Адъювантная терапия периодонтитов что это
Периодонтит
Зубную боль игнорируют до тех пор, пока она не станет совсем уж невыносимой. Ведь одни боятся стоматологов, а другие цен на стоматологические услуги. В итоге, запущенный кариес перерастает в периодонтит, лечение которого — совсем другой порядок сумм.
Признаки заболевания
Характер зубной боли указывает на степень запущенности заболевания. Определить свойства болевых ощущений поможет на консультации врач.
Постановка точного диагноза — задача врача, но ниже представлены симптомы периодонтита:
Обратите внимание! Осмотру подвергаются те места, где ранее проводилось лечение глубокого кариеса. Нередко недолеченная кариозная болезнь становилась причиной глубокого поражения тканей.
При этом хронический периодонтит, как правило, протекает бессимптомно и диагностируется только на рентгене, либо при переходе в острую стадию.
Причины возникновения
Прежде, чем приступить к устранению проблемы, необходимо определить причину возникновения, в зависимости от которой выделяются заболевания:
Среди путей «заражения» выделяют:
Еще реже происходит переход через кровь и лимфу.
Пульпит и периодонтит часто путают, но:
То есть второе является следствием первого.
Классификация периодонтитов
Патеногенез заболевания выделяет несколько видов:
Такое заболевание характерно для не распределенной нагрузки на зубы, которые берут на себя роль удаленных моляров или пломб, а также возникают при терапевтических ошибках.
Дополнительная информация: гранулема — это новообразование, сформированное из грануляционной ткани, которая изолирует пораженные воспаленные участки от остального организма. Это своеобразный мешочек, заполненный разлагающимися клетками. Капсула, как правило крепится к корню зуба и вызывает его расшатывание и разрушение.
При этом, данную форму заболевания могут вызвать как независимые факторы, например, проблемы с сердцем и сосудистой системой, так и единичные причины:
Осложнения
Обострение периодонтита, в зависимости от формы поражения зубы, стадийности болезни и расположения пораженного зуба приводит к осложнениям:
Помимо воспалительных процессов может произойти вторичная адентия — когда вследствие расслоения костной ткани, зуб просто перестает получать питание и функционировать и выпадает.
Обострение хронического периодонтита, как правило, не проявляется симптоматически на ранних стадиях заболевания, поэтому его можно обнаружить только при профилактическом осмотре с использование рентген-диагностики. Такому виду обследования обязательно должны подвергаться зубы, ранее прошедшие лечение по профилю пульпита или сложного глубокого кариеса.
Ранняя диагностика
Важную роль в постановке диагноза является точный полноценный анамнез — опрос (анкетирование) пациента на предмет жалоб, характера боли, истории болезни и предыдущих оперативных вмешательств в ротовую полость.
Абсолютное показание к проведению электроодонтодиагностики и рентгенологического исследования:
Важно! Метод диагностики, основанный на использовании электрического тока, позволяет определить болевой порог пульпы зуба для определения ее жизнеспособности и уровня поражения.
Также для постановки диагноза используются легкие механические манипуляции — постукивания в нескольких положениях (позволяют точно определить пораженный канал). Также возможно использование холодового теста.
При обнаружении хотя бы одного из признаков периодонтита, диагностика переходит на уровень рентгена. Для точности в современных стоматологиях используют компьютерную томографию, где каждый зуб виден в мельчайших подробностях.
Лечение периодонтита
Последовательность действий при периодонтите, зависит от типа и степени поражения.
В любом случае, лечение устраняет причины заболевания и осложнения:
Терапия — полная ликвидация воспалительной микрофлоры в канале зуба.
Последовательность действий в терапевтическом лечении:
Важно отметить, что в стоматологической клинике Орбиталь лечение периодонтитов проходит с увеличением благодаря микроскопу Carl Zeiss. Что в разы увеличивает успех лечения.
Если консервативными методами не удалось вылечить периодонтит, то на помощь может прийти апикальная хирургия.
