Амелотекс или ксефокам что эффективнее

Боли в спине

Подбор лекарственных средств для лечения болей в спине

Доктор Перец ® — 100 % натуральное тепло для облегчения мышечных и суставных болей 1

Перцовый пластырь № 1 в России по объемам продаж 2

100 % натуральные экстракты красного перца и красавки 2

Основа, позволяющая коже дышать 3

1 Согласно ТУ Доктор Перец ®. Данное утверждение относится только к активным компонентам пластыря, оказывающим тепловой воздействие.
2 Лидер рынка перцовых пластырей по объему продаж в стоимостном и количественном выражении за период июль 2020‑июль 2021 на основе данных ООО «Айкьювиа Солюшнс»
3 Согласно ТУ Доктор Перец ®

Список лекарств от боли в спине

Форма выпуска

таблетки, покрытые пленочной оболочкой, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь

«Дексалгин», «Дексалгин 25»

таблетки, покрытые оболочкой, раствор для внутривенного и внутримышечного введения

«Биоран», «Дикловит», «Флотак», «Раптен рапид», «Раптен Дуо», «Диклофенак ретард Оболенское», «Диклофенак-УБФ», «Табук-Ди», «Наклофен», «Наклофен СР», «Диклофенак-АКОС», «Диклофенак-ФПО», «Диклофенак-Эском»

таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, капсулы с модифицированным высвобождением, суппозитории ректальные, раствор для внутримышечного введения

таблетки, покрытые оболочкой

«Ибупрофен», «Бруфен СР», «Солпафлекс», «Ибупром Макс»,

таблетки, покрытые оболочкой, таблетки шипучие, таблетки для рассасывания,

капсулы пролонгированного действия, гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, суспензия,

суппозитории ректальные (для детей), суспензия для приема внутрь (для детей)

раствор для внутривенного введения

Ибупрофен + кодеина фосфата гемигидрат

таблетки, покрытые оболочкой

таблетки, покрытые оболочкой

таблетки диспергируемые (для детей)

Ибупрофен + питофенон + фенпивериния бромид

таблетки, покрытые оболочкой

капсулы, таблетки, суппозитории ректальные, для внутримышечного введения

гранулы для приготовления раствора для приема внутрь

таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения

«Ксефокам», «Ксефокам рапид»

таблетки, покрытые оболочкой, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения

«Матарен», «Мелоксикам», «Мовасин», «Мовикс», «Мовалис»,

таблетки, раствор для внутримышечного введения + суспензия для приема внутрь (Мовалис), суппозитории ректальные

таблетки, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, суспензия для приема внутрь

раствор для внутримышечного введения

Миорелаксанты

Мильгамма композитум, Полиневрин®

«Мидокалм-Рихтер», «Толперизон с лидокаином-Ферейн»

раствор для внутривенного и внутримышечного введения

«Сирдалуд», «Тизанил», «Тизанидин-Тева», «Тизалуд»

капсулы с модифицированным высвобождением

таблетки, покрытые пленочной оболочкой, раствор для внутримышечного введения

NB! Ибупрофен в таблетках может быть как рецептурного, так и безрецептурного назначения, в отличие от других НПВП, у которых безрецептурными являются только наружные формы!

Форма выпуска

крем для наружного применения

Глюкозамин (глюкозамина сульфат, глюкозамина сульфата натрия хлорид)

таблетки, таблетки покрытые пленочной оболочкой, раствор для внутримышечного введения, порошок для приготовления раствора для приема внутрь

Хондроксид ® Максимум, «Фармаскин ТГК»

крем для наружного применения

Глюкозамин + ибупрофен + хондроитина сульфат

капсулы, таблетки покрытые пленочной оболочкой

гель для наружного применения

мазь для наружного применения

Глюкозамин + хондроитина сульфат + витамин Е

аэрозоль для наружного применения

крем для наружного применения

мазь для наружного применения

спрей для наружного применения дозированный

«Диклофенак», «Диклонат П», «Наклофен»,

гель для наружного применения

трансдермальная терапевтическая система, пластырь трансдермальный

гель для наружного применения

крем для наружного применения

гель для наружного применения

крем для наружного применения

аэрозоль для наружного применения

раствор для местного применения

гель для наружного применения

гель для наружного применения

трансдермальная терапевтическая система

Хондроксид ® Форте (мелоксикам+хондроитина сульфат&)

крем для наружного применения

мазь для наружного применения

гель для наружного применения

мазь для наружного применения

«Ваньтун Артиплас», «Перцовый пластырь Доктор перец с обезболивающим действием», «Перцовый пластырь» (белладонны листьев экстракт + перца стручкового плодов экстракт)

Витамины группы B

Дополнением к базовой анальгетической терапии может служить применение как «разогревающих», так и локальных «охлаждающих» средств, в частности трансдермальных систем на основе местных анестетиков (лидокаина и т. п.), блокирующих распространение болевых ­импульсов.

