Акустическая нейромодуляция что это
Акустическая нейромодуляция что это
Акустическая Нейромо-Модуляция (АНМ) — это инновационная не инвазивная технология для восстановления и улучшения функционального состояния мозга, которая использует предъявление последовательности звуковых стимулов, нелинейно модулированных в соответствие с уникальным алгоритмом когнитивного кода здорового мозга человека. 
Суть и эффективность метода АНМ базируется на разработанных математически и синтезированных специальными программными средствами специфических звуковых стимулах, которые предъявляются пациенту в определенной последовательности через наушники в течение не более 30 мин.
Технология АНМ использует при создании последовательности звуковых стимулов несущую частоту в диапазоне 600-3000 Гц и уникальный нелинейный алгоритм модуляции звука с параметрами модуляции, соответствующими основным частотным диапазонам биоэлектрической активности мозга здорового человека. Таким образом, алгоритм АНМ недоступен ни в каких других многочисленных методах звуковой и музыкальной терапии.
Технология АНМ является мощным инструментом для снижения уровня тревожности и когнитивных нарушений, связанных с расстройством аутистического спектра (далее РАС), для восстановления и развития когнитивных способностей у взрослых и детей.
Недавние исследования в 10 клиниках биологической обратной связи в США использовали АНМ в своей практике для определения эффективности метода. Предварительный анализ был выполнен на 70 пациентах. Звуковые стимулы АНМ снижали тяжесть клинических симптомов у детей с РАС и значительно изменяли генераторы синхронного тока ЭЭГ, особенно в височных и лобных долях, и значительно улучшали функциональную связь между областями мозга.
Как известно, РАС часто сопровождается другими расстройствами, включая эпилепсию, депрессию, беспокойство и гиперактивность. Очевидно, что эти симптомы требуют избирательного подхода к корректирующим действиям для детей с аутизмом и гиперактивностью, а также для детей с аутизмом и гипоактивностью, склонных к депрессии и одиночеству.
Для наиболее эффективного применения АНМ мы используем дифференцированную стратегию представления звуковых последовательностей, учитывающую особенности полярных стереотипов поведения детей с РАС.
Именно поэтому необходима предварительная консультация врача для индивидуального подхода проведения сессий АНМ.
Конкретные звуковые комбинации, которые будут предъявляться для прослушивания в течение 10 различных сессий АНМ имеют совершенно разные последовательности для каждой из двух групп, гипер и гипо активных:
Клуб Любителей Тиннитуса
Представленный здесь текст является переводом статьи, взятой с этого ресурса: http://www.tinnitus.org.uk/acoustic-cr-neuromodulation и является своеобразным пособием для понимания метода ACRN (Акустической Нейростимуляции Координированного Подавления). Русифицированная версия данного метода представлена здесь: http://tinni.club/acrn
Звуковая терапия давно признана важной частью борьбы с тиннитусом. При необходимости маскировать звон в ушах используются звуковые генераторы, помогающие людям с течением времени привыкнуть к тиннитусу. С ростом понимания того, какие процессы в головном мозге приводят к тиннитусу, растут и возможности использования звука для его целенаправленного подавления.
Одна из последних разработок в этой области — терапия, называемая Акустической Нейромодуляцией Координированного Подавления (КП), от немецкой компании ANM. Эта терапия специально ориентирована на механизм тиннитуса, который, как полагают, связан с аномальными уровнями синхронной активности в слуховой части мозга, где большие группы нервных клеток неоднократно и самопроизвольно срабатывают в одно и то же время. В настоящее время терапия предоставляется частным сектором здравоохранения в Германии и недавно стала доступна в Англии, The Tinnitus Clinic, Лондон.
Нейромодулятор КП обеспечивает последовательность низких тонов через наушники размером с небольшой спичечный коробок. Тона выбираются с помощью математического алгоритма, разработанного ANM таким образом, чтобы тона соответствовали высоте тиннитуса. Набор тонов подбирается индивидуально для каждого человека. Кроме того, тона представлены в определенной последовательности так, чтобы систематически стимулировать области мозга, чувствительные к различным тонам, в установленной последовательности.
