Алкогольный эксцесс что это
Сравнительная характеристика классификации алкоголизма по разным авторам.
Алкоголизм безусловно актуален и занимает первые места среди остальных заболеваний своей социальной значимостью. Алкоголизм многими авторами рассматривается как болезнь подверженная многоосевой системе классификации. Анализ современной литературы, посвященной классификации алкоголизма свидетельствуют о том, что все имеющиеся разновидности классификаций недостаточно полно освещают все грани этого широко распространенного и злободневного заболевания и требует безотлагательного совершенствования.
Характеристики алкоголизма
Алкоголизм как болезнь подвержен многоосевой системе классификации. Более 45% людей употребляют алкоголь на продолжении всей своей жизни. Очевидным является то, что больными хроническим алкоголизмом становится лишь определенная часть популяции (Кругляк Л. и др., 2014;Mennecier D. Et al., 2008; Perala J. Et al., 2010).
Под понятием пьянства и алкоголизма подразумевается неумеренное количество потребления спиртсодержащих напитков, которые негативно влияют на здоровье, оказывают пагубное воздействие на труд, ухудшают благосостояние с нравственными устоями общества.
В немногочисленных публикациях зарубежных авторов определяющих клинические формы алкогольных психозов, отмечено, что данные, касающиеся частоты алкогольных галлюцинозов могут быть неточными в связи квалификации такого состояния в рамке «двойного диагноза», а также в связи с редукцией состояний без медицинских вмешательств.
Классификации алкогольной зависимости
Ныне существует различные формы классификации злоупотребления алкогольными напитками (пьянство и алкоголизм), которые разработаны с учетом клинического, психологического, юридического и критериев другого рода. Наиболее проста и доступна классификация бытового пьянства, которая основана на частоте и количестве алкоголя и учитывающая наличие клинических признаков наличия алкоголизма.
Состояние потребности в алкоголе формируется за достаточно небольшой промежуток времени. Такие субъекты зачастую инициируют выпивки, отыскивают любой приемлемый повод. Постепенно алкоголь приобретает роль приоритетного ценностного ориентира, сопровождаясь параллельным обеднением и деформацией других личностных характеристик человека. Постепенно привычное пьянство становится основным источником для получения удовольствия или их аналогов в жизни. Довольно быстро привычное пьянство способно перерастать в алкоголизм (Иванец Н., Винникова М., 2011; Марков В.К., 2010; Soyka M., 2008).
Другим вариантом доступной классификацией является систематика, учитывающая поведение человека в состоянии опьянения с частотой и количеством употребляемого алкоголя, поводы к выпивке и наличие клинических симптомов, проявляющихся в изменении толерантности, абстинентного синдрома, физической и психической зависимости.
Соответственно с этой классификацией, по отношению к потреблению алкоголя людей подразделяют на несколько групп:
1) не употребляющих;
2) употребляющих умеренно;
Распространенность пьянства и алкоголизма оценивается:
1) числом состоящих на учете лиц, больных алкоголизмом;
2) оценкой экспертов по результатам выборочных исследований;
3) количеством абсолютного алкоголя, которое приходится на душу населения в год.
Однако необходимо отметить, что до сих пор имеется определенная противоречивость в интерпретации терминов, касающихся алкоголизма. Присущая сложность и многогранность проблемы затрудняет выработку единого четкого критерия по разграничению пьянства с алкогольной болезнью. В связи с этим отечественные и зарубежные исследователи продолжают поиск диагностических критериев и предлагают иные варианты классификации заболевания. Большая трудность связана с дифференцировкой пьянства как «неумеренного» потребления алкоголя от «умеренного». Существующие на сегодняшний день ни одно определение и классификация алкоголизма не дает исчерпывающий ответа на этот злободневный вопрос и до сих пор не достигнут единый взгляд на эту безусловную проблему.
С медико-социальной позиции в некоторых современных и не очень классификациях была предпринята попытка определить границы злоупотребления алкоголем. В классических руководствах было уже начато описание развернутой формы этого заболевания. Подчеркивается значимость отдельных диагностических признаков типа снижения толерантности, появления амнестических форм опьянения, наличия синдрома похмелья и др. Принято считать, что основным критерием диагностики хронического алкоголизма является наличие психопатологического и соматовегетативнго симптомокомплекса похмелья.
