосцевидном отростке приводит к хроническому гноетечению.
Von Bergmann применял термин «радикальная» во всех случаях, когда для создания открытой полости удалялась верхняя и задняя стенка наружного слухового прохода. В 1890 году Zaufal подробно описал технику радикальной мастоидэктомии для эррадикации заболевания в среднем ухе и сосцевидном отростке. Это операция с созданием единой «радикальной полости» путем объединения аттика, антрума, сосцевидного отростка, барабанной полости и наружного слухового прохода, которую можно осматривать и очищать в течение жизни пациента.
Доступ в эти зоны, вовлеченные в холестеатомный процесс, должен предотвращать воспаление костной ткани. Спустя год Stacke внедрил пластику меатальным кожным лоскутом, и такая радикальная операция стала называться операцией Zaufal или Stacke.
Эффект на слуховую функцию в большинстве случаев был минимальным. Изначально тяжелое течение некротического процесса в детском возрасте часто приводит к разрушению большей части барабанной перепонки, слуховых косточек и слизистой оболочки барабанной полости. Значительное снижение слуха в этих случаях не усугубляется после удаления остатков барабанной перепонки и слуховых косточек или выскабливания слизистой оболочки среднего уха при попытке закрытия слуховой трубы.
Тем не менее, довольно хороший слух иногда сохранялся при ограниченной локализации холестеатомы в аттике с интактной натянутой частью. Korner в 1899 предложил, что в таких ситуациях могут быть оставлены барабанная перепонка и слуховые косточки. В 1910 году Bondy описал показания и технику для модификации радикальной операции при интактной натянутой части и перфорации ненатянутой части барабанной перепонки. В этой технике верхняя и часть задней костной стенки наружного слухового прохода удаляется без удаления интактной барабанной перепонки (исключение — перфорация аттика), слуховых косточек или барабанной полости.
Таким образом, при этой технике холестеатома аттика и антрума выделяются в постоянно открытую «радикально модифицированную» полость, которую можно очищать через наружный слуховой проход без дальнейшего ухудшения слуха.
Принцип радикальной мастоидэктомии.
Выявлена эбурнеация сосцевидного отростка: пещера (1), аттик (2),
полость среднего уха (3) и небольшая воздухоносная полость в сосцевидном отростке (4) широко вскрыты.
Канал лицевого нерва вскрыт до уровня второго коленца (барабанный сегмент) (5).
Эти образования соединены в одну полость, открывающуюся в наружный слуховой проход.
Если планируется выполнить тимпанопластику, радикальную операцию модифицируют:
полость среднего уха отгораживают от сосцевидной полости и восстанавливают звукопроводящий аппарат.
Несмотря на четкие показания, установленные Bondy, такая модификация радикальной операции медленно внедрялась в практику. До 1929 года модификация Bondy даже не упоминалась как стандартный метод в описаниях отохирургичеких техник.8 Главной заботой отохирургов продолжали быть внутричерепные осложнения и хроническая оторрея, независимо от влияния на слух. Целью хирургии было создание безопасного и сухого уха, а функционирование не учитывалось.
Забота о сохранении или улучшении слуха, в дополнение к профилактике осложнений и хронической отореи начала развиваться после внедрения в 1938 году одномоментной операции фенестрации Lempert. К сторонникам модификации Bondy стали присоединяться отохирурги из США и других стран. Baron в 1944 году отметил, что операция Bondy стала более предпочтительной для лечения хронической отореи с холестеатомой, чем классическая радикальная операция. Внедрение тимпанопластические техники Zollner и Wullsteinl в начале 1950 годов обратили внимание на реконструкцию звукопроводящего аппарата среднего уха, еще больше изменив философию радикальности данной операции.
Успешность тимпанопластики зависит от открытия и функционирования слуховой трубы, нормальной слизистой оболочки среднего уха, нормальной барабанной перепонки и слуховых косточек, перенесших радикальную операцию. В отличие от этого, радикальные операции были направлены на закрытие слуховой трубы, удаление остатков барабанной перепонки, слизистой оболочки и слуховых косточек, устраняя тем самым какую-либо возможность восстановления. Внедрение тимпанопластических техник дало начало модифицированной радикальной мастоидэктомии.