Тогда хирург, при условии хорошо запломбированных каналах, может удалить кисту и часть корня, сохранив сам зуб. Но ему нужно также качественно заплобировать канал с другой стороны, ретроградно. Наши хирурги владеют данными методиками и делают это также под микроскопом
К сожалению, иногда разрушение зуба и кости вокруг слишком большое, что единственный выход — это удаление зуба.
При полном удалении стоит рассмотреть возможность единовременной установки протеза или коронки.
Не стоит забывать, что данному заболеванию подвержены не только взрослые с коренными зубами. Периодонтит у детей может быть даже опаснее — воспаление костных тканей происходит в непосредственной близи от сосудов головного мозга и дыхательных путей.
Чтобы оставаться при своих зубах, необходимо тщательно соблюдать гигиену полости рта, меняя зубные щетки и пасты, а также раз в полгода посещать стоматологическую клинику для проведения гигиенической чистке и консультации врача.
Эти действия уберегут от хирургических вмешательств, болевых ощущений и любых дискомфортов, связанных с улыбкой.
Нехирургическая адъювантная терапия при лечении заболеваний пародонта
Болезни пародонта – это обобщающий термин, используемый для описания инфекционного воспалительного процесса, который может поражать один структурный элемент или комплекс составных элементов пародонта. Структуры, поддерживающие зуб, представлены альвеолярной костью, периодонтальной связкой и цементом корня. Заболевания пародонта в основном спровоцированы действием зубного налета или микробной биопленкой, представляющей собой гетерогенную структуру из патогенных микроорганизмов. Более 500 видов микроорганизмов считаются потенциальными этиологическими агентами, провоцирующими поражение тканей пародонта. Кроме них, вирусы и грибки тоже играют не последнюю роль в патогенетическом процессе. При возникновении и прогрессировании заболевания патогенные микроорганизмы колонизируют область десен, окружающую зуб, а вследствие их воздействия на ткани начинает формироваться пародонтальный карман. В глубоких пародонтальных карманах можно найти до 109 разновидностей бактерий, но несмотря на потенциал многих патогенов, которые ассоциируются с заболеваниями пародонта, лишь небольшое их количество связано с активной фазой заболевания.
Socransky и коллеги разделили патогенные микроорганизмы, участвующие в прогрессировании заболевания на две основные группы: «красный» и «оранжевый» комплексы. Красный комплекс включает в себя следующие грамотрицательные анаэробные бактерии: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola и Tanneralla forsythia, в то время как оранжевый комплекс состоит из Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus, Centruroides gracilis, Campylobacter showae, Eubacterium nodatum и Streptococcus constellatus. Кроме них, с болезнями пародонта тесно ассоциируются Aggregatibacter actinomycetemcomitans и Eikenella corrodens. В результате многочисленных исследований было установлено, что для достижения успешного результата лечения, один из аспектов терапии должен быть направлен именно на нейтрализацию данных бактерий, жизнедеятельность которых напрямую связана с протеканием заболевания.
Антибиотики
Системная антибиотикотерапия должна рассматриваться как один из приемлемых вариантов лечения пациентов с пародонтитом. Данный подход актуален для пациентов, резистентных к обычной терапии заболевания, или у которых наблюдаются следующие проблемы со здоровьем: наличие абсцесса, компромиссное или ослабленное состояние иммунитета, неконтролируемый сахарный диабет, присутствие признаков и симптомов системных поражений, лихорадки и лимфаденопатии. Выбор наиболее подходящего системного антибиотика должен основываться на результатах культивирования микроорганизмов и тестирования их чувствительности к определенному препарату. Таким образом, удается узнать, во-первых, какие микроорганизмы присутствуют в области поражения, и, во-вторых, подобрать наиболее эффективный и действующий агент. Но следует помнить, что системная антибиотикотерапия не должна быть единственным методом лечения, а лишь представлять собой сегмент комплексного подхода обследования, диагностики и разработки адекватной системной терапии. Антибиотикотерапия, как и какой-либо другой метод лечения, имеет свои преимущества и недостатки. Поскольку прием данных препаратов является довольно таки известным методом лечения, пациенты, как правило, понимают основные ключевые моменты данного лечения, и без проблем соглашаются на предложенный алгоритм курса медикаментов. Но вместе с тем, пациенты часто могут путать официальные основные наименования лекарств, забывать дозу, время или даже сам факт их приема, нарушая тем самым эффект их действия. Системные антибиотики могут вызывать побочные эффекты и нарушения функционирования желудочно-кишечной системы в форме диареи или абдоминальных спазмов. Другие возможные негативные влияния препаратов связаны с аллергическими реакциями и возникновением резистентности бактерий к антибиотикам при их длительном и неконтролируемом приеме. Бактериальная резистентность является серьезной проблемой в медицине, поскольку она формирует ряд других научно-клинических дилемм относительно терапевтического соотношения риска лечения против потенциальной пользы от приема антибиотиков.
