Аллергический анамнез что это такое простыми словами

Детская поликлиника Химки

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения МО «Химкинская детская городская поликлиника». 141400, г. Химки, ул. Парковая, д. 11

Что означает тяжелые аллергические реакции в анамнезе

Что означает тяжелые аллергические реакции в анамнезе

Аллергия является одним из наиболее распространенных заболеваний на Земле. Согласно статистическим данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) аллергией страдают около 40% населения нашей планеты. В современном обществе, когда окружающая среда постепенно, с каждым годом, становится все более загрязненной, продукты и вещи содержат большое количество химических добавок и синтетических материалов, риск появления аллергии очень высок. В каждом доме можно найти как минимум 6-7 источников развития аллергии, начиная домашними животными и заканчивая тортом на день рождения. Немалое влияние оказывает и наследственность, так при наличии аллергии у одного из родителей в семье, риск развития аллергии у ребенка составляет 33%, а при наличии аллергии у обоих родителей составляет 70%.

Так что же такое – аллергия? Аллергия – представляет собой специфическую (иммунную) реакцию организма на самые обычные вещества, такие как продукты питания, шерсть, пыль, бытовая химия. У большинства людей эти вещества не вызывают аллергии или каких либо реакций организма.

Все противопоказания к вакцинации от коронавируса

Минздрав еще в феврале 2021 года утвердил методические рекомендации ко всем 3 вакцинам от коронавируса. В них указаны общие противопоказания, которые дают медотвод для вакцинации:

Еще есть дополнительные противопоказания для введения второго компонента вакцин. Это тяжелые поствакцинальные осложнения на введение первого компонента, в том числе:

Если пациент обращался к врачу с указанными симптомами после первой прививки, ему дадут медотвод для вакцинации вторым компонентам.

Применять с осторожностью (только после консультации с врачом):

ЭпивакКорона противопоказания:

Вакцина применяется с осторожностью (что это значит — см. выше разъяснения к «Спутнику») при таких болезнях:

Вакцина может представлять риск и применяется после оценки врачом соотношения риска и пользы у конкретного пациента:

Ковивак противопоказания:

Временные противопоказания:

Вакцина применяется с осторожностью (что это значит — см. выше разъяснения к «Спутнику») при таких болезнях:

Что еще важно знать:

— Инактивированные вакцины (такого типа, как «КовиВак») не противопоказаны людям с иммуносупрессивным или иммунодефицитным состоянием. В то же время у пациентов, получающих препараты, подавляющие иммунитет, может не развиться достаточный иммунный ответ. Поэтому прием таких лекарств противопоказан как минимум один месяц до и после вакцинации. Принять решение о корректировке медикаментозной терапии может только лечащий врач.

— Для выявления противопоказаний в день проведения вакцинации пациент должен быть осмотрен врачом: обязательным является опрос, общий осмотр и измерение температуры тела. Если температура превышает 37 °С, вакцинацию не проводят.

Где получить медотвод от вакцинации против коронавируса

Для обычной добровольной вакцинации от коронавируса достаточно указать о своих противопоказаниях в анкете, которая заполняется непосредственно в прививочном пункте. Врач, выдающий направление на вакцинацию, обязан проверить и учесть сведения из анкеты. При наличии противопоказаний пациенту не выдадут направление на вакцинацию или проведут дополнительные обследования.

В регионах, где на отдельные категории работников введена обязательная вакцинация, медотвод нужно получать у врача. Он оформляется в виде справки или заключения, где будет прямо написано о недопустимости вакцинации по медицинским противопоказаниям. Наличие справки или заключения позволяет законно отказаться от вакцинации. Работодатель обязан не включать таких лиц в список сотрудников, направляемых на прививку.

Источник

Статьи

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ АЛЛЕРГИИ

Задачами диагностики аллергического заболевания являются:

Особенностями методов обследования является широ­кое применение специфических диагностических тестов in vivo и лабораторных.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЯ АНАМНЕЗ.

Под руководством акаде­мика АМН СССР А. Д. Адо была разработана схема истории болезни, где подробно сформулированы вопросы аллергологического анамнеза. Основные задачи анамнеза:

Во время расспроса выясняют, какие аллергические заболевания были в прошлом или имеются в настоящее время в семье больного, как реагирует больной на введение сывороток, вакцин, прием лекарств; отмечена ли сезонность заболевания, его связь с простудой; где и когда возникают обострения, каковы жилищные и рабочие условия.