Уточнения в модифицированной технике радикальной мастоидэктомии разработаны из-за наличия недостатков в операции Bondy. Из-за неполного удаления инфицированных клеток сосцевидного отростка часто возникают периодические или постоянные выделения из уха. Оставленная матрица холестеатомы в аттике приводит к дальнейшей эрозии и образованию грануляционной ткани за счет остеолитических ферментов, продуцируемых матрицей. Чешуйчатый эпителий часто приводит к рецидиву инфекции, возникающей из-за неполного удаления клеток верхушки и высокой шпоры лицевого нерва. Именно эти недостатки определили отказ от операции Bondy как от предпочтительной открытой техники.
Описание тимпаномастоидотомии с интактной задней стенкой наружного слухового прохода для удаления холестеатомы по Jansen в 1958 году делает упор на состояние среднего уха. Используя заушный доступ, открывают ячейки сосцевидного отростка и лицевой карман для доступа в среднее ухо. Этот доступ облегчает манипуляции в переднем эпитимпануме и всем мезотимпануме, позволяя выполнить реконструкцию барабанной перепонки.
Теоретически аэрация среднего уха при нормальном слуховом проходе и барабанной перепонке должна привести после операции к улучшению слуха. Невозможность достижения улучшения слуха при этой технике показывает важность функционирования слуховой трубы и дилемму, связанную с определением ее функции. Внимание к функции слуховой трубы при мастоидэктомии с интактной стенкой наружного слухового прохода привело к эволюции модифицированной радикальной операции из операции Bondy к полной мастоидэктомии с тимпанопластикой. Через заушный разрез все клетки сосцевидного отростка вскрывают, идентифицируют лицевой нерв, шпора лицевого нерва снимается до уровня канала лицевого нерва. Выполняется тимпанопластика с меатопластикой.
При следовании технике, в 95% случаев может быть образована сухая самоочищающаяся полость. Холестеатомы в виде эпителиальных жемчужин встречаются в 5-6% случаев и обычно удаляются амбулаторно без анестезии. Результаты слуховой функции часто не отличаются от предоперационного уровня. Детали этого метода будут описаны подробнее в дальнейших статьях на сайте.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
В чем заключается сущность радикальной общеполостной операции на ухе
Вначале радикальная операция обычно применялась только в случаях осложненных эпитимпанитов. Здесь классическая радикальная операция полностью себя оправдала, так как давала возможность полностью элиминировать опасный очаг в височной кости, широко вскрывать и ревизовать в случае нужды среднюю и заднюю черепную ямки.
В последующем радикальную операцию стали применять и с профилактической целью для предотвращения жизненно опасных осложнений. Однако с течением времени, когда накопились результаты отдаленных наблюдений, выяснилось, что классическая радикальная операция не оправдала возлагавшиеся на нее надежды, именно главным образом как профилактическая операция.
Стало очевидным, что, несмотря на совершенную технику и тщательное послеоперационное ведение больных, полной эпидермизации полости можно было достигнуть лишь в небольшом проценте случаев; у значительного же числа оперированных больных гноетечение продолжалось и после операции.
Выяснилось также, что полная эпидермизация хорошо выраженных полостей после радикальной операции не всегда гарантирует излечение, так как в дальнейшем полости заполняются служенным эпидермисом и возникают вторичные холестеатомы. Это обстоятельство требовало систематического врачебного контроля за больными, которым произведена радикальная операция уха. Выяснилось также, что иногда под эпидермисом остаются некротические очаги, что может повести к вторичным заболеваниям полостей и опасным осложнениям.
