Абдоминальная боль что это такое
Абдоминальная боль
Александр Сергеевич Трухманов, доктор медицинских наук, профессор:
— Разрешите перейти к следующему докладу и с удовольствием предоставить слово Александру Станиславовичу Воротынцеву, который сделает сообщение на глобальную тему: «Абдоминальная боль».
Александр Станиславович Воротынцев, кандидат медицинских наук, доцент:
Мне хочется представить проблему абдоминальной боли с точки зрения хирурга, с точки зрения терапевта. Осветить эту проблему, потому что проблема является очень актуальной.
Во-первых, количество больных с патологией пищеварительной системы прогрессивно увеличивается и занимает первое место среди других заболеваний, даже опережая темпы роста таких важных и опасных для здоровья как сердечно-сосудистые заболевания.
При анализе статистических исследований из разных регионов процент встречаемости таких заболеваний желудочно-кишечного тракта, пищеварительной системы составляет от 40% до 60%. По анализу заболеваемости по городу Москве в 2008-2010-м годах он составил 4000 на 100 тысяч населения, что говорит о большом количестве пациентов с данной патологией.
Боль в животе – это наиболее яркий и частый симптом, с которым больной обычно обращается к врачу-терапевту, врачу «Скорой медицинской помощи», а впоследствии уже к хирургу. Этот симптом указывает часто на развитие острого заболевания органов брюшной полости, которое может быть опасным для жизни. Наиболее частая жалоба, с которой больной обращается и так далее.
Еще актуальностью проблемы является то, что абдоминальная боль сопровождает различные по природе и тяжести острые и хронические заболевания, хронические процессы, что может затруднять диагностику.
По определению боль – это особый вид чувствительности, который формируется под действием патогенного раздражителя. Она обычно характеризуется субъективно неприятным ощущением, физическим, душевным страданием, эмоциональным переживанием. А также существенными изменениями в организме вплоть до серьезных нарушений его жизнедеятельности.
Боль имеет положительное сигнальное и патогенетическое значение. В первую очередь, ощущение боли – это сигнал реальной или потенциальной опасности повреждения организма, конкретного органа. Он обеспечит мобилизацию организма для защиты от патогенного фактора, а также выработку какого-то охранительного режима организмом, чтобы уменьшить действие этого фактора.
Патогенное значение боли заключается в том, что боль является причиной или компонентом различных патогенетических механизмов, которые сопутствуют данному заболеванию. Боль может вызвать шок, потенцировать его развитие и таким образом еще более ухудшать состояние пациента. Значительно нарушать жизненно важные функции, приводить к таким общим реакциям как снижение/повышение артериального давления и нарушение функции сердечной деятельности.
Хочется остановиться на основных компонентах боли. Во-первых, это осознаваемое ощущение боли, которое позволяет определить локализацию, интенсивность, характер повреждения, а также формирование специфического неприятного психоэмоционального ощущения. Боль всегда воспринимается пациентом как неприятные ощущения и страдания.
Также активизируются центральные и периферические звенья автономной нервной системы, в основном симпатического отдела. Активизируется эндокринная система, особенно за счет гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса. При этом возникает значительное изменение реакции метаболических, физиологических процессов, что также участвует в патогенетическом механизме.
Угнетение центральных и периферических звеньев иммунной системы также имеет существенное патогенетическое значение. При этом организм и данный орган становится менее устойчивым к различным воздействиям, в том числе и к инфекциям.
Активизируется также катаболические процессы в организме. Активизация поведения, направленного на устранение причины и последствий повреждения. В конечном итоге на основании распознания боли человек формирует свое отношение к повреждению и, как минимум, обращается за медицинской помощью.
Какие же существуют механизмы возникновения боли. Хочется выделить следующие механизмы.
Это спастическая боль или колика, которая возникает в результате спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Чаще всего такая боль характеризуется резкими спазмами сфинктеров, гладкой мускулатуры, характерных для полых органов, таких как желчный пузырь, желчные протоки. Сфинктеры – допустим, сфинктер Одди. А также тонкий и толстый кишечник.
Дистензионная боль возникает вследствие растяжения полых органов брюшной полости.
Часто возникает сочетание спастического и дистензионного механизма, когда возникает спазм сфинктера. Допустим, сфинктера Люткенса, находящегося в шейке в пузырном протока, или сфинктера Одди при гиперкинетическом типе дискинезии желчного пузыря и желчных протоков. В результате возникает растяжение вышенаходящихся участков желчевыделительной системы с формированием определенного болевого синдрома.