Например, для больных с аллергией на домашнюю пыль характерен «эффект элиминации» — улучшение со­стояния при выездах из дома.
При аллергии к некоторым производственным аллергенам характерен «эффект по­недельника» — ухудшение состояния на работе после вы­ходных дней. Связь с простудными заболеваниями выявляется обычно у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, ринита. Для боль­ных поллинозом характерна выраженная сезонность за­болевания — обострение его во время цветения расте­ний, пыльца которых является аллергеном. Наслед­ственная предрасположенность выявляется у больных с реагиновым типом аллергических реакций.

Таким образом, уже расспрос больного позволяет определить возможные аллергены и предположить тип аллергической реакции. Эти предположения должны быть подтверждены специфическими методами обследо­вания — кожными, провокационными и другими тестами.

КОЖНЫЕ ПРОБЫ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Через кожу вводят аллерген для выявления спе­цифической сенсибилизации организма и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реак­ции. Кожные пробы (КП) ставят, как правило, в периоде ремиссии.

Различают: качественные и количественные, прямые и пассивные кожные пробы.

Время появления кожной реакции после воздействия аллергена и ее характер зависят от типа аллерги­ческой реакции. При реагиновом типе (I тип) реакция появляет­ся в первые 10—20 мин. Она представляет собой волдырь округлой или неправильной формы с псевдо­подиями. Цвет волдыря розоватый либо бледный с зоной артериальной гиперемии вокруг. Эта реакция получила название реакции волдырного, уртикарного или немедленного типа.

При аллер­гических процессах иммунокомплексного и замедленного типов (III и IV типов) кожная реакция представляет собой острое воспаление со всеми его признаками — краснотой, припухлостью, повышением температуры в зоне воспаления и болезненностью. Раз­ница между III и IV типом заключается во времени развития и интенсивности воспаления. При III типе воспаление более выражено, оно появляется через 4—6 ч и проходит через 12—24 ч. При IV типе воспаление достигает максимального развития через 24—48 ч. Та­ким образом, с помощью КП можно определить тип аллергической реакции на данный аллерген.

Виды кожных проб (КП).

Аппликационные КП (син.: накожные, эпикутанные, patch-тесты).
Применяют при кожных аллергических заболеваниях на участ­ках кожи, не затронутых повреждением. Аллергенами чаще всего служат различные химические вещества, в том числе и лекарства. Их применяют в чистом виде или в растворах в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей,. Техника поста­новки КП варьирует. Обычно смачивают раствором аллергена кусочек марли размером около 1 см 2 и накладывают его на кожу предплечья, живота или спины. Затем прикрывают целлофаном и закрепляют лейко­пластырем. Результаты оценивают через 20 мин, 5—6 ч и 1—2 сут.

Скарификационные КП.
При этом типе КП на кожу предплечья наносят в виде капель различные аллергены на расстоянии 2—2,5 см и через каждую каплю отдельным для каждого аллергена скарифи­катором либо концом иглы производят повреждение эпидермиса таким образом, чтобы не повредить кровеносных сосудов. Вариантом этого вида КП является проба уколом (prick-тест) — прокалывание инъекци­онной иглой только эпидермиса. Скарификационные КП применяют в случаях, когда предполагают наличие реагинового типа аллергической реакции (при поллинозах, атопической форме бронхиальной астмы или ринита, отеке Квинке, крапивнице). Они выявляют только реагиновый тип аллергии. Их оценку производят через 15—20 мин.

Внутрикожные пробы.
При этом типе КП аллерген вводится внутрикожно. Эти пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичны. При их постановке возможны осложнения в виде органных и общих аллергических реакций. Применяются для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения, а также для определения степени чувствительности к аллергенам неинфекционной природы. Аллергены перепончатокрылых насекомых часто не дают положительных скарификационных проб, по­этому их также вводят внутрикожно, а реакция выявляется в виде системных проявлений. Тест с этими аллергенами можно отнести к провокационным тестам.