В первом пробном исследовании Нейромодуляции КП профессор Питер Тасс и его сотрудники в Юлихе, Германия, испытали 63 пациента с хроническим тональным тиннитусом. Пациентов попросили носить Нейромодулятор КП 4-6 часов в день в течение 12 недель, после чего тесты и опросы показали снижение громкости и тяжести тиннитуса. Этот эффект сохранялся в течение последующего четырехнедельного периода отдыха. Кроме того, аномальная мозговая активность, зарегистрированная электроэнцефалографией до терапии, нормализовалась после неё. Результаты этого исследования (RESET1), опубликованные в журнале «Restorative Neurology and Neuroscience», неокончательны, но обнадеживающи. Оценка клинической эффективности устройства, впрочем, указывает на необходимость второй фазы клинических испытаний. Мы будем проводить эти испытания (RESET2) в Национальном Биомедицинском Испытательном Отделе Слуха Национального Института Здравоохранения, в сотрудничестве с коллегами из Института Уха на базе Университетского колледжа Лондона, которые присоединились к исследованиям в мае 2012.
Испытание позволит оценить эффект терапии на сотне участников путем отслеживания изменений тяжести, качества (высота, громкость) тиннитуса и мозговой активности, вызывающей его. В первой части испытания (12-ти недельное «случайно контролируемое испытание») участники будут случайным образом распределены в группу лечения и группу плацебо.
Хотя все участники получат устройство, изначально только одна группа будет подвержена терапии так, как должно. Участники плацебо-группы получат случайную последовательность звуков. Очень важно оценить изменения в характере тиннитуса, которые не будут связаны непосредственно с работой устройства. Как было сказано ранее, устройство будет настроено для всех индивидуально специалистом-сурдологом. Затем участники будут регулярно посещать исследовательский центр для оценки и отчета о полученном опыте использования устройства. После первой 12-ти недельной фазы участникам группы плацебо будет предложено перейти к следующему 24-х недельному периоду, во время которого они будут подвержены официальной терапии.
Участниками этого испытания являются взрослые, страдающие тиннитусом по крайней мере 3 месяца. Участники так же должны способны услышать тона, генерируемые устройством, и, следовательно, не должны иметь слишком тяжелых слуховых травм. Очень важна готовность участников носить устройство по 4-6 часов в день в течение испытания. Испытание RESET2 обеспечит клинические доказательства высокого уровня, необходимые для принятия обоснованных решений об эффективности и целесообразности использования нейромодулятора КП для терапии тиннитуса. Также наше исследование влияния терапии на мозговую активность предоставляет нам возможность развивать дальнейшее понимание нейрофизиологии тиннитуса и помогает в поиске лучшего способа его прерывания!
Представитель BTA отметил: «Результаты этого первого исследования интересны и обнадеживающи. Теперь результаты должны быть подтверждены в Национальном Биомедицинском Испытательном Отделе Слуха Национального Института Здравоохранения НБИОС НИЗ независимым случайно контролируемым испытанием, чтобы оценить жизнеспособность и эффективность этого средства лечения тиннитуса. Мы с нетерпением ждем результатов второй фазы испытаний». Для более подробной информации о данном исследовании или для получения информации о других исследованиях в НБИОС НИЗ, пожалуйста, обращайтесь по адресу nbruh-enquiries@nottingham.ac.uk или посетите нашу страницу http://hearing.nihr.ac.uk.
Есть желание поддержать проект? Ознакомьтесь, что вы можете сделать.