Местная антибиотикотерапия является альтернативным адъюватным вариантом лечения, который также может применятся в ходе лечения поражений пародонта. Суть процедуры состоит в доставке антибиотика непосредственно в пародонтальный карман – то есть прямо в место колонизации патогенных бактерий, при этом концентрация антибиотика в области поражения по сравнению с системным приемом заметно увеличивается. Другим преимуществом является отсутствие потенциальных нарушений расстройств желудочно-кишечного тракта и аллергических реакций. Первым антибиотиком, используемым для местного лечения, был Actisite (пародонтальный тетрациклин). Он состоял из нерезорбируемых, пропитанных тетрациклином, волокон, которые помещались непосредственно в пародонтальный карман и оставались там в течение 10 дней – вплоть до следующего визита к стоматологу. Со временем проходило усовершенствование препаратов и методов их доставки в область пародонтального поражения. Таким образом, был разработан Atridox (Denmat), который является первым резорбируемым антибиотиком местного действия, состоящим из гелевой формы доксициклина. Данный препарат вводится в карман с помощью шприца, и при контакте со слюной – затвердевает, приобретая восковую консистенцию. Таким образом, антибиотик может выделятся из затвердевшей фазы на протяжении 21 дня. Arestin (Orapharma) также является представителем местных рассасывающихся препаратов антибактериального действия, который состоит из гранул миноциклина в форме порошка. Поставляется он в виде ампул, заряженных в шприц. Порошок вводится непосредственно в пародонтальный карман, высокий уровень его терапевтического действия продолжается в течении 14 дней, а сам препарат остается в кармане на протяжении 28 суток. Исследования доказали, что использование антибиотиков местного действия вместе с процедурой полного удаления зубного камня и очисткой поверхности корней позволяет добиться клинически эффективных результатов: наблюдается уменьшение глубины карманов и частичное восстановление нарушенного биологического прикрепления.
Противомикробные ополаскиватели полости рта
Противомикробные полоскания являются хорошо известными и приемлемыми процедурами, эффективно дополняющими комплексное лечение воспаления тканей десен. Примерами аргументированного их использования являются ситуации, когда пациент не в состоянии обеспечить оптимальный уход за полостью рта с помощью обычных гигиенических средств в домашних условиях, например, в послеоперационный период. Чтобы правильно выбрать ротовой ополаскиватель, который бы эффективно справлялся с воспалением десен и в то же время с профилактикой зубного налета, нужно узнать имеет ли он Сертификат одобрения Американской стоматологической ассоциацией. Если да, то данный продукт прошел через ряд клинических, биологических и лабораторных испытаний, которые доказали его противовоспалительную и антибактериальную эффективность. Однако, следует понимать, что данная оценка является рекомендательной, но никак не директивной в отношении препарата. Единственными ополаскивателями, доступными на рынке с соответствующей оценкой Ассоциации, являются представители с фенольными составляющими, по типу Listerine и других аналогичных версий. Золотым стандартом среди антимикробных ополаскивателей также считается хлоргексидин глюконат (0,12%), который в США отпускается лишь по рецепту и известен под коммерческими названиями Peridex и PerioGuard (Colgate-Palmolive). Хлоргексидин является наиболее эффективным антимикробным ополаскивателем, снижающим число бактерий и обеспечивающим эффективное лечение гингивита. Препарат более эффективен в отношении грамположительных бактерий и дрожжей, и менее эффективен в борьбе с грам-отрицательными патогенами. Его обычно назначают в послеоперационный период для снижения бактериальной нагрузки в период заживления. Хлоргексидин имеет высокую субстантивность, что обеспечивает его пролонгированное действие. Некоторые побочные эффекты, связанные с использованием хлоргексидина, включают потенциальное окрашивание зубов и спинки