Реакция Прауснитца — Кюстнера — реакция пассивной сенсибили­зации кожи.
Ее применяли для диагностики реагинового типа аллерги­ческих реакций, например при лекарственной, пищевой аллергии и др., а также для изучения свойств реагинов и определения их титра. Принцип реакции заключается во внутрикожном введении здоровому реципиенту сыворотки крови от больного и последующем введении в эти места исследуемых аллергенов. При наличии в сыворотке крови соответствующих антител у реципиента в местах ее введения разви­вается кожная реакция немедленного типа. В настоящее время этой реакцией пользуются редко в связи с опасностью переноса с сывороткой крови скрытой инфекции (вирус гепатита и др.), а также появлением лабораторных методов определения реагинов.

Интенсивность КП оценивают либо плюсами (от 0 до четырех плю­сов), либо по диаметру папулы или воспалительного очага. Учитывая возможность развития серьезных осложнений вплоть до анафилактиче­ского шока при несоблюдении техники постановки КП, а также слож­ность интерпретации полученных результатов, проведение КП возможно только в аллергологических кабинетах специально обученным персона­лом под наблюдением врача-аллерголога.

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Провокационные тесты (ПТ) — способ этиологической диагностики аллергических реакций, основанный на воспроизведении этой реакции введением аллергена в шоковый орган. По виду шокового органа (т. е. того органа, поражение которого является веду­щим в картине заболевания) выделяют следующие виды ПТ.

Конъюнктивальный ПТ применяют для выявления аллергенов, вызы­вающих развитие аллергического конъюнктивита или поллииоза, проте­кающего с явлениями конъюнктивита. Проводят с осторожностью из-за опасения вызвать резкую воспалительную реакцию. Аллерген закапы­вают в нижний конъюнктивальный мешок в концентрации, которая дала слабоположительную КП. При положительной реакции появляют­ся слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.

Назальный ПТ применяют при аллергических ринитах. Является наиболее безопасным. Аллерген в той же дозе, что и для конъюнкти-вального ПТ, закапывают в одну половину носа. При положительной реакции появляются чиханье, зуд в носу, ринорея, затруднение дыха­ния через данную половину носа. Риноскопически определяется набу­хание слизистой оболочки раковин, сужение носового прохода.

Ингаляционный ПТ обычно применяют при бронхиальной астме. Исследование проводят в фазе ремиссии в условиях стационара. Последнее связано с тем, что возможно развитие тяжелого приступа астмы сразу или позднее (через 4—24 ч), поэтому за больным необхо­димо наблюдение. Перед постановкой ПТ записывают на спирографе характер кривой форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) и вычисляют ее вели­чину за первую секунду — ФЖЭЛ; вычисляют также коэффициент Тиффно, являющийся отношением ФЖЕЛ,; к ЖЕЛ в процентах. У здоровых людей он составляет 70—80%. Затем исследуемый вдыхает через ингалятор сначала контрольный раствор и при отсутствии реак­ции на него — растворы аллергена последовательно, начиная с мини­мальных концентраций до той, которая даст заметную реакцию. Каж­дый раз записывают спирограммы. Тест считается положительным при снижении ФЖЕЛ! и коэффициента Тиффно более чем на 20%. Раз­вившийся бронхоспазм купируют бронходилататорами. При одновре­менном определении максимальной объемной скорости выдоха на раз­личных участках кривой выдоха можно делать заключение о месте возникшей обструкции (мелкие или более крупные дыхательные пути). В главе 19 описан ПТ при экзогенном аллергическом альвеолите.

Холодовой ПТ применяют при холодовой крапивнице. На кожу предплечья помещают кусочек льда или бюкс со льдом на 3 мин. При положительном тесте через 5—6 мин после прекращения действия хо­лода развивается волдырная кожная реакция, обычно соответствую­щая очертаниям кусочка льда или бюкса.

Тепловой ПТ применяют при тепловой крапивнице. На кожу пред­плечья помещают бюкс с горячей водой (40—42°С) на 10 мин. Поло­жительная реакция характеризуется образованием волдыря.