Нейромодуляция в лечении кластерной головной боли
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Кластерная головная боль – одна из самых частых тригеминальных вегетативных цефалгий, этот вид первичной головной боли является одним из самых мучительных, связан с увеличением числа суицидальных попыток и в целом негативно влияет на качество жизни пациентов. Несмотря на огромное количество существующих схем фармакотерапии, кластерная головная боль оказывается рефрактерной к консервативному лечению почти в трети случаев, что вынуждает искать хирургические методы лечения, прежде всего методы нейростимуляции. В клинической практике используются три метода нейростимуляции: 1) стимуляция затылочных нервов (ONS); 2) стимуляция крылонебного ганглия (SPGS); 3) стимуляция глубоких структур головного мозга (DBS). При выборе метода соблюдают принцип «от простого к сложному», начиная со стимуляции периферических структур (ONS и SPGS), и при их неэффективности применяют DBS. Большое внимание следует уделять отбору пациентов. Важно при назначении нейростимуляции действовать без промедления, в короткие сроки направлять пациента с диагностированным инкурабельным болевым синдромом на консультацию к нейрохирургу для решения вопроса о выборе лечения, т. к. длительность рефрактерной боли связана со снижением потенциального эффекта стимулятора.
Ключевые слова: кластерная головная боль, нейростимуляция, стимуляция затылочного нерва, стимуляция крылонебного узла, стимуляция глубоких структур мозга.
Для цитирования: Исагулян Э.Д., Осипова В.В., Екушева Е.В. и др. Нейромодуляция в лечении кластерной головной боли. РМЖ. 2017;24:1779-1784.
1 National Medical Research Center of Neurosurgery named after acad. N.N. Burdenko, Moscow
2 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
3 Scientific Neuropsychiatric Center named after Z.P. Solovyov, Moscow
4 Advanced Training Institute of the Federal Medical Biological Agency, Moscow
Cluster headache is one of the most frequent trigeminal vegetative cephalalgia, this type of primary headache is one of the most painful, associated with an increase in the number of suicidal attempts and, in general, negatively affects the quality of life of patients. Despite the large number of existing schemes of pharmacotherapy, cluster headache is refractory to conservative treatment in almost a third of cases, which predetermines the development of surgical methods of treatment, especially methods of neurostimulation. In clinical practice, three methods of neurostimulation are used: occipital nerves stimulation (ONS), sphenopalatine ganglion stimulation (SPGS), deep brain stimulation (DBS). When choosing a method, the principle «from simple to complex» is observed, beginning with the use of stimulation of peripheral structures (ONS and SPGS) and, in case of their inefficiency, DBS. Great attention should be paid to the selection of patients. An important factor in the appointment of neurostimulation is the reduction in the latency period, it is necessary to send the patient with a diagnosed incurable pain syndrome to the neurosurgeon as soon as possible for a consultation on the possible choice of treatment, since the duration of refractory pain is associated with a reduction in the potential effect of the stimulant.
Key words: cluster headache, neurostimulation, occipital nerves stimulation, sphenopalatine ganglion stimulation, deep brain stimulation
For citation: Isagulyan E.D., Osipova V.V., Ekusheva E.V. et al. Neuromodulation in the treatment of cluster headache // RMJ. 2017. № 24. P. 1779–1784.
Кластерная головная боль – тригеминальная вегетативная цефалгия, является наиболее мучительной для пациентов. Кластерная головная боль часто оказывается рефрактерной к консервативному лечению и применяются хирургические методы лечения, прежде всего методы нейростимуляции. В клинической практике используются три метода нейростимуляции: стимуляция затылочных нервов, стимуляция крылонебного ганглия, стимуляция глубоких структур головного мозга.
Клиника
Медикаментозное лечение
Нейромодуляция
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Нейромодуляция
Введение
Число больных, страдающих хронической болью, возрастает из года в год в связи с повсеместным ростом и утяжелением травматизма, вертеброгенной патологии, нейродегенеративных заболеваний и уровня развития оказания хирургической помощи. Преимущественно это касается лиц трудоспособного возраста, которые часто только в результате сильных и порой невыносимых болей становятся глубокими инвалидами.