За рубежом более всех распространена классификация Е.Jellinek, В.Ivy, М.Sherfey. В их основу положено систематическое употребление алкоголя и его суррогатов с их количеством (объемом). Определенное внимание заслуживает классификация Е.Jellinek, которая принята в большинстве зарубежных стран. В этом варианте классификации алкоголизма выделено 4 периода:
1) симптоматическому пьянству присвоено название предалкогольной фазы; она характеризуется своей постоянной мотивацией и каждый эксцесс совпадает с определенным внешним поводом, однако при этом уже имеет место повышение толерантности с началом алкогольной амнезии;
2) в продромальной фазе в начале наблюдается первая алкогольная амнезия и алкоголь приобретает свойство лекарства, с которым больной избавляется от сильных влечений к алкоголю; при этом неизбежно появление постоянной, почти навязчивой мысли об алкоголе с переходом на скрытое пьянство, характеризующееся признаком «поспешного опрокидывания первой рюмки» и алкоголь становится потребностью и его прием продолжает нарастать;
3) для круциальной (критической) фазы характерно наличие симптома утраты контроля после выпитой первой рюмки, а алкогольные эксцессы оканчиваются тяжелыми формами опьянения. Человек бросает работу, порывает с друзьями, все интересы сосредоточиваются лишь на приобретении следующей дозы алкоголя. Эта стадия сопровождается конфликтами в семье и нередко заканчиваются бракоразводным процессом. В критической фазе возможно угасание полового влечения с наличием бредовых идей ревности и пр. В конце критической фазы пациент переходит на «утренние приемы спиртного», как правило, после сна, с приемом алкоголя в малой дозе, повторяющегося через 2-3 часа, а большие дозы алкоголя принимаются после 17 часов;
4) хронической фазе характерно наличие утренних выпивок, длительных запоев, открытого конфликта с социальной средой, общения с лицами, стоящими на более низком уровне, также отмечается утрата толерантности к алкоголю (состояние опьянения достигается половиной прежней дозы).
Эта классификация отражает динамику злоупотребления алкоголем и более приемлема в целях теоретических исследований, а для практики актуальны лишь первые 2 фазы. Первые две фазы лишены «осевого» симптома, который поддается четкой регистрации при скрининговых исследованиях. Симптомы, указанные Е.Jellinek, поддаются легкому сокрытию, а утрата контроля (круциальная фаза) регистрируется легче, иногда представляя определенные трудности.
В последних работах Е.Jellinek (1962) приведена несколько иная систематика, учитывающая три основополагающих фактора:
1) этиологические элементы, отражающие психологический, физиологический, социально-культурный и экономический аспекты, касающиеся разных видов алкоголизма;
2) сам алкогольный процесс, отражающий толерантность, характер зависимости от алкоголя);
3) типы ущерба, которые причиняются алкоголем.
Комбинацией этих 3 факторов и создаются различные возможные варианты заболевания.
Е.Jellinek выделено 5 видов алкоголизма:
1. Альфа-алкоголизм, который имеет психическую уязвимость, а причиной употребления алкоголя является стремление облегчения телесной или душевной боли. Отмечена приобретенная склонность толерантности к алкоголю, когда процесс прогрессирует незначительно, не вызывая ощутимых изменений психологического и социального поведения. Возможны некоторые социально-экономические аспекты ущерба самому больному и окружающим лицам.
2. Бета-алкоголизм проявляется частым употреблением алкоголя и связан с обычаями – например, пьянство по выходным и праздникам. При этом отмечается отсутствие психологической и физической алкогольной зависимости. Болезнь характеризуется отсутствием прогрессирования. Допускается проявление асоциальных поступков, которые приводят к увеличению количества арестов и других наказующих мер.
При обоих видах алкоголизма индивидуумом не теряется контроль над количеством употребления алкоголя.
3. Гамма-алкоголизму характерна психологическая и физическая алкогольная зависимость, когда присутствует отчетливое прогрессирование, сопровождающееся возникновением изменений в психике и в социальном поведении с возможностью появления хронических алкогольных заболеваний. Эта форма получила наибольшее распространение в северных странах.