Лейкоцитопенический ПТ применяют для этиологической диагно­стики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Вначале у больного пищевой аллергией на фоне элиминационной диеты и в условиях покоя натощак дважды на протяжении часа определяют количество лейко­цитов в периферической крови. Затем, если разница между двумя исследованиями не превышает 0,3 • 10 у /л, дают принять пищевой про­дукт или лекарство. Через 30, 60 и 90 мин подсчитывают число лейко­цитов. Тест считается положительным при снижении лейкоцитов более чем на 1 • 10 у /л. При лекарственной аллергии следует соблюдать осторожность и не ставить тест при наличии анафилактических реакций в анамнезе. Отрицательный тест не исключает сенсибилизации к испы­тываемому аллергену.

Тромбоцитопенический ПТ также применяют для этиологической диагностики пищевой и иногда лекарственной аллергии. Проводят аналогично лейкоцитопеническому ПТ. Считается положительным при снижении числа тромбоцитов на 25% и более.

Экспозиционные ПТ применяют в качестве ориентировочных тестов. Исследуемого, у которого отсутствуют четкие признаки заболевания, помещают в условия, где могут быть предполагаемые аллергены, на­пример, в аптеку, в цех, на конюшню, на мельницу, в места цветения растений и др. При наличии соответствующих аллергенов в окружаю­щей среде развивается обострение заболевания.

С помощью провокационных тестов хорошо выявля­ются атопический и иммунокомплексный типы аллерги­ческих реакций, труднее обнаруживается аллергическая реакция замедленного типа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИИ.

Большое значение для выявления сущест­вующей сенсибилизации имеют различные Иммунологи­ческие методыисследования. Преимущество этих методов состоит в их полной безопасности для пациентов.
Все иммунологические методы выявляют только состояние сенсибилизации, т. е. свидетельствуют о том, что у данного индивидуума когда-то уже был контакт с данным антигеном (аллергеном). Они не могут служить показателем или доказательством того, что именно на данный антиген (аллерген) разовьется аллер­гическая реакция, потому что для реализации аллер­гической реакции кроме сенсибилизации нужен еще ряд дополнительных условий.

Так как существует 4 типа сенсибилизации, для диагностических целей необходимо применять несколько методов, позволяющих оценить возможное участие всех четырех типов сенси­билизации.

Для выявления Реагинового типа /1 тип/ сенсиби­лизации можно применять следующие реакции:

Цитотоксический тип /2 тип/ сенсибилизации мож­но выявить с помощью:

Для выявления Иммунокомплексного типа 3 тип применяют:

Для определения Замедленного типа 4 типа сен­сибилизации наиболее подходящими являются:

Источник

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ С ОТЯГОЩЁННЫМ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ

У Вас имеется аллергия. Независимо от того, на что и каким образом она проявлялась, это означает, что очень высока вероятность активной выработки Вашим организмом антител на различные вещества.

Применяемые в стоматологии обезболивающие препараты (анестетики), даже самые современные, недавно разработанные, способны вызывать аллергическую реакцию у человека.

Суть такой реакции заключается в следующем:

При накоплении в крови критического количества антител поступление в организм даже одной молекулы антигена (аллергена) приводит к конфликту при их встрече.

Аллергическая реакция может проявляться в разных формах. Наиболее опасная, бурная и молниеносная — анафилактический шок. Практически, он означает верную гибель. Спасти человека при анафилактическом шоке удается крайне редко, и то лишь реаниматологам в условиях реанимационного отделения. Образно это можно сравнить с бурей: ещё секунду назад было тихо, и вдруг — смерч, гром, молния, бурные потоки воды…

Если прежде у Вас никогда не было реакции на стоматологические анестетики, всё равно ошибочно полагать, что Вы вне опасности. Полное обновление крови в организме происходит в течение всего двух недель! Таким образом, вполне вероятно сейчас Вы можете иметь в крови опасную концентрацию антител.

Именно поэтому, чтобы не подвергать Вас смертельному риску, мы обязаны обследовать Вас, как человека, предрасположенного к аллергии, на наличие антител на применяемые в нашей клинике анестетики. Это позволит нам выбрать, может быть, единственный безопасный для Вас препарат.

К сожалению, случаи гибели пациентов в стоматологическом кресле вовсе не редки. По статистике, в Москве в год погибает от анафилактического шока на стоматологическом приёме 10-15 человек. В Твери за последнюю пару лет на стоматологическом приёме погибло три человека.

Незначительные хлопоты и небольшая отсрочка в получении наших услуг — это самый благоразумный способ сохранения Вашей драгоценной жизни!