Несмотря на постоянный рост числа анальгезирующих фармацевтических средств, увеличение физиотерапевтических, психотерапевтических методов лечения, развитие хирургии боли, эффективность лечения пациентов, страдающих различными видами болевых синдромов, остаётся очень низкой. Это приводит к частому и неоправданному использованию сильнодействующих и наркотических препаратов, к возникновению опасных лекарственных осложнений и аддикций, ставит в трудное положение медиков, как перед своими пациентами, так и перед правоохранительными органами, контролирующими борьбу с наркоманией.
Для этих методов характерны:
Методы электростимуляции и фармакологической нейромодуляции также позволяют корригировать нарушения регуляции произвольных движений, мышечного тонуса и позы. Другими словами, в арсенале врачей появилась возможность управлять тонусом мышц.
Организация работы
Одним из важнейших вопросов эффективной работы по лечению хронических болевых синдромов является вопрос организации отделений нейромодуляции.
Изучив более чем сорокалетний опыт организации работы отделений, занимающихся нейроомодуляцией, Международная Ассоциация Нейромодуляции пришла к выводу, что наиболее эффективной единицей деятельности является создание групп управления болью.
Согласно мнению Европейской экспертной комиссии по вопросам лечения боли все специалисты группы проходят обучение и тренинги в специализированных центрах и после этого получают разрешение на практическую деятельность. Более подробную информацию по этим вопросам можно посмотреть на сайте: www.neuromodulation.ru
Кроме этого одним из важнейших моментов является вопрос финансирования (установка пульс-генераторов в развитых странах входит в базовое медицинское обслуживание). К сожалению, в нашей стране эти вопросы пока не решены.
Используемые системы хронической нейромодуляции в России
В настоящее время в Российской Федерации сертифицированы и используются системы для нейростимуляции, выпускаемые компанией «MEDTRONIC», США.
Программер пациента, врача, стимулятор и зарядное устройство
Они представлены одноканальными системами «KYNETRA», «INTERSTIM» и «ITREL», а также двухканальными системами «SYNERGY» и «RESTORE». Система «RESTORE» более современная, относится к системам с подзаряжаемым аккумулятором, что увеличивает срок службы генератора импульсов. Кроме того в последней системе используются восьми контактные электроды, а также система электродов «STRETCH COIL», поволяющая установку и программирование трехэлектродной системы, что улучшает результат стимуляции. Программируемые лекарственные помпы представлены системой «SYNCHROMED».
Отбор и подготовка пациентов (амбулаторный этап)
Корректный отбор пациентов на установку систем хронической нейростимуляции до настоящего времени обсуждается. Европейсая Группа по Изучению и Лечению Боли (1998) установила следующие критерии:
Показания
Учитывая многолетний опыт применения нейростимуляции, данный метод лечения хронической боли наиболее эффективен при следующей патологии:
Правильный отбор пациентов необходим для уверенного успешного применения метода нейростимуляции.
Включающие критерии
Для успешного результата также необходимы наличие соответствующего операционно-диагностического оборудования и подготовленные специалисты.
Исключающие критерии
— Мультипрограммируемый кардиостимулятор
— Программирование обеих систем в биполярном режиме
— Частота нейростимулятора не должна быть более 20 Гц
— ЭКГ-мониторинг при каждом программировании
— Соблюдение дистанции между системами
— Консультация с кардиологом перед установкой нейростимулятора
Показания к стимуляции спинного мозга в зависимости от нозологии
После консультативного осмотра пациенты, как правило, распределяются на три группы:
Психологическая подготовкаи адаптация отобранных пациентовк послеоперационному периоду
Перед процедурой установки нейростимулятора рекомендована психологическая поготовка пациента к операции. Это помогает пациенту контролировать свою тревогу и переживания по поводу предстоящего вмешательства. Основой подготовки является предоставление пациенту максимальной информации при подготовке:
Стационарный этап
При поступлении пациента в стационар внимательно изучаются анамнез и данные предыдущих методов лечения (интервенционного, хирургического, фармакологического). Проводится общеклиническое и неврологическое обследование. Изучаются заключение клинического психолога, лабораторные исследования: общеклинические анализы крови и мочи, биохимические тесты крови и свертывающей системы крови.