4. Дельта-алкоголизму присуще наличие физической алкогольной зависимости с последующим присоединением психических отклонений. Человек не в состоянии воздержаться от употребления алкоголя более суток. Однако контроль над количеством алкоголя сохранено. Отмечается неотчетливое прогрессирование, которое отражается на психологических и социальных аспектах поведения. Этот вариант характерен для стран с развитым виноградарством.
5. Эпсилон-алкоголизм проявляется периодическим пьянством. Автор затрудняется четко охарактеризовать этот вид, но им отмечено, что этой форме характерно наличие тяжелых алкогольных осложнений.
Критерии Е.Jellinek определяют алкоголизм, но игнорируя дифференцированность. В большинстве случаев отмечается психологическая и физиологическая уязвимость с социально-культурными и экономическими элементами, которые расплывчаты, несут нечеткие формы проявления и воспринимаются наркологами по-разному. В этой систематике отсутствует важный элемент, отражающий динамику клинического проявления алкоголизма. И.В.Стрельчук к хроническому алкоголизму относит лишь гамма и дельта варианты.
М.Sherfey выделено несколько иных типов:
1) вариант с умеренным, социально допустимым (торжественные поводы с нормальным поведением в состоянии опьянения;
2) вид с тяжелым «социальным» употреблением, связанный с различными поводами, когда пьянство проявляется серьезными помехами в жизненном приспособлении;
3) вариант с чрезмерным пьянством, сопровождающийся частым употреблением алкоголя и в больших количествах, не требующий какого-либо повода, но с сохранением социальных функций. Эта стадия допускает возможность самостоятельного отказа от алкоголя;
4) хронический алкоголизм, который является собственно заболеванием.
Социальный подход при выделении этих типов алкоголизма, между ними не проведена четкая граница. Отсутствуют другие диагностические критерии и не предусмотрена степень динамики процесса.
Близкой к вышеизложенной системе является классификация В.Ivy, которая подразделят:
1) лица случайно пьющие;
2) умеренно употребляющие алкоголь (до 3 раза за неделю);
3) привычные пьяницы – пьющие ежедневно;
5) страдающие алкогольной наркоманией, с проявлением психических и физических аспектов алкогольной зависимости;
6) больные хроническим алкоголизмом, у которых имеются тяжелые нарушения в соматической и психической сфере. Автором лишь последние три группы отнесены к собственно алкоголизму.
Перечисленные классификации в определенном смысле отражают ряд социальных и клинических признаков злоупотребления алкоголем, но они не учитывают значение некоторых диагностических биологических характеристик, органически связанных со стадиями алкоголизма.
В последней классификации алкоголизма И.В. Стрельчуком выделено:
1. Бытовое употребление со злоупотреблением алкоголя, проявляющееся в:
а) умеренном эпизодическом или систематическом употреблении алкоголя в быту;
б) в эпизодическом злоупотреблении алкоголя;
в) в остром отравлении или острой интоксикации легкой, средней и тяжелой степеней, а также алкогольная кома.
2. Патологическая реакция на алкоголь, проявляющаяся:
а) осложненным алкогольным опьянением;
б) патологическим опьянением;
в) алкогольным автоматизмом.
3. Хроническая интоксикация алкоголем в виде хронического алкоголизма и алкогольной наркомании, выражающиеся:
а) начальной, легкой (I компенсированной) стадией;
б) средней (II субкомпенсированной) стадией;
в) тяжелой (III декомпенсированной) стадией.
4. Алкогольное органическое поражение центральной и периферической нервной системы, проявляющиеся в виде энцефалопатии, мозжечковой атаксии, миопатии, полиневрита и др.
5. В виде алкогольной эпилепсии.
6. В виде дипсомании.
7. В виде алкогольной дисфории.
8. Хронические алкогольные интоксикации, сочетающиеся с иными нервно-психическими болезнями травматической и органической природой поражения головного мозга, шизофренией, неврозами, эндокринопатией и др.
9. Алкогольный психоз, проявляющийся белой горячкой, алкогольным галлюцинозом, алкогольным параноидом, корсаковским психозом.
В классификации И.В.Стрельчука предусмотрено наличие различных вариантов и форм бытового потребления алкоголя, также острая и хроническая алкогольная интоксикация, алкогольные заболевания. Практическая ценность для психиатров представлена в третьем разделе классификации, где дана характеристика алкоголизма как хроническое заболевание и раскрыты основные синдромы, дана характеристика первой, второй и третей стадии болезни.