Мы снабдим Вас применяемыми в нашей клинике анестетиками и направим Вас на обследование и консультацию к врачу-аллергологу. Если в этом будет необходимость, аллерголог назначит Вам проведение необходимых лабораторных исследований и по результатам обследования и анализов укажет нам на безопасный для Вас анестетик.

Бывает, впрочем, даже и так, что врач-аллерголог вообще запрещает применять данному конкретному пациенту любой из представленных анестетиков. Мы в нашей практике сталкивались и с таким. В таком случае Вам будет показана стоматологическая помощь только под общим обезболиванием (наркозом). Мы поможем Вам найти лечебное учреждение, где это можно будет осуществить.

Российское законодательство обязывает строго следовать стандартам и соблюдать порядки оказания медицинской помощи (п. 2 ст. 79 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), обеспечивать безопасность услуг (п. 1 ст. 87 «Основ»; п. 1 ст. 7 Закона «О защите прав потребителей»). Наш договор полностью соответствует действующему законодательству и содержит обязанности сторон по обеспечению безопасности оказываемых услуг.

Мы не имеем права и не хотим подвергать риску Вашу жизнь. Отказ от обследования у аллерголога порождает высокий и ничем неоправданный риск возникновения серьёзных осложнений вплоть до летального исхода. Мы не можем играть в русскую рулетку. Мы настаиваем на строгом следовании принятому протоколу. Мы выдадим Вам реагенты. Мы рассчитываем на столь же ответственный подход с Вашей стороны.

Невыполнение пациентом своих договорных обязательств может заставить нас отказаться от оказания услуг.

Пожалуйста, внимательно прочитайте инструкцию. Следование ей позволит снизить дискомфорт и вероятность развития осложнений.

Источник

Невнимание к аллергоанамнезу пациента может стоить свободы

На своей странице в социальных сетях я уже несколько раз затрагивал вопросы юридических рисков, которые несет врач в случае развития у пациента аллергической реакции. И вот к этой теме приходится обращаться снова.

Недавний трагический случай с пациентом, обратившимся в травмпункт Москвы с просьбой провести вакцинацию от столбняка и затем умершим от анафилактического шока заставляет еще раз задуматься о необходимости серьезного отношения к юридической стороне проведения медицинских вмешательств. Эта рекомендация касается всех без исключения медицинских вмешательств — пусть даже они на первый взгляд кажутся незначительными и неопасными. Нужно помнить о том, что отечественное законодательство рассматривает медицину как потенциально выскокорисковую сферу деятельности и поэтому старается как можно более тщательно её регулировать. Нормы в сфере здравоохранения достаточно строги и их нарушения, как правило, легко позволяют привлечь нарушителя к ответственности, вплоть до уголовной. В тоже время, подобная зарегулированность имеет и противоположную сторону — заранее проявленное внимание к законодательным предписаниям в некоторых случаях позволяет убедительно доказать отсутствие состава правонарушения (как, будем надеяться, и произойдет в упомянутом выше случае со смертью пациента после вакцинации).

К содержанию информированного добровольного согласия нельзя относиться легкомысленно

Наверное все знают, что практически каждое медицинское вмешательство должно сопровождаться подписанием информированного добровольного согласия пациента (конечно, есть исключения, когда такое согласие может не подписываться, но сегодня мы не будем рассматривать эти случаи). К сожалению, очень многие медицинские работники предпочитают использовать форму согласия, утвержденную Минздравом. Как юрист я вынужден отметить, что эта форма включает в себя лишь минимальный набор сведений и в случае возникновения юридических претензий к врачу не сможет защитить его.

В случаях, если руководитель медицинской организации действительно хочет защитить своих работников, форма и содержание информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство должны разрабатываться индивидуально, с учетом специфики этого медицинского вмешательства, показаний и противопоказаний к его применению, цели и ожидаемых результатов, возможных осложнений и побочных явлений. Итогом должен стать сложный медико-юридический документ, подробно фиксирующий, что именно рассказал медицинский работник пациенту перед началом вмешательства, и о чем пациент проинформировал врача со своей стороны.

В частности, при очень многих медицинских вмешательствах, способных осложниться аллергическими реакциями (в том числе перед вакцинациями, проведением любого вида анестезии, да и вообще практически перед любым парентеральным введением лекарственных средств и т.д.), врач обязан подробно расспросить пациента о его аллергоанамнезе и предупредить о возможности аллергических реакций. Вся эта информация должна быть подробно изложена в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.