Следующий вид боли – это боль вследствие структурных изменений и повреждений, которые в основном вызваны воспалением, некрозом и язвообразованием.
Наиболее тяжелой и серьезной является перитонеальная боль. Она обусловлена патологическим процессом в брюшине, в основном в париетальной брюшине, вследствие распространения воспалительного процесса при воспалении внутренних органов (желчного пузыря, червеобразного отростка, поджелудочной железы) на париетальную брюшину. А также при пенетрации, перфорации полого органа – перфоративная язва желудка, двенадцатиперстной кишки и развитие распространенного перитонита.
А также сосудистая, связанная в основном с ишемией органов брюшной полости вследствие тромбоза или эмболии магистральных артерий.
Для клинической практики наиболее целесообразно выделение таких видов боли как париетальная боль и висцеральная боль. Париетальная боль в основном возникает при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, брюшной стенки, которая иннервируется спинальными нервами.
Боль обычно эта четко локализуется и может определяться строго в определенном квадранте живота. Она соответствует патологически измененному органу и связывается с этим органом. Также происходит усиление боли при изменении положения тела, при кашле.
При вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова часто отмечается диффузное отсутствие дыхательных движений или ограничение передней брюшной стенки в дыхании. Пальпаторно определяется локальная или распространенная болезненность из защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, а также симптома раздражения брюшины.
Висцеральная боль. Источником ее в основном являются полые органы желудочно-кишечного тракта. Висцеральные болевые волокна главным образом чувствительны к механическим стимулам, таким как выраженный спазм, натяжение, растяжение висцеральной брюшины.
Таким образом, спазм и нарушение моторики выступают, в основном, в качестве универсального патофизиологического механизма и мало отличаются при локализации органов, в которых возникают эти процессы.
Боль обычно бывает плохо локализованной, диффузной, ощущается преимущественно в области средней линии живота. По сравнению с париетальной болью, живот в акте дыхания обычно участвует. Пальпаторная болезненность в месте локализации умеренная и не сопровождается симптомами раздражения брюшины.
Какие же причины болей в животе существуют. Самая основная причина, конечно, это заболевания органов брюшной полости. Хочется выделить следующие заболевания, варианты:
1. острые хирургические заболевания, которые требуют неотложной операции или срочной или отсроченной операции. К таким больным необходимо относиться наиболее серьезно. Это основной контингент больных, которые поступают в хирургические стационары;
2. больные, требующие плановой операции. Допустим, желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит после купирования приступа желчной колики;
3. заболевания, не требующие операции. Это язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки при обострении без наличия осложнений. А также гастрит и колиты, энтероколиты и так далее, и функциональные расстройства кишечника;
4. следующую группу составляют заболевания органов, расположенных вне брюшной полости,
5. системные заболевания.
На следующем слайде хочется представить основные причины экстраабдоминальных болей. Таким образом, видно, что такие опасные для жизни заболевания как инфаркт миокарда, пневмония, плеврит, перикардит могут вызывать иррадиацию болей в область живота, которая является основным, наиболее существенным симптомом. Об этом нужно помнить, чтобы не совершить диагностическую ошибку.
Основные клинические характеристики абдоминальной боли:
6. время возникновения;
7. симптомы, сопровождающие боль;
8. провоцирующие факторы.
Наиболее важным является локализация, по нашему мнению. Часто при анализе локализации боли удается поставить уже предварительный диагноз.
Для более точной локализации болей в животе передняя брюшная стенка делится на четыре квадранта живота. При этом обычно боли, которые вызываются воспалительными заболеваниями органов брюшной полости (а тем более при воспалении париетальной брюшины) четко локализуются в конкретном квадранте живота и связаны с теми органами, которые в этой области находятся. Заболевания, которые сопровождаются висцеральной болью, чаще всего имеют нечеткую локализацию в основном в средней части живота, в эпигастральной области, вокруг пупка и в гипогастральной области.
А теперь позвольте остановиться на конкретных локализациях болей, связанных с наиболее часто встречающимися заболеваниями органов брюшной полости.
Правый верхний квадрант. В основном боли в правом верхнем квадранте возникают при желчнокаменной болезни, желчной колике, остром холецистите. При обострении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При перфоративной язве, при остром панкреатите.
Обычно больной жалуется на боли в эпигастральной области при таких заболеваниях как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, обострение язвенной болезни (в том числе и при таком осложнении как перфорация язвы), острый панкреатит.
В левом верхнем квадранте живота обычно боль ассоциируется с заболеванием селезенки, с язвенной болезнью, с гастритом, с воспалением поджелудочной железы, с формированием кисты поджелудочной железы, при осложненном хроническом панкреатите.