Однако предложенная классификация к форме бытового алкоголизма относит 1-й раздел, что весьма дискутабельно, поскольку острые отравления алкоголем являются состоянием организма и зависят от количества и качества принятых алкогольных продуктов, а также индивидуальная реакция на алкоголь, что может встречаться эпизодически, так и систематически.
Классификацией В.М.Банщикова и Ц.П.Короленко за основу принята классификация алкоголизма, предложенная Е.Jellinek, которая была дополнена новыми формами. Они предложили выделить:
1. Альфа-алкоголизм, который характеризуется наличием психологической зависимости, алкоголь употребляется для снятия эмоционального напряжения, избавления от чувства стеснения и при неприятных переживаниях, для отвлечения от конфликтных ситуаций и вызова состояния эйфории. Эта форма также характеризуется тенденцией к учащению выпивок, что становится более привычным. Отмечается потеря контроля с повышением толерантности, а физическая зависимость не бывает. Социальными последствиями являются лишь нарушения межличностных отношений, включая семейные и производственные.
3. При дельта-алкоголизме имеется физическая алкогольная зависимость, регулярный прием индивидуальных различных доз алкоголя не вызывают выраженного состояния опьянения. Абстинентный синдром сопровождается потребностью все время находиться в состояниях легкого опьянения, но способность контролировать количество алкоголя в определенной степени сохраняется. Наблюдается довольно длительная социальная сохранность.
4. Эпсилон-алкоголизм характеризуется потерей контроля, которая характерна для гамма-формы. После алкогольных эксцессов симптомы потери контроля не установлены, а употребление алкоголя полностью контролируется.
5. Дзета-алкоголизм характеризуется физической зависимостью с частыми, но не регулярными приемами алкоголя напитков в дозах, вызывающих сильное опьянение. Выпивка зачастую ограничивается дозой алкоголя, не вызывающей потери контроля. Социальными последствиями при этом являются разнообразные проявления от нарушения межличностных отношений, вплоть до ощутимого ухудшения общественного, материального положения.
6. При эта-алкоголизме – имеется психологическая зависимость. Употребление алкоголя маскируется весьма расширенными утрированными традициями. Алкогольный эксцесс возникает без четкого определения индивидом мотивации, внешне проявляясь проявлением алкогольных традиций. Алкоголь употребляется с мотивированным стремлением к получению удовольствия от совместных посиделок в состоянии опьянения. При этом отмечается отрыв от реальности с тенденцией к непродуктивному и бесплодному фантазированию.
В.М.Банщиковым и Ц.П.Короленко выделены 3 последовательные стадии:
1) церебрастеническая, определяемая постепенным формированием церебрастенического синдрома. Психические расстройства проявляются в виде некоторого затруднения концентрации внимания с быстрой истощаемостью, сопровождается слабодушием, наличием нестойких головных болей со снижением работоспособности;
2) энцефалопатической характерно развитие энцефалопатического синдрома, проявляемого нарушением способности к запоминанию, наличием расстройств эмоциональной сферы типа повышенного настроения, с определенной раздражительностью, необоснованной взрывчатостью со снижением высших эмоций и интеллекта, отражающиеся на творческих способностях;
3) частичное слабоумие, которое развивается с углублением расстройств, характерных энцефалопатической стадии, что связано с длительными периодами злоупотребления алкоголем. Психические расстройства проявляются снижением интеллекта, неспособностью к творческой работе, утратой высших эмоций, морально-этическими нарушениями.
В этой классификации выражена дифференцированность, но диагностические критерии для форм, стадий сформулированы недостаточно четко. Авторами учтено определенное сочетание форм со стадиями алкоголизма, причем формы алкоголизма остаются независимыми друг от друга и трудно разграничимыми. Психологическая алкогольная зависимость является ведущим признаком условно-ненаркоманических форм, лишена достаточной диагностической четкости. С практической точки зрения целесообразно выделять условно ненаркоманическую форму с явлением психологической алкогольной зависимости и наркоманическую форму с явлением физической зависимости.