Непредвиденные аллергические реакции и судебная практика

Хотелось бы отметить, что суды занимают устойчивую позицию, согласно которой медицинский работник перед парентеральным введением лекарственных обязан провести детальный и глубокий сбор анамнеза пациента. В частности, врач должен установить наличие или отсутствие в анамнезе пациента любых аллергических реакций, не ограничиваясь реакциями на лекарственные препараты. Выяснению также подлежит наличие аллергии на пищевые продукты, животных, пыльцу растений, определенные химические вещества, не являющиеся лекарствами (краска для волос и т.д.). Такую позицию можно проследить в апелляционном определении Санкт – Петербургского городского суда от 05.02.2015 № 33-1362/2015, Апелляционном определении Ростовского областного суда от 12.01.2016 № 33-35/2016 и многих других.

Подобная судебная практика совсем не случайна и является своеобразной интерпретацией некоторых правовых актов. Так, например, согласно ГОСТ Р 52623.4-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств» (утвержденному Приказом Росстандарта от 31 марта 2015 г. № 200-ст) подготовка к выполнению процедуры выполнения подкожного, внутрикожного, внутримышечного или внутривенного введения лекарственных препаратов в частности включает в себя обязанность медицинского работника «убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и его переносимость».

Кроме того, если мы говорим, скажем, о противопоказаниях к вакцинации, то во внимание следует принимать Методические указания «МУ 3.3.1.1095-02. 3.3.1. Вакцинопрофилактика. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ. В соответствии с ними, в некоторых случаях противопоказаниями к плановой вакцинации могут стать некоторые виды пищевой аллергии (например, тяжелые формы аллергических реакций на яичный белок для живой коревой вакцины и живой паротитной вакцины, аллергическая реакция на пекарские дрожжи для вакцины против вирусного гепатита В и т. д.).

Сбор аллергического анамнеза прямо предусмотрен законодательством

Суды в своих решениях часто также ссылаются на то, что сбор аллергоанамнеза входит в трудовые функции врача. И действительно, например, Профессиональный стандарт врача-педиатра, утвержденный Приказом Минтруда от 27 марта 2017 г. № 306н, предполагает наличие у последнего знаний «медицинских показаний и противопоказаний к применению вакцин, возможные реакции и осложнения при применении вакцин». В трудовые функции врача-стоматолога, согласно Профессиональному стандарту «Врач-стоматолог», утвержденному Приказом Минтруда России от 10.05.2016 № 227н входят Трудовые действия: «Подбор вида местной анестезии/обезболивания»; «Оценка возможных осложнений, вызванных применением местной анестезии». От врача-стоматолога также требуются знания «групп лекарственных препаратов, их фармакокинетики, фармакодинамики, совместимости лекарственных препаратов», «особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у пациентов пожилого, старческого возраста»,«методики выполнения реанимационных мероприятий».

В трудовые функции врача-отоларинголога, согласно Профессиональному стандарту «Врач-уролог», утвержденному Приказом Минтруда России от 14.03.2018 № 137н входят:

И это только отдельные примеры. Похожие требования, касающиеся предотвращения нежелательных реакций, встречаются в профессиональных стандартах практически всех медицинских специальностей.

Не стоит забывать и о клинических рекомендациях. Хотелось бы напомнить, что с 1 января 2022 года клинические рекомендации станут обязательными к применению на основании ФЗ от 25.12.2018 № 489-ФЗ (именно им и внесены основные изменения в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», посвященные клиническим рекомендациям). В случае, если в тех или иных Клинических рекомендациях прямо указано на необходимость сбора аллергоанамнеза, врач обязан собрать его. Доказательством того, что эти действия выполнены служит не только запись в медицинской карте, но и соответствующий раздел в информированном добровольном согласии пациента.