Боль в околопупочной области обычно возникает при механичной острой кишечной непроходимости, при остром аппендиците в начальной стадии или при атипических формах, при остром нарушении мезентериального кровообращения, при функциональных расстройствах кишечника.
В правом нижнем квадранте наиболее часто боли возникают при остром аппендиците, при воспалении дивертикула Меккеля, при правосторонней почечной колике и при заболевании женских половых органов.
В левом нижнем квадранте в основном при дивертикулезе и раке сигмовидной кишки, при заболевании женских половых органов, при ущемлении паховой грыжи.
По характеру следует выделить постоянную и схваткообразную боль.
Постоянная боль усиливается, ослабевает, но никогда полностью не проходит. Она в основном характерна для острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости: аппендицит, холецистит, панкреатит.
Схваткообразная боль обычно сопровождается приступами, которые могут многократно повторяться и быть одинаково независимы от локализации поражения. В основном характерны для желчной колики, кишечной непроходимости, почечной колики.
Такие субъективные характеристики боли как жгучая, тупая, ноющая часто не играют большого значения. Они имеют субъективную психоэмоциональную окраску и не могут точно охарактеризовать интенсивность боли и степень повреждения.
А вот такие показатели как продолжительность боли в животе (от нескольких часов до нескольких суток) характерны для острой боли при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Эпизодические кратковременные боли характерны для функциональных нарушений. А умеренные боли, которые продолжаются более трех месяцев, характерны для хронической боли при хронических заболеваниях.
Выделяют четыре степени интенсивности боли. Наиболее сильной является боль 4-й степени, которая относится к непереносимой. Возникает чаще всего при перфорации полого органа, при перитоните, остром расстройстве мезентериального кровообращения.
Но при этом следует серьезно относиться к болям не очень интенсивным. Часто они являются признаками начинающегося тяжелого хирургического заболевания, требующего неотложной хирургической операции.
Большое значение в диагностике имеет иррадиация боли или отраженная боль. Она играет большую роль в дифференциальной диагностике. Примером может служить иррадиация боли в правую половину шеи, в правое надплечье, в правую лопатку при желчной колике, при остром холецистите. А также иррадиация боли в спину может быть характеристикой острого панкреатита.
Боль является субъективным ощущением. Необходимо все-таки получить объективную информацию. Для этого проводится всестороннее физикальное обследование.
Часто внешний вид является показательным для определения интенсивности боли: допустим, страдающий внешний вид. Или определенная поза – неподвижное положение больного, допустим, при остром перитоните.
Но наиболее эффективным, рациональным и объективным методом физикального обследования является, конечно, пальпация. Она позволяет установить степень болезненности, локализацию и распространенность боли, а также напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
Боли в животе обычно вызываются совершенно различными по тяжести, по опасности для пациента, по природе заболеваниями. Эти боли могу быть идентичны по локализации, по интенсивности, по характеру, особенно в начальной стадии исследования.
Для того чтобы не пропустить тяжелые неотложные заболевания органов брюшной полости, требующие неотложной операции, необходимо проводить за короткое время в экстренном или срочном порядке весь арсенал инструментальных методов исследований, которые являются высокоинформативными. Они представлены:
1. обзорная рентгенография органов брюшной полости;
3. общий анализ крови;
Эти методы позволяют провести дифдиагностику и отдифферинцировать заболевания, требующие неотложной хирургической помощи от заболеваний, которые могут лечиться медикаментозно и амбулаторно.
Хочется дополнить, что, естественно, каждая боль нуждается в ее ликвидации, купировании. Но до исключения острых хирургических заболеваний нецелесообразно назначать препараты, такие как спазмолитики, обезболивающие.
Они могут купировать боль, изменить ее характер и таким образом стереть клиническую картину и привести к постановке запоздалого диагноза. После исключения острого хирургического заболевания, естественно, назначаются препараты спазмолитического ряда, которые являются высокоэффективными для купирования боли.
Одним из таких препаратов является «Но-шпа». Высокоэффективный препарат для купирования спазмов и острых болей в животе. Он по своим характеристикам превышает другие препараты. Может использоваться как парентерально в хирургии, внутривенно и в таблетированной форме амбулаторно.
Имеет он широкое распространение в нашей стране. В течение более 50-ти лет отсутствуют различные серьезные побочные эффекты, а также цена/качество. Таким образом, этот препарат может широко применяться в амбулаторной и стационарной практике.