Более удачную классификацию алкоголизма предложили А.А.Портнов и И.Н.Пятницкая, в которой расширено понятие наркоманического синдрома. Даны более четкие черты алкоголизма как отдельной нозологической единицы. Авторами выделен ряд стадий:
2) средняя, или наркоманическая стадия характеризуется повышением влечения к алкоголю с извращенной формой опьянения в виде частых амнезий и потерей контроля с проявлением абстинентного синдрома и псевдозапойным видом пьянства. Эта стадия характеризуется более выраженными нарушениями психики с поражениями внутренних органов с нервной системой;
3) исходная или энцефалопатическая стадия сопровождается запойным пьянством, снижением выносливости к алкоголю, наличие более тяжелых нервно-психических нарушений и заболеваний внутренних органов с нервной системой и частым возникновением алкогольных психозов.
Практическое предназначение приводимых диагностических критериев, представляет особую важность при распознавании начальных стадий алкоголизма. Необходимо отметить недостаточность указанных признаков для выявления индивидов склонных к злоупотреблению алкоголем, но без наличия признаков алкоголизма, отсутствием симптомов алкогольной болезни.
Классификация алкоголизма, предложенная Н.Н.Иванцом учитывает темп прогредиентности алкоголизма и состоит из низкого, среднего и высокого. По клинической картине подразделен на ряд стадий: I, I-II, II, II-III, III. По форме:
— отдельные алкогольные эксцессы;
— постоянное пьянство, сочетающееся высокой толерантностью;
— постоянное пьянство с низким фоном толерантности;
Вторая стадия состоит из психической зависимости и происходит закрепление физической алкогольной зависимости.
В МКБ-10 отсутствует подразделение хронического алкоголизма на стадии. Отдельно выделен ряд следующие рубрик: синдром зависимости (F10.2); состояние отмены (F10.3). Присоединение психотических осложнений выделяют: состояние отмены с делирием (F10.4); психотическое расстройство (F10.5); амнестический синдром (Р10.6); резидуальное психитическое расстройство с психотическими расстройствми с поздним дебютом (F10.7). К очень большим недостаткам можно отнести отсутствие упоминаний о течении и исходах делириозных состояний. Нигде не упомянуто закономерность возникновения после алкогольного делирия состояния астеничности, длительно продолжающейся после перенесения тяжелого делирия. Расшифровка понятия «психотическое расстройство» в МКБ-10 содержит сведения с возможными ложными узнаваниями. Психозы с металкогольной структурой могут возникать при шизотипических расстройствах при запоях с высокой толерантностью (Гофман А.Г. и др., 2014 2008).
Заключение. Анализ современной литературы, посвященной классификации алкоголизма свидетельствуют о том, что все имеющиеся разновидности классификаций недостаточно полно освещают все грани этого широко распространенного и злободневного заболевания и требует безотлагательного совершенствования.
Список литературы
Гофман А.Г. и др. Алкогольные психозы и их классификация в МКБ-10 // Социальная и клиническая психиатрия. 2014. N 3. С. 37-41.
Гофман А.Г. и др. Алкогольные психозы: клиника, классификация // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. N 1. http://cyberleninka.ru/article/n/alkogolnye-psihozy-klinika-klassifikatsiya#ixzz4R0giJJra
Гофман А.Г. и др. К вопросу о классификации и неточностях обозначения психических расстройств при болезнях зависимости // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. N 2. С. 91-95.
Гофман А.Г., Орлова М.А. Клиника психотических состояний, возникающих при сочетании расстройств шизофренического спектра со злоупотреблением алкоголем // Психическое здоровье. 2012. N 1. С. 25-36.
Иванец Н., Винникова М. Алкоголизм. Руководство для врачей: С-Пб., Медицинское информационн, 2011.- 858 с.
Марков В.К. Вредные привычки. Москва, АСТ 2010. 201 с.
Mennecier D., Thomas M., Arvers P. et al. Factors predictive of complicated or severe alcohol withdrawal in alcohol dependent inpatients // Gastroenterol. Clin. Biol. 2008. Vol. 32, N 8-9. P. 792-797.
Perala J., Kuoppasalmi K., Pirkola S. et al. Alcohol-induced psychotic disorder and delirium in the general population // Br. J. Psychiatry. 2010. Vol. 197. P. 200-206.
Soyka M. Prevalence of alcohol-induced psychotic disorders // Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. 2008. Vol. 258. P. 317-318.
Soyka M. Prevalence of delirium tremens // Am. J. Addict. 2008. Vol. 17. P. 452.