языка; изменение вкусовых восприятий; риск возможного образования наддесневого камня, формирование признаков мукозита и десквамации эпителия. Другими противомикробными ополаскивателями, доступными для широких масс, но менее часто рекомендованными специалистами, являются производные четвертичного аммония, такие как Cepacol (Reckitt Benckiser). Продукты на основе сангвинарина, по типу Viadent, больше широко не доступны на рынке. Продукты на основе оксигенатов, как пероксид водорода, рекомендуется чаще использовать в форме пасты. Они владеют противовоспалительными свойствами, благодаря которым уменьшаются признаки кровотечения. Последнее является важным критическим показателем для оценки воспаления пародонта. Однако данные представители имеют лишь небольшое влияние на уровень бактериальной контаминации, а в последнее время все чаще высказывается мнение об их возможном канцерогенном потенциале. Триклозан является еще одним антимикробным агентом, поставляющимся в форме зубных паст и ополаскивателей. Тем не менее, согласно данных исследований, он тоже демонстрирует минимальное влияние на микробную флору полости рта, а безопасность его использования до сих пор находится под вопросом.
Противовоспалительные агенты
Мы должны помнить, что заболевания пародонта имеют инфекционную природу, а воспалительные явления являются иммунным ответом организма на микробную контаминацию. В воспаленных тканях процесс размножения патогенных бактерий происходит быстрее, что приводит к прогрессированию патологических и разрушительных эффектов воспалительного процесса, посредством активации клеток иммунной системы организма (макрофагов и их предшественников, моноцитов, лимфоцитов, и полиморфноядерных лейкоцитов, таких как нейтрофилы). Компоненты микробной структуры, по типу липополисахарида, который находится в стенках клеток грамотрицательных анаэробных микроорганизмов, активируют макрофаги для продуцирования и секретирования провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 (IL-1) и фактор некроза опухолей-альфа (TNF-alpha). Интерлейкин-1 стимулирует резорбцию кости, а также способствует высвобождению PGE2 клетками фибробластов, которые являются основными и наиболее распространенными типами клеток соединительной ткани. Фибробласты синтезируют коллаген – основной структурный белок соединительной ткани, который является также основным компонентом волокон десны и кости. Данные клетки и клетки воспалительной реакции (нейтрофилы и макрофаги) синтезируют матриксные металлопротеиназы (ММР), которые представляют собой ферменты или белки, участвующие в ряде биологических реакций. Например, ММР-1 и ММР-8 являются ферментами, которые принимают участие в деградации коллагена, что значительно ослабляет структуру пародонта. Активация иммунной системы по своей сути является защитной реакцией организма – ответом на бактериальную инвазию, однако в ходе механизма реализации иммунного ответа происходит разрушение тканей самого организма-хозяина. Данный феномен связан с высвобождением цитокинов, провоспалительных медиаторов и ММР, поскольку данные агенты действуют не только локально на ткани пародонта, но попадая в кровоток могут вызвать и нежелательные системные эффекты.
ММР являются группой протеолитических ферментов, обнаруженных в тканях пародонта, которые в своем составе имеют коллагеназу и желатиназу. Функция данных ферментов состоит в ремоделировании внеклеточного матрикса. Поскольку исследователями было обнаружено, что доксициклин имеет антиколлагенлитические свойства, они предложили использовать его в качестве модуляторного агента для лечения пародонтита. Субантимикробные дозы доксициклина (20 мг дважды в день) являются эффективными для ингибирования активности коллагеназы, и в то же время никак не влияют на фактор антимикробной резистентности при его использовании в сочетании с полным удалением зубного камня и очисткой поверхности корней. Такой подход обеспечивает максимальный эффект для восстановления биологического прикрепления тканей и снижения глубины пародонтальных карманов.