Благодарю за внимание.
Оксана Драпкина: Спасибо большое, Александр Станиславович.
Абдоминальный болевой синдром
Абдоминальный болевой синдром часто встречается в общей практике врача и является ведущим признаком большинства заболеваний органов пищеварения.
Врачи Юсуповской больницы определяют причину боли в животе, используя современные методы исследования. Терапевты индивидуально подходят к выбору тактики ведения пациентов с абдоминальным болевым синдромом. В случаях, когда требуется хирургическое лечение, лучшие хирурги в клиниках-партнёрах выполняют малоинвазивные операции.
Виды абдоминальных болей
Боль – это субъективное ощущение, которое возникает вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии. Тип и характер боли не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Разрыв или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными болевыми ощущениями.
В момент растяжения и напряжения стенки полого органа раздражаются болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины, растяжение полого органа или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальный болевой синдром. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (желудка, кишечника) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Такие же рецепторы расположены в капсуле паренхиматозных органов – печени, почек, селезёнки, поджелудочной железы. Их растяжение также сопровождается болью. К болевым стимулам чувствительны брыжейка и брюшина, покрывающая внутренние органы. Большой сальник и брюшина, выстилающая изнутри брюшную полость, лишены болевой чувствительности.
Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро и имеют небольшую продолжительность, а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Боли сохраняются на протяжении нескольких недель или месяцев. Причиной абдоминального болевого синдрома могут быть заболевания органов брюшной полости:
Абдоминальные боли могут быть признаком заболеваний органов грудной полости (пневмонии, ишемии миокарда, заболеваний пищевода), неврогенных болезней (заболеваний позвоночника, herpes zoster, сифилиса) и метаболических нарушений (сахарного диабета, порфирии). По механизму возникновения абдоминальные боли подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отражённые (иррадиирующие) и психогенные.
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах. Болевой импульс проводится симпатическими волокнами. Висцеральная боль возникает при внезапном повышении давления в полом органе и растяжении его стенки, растяжении капсулы паренхиматозных органов, натяжении брыжейки, сосудистых нарушениях. Соматическая боль обусловлена патологическими процессами, локализованными в париетальной брюшине и тканях, которые имеют окончания чувствительных спинномозговых нервов. Она возникает при повреждении брюшной стенки и брюшины.
Висцеральная боль тупая, давящая, спастическая, разлитая. Продолжительность болевого синдрома – от минуты до нескольких месяцев. Боль может быть связана с приёмом пищи, временем суток или актом дефекации. Соматическая боль постоянная, острая, интенсивная. Она локализуется в месте раздражения и иррадиирует в плечо, поясницу или наружные половые органы.
Иррадиирующая боль располагается в различных областях, удалённых от патологического очага. Она возникает при наличии чрезмерно интенсивного импульса или анатомическом повреждении органа. Иррадиирующая боль передаётся на участки поверхности тела, которые имеют общую иннервацию с органом брюшной области.
При возникновении психогенной боли особая роль принадлежит депрессии. Пациент часто не подозревает о том, что у него депрессивное состояние. Характер психогенных болей определяется особенностями личности пациента, влиянием социальных, эмоциональных факторов, психологической стабильностью и прошлым «болевым опытом». Основными признаками этих болей являются длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с головной болью, болью в спине или во всём теле.
Одной из разновидностей болей центрального происхождения является абдоминальная мигрень. Она чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но иногда локализуется вокруг пупка. Во время болевого приступа пациентов беспокоит тошнота, их конечности становятся бледными и холодными, нарушается ритм сердечной деятельности, изменяется артериальное давление.
Методы исследования
Врачи Юсуповской больницы начинают обследование пациента, страдающего абдоминальным болевым синдромом, с осмотра. Обращают внимание на его положение в постели, выражение лица, цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Затем переходят к поверхностной пальпации, определяют локализацию боли, состояние мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Во время глубокой пальпации определяют размеры органа, его плотность, подвижность. Перкуссия позволяет обнаружить жидкость или свободный газ в брюшной полости. Особое значение имеет вагинальное и ректальное исследование.
Для того чтобы выяснить причину болевого абдоминального синдрома, врачи Юсуповской больницы применяют рентгенологические методы исследования:
Информативными являются эндоскопические методы исследования: фиброгастроскопия, ректороманоскопия, трансверзо-колоноскопия. Выяснить причину боли можно при помощи ультразвукового исследования органов брюшной полости. В особо сложных случаях хирурги выполняют диагностическую лапароскопию.