У пациентов с нейропатической болью должны быть компьютерные или магнито-резонансные томограммы спинного мозга и электромиографические исследования.
При васкулярной боли – ангиографические исследования, допплерограммы с функциональными пробами, данные плетизмографии, капилляроскопии или чрезкожной PO2.
При коронарной боли – заключение кардиолога, данные динамической коронарографии на фоне лечения максимально толерантными дозами фармакологического воздействия.
Установка тестового электрода
Следующим этапом является проведение тестовой нейростимуляции. Тестовый период предназначен для выбора мишенного поля стимуляции, а также максимально комфортных параметров для пациента. Этот период является важным для выработки решения установки постоянного нейростимулятора.
Тестовый электрод имплантируется в эпидуральное пространство чрескожно с помощью иглы Туохи под рентгеноскопическим контролем. Наружная контактная группа электрода присоединяется к портативному наружному нейростимулятору при помощи гибкого кабеля. Длительность тестового периода неоднозначна: с одной стороны более длительный период теста позволяет получить более подробную картину программирования, а с другой повышает риск инфекционных хирургических осложнений. Публикации различных авторов несут самые разнообразные сроки, однако по рекомендации компании изготовителя средний срок тестовой стимуляции не должен превышать 14 дней. За этот период пациент отвечает на вопросы наиболее комфортного режима парестезии, уменьшения болевого синдрома, изменения качества жизни и т.д.
Контроль за проведением тестового электрода
Далее, при положительных тестовых показателях, производится медикаментозная подготовка к установке системы постоянной стимуляции:
Пациент перед процедурой должен быть осмотрен анестезиологом. Анестезиологическое пособие-внутривенная седация с местной анестезией.
Положение пациента на операционном столе на животе или на боку. Точки пункции эпидурального пространства на поясничном уровне между D12-L1 и L3-L4, на грудном – между D1-D2 и D3-D4 (техника чрескожной пункции подробно описывается в Руководстве производтеля и монографии профессора В.А. Шабалова и кмн Э.Д. Исагуляна «Что делать с трудной болью», Москва, 2008).
Тип электрода подбирается индивидуально, максимально подходящий для решения.
Флюороскопический контроль во время операции является необходимым условием для контроля положения иглы, уровня и места установки дистального конца электрода. Электроды чаще всего устанавливаются ростральнее неврологического уровня боли на стороне симптоматики.
Операция имплантации системы хронической нейростимуляции спинного мозга состоит из двух этапов:
Первый этап
После тщательной обработки операционного поля выполняется небольшой разрез в проекции остистых отростков, на фоне тщательного гемостаза отсепаровыватся паравертебрально поясничная фасция на уровне пункции эпидурального пространства (зависит от уровня неврологического проявления боли). Под углом 45• сагиттально и по направлению к средней линии под местной анестезией иглой Туохи выполняется пункция эпидурального пространства под контролем ЭОП. Также, для контроля попадания в эпидуральное пространство используется шприц низкого давления. При нахожении кончика иглы в эпидуральном пространстве исчезает ощущение резистентости в шприце, жидкость (как правило стерильная вода для иньекций) свободно проходит. Затем по игле вводится проводник для дополнительного контроля свободного проведения электрода. Далее под контролем ЭОП на нужный уровень проводятся электроды. Вид и размер элекродов подбирается в зависимости от задач, решаемых хирургом. Электрод проводится на микропроводниках, входящих в набор и облегчающих установку. Форсированное проведение электрода не рекомендуется. После установки электрода наружная контактная группа присоединяестся кабелем к программатору врача или тестовому стимулятору для подтверждения результатов тестовой стимуляции. При получении положительного результата приступают к монтажу всей системы.