Пероральные лекарственные средства
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также были изучены в качестве ингибиторов реакции организма хозяина при лечении заболеваний пародонта. Механизм их действия состоит в предотвращении продукции простагландинов. Простагландин Е2 (PGE2) напрямую ассоциирован с процессами воспаления и резорбции костной ткани, что подтверждено его верификацией в пораженных пародонтальных участках. В ходе изучения различных НПВП (флурбипрофен, ибупрофен, кеторолак, напроксен, аспирин), которые вводились системно или локально, было обнаружено, что при их сочетании с процедурой полного удаления зубного камня и очисткой поверхности корней, удавалось сохранить имеющуюся высоту альвеолярного гребня, предупреждая его резорбцию. Бисфосфонаты представляют собой класс препаратов, ингибирующих резорбцию альвеолярной кости, которые также были использованы в качестве хост-модулирующих агентов при лечении заболеваний пародонта. Исследования показали, что бисфосфонаты при использовании в сочетании с полной очисткой полости рта, обеспечивают снижение глубины пародонтальных карманов и уровня кровотечения во время зондирования, а также улучшают восстановление биологического прикрепления и обеспечивают сохранение высоты альвеолярного гребня. Однако, несмотря на потенциальные преимущества бисфосфонатов, исследования показали, что длительное применение и высокие дозы препаратов инициируют остеонекроз челюстей. Очевидно, что для аргументированных выводов необходимо проведение дальнейших более детализированных исследований, которые помогут определить соотношение потенциальной пользы препаратов и относительного риска осложнений в процессе лечения пародонтита.
Хост-модулирующая терапия
Локальное применение хост-модулирующих агентов, таких как эмалевые матриксные протеины, костные морфогенетические белки и тромбоцитарные факторы роста, может быть довольно эффективным в ходе комплексного лечения пародонтита. Эмалевые матриксные протеины доступны в форме препарата Emdogain (Straumann) и успешно используются в ходе восстановления пародонтальных дефектов. Данные белки играют роль модуляторов заживления, стимулируя регенерацию всех пародонтальных компонентов поддерживающего аппарата зуба. Костные морфогенетические белки способствуют модуляции и дифференциации мезенхимальных клеток в клетки-предшественники костной ткани. Они действуют в качестве каркаса, на который может наращиваться новая костная ткань, и часто используются при направленной костной регенерации во время аугментации альвеолярного гребня. Наконец, тромбоцитарные факторы роста усиливают хемотаксис нейтрофилов и моноцитов, стимулируют пролиферацию фибробластов, а соответственно и синтез внеклеточного матрикса, а также повышают уровень дифференциации мезенхимальных клеток-предшественников, фибробластов и эндотелиальных клеток. Именно тромбоцитарные факторы роста наиболее часто используется при хирургических вмешательствах на тканях пародонта с целью ускорения их регенерации.
Выводы
Новые знания относительно хост-бактериальных взаимодействий и иммунных реакций организма, которые провоцируют поражение тканей пародонта, станут полезными для разработки более новых и эффективных концепций лечения пародонтита с использованием системных и местных антибиотиков, антимикробных ополаскивателей и принципов хост-модулирующей терапии. Результаты дальнейших исследований могут пролить свет на вспомогательную адьювантную терапию, которая может быть использована для коррекции алгоритмов лечения с целью достижения наиболее успешного эффекта комплексной терапии поражений поддерживающего аппарата зуба.
Адъювантная терапия периодонтитов что это
При лечении любых воспалительных процессов наиболее активными являются стероидные противовоспалительные средства, они угнетают все фазы воспаления: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Из кортикостероидов наивысшую противовоспалительную активность имеет дексаметазон (Decadron), в 30 раз выше, чем кортизон (Bahn, S.L.: Glucocorticosteroids in dentistry, J. Am. Dent. Assoc. 105:476, 1982).