Диагностика и лечение неотложных состояний, ассоциированных со злоупотреблением алкоголем
Хроническая алкогольная интоксикация приводит к развитию ряда специфических заболеваний внутренних органов и нервной системы, объединяемых общим понятием «соматические эквиваленты алкоголизма» и термином «алкогольная поливисцеропатия». Как известно, алк
Хроническая алкогольная интоксикация приводит к развитию ряда специфических заболеваний внутренних органов и нервной системы, объединяемых общим понятием «соматические эквиваленты алкоголизма» и термином «алкогольная поливисцеропатия».
Как известно, алкогольную поливисцеропатию характеризует относительная «доброкачественность» течения и потенциальная обратимость патологических изменений в случае прекращения регулярного приема алкогольных напитков. В противном случае, по мере усугубления специфической для хронической алкогольной интоксикации дистрофии органов и тканей, алкогольная поливисцеропатия приводит к полиорганной недостаточности, которая нередко становится и причиной, и фоном для развития неотложных состояний и летального исхода.
Неотложные состояния и острые поражения органов пищеварения, как правило, развиваются на фоне тяжелого алкогольного эксцесса или вследствие внезапной отмены алкоголя и развития алкогольного абстинентного синдрома.
К сожалению, на практике теснейшая причинно-следственная связь между этими событиями часто недооценивается. Этому в известной степени способствует и то, что в международной классификации болезней (МКБ-10) эти заболевания включены в различные рубрики.
Перечислим рубрики МКБ-10, связанные с алкогольной болезнью печени и неотложными состояниями вследствие злоупотребления алкоголем.
Наиболее высок риск летального исхода при остром отравлении алкоголем. Так, в Москве ежегодно регистрируются более 2 тыс. случаев острого отравления алкоголем. В 2002 г. оно стало причиной смерти более 3 тыс. жителей Московской области. В 2004 г. в России от острого отравления алкоголем погибли 22 тыс. человек.
Несмотря на то что около 80% всех смертельных случаев от острых отравлений алкоголем и наркотиками развиваются вне клинических условий, неотложные состояния, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, достаточно редко встречаются в практике врача амбулаторного звена системы здравоохранения. Однако специалисты выездных бригад и больниц скорой медицинской помощи (СМП) сталкиваются с этой патологией практически ежедневно. Например, число указанных пациентов превышает 10% от общего числа больных, ежедневно находящихся в отделениях интенсивной терапии стационаров СМП. В многопрофильных больницах СМП заболевания, ассоциированные со злоупотреблением алкоголем, являются причиной 10-13% летальных исходов.
Патогенетические механизмы острого отравления алкоголем неспецифичны и схожи с механизмами развития любой экзогенной интоксикации, включающими: нарушение энергообеспечения клеток жизненно важных органов и систем при перегрузке токсином (собственно алкоголь и ацетальдегид); введение в организм большого количества «неэлектролитов» (промежуточные продукты метаболизма алкоголя); образование продуктов «летального синтеза» некоторых токсинов (ацетальдегид); введение в организм большого количества или накопление «мембранотоксинов» (молочная кислота, перекиси); прямое потенцирование перекисного окисления липидов, развитие дефицита антиоксидантных систем.
Стратегия догоспитальной медицинской помощи при остром отравлении алкоголем также основана на известной методологии оказания неотложной помощи при экзогенной интоксикации и включает следующие этапы: выделение ведущего патологического синдрома; диагностика тяжести состояния и риска летального исхода заболевания; выявление этиологического фактора; дифференциальная диагностика; определение прогноза состояния; определение показаний и объема неотложной терапии; определение показаний и выбор направления экстренной госпитализации.
Однако с тактической точки зрения при оказании догоспитальной помощи пациенту с острым отравлением алкоголем принципиально важно помнить, что это неотложное состояние развивается у больного на фоне уже существующей более или менее выраженной полиорганной недостаточности, которая существенно влияет и на тяжесть состояния пациента, и на прогноз заболевания. В связи с этим тяжесть поражения внутренних органов при остром отравлении алкоголем также в значительной степени определяется преморбидным фоном. У пациентов без клинически выраженной алкогольной болезни печени такие симптомы, как желтуха, а также признаки хронической портальной гипертензии (гепатомегалия, спленомегалия, варикозные вены передней брюшной стенки, отеки, асцит и др.) могут полностью отсутствовать. Как правило, диагностика острого отравления этанолом существенных трудностей не вызывает. Тем не менее при осмотре больного на догоспитальном этапе целесообразно придерживаться определенных последовательностей и принципов оказания неотложной помощи при остром отравлении алкоголем.