Электроды располагают параллельно ближе к средней линии. При установке одноканальной системы гомолатерально ближе к средней линии. Чем латеральнее друг от друга находятся электроды, тем шире поле воздействия сигнала генератора.
На представленных ниже рисунках отображены основные этапы установки системы.
Установка постоянных электродов
Рентгенконтроль при проведении электродов
Монтаж и имплантация генератора
Для увеличения глубины проникновения сигнала используются трехэлектродные системы в различных конфигурациях:
• Компактная
• Стандартная
• Субкомпактная
Увеличение обьёма воздействия 3-электродной системы
Техника и основные принципы установки электродов те же, что и при спинальной стимуляции. Однако, учитывая каудальное направление установки, такой метод ещё называют ретроградной установкой электродов. В классическом описании методики под контролем ЭОП ретроградно выполняется пункция S3-S4 межпозвонкового отверстия с проведением электрода по ходу сакрального корешка.
Расчет точек пункции
Коррекция под рентгенконтролем
Техника ретроградной установки электрода (MEDTRONIC)
Такая стимуляция чаще всего встречается в урологической практике при специализированном лечении нейрогенного мочевого пузыря.
Однако она не столь эффективна при тазовых нейропатиях. Учитывая морфофункциональные особенности вегетативной и моторной иннервации таза мы применяем антеградную установку электрода через нижнее крестцовое отверстие, располагая контакты в проекции всех сакральных нервов. Это увеличивает возможности стимуляционного воздействия, особенно после возникновения проявлений тазовой нейропатии в результате оперативных вмешательств или травм в области таза.
Антеградная установка электрода.
Также при тазовых нарушениях после позвоночно-спинальной травмы производится нейростимуляция в области конуса спинного мозга.
Установка электрода для стимуляции конуса спинного мозга
В последнее время достаточно широко используется подкожная стимуляция периферических нервов при прозопалгиях, невралгии тройничного нерва, илиоингвинальной нейропатии, тоннельных синдромах. Электрод устанавливается подкожно, пункционно в максимальной близости (в проекции) “страдающего” нерва.
Лечение илиоингвинальной нейропатии, возникшей после грыжесечения
Установка электрода при невралгии II ветви тройничного нерва
С каждым годом в литературе расширяются показания к применению этого метода. Увеличиваются и возможности медицинской техники и электроники, диагностического и контрольного оборудования, позволяющие расширить показания метода нейростимуляции и доказать его эффективнось.
Второй этап
Ранний послеоперационный период.
В раннем послеоперационном периоде больному рекомендуется строгий постельный режим, с приподнятым головным концом на 20 градусов. Назначают по необходимости обезболивающие препараты, профилактические дозы антибиотиков и антидепрессанты.
После 24 часов проводят первое программирование
Первое программирование через 24 часа после имплантации
При получении комфортных для пациента результатов программирования, производится выписка под наблюдение хирурга и невропатолога по месту жительства.
Хирургические и постимплантационные осложнения подробно описаны в монографии монографии профессора В.А. Шабалова и кмн Э.Д. Исагуляна «Что делать с трудной болью», Москва, 2008.
Визиты врача, с возможным перепрограммированием генератора осущесвляются в плановом порядке, согласно Рекомендациям Европейской Ассоциации Нейромодуляции в сроки:
В экстренной ситуации – незамедлительно. Во время посещений оценивается качество жизни пациента, эффективность стимуляции. Сразу хочется подчеркнуть, что выполнение установки систем нейростимуляции и последующая поддержка пациента требует значительного времени, поэтому центры по специализированному лечению боли в США, Европе, Австралии имеют свой штат, а не выполняются нейрохирургом общенейрохирургического отделения, особенно несущего и экстренную нагрузку из-за отсутствия времени.
Пациенту выдаётся свидетельство в виде пластиковой карточки на ограничение (например, прохождение магнитных ворот в аэропортах), телефон постоянного контакта с врачом и памятка пациента.