Разнообразие микроорганизмов рассматривается как важное показание для самого широкого применения антибиотиков. Наличие же в крови специфических антител служит рекомендацией для использования иммунокоррегирующих средств (И.В. Маланьин, С.И. Рисованный, 1998г.).
В настоящее время в арсенале практической медицины достойное место занимает препарат Виферон. Интерфероны, входящие в состав Виферона, как естественные факторы неспецифической защиты организма и медиаторы иммунитета обладают самым широким спектром действия.
Виферон совместим с антибактериальными препаратами и глюкокортикостероидами, что позволяет использовать его в комплексном лечении периодонтита.
Вышеперечисленное побудило авторов к созданию нового способа лечения периодонтита включающего в себя применение препарата Цефазолин натрия в комплексе с Вифероном и кортикостероидом Дексаметазоном.
Целью данной работы явилась повышение эффективности лечения периодонтита, повышение качества жизни больных.
Задачей настоящего исследования явилась разработка и обоснование нового способа лечения периодонтита, включающего применение антибиотика, иммуномодулятора и кортикостероида.
Материалы и методы. Используемый нами способ заключается в том, что в очаг поражения на 10-15 дней вводят в смеси антибиотик Цефазолин натрия, иммуномодулирующий препарат Виферон и кортикостероид Дексаметазон в соотношении 1:1:0,1 в дозе 0,5-1 гр., при этом лекарственную смесь размещают в корневом канале с выведением её за апикальное отверстие, в очаг воспаления.
При лечении периодонтита применение предложенного способа было апробировано у 100 пациентов, 50 больных составили контрольную группу, лечение которых производили традиционным способом.
Пациенты, которым лечение осуществляли с помощью предложенного способа, на болезненные ощущения (дискомфорт) не жаловались. У 4 пациентов неудобства возникали лишь при приёме твёрдой пищи, в течение первых 2-3 дней.
При контрольном осмотре через 12 месяцев после пломбирования каналов у 5 (10%) пациентов контрольной группы выявлена слабо болезненная перкуссия. У 8 (16%) больных на контрольных рентгеновских снимках отмечено увеличение ширины периодонтальной щели, и очаги разрежения костной ткани в апикальной части корней.
У пациентов основной группы, при контрольном осмотре через 1 год, после лечения с применением предложенного способа, клиническая картина была более благоприятной. Не отмечалось дискомфорта и болезненных ощущений. Рентгенологически в тканях пародонта очагов разрежения костной ткани в апикальной части корней не обнаружено.
Известно, что хроническое воспаление периодонта протекает на фоне существенного изменения местных защитных реакций как специфического, так и неспецифического характера. Компонен ты специфической и неспецифической иммунной защиты полости рта действую т комплексно, создавая несколько путей иммунного ответа. Но при п ериодонтите происходит сбой в антибактериальном барьере полости рта. Лечение с помощью предложенного способа способствовало снижению напряжения факторов естественной резистентности и купированию воспалительного процесса, что свидетельствовало об устранении локальной иммунобиологической напряженности.
Выводы: Анализируя результаты исследования, можно сделать заключение о том, что смесь препаратов Цефазолин натрия, Виферон и Дексаметазон удобна для использования, хорошо переносится пациен тами, не имеет побочного действия и противопоказаний к применению. Полученные данные позволяют рекомендовать предложенный способ лечения периодонтита, как в отношении дозировки, так и по времени его воздействия.
Предложенный способ имеет уровень новизны, что подтверждено патентом Российской Федерации: «Способ лечения периодонтита №2216303» (И.В. Маланьин, Ю.Н. Голуб).
Применение нового способа лечения периодонтита с помощью препаратов Цефазолин натрия Виферон и Дексаметазон демонстрирует выраженный терапевтический эффект, что позволяет рекомендовать его в широкую стоматологическую практику.