Очевидно, что уточнение «алкогольного» анамнеза пациента имеет целью определение степени тяжести текущего острого отравления алкоголем, а также риска развития алкогольного синдрома отмены (на 3-5-е сутки с момента последнего приема алкоголя).
Ведущим клиническим синдромом у больных с острым отравлением алкоголем является тяжелая экзогенная интоксикация с преимущественным нарушением функции центральной нервной системы и угнетением сознания, развитием печеночно-почечной недостаточности. От больного исходит отчетливый запах алкоголя. Состояние тяжелое, сознание нарушено от сопора до комы (10-0 баллов по шкале Глазго). Имеют место выраженная гиперемия лица, одышка и поверхностное дыхание, ацидоз, тахикардия, олигурия. У больных сохраняется нормальный окулоцефалический рефлекс, глаза смотрят прямо, зрачки не сужены и реагируют на свет. В начале заболевания возможны подъем артериального давления, гипертермия. При прогрессировании заболевания, по мере утяжеления состояния больного определяется тенденция к развитию гипотонии и анурии.
Для прогнозирования исхода острого отравления также принципиально важно не только оценить тяжесть всех проявлений алкогольной висцеропатии, но и определить степень сохранности личности и социальной адаптированности больного. Наихудшим прогноз острого отравления алкоголем будет у пациентов с алкогольной болезнью печени и печеночной недостаточностью, судорожным синдромом, алкогольной энцефалопатией, выраженным снижением массы тела и развитием гнойно-септических осложнений.
Надежным лабораторно-диагностическим маркером острого отравления алкоголем является стойкая гипогликемия. Уровень гликемии на догоспитальном этапе легко определить с помощью полосочного теста или портативного глюкометра. При гликемии 60 лет; шок и гипотонию: САД менее 100 мм рт. ст. у пациентов до 60 лет, CAД менее 120 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет; молодые люди легче переносят массивную кровопотерю; ортостатическое падение АД и/или ЧСС; выраженную брадикардию или тахикардию с ЧСС >120; хронические заболевания печени; другие хронические заболевания (сердца, дыхательной системы, почек); геморрагический диатез; нарушения сознания.
ЖКК необходимо заподозрить у любого больного с алкогольным абстинентным синдромом и упорной гипотонией. Базовый алгоритм фармакотерапии у больных с ЖКК на фоне алкогольной болезни печени представлен на рисунке.
У пациентов с признаками хронической алкогольной интоксикации и алкогольной поливисцеропатией острое отравление алкоголем и абстинентный синдром необходимо дифференцировать с печеночной энцефалопатией (ПЭ). ПЭ представляет собой потенциально обратимое расстройство нервной и психической деятельности при любом из заболеваний печени, протекающем с недостаточностью печеночно-клеточной функции. В большинстве случаев ПЭ осложняет течение терминальной стадии хронических диффузных заболеваний печени или острого некротизирующего (фульминантного) гепатита. Установлено, что при поражении печени любой этиологии ПЭ может привести к развитию комы и стать непосредственной причиной смерти пациента.
Как и при алкогольном абстинентном синдроме, ведущим клиническим синдромом ПЭ является глубокое расстройство сознания, протекающее с интеллектуально-мнестическими и неврологическими нарушениями. К ранним признакам нарушений сознания при ПЭ относят уменьшение спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатию. Для нарушения сознания при ПЭ в принципе характерна сонливость и инверсия нормального ритма сна и бодрствования. При этом утяжеление состояния и переход от сонливости к коме могут наблюдаться в течение очень короткого времени.
Неврологические нарушения при ПЭ в целом не носят специфического характера и могут также развиваться при уремии, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности. Однако одним из наиболее патогномоничных неврологических симптомов ПЭ считают развитие «хлопающего» тремора (астериксиса), отличительной чертой которого является неспособность пациента удерживать фиксированную позу. Наибольшая выраженность гиперкинеза мышц конечностей при поддержании постоянной позы и его уменьшение при движении позволяют дифференцировать астериксис от тремора при алкогольном делирии и энцефалопатии.