Многими авторами отмечалось также, что нередко много лет спустя после операции появлялись расстройства вестибулярной функции. Главное же было установлено, что у больных после радикальной операции наблюдается иногда прогрессирующее ухудшение слуха на оперированное ухо, которое было тем сильнее выражено, чем лучше был слух до операции. Это заставило многих отиатров отказаться от профилактического применения радикальной операции и производить ее только в случаях уже осложненных эпитимпанитов.
Резко отрицательное влияние радикальной операции на слуховую функцию заставило ряд отохирургов считать эту операцию противопоказанной больным с хроническим гнойным эпитимланитом, у которых сохранился еще удовлетворительный слух (Л. Е. Комендантов, Д. И. Зимонт и др.). Некоторые авторы совершенно отказывались от профилактических радикальных операций у детей, так как дети, перенесшие радикальную операцию, в цветущую пору своего развития практически оказывались тугоухими (В. И. Воячек и др.). Понятно, что подобная тактика отохнрургов не способствовала уменьшению смертельных исходов от внутричерепных осложнений при хронических гнойных эпитимпаыитах, а скорее повышала их количество.
Многие видели причину плохой эпидермизации в несовершенстве пластики слухового прохода; это породило множество новых способов пластики слухового прохода или закрытия устья евстахиевой трубы.
Весьма большое значение придавалось методу послеоперационного лечения; многие авторы причину неудач приписывали только несовершенству послеоперационного лечения (М.П.Мезрин и др.).
Несомненно, слуховая функция после классической радикальной операции ухудшается за счет эвисцерации барабанной полости и резкого нарушения в связи с этим физиологической функции барабанной системы. Это привело к предложению производить преимуществ венно и по возможности консервативно-радикальную операцию или аттико-антротомию, а в последние годы—операцию тимпанопластики.
В чем заключается сущность радикальной общеполостной операции на ухе
Осложнения, связанные с открытыми операциями на сосцевидном отростке, идентичны тем, при которых удаляется часть сосцевидного отростка или выполняются манипуляции на среднем ухе. К ним относят глухоту или последующую потерю слуха, паралич лицевого нерва, вестибулярные симптомы, ликворею, инфекции и рецидивирующие холестеатомы или выделения.
Частота некоторых осложнений может быть и выше, когда в силу характера болезни сосцевидный отросток требует более обширного вмешательства, например, открытую операцию на полости. Паралич лицевого нерва является наиболее распространенным осложнением, связанным с открытой операцией на полости. Хотя повреждения лицевого нерва порой неизбежны в связи с распространенностью заболевания, в большинстве случаев послеоперационный паралич лицевого нерва является результатом нераспознанной травмы лицевого нерва неопытным оториноларингологом.
Интраоперационный мониторинг лицевого нерва выполняется во время большинства оториноларингологических процедур, но не следует полагаться только на это. Нормальные хирургические ориентиры часто искажаются в больном сосцевидном отростке, для выполнения успешной открытой операции на полости уха обязательным является своевременная идентификация жизненно важных структур.
В частности, это имеет решающее значение для скорейшей идентификации лицевого нерва на всем его протяжении в сосцевидном отростке, что лучше всего достигается после визуализации латерального полукружного канала и любых косточек заднего эпитимпанума. В первую очередь при ревизиях наиболее эффективным способом для идентификации вертикального сегмента лицевого нерва, является следование по двубрюшному хребту к шилососцевидному отверстию. Костное рассечение можно выполнить в проксимальном направлении, чтобы раскрыть вертикальный отрезок, приближаясь ко второму коленцу.
Этот метод также подчеркивает важность сохранения задней стенки канала как можно дольше, так как раннее выявление нерва уменьшает риск получения травмы во время удаления стенки. Раннее выявление нерва также гарантирует, что гребень лицевого нерва будет удален надлежащим образом (т.е. пока оболочка нерва не идентифицируется через тонкий слой кости, остающийся на фаллопиевых каналах).
Если шилососцевидное отверстие облитерировано, фаллопиев канал можно определить по барабанной струне расположенной дистальнее ствола лицевого нерва.