Дифференциальная диагностика абдоминальных болей
Абдоминальный болевой синдром является основным признаком прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Пациент внезапно ощущает резкую боль в подложечной области, которую сравнивает с болью от удара кинжалом. Она вначале локализуется в верхних отделах живота и справа от средней линии, вскоре распространяется по всей правой половине живота, захватывая правую подвздошную область, а затем – по всему животу. Пациент принимает коленно-локтевое положение либо лежит на боку или на спине с приведенными к животу ногами, согнутыми в коленях, охватив руками живот. Во время пальпации врач определяет выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, в более позднем периоде – признаки раздражения брюшины. При перкуссии определяется отсутствие печёночной тупости.
Острый холецистит (воспаление желчного пузыря) характеризуется приступами острой боли в правом подреберье, которая иррадиирует в спину и правую руку. У пациента повышается температура тела, его беспокоит тошнота, многократная рвота желчью. При пальпации определяется болезненный увеличенный желчный пузырь, болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области.
Острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) развивается после употребления острой или жирной пищи. Боль в верхних отделах живота возникает внезапно. Она носит опоясывающий характер, сопровождается неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Пациент кричит от боли. Живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Во время пальпации не определяется пульсация брюшного отдела аорты.
Внезапным приступом боли в животе характеризуется тромбоэмболия мезентериальных сосудов. Пациент становится беспокойным, мечется в постели, у него быстро развиваются признаки интоксикация и коллапс, появляется жидкий стул с примесью крови. Живот вздут без напряжения передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует.
Для язвенной болезни характерна тупая боль в подложечной области, связанная с приёмом пищи. Отмечаются сезонные обострения болевого синдрома (весной и осенью). Пациента может беспокоить тошнота, периодическая рвота съеденной пищей. В этом случае врачи проводят дополнительное обследование, позволяющее исключить сужение пилорического отдела желудка.
Абдоминальный болевой синдром нередко наблюдается при инфаркте миокарда. Во время опроса пациенты указывают на то, что их сначала беспокоила боль за грудиной. Чаще острая боль в верхнем отделе живота возникает внезапно после эмоциональных и физических перенапряжений. Она носит волнообразный характер, постепенно нарастает и становится наиболее сильной через 30-60 минут от начала приступа. Иногда пациент во время приступа испытывает чувство страха смерти. Если боль усиливается, становится давящей, проходит после приёма нитроглицерина, пациентов консультируют кардиологи Юсуповской больницы.
Лечение абдоминального синдрома
Пациентов Юсуповской больницы, у которых развивается абдоминальный синдром, являющийся признаком острой хирургической патологии, консультирует хирург. Он принимает решение о необходимости оперативного вмешательства. До осмотра хирурга пациентам не вводят обезболивающих препаратов.
Гастроэнтерологи Юсуповской больницы придерживаются следующей тактики купирования болевого синдрома, не требующего хирургического лечения:
Для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита пищевых масс применяют релаксанты гладкой мускулатуры пищеварительного тракта. Неселективные М-холиноблокаторы (атропин, метацин, платифиллин) обладают системным эффектом, имеют целый ряд побочных действий, поэтому их применяют только для снятия болевого приступа. Из селективных М-холиноблокаторов применяют скополамина бутилбромид в виде подкожных, внутривенных или внутримышечных инъекций, а затем препарат принимают в виде таблеток.
Для купирования спазмов и абдоминальной боли широко применяют миотропные спазмолитики прямого действия (папаверин, но-шпу, дротаверин). Выраженным спазмолитическим эффектом и антиспастической активностью обладает мебеверина гидрохлорид. Препарат назначают для симптоматической терапии болей в области живота при дискинезии, хроническом холецистите, панкреатите функциональном абдоминальном болевом синдроме. Препарат обладает пролонгированным действием.
Селективный блокатор кальциевых каналов гладких мышц пищеварительного тракта пинаверия бромид применяют для купирования спазмов и функциональной боли на любом уровне пищеварительного тракта. При снижении двигательной активности или нарушении координации по смешанному типу используют прокинетики. В качестве корректоров механизмов восприятия абдоминальной боли используют ненаркотические анальгетики, в частности нестероидные противовоспалительные препараты. Быстрым и выраженным обезболивающим эффектом обладает дексалгин.
При наличии абдоминального болевого синдрома звоните по телефону. Врачи Юсуповской больницы определят причину боли в животе, проведут дифференциальную диагностику и выработают правильную тактику. Для обезболивания гастроэнтерологи применяют наиболее эффективные препараты, обладающие высоким профилем безопасности.