Дифференциальная диагностика печеночной энцефалопатии и алкогольного делирия
Печеночная энцефалопатия: сонливость, расстройство сна, инверсия сна; «хлопающий» тремор (выражен в покое и минимален при произвольных движениях); нарастающая спутанность сознания; повышение мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов; повышение аппетита (стойкая гипогликемия).
Алкогольный делирий (синдром отмены): двигательное и психическое возбуждение; дезорганизация сознания; бессонница; галлюцинации; тремор (нарастает при произвольных движениях и исчезает в покое); повышение активности вегетативной нервной системы; анорексия (содержание глюкозы в плазме нормальное и гипергликемия).
Изменения личности и интеллекта при ПЭ диагностировать труднее всего, поскольку они всегда накладываются на конституциональные, приобретенные ранее нарушения и требуют оценки в динамике. Наибольшие трудности в клинической практике встречаются при дифференциальной диагностике ПЭ и нарушений личности, развивающихся при хроническом злоупотреблении алкоголем (токсическая или алкогольная энцефалопатии), наличие которой прямо не влияет на исход острой ПЭ, однако определяет риск развития делирия на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Важно, что при алкоголизме острая ПЭ может развиться при любой из клинико-морфологических форм алкогольной болезни печени.
У больных с циррозом печени важнейшим аспектом диагностики также является выявление причин, приведших к развитию ПЭ.
Факторы, способствующие развитию острой ПЭ при циррозе печени
У больных с острой ПЭ без признаков хронической портальной гипертензии (варикозные вены передней стенки живота, отечно-асцитический синдром, спленомегалия, заболевание печени или алкоголизм в анамнезе) диагностика ПЭ на догоспитальном этапе особенно затруднена. В этих случаях диагноз ПЭ должен ставиться, во-первых, на основании тщательного изучения анамнеза (если это возможно), во-вторых, необходим анализ эффективности применения стандартной неспецифической терапии комы. Дифференциальный диагноз у больных без цирроза печени необходимо проводить с рядом заболеваний, приводящих к внезапному и выраженному нарушению сознания (табл.).
Известно, что у пациентов с преморбидным поражением ЦНС травматического, сосудистого или токсического генеза абстинентное состояние нередко осложняется развитием алкогольного делирия или судорожного синдрома. Так, например, в 2002 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 76 тыс. случаев развития острого алкогольного психоза, при этом следует отметить, что алкоголизм и ассоциированные нарушения поведения и психические расстройства были впервые диагностированы у 221,3 тыс. человек.
Наблюдение за больным с алкогольным абстинентным синдромом на догоспитальном этапе организуют в соответствии с общереанимационными принципами и проводят фармакотерапию, направленную на поддержание витальных функций и коррекцию гиповолемии. Массивную инфузионную и направленную симптоматическую терапию, например лечение электролитных нарушений, на догоспитальном этапе целесообразно осуществлять только при наличии соответствующего портативного лабораторного оборудования и в соответствии с основными показателями химического гомеостаза.
Сегодня в распоряжении ряда служб СМП имеются портативные анализаторы газов и электролитов крови (типа GASTAT-mini, Techno Medica), позволяющие в пробе капиллярной крови пациента определять КЩС, уровень гликемии, парциальное давление углекислого газа и рН крови, концентрацию Na+ и K+ и мочевины крови, концентрацию гемоглобина и гематокрит.
Хочется отметить, что доклиническая лабораторная диагностика показателей химического гомеостаза позволяет на догоспитальном этапе использовать компьютеризированные модульные системы диагностики и лечения.
Применение «карманных» справочных компьютеров дает возможность оптимизировать медицинскую помощь и перевести диагностику и лечение острых неотложных состояний из сферы эмпирической в сферу доказательной медицины.
Современные методы экспресс-диагностики (например, иммунохроматографическая индикаторная полоска «АЛКОСКРИН» для определения алкоголя в слюне, производства ООО «Прогрессивные Био-Медицинские Технологии», (Москва); индикаторная полоска для определения алкоголя в слюне «АЛКОСЕНСОР», портативный анализатора газов и электролитов крови GASTAT-mini) позволяют с достаточной степенью точности определять содержание алкоголя в слюне и, соответственно, в крови.
Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.