Этот узел находится примерно в 5 мм от шилососцевидного отверстия. Менее наглядна дистальная часть второго коленца лицевого нерва, находящаяся только ниже уровня бокового полукружного канала.
Краткого упоминания заслуживает ведение послеоперационного паралича лицевого нерва. Травмы лицевого нерва необходимо учитывать при любой замеченной потере функции лицевого нерва. Закрывание глаза нередко ошибочно определяли как индикатор паралича лицевого нерва. Тонус круговой мышцы глаза, по-видимому, сохраняется дольше, чем у лицевой мускулатуры, достаточно часто наблюдается закрытие глаз в течение нескольких дней после того, как произошло повреждение лицевого нерва. (Свидетельствует об этом и тот факт, что закрывание глаз сохраняется в ближайшем послеоперационном периоде у больных с известным пересечением лицевого нерва после резекции опухоли.) Даже если паралич не был отмечен во время операции, то до исхода дня внимательно следят за его возможным развитием.
Пациент должен быть возвращен в операционную как можно скорее для исследования причины паралича и декомпрессии лицевого нерва. Автор, особенно в сложных случаях, поддерживает стерильность в операционном блоке, до тех пор пока не убедится в нормальном движении мышц лица у пациента вышедшего из наркоза.
Вторым наиболее частым осложнением открытых вмешательств в полости является инфекция. Она обычно приводит к перихондриту ушной раковины, который проявляется болезненностью и отеком ушной раковины с обильными выделениями. Возбудителем является синегнойная палочка, и лечение включает высокие дозы фторхинолонов и антибактериально-кортикостероидные капли.
«Шоколадные» или мукозные ретенционные кисты могут появиться в зажившей полости сосцевидного отростка в результате скопления сыворотки в кармане слизистой оболочки. Простая аспирация сыворотки уменьшит размер кисты, но, как правило, возникают рецидивы. Для полного лечения необходимо вскрытие кист и полное удаление слизисто-надкостничного кармана.
Рецидив холестеатомы при открытых вмешательствах в полости происходит в 4-28% случаев и, как правило, связан с нерадикальной санацией. Во время наблюдения эти «жемчужины» рецидивной холестеатомы могут быть легко обнаружены и удалены в кабинете. Обширный рецидив заболевания, с сопутствующими осложнениями, чаще обнаруживается за неповрежденной стенкой канала, а не в открытой полости.
Рецидив выделений из ранее зажившей и сухой полости обычно является результатом плохого туалета уха. Разрушение эпителиальной выстилки и формирование грануляционной ткани происходит, когда накапливается эпидермальный «мусор». Тщательное удаление грануляционной ткани под микроскопом и применение генцианвиолета с последующим использованием антибактериальных и кортикостероидных ушных капель приводит к реэпителизации и «сухому» уху. Развитие рубцов в дефекте сосцевидного отростка может привести к накоплению кератина и присоединению в последующем инфекции.
Трансмеатальное удаление рубцов часто может быть выполнено под местной анестезией. В обширных случаях для трансмеатального удаления рубцовой ткани и реэпителизации полости сосцевидного отростка необходима общая анестезия. Очень важно, чтобы пациент понимал необходимость периодического, как правило, ежегодного осмотра, для предотвращения такого рода осложнений.
Резюме. Открытые вмешательства на полости сосцевидного отростка показаны, когда манипуляции «canal-wall-ир» недостаточны для борьбы с болезнью. Подавляющее большинство этих вмешательств приводит к модифицированной радикальной мастоидэктомии. Создание сухой полости сосцевидного отростка в первую очередь зависит от хирургической техники. Решающее значение в этом вмешательстве имеет идентификация лицевого нерва. Для успешного результата обязательными являются сглаживание лицевого гребня до уровня лицевого нерва и формирование большого наружного слухового прохода. Трансплантация структур среднего уха устраняет слизистые выделения и может улучшить слух. Долгосрочный послеоперационный уход минимален, и пациенты возвращаются к нормальной деятельности, в том числе и по отношению к водным процедурам.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021