Так, например, Клинические рекомендации «Клинические рекомендации «Менингококковая инфекция у детей» предполагают сбор обязательный сбор аллергического анамнеза при любом виде менингококковой инфекции (даже при амбулаторном лечении менингококкового назофарингита). Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «кариес зубов», утвержденные Стоматологической Ассоциацией России 30 сентября 2014 года и актуализированные 02 августа 2018 года также предполагают обязательное выяснение аллергического анамнеза. Соответственно, стоматолог должен быть готовым к тому, что у его пациента может развиться аллергическая реакция на местный анестетик и позаботиться о том, чтобы иметь письменное доказательство того, что им были выполнены требования Клинических рекомендаций и собран соответствующий анамнез.

Базовые рекомендации по отображению аллергоанамнеза в информированном добровольном согласии

Сведения об аллергоанамнезе должны быть не просто собраны, но и зафиксированы в информированном добровольном согласии. В случае если пациента необходимо направить на аллергопробы (лабораторные) об этом также указывается в информированном добровольном согласии. Если пациент настаивает на проведении медицинского вмешательства, несмотря на наличие относительных противопоказаний (таких как, например, невозможность без дополнительных лабораторных исследований исключить аллергическую реакцию на используемый препарат), мы рекомендуем дополнительно указать в письменном информированном добровольном согласии:

В случае, который мы упоминали в начале статьи (с вакцинацией от столбняка в травмпункте) по имеющимся сведениям информированное добровольное согласие было оформлено правильно — в частности, в нем было указано, что пациент был проинформирован о рисках проведения вакцинации с аллергическим заболеванием в анамнезе.

Пренебрежение к составлению подробного информированного добровольного согласия может привести не только к гражданско-правовой, но и к уголовной ответственности. Причем специфика отечественного юридического законодательства такова, что привлечение к уголовной ответственности возможно даже в случае, если с пациентом ничего не произошло.

Особенности уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ

Если в анамнезе пациента имелись противопоказания к проведению медицинского вмешательства, привлечение к уголовной ответственности возможно даже если само вмешательство прошло благополучно, без осложнений и побочных явлений, а наличие противопоказаний не повлияло на его исход. Подобная парадоксальная, на первый взгляд, ситуация объясняется особенностью состава преступления, предусмотренного частью 1 статьи 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Указанный состав преступления предусматривает уголовную ответственность даже в тех случаях, когда в результате небезопасных действий или небезопасного бездействия медицинского работника вред жизни или здоровью пациента так и не был причинен. Наверное, излишне говорить о том, что непроведение аллергопроб при наличии в анамнезе пациента сведений об аллергии, может расцениваться как небезопасное бездействие. А ведь наказание по этой статье может предусматривать лишение свободы на срок до двух лет!

До начала эпидемии коронавируса правоохранительные органы активно использовали данный состав преступления для уголовного преследования медицинских работников. Количество уголовных дел, возбуждаемых по статье 238 УК РФ, неуклонно возрастало. Однако в настоящее время, количество уголовных дел возбужденных в отношении медицинских работников немного снизилось. К сожалению это, скорее всего, временное явление, связанное с необходимостью перед лицом пандемии признать важность и незаменимость работы врачей и медицинских работников. Совсем не исключено, что после угасания эпидемии, преследования врачей за «оказание небезопасных медицинских услуг возобновятся».

В связи с этим роль правильно составленного информированного добровольного согласия сложно переоценить. В частности, хотелось бы напомнить, что согласно статье 5 Уголовного кодекса РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Объективное вменение, то есть уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается.

В случае если на руках у врача есть информированное добровольное согласие пациента, где указано, что он был предупрежден о противопоказаниях к медицинскому вмешательству (в том числе аллергии) и лично сообщил врачу о том, что у него отсутствует аллергический анамнез, появляются веские основания для того, чтобы заявлять об отсутствии в действиях врача любого состава преступления.

«Все лгут» И пациенты тоже

Как говорил небезызвестный доктор Грегори Хаус «все лгут». И действительно, многие пациенты или прямо скрывают от врача факты об аллергических реакциях в прошлом, или просто забывают рассказать об этом врачу, а добровольное согласие подписывают не читая. Однако врач с точки зрения закона вовсе не обязан подозревать в каждом пациенте лжеца (а с точки зрения этики — даже наоборот, должен стремиться к взаимодоверительным отношениям с пациентами). И если пациент утверждает об отсутствии аллергии, то в обычной ситуации врач не обязан ставить его слова под сомнения. Точно так же, если пациент подписал информированное добровольное согласие, то «по умолчанию» следует предполагать, что пациент прочитал его перед подписанием.

Теперь вернемся к уголовному праву. В соответствии с частью 1 статьи 28 Уголовного кодекса РФ, деяние признается совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

Таким образом, если в информированном добровольном согласии пациент собственноручно подписал, что ознакомлен с перечнем противопоказаний, одним из которых является наличие аллергических реакций и ответственно заявляет, что подобные противопоказания у него отсутствуют, врач не может и не должен предвидеть наступление аллергических реакций у пациента. Как у же было сказано выше, в большинстве случаев это исключает уголовную ответственность.

Следует отметить, что всё написанное относится не только к аллергическим реакциям, но и любым заболеваниям/состояниям пациента, которые могут рассматриваться как противопоказания и тем или иным способом негативно повлиять на результаты медицинского вмешательства. Приведу пример. Прием антикоагулянтов может рассматриваться как противопоказание к любому традиционному хирургическому вмешательству, выполняемому с помощью скальпеля — включая такие как «незначительные» как удаление вросшего ногтя, вскрытие фурункула и т.д. Поэтому перед проведением таких медицинских вмешательств следует не только внимательно расспрашивать пациента, но и вносить полученные соответствующие сведения в информированное добровольное согласие.

Объединение юридических и медицинских подходов — основа обеспечения юридической безопасности медицинского работника

Важен и тот момент, что форма информированного добровольного согласия должна составляться квалифицированным юристом в сфере медицинского права. Многие медицинские работники думают, что могут сами «быстро составить» её, тем более значительную часть такого документа занимают медицинские формулировки. К сожалению попытка обойтись при составлении добровольного согласия на медицинское вмешательство без юриста способна привести к очень печальным последствиям. Медицинская и юридическая терминология имеют значительные различия, грамматические обороты и клише используемые в медицине неприменимы в юриспруденции — и наоборот.

Основная задача правильно составленного информированного добровольного согласия не просто переписать перечень противопоказаний и побочных явлений из медицинской литературы (иначе это может даже усугубить положение — выйдет, что врач знал о том, что у пациента имеется противопоказание, но всё равно провел вмешательство), а доказать, что пациент был проинформирован о возможном риске, но все равно настаивал на проведении вмешательства. Одновременно с этим необходимо обосновать, что противопоказание не было абсолютным (о том, как юридически правильно поступать в случае обнаружения у пациента абсолютных противопоказаний будет рассказано в отдельной статье) и врач, в данной ситуации действовал в условиях обоснованного риска.

Последнее — это не просто красивое словосочетание, а вполне конкретная юридическая формулировка, содержащаяся в Уголовном кодексе и освобождающая от уголовной ответственности. В соответствии с частью 1 статьи 41 Уголовного кодекса РФ, не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Полагаю, вряд ли кто-то будет всерьез спорить с тем, что излечение пациента — это общественно полезная цель.

Таким образом, для того, чтобы случайная аллергическая реакция (кровотечение, инфицирование послеоперационной раны и т. д.) не стали поводом для уголовного преследования, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство должно составляться как можно более ответственно и тщательно — с вниманием как к юридической стороне вопроса, так и к медицинской.

Заключение

Среди медицинских работников распространено мнение, что в случае возникновения у пациентов осложнений или побочных явления (а тем более если они привели к внезапной смерти пациента) врач изначально находится в уязвимом положении и ему остается лишь оправдываться перед следователем. Уверяю, что это не так. Правильное и своевременное оформление медицинской документации (среди которой информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство занимает одну из ключевых позиций) способно надежно оградить врача от уголовного преследования. Наш уголовный процесс действительно имеет обвинительный уклон, точно так же практически у любого пациента могут возникнуть те или иные непредвиденные осложнения. Но это не значит, что врач беззащитен. Если заняться обеспечением своей юридической безопасности заранее, не дожидаясь проявления осложнений (или, тем более — визита правоохранителей), то вероятность благоприятного исхода значительно повышается. И пример с правильно оформленными документами перед проведением вакцинации (с которого мы и начали сегодняшнюю статью) еще раз подтверждает, что юридически корректное оформление медицинской документации может сломать печальную (но, увы, жизненную) практику, когда жизнь и судьбу врача готовы принести в жертву ради нескольких цифр в графе «раскрываемость».

Источник