Источник

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) широко применяются в терапии состояний, сопровождающихся воспалением и болевым синдромом. Хотя в настоящее время известно уже около ста НПВП различных классов, поиск новых препаратов этой группы продолжается. Это связано с потребностью в препаратах, имеющих как оптимальное соотношение обезболивающего и противовоспалительного действия, так и высокую степень безопасности. Такие широко используемые в настоящее время анальгетики, как метамизол (анальгин), входящий в состав некоторых комбинированных препаратов (баралгин, максиган и т.д.), а также более современный кеторолак, имеют неблагоприятный профиль побочных эффектов и низкие противовоспалительные свойства, в то время как у большинства других НПВП анальгетические свойства недостаточны [14, 15]. В этом плане большой интерес врачей всех специальностей вызвало появление на фармацевтическом рынке препарата лорноксикам, выпускаемого компанией «Никомед-Амершам» под торговой маркой Ксефокам.

В проведенных исследованиях выявлено быстрое, линейно зависимое от дозы и почти полное всасывание лорноксикама после его перорального и внутримышечного введения [24, 27]. Его пероральный прием в дозах от 4 до 16 мг биологически эквивалентен внутривенному введению этих же доз. Свечи, содержащие 4-8 мг лорноксикама, обеспечивают лишь 65-74-процентную биодоступность препарата по сравнению с внутривенным введением.

Пероральный прием лорноксикама после стандартного завтрака сопровождался некоторым замедлением всасывания и уменьшением количества всасываемого препарата на 20-30% по сравнению с приемом утром натощак. Однако такое влияние пищи на всасывание не считается клинически значимым, что позволяет принимать лорноксикам без связи с приемом пищи [5].

Благодаря короткому периоду полувыведения из плазмы, лорноксикам обладает меньшей выраженностью побочных эффектов, так как в период между введениями доз возможно восстановление защитных физиологических уровней простагландинов, необходимых для защиты слизистой желудка и поддержания нормального кровотока в почках [23]. При этом сохранение активности препарата внутри суставов и в других воспаленных тканях в течение более длительного времени (10-12 часов) позволяет принимать лорноксикам 2 раза в день [5, 16].

После многократного введения лорноксикама его кумуляция в плазме не отмечается, что снижает риск побочных эффектов по сравнению с препаратами, имеющими длительный период полувыведения [48].

Фармакокинетика лорноксикама примерно одинакова у пожилых людей и людей молодого или зрелого возраста, поэтому какой-либо коррекции дозы лорноксикама у пожилых не требуется [48].

Клинические исследования лорноксикама были проведены при разнообразных заболеваниях, сопровождающихся болями и воспалением.

Значительное число работ посвящено различным видам послеоперационной боли (ламинэктомия, дискэктомия, операции на передней крестообразной связке, гистерэктомия, эпизиотомия, экстракция ретинированного зуба мудрости).

Во время и после операции из поврежденных тканей высвобождаются медиаторы боли и простагландины, а НПВП специфически уменьшают локальную, спинальную и центральную сенсибилизацию по отношению к возникающим болевым импульсам. Применение НПВП позволяет значительно снизить дозу опиоидов, а иногда даже полностью отказаться от них. Важен и противовоспалительный эффект НПВП, они значительно улучшают течение репаративных процессов, уменьшают отек, снижают риск расхождения швов [4].

После операции на передней крестообразной связке лорноксикам в дозе 8 мг два раза в день (первоначальная доза 16 мг) давал достоверно (р = 0,014) более полный анальгетический эффект по сравнению с трамадолом в дозе 100 мг два раза в день внутримышечно [18]. После гинекологических операций (гистерэктомии) обезболивающий эффект от 8 мг лорноксикама внутривенно был выше, чем от 50 мг трамадола. Эффективность 4 мг лорноксикама была несколько ниже этой дозы трамадола, но превышала эффект плацебо [28].

Таким образом, при послеоперационных болях анальгетический эффект лорноксикама, вводимого парентерально в дозе не менее 8 мг, не уступает средним дозам опиоидов при значительно лучшем профиле безопасности. Однако при сопоставлении лорноксикама с опиоидами необходимо иметь в виду два момента. Несмотря на наличие определенного центрального механизма действия, лорноксикам не обладает каким-либо заметным седативным действием, что во многих ситуациях является преимуществом. Однако при выраженным болях, особенно в ночное время, когда седативный эффект желателен, в дополнение к лорноксикаму необходимо вводить соответствующие препараты. Если дозу лорноксикама в 16 мг можно рассматривать как «потолковую» (верхний предел действия), то препараты морфия практически не имеют потолка обезболивающего действия. Поэтому в тех ситуациях, когда применение лорноксикама в качестве монотерапии не дает достаточного эффекта, целесообразна его комбинация с опиоидами. При этом лорноксикам дает «опиоидсберегающий эффект» за счет уменьшения им дозы опиоидов, что позволяет снизить риск таких побочных эффектов последних, как тошнота, рвота, подавление дыхания, уменьшение моторики кишечника, гемодинамические нарушения.

Применение лорноксикама для лечения онкологических болей особенно обосновано в рамках «Трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ», которая относит НПВП к ненаркотическим адъювантным анальгетикам и рекомендует их использование как для монотерапии, так и для усиления действия опиоидов [1]. У онкологических больных лорноксикам может быть использован самостоятельно, если боль вызвана метастазами в кости скелета, когда наряду с болевыми импульсами имеются элементы перифокального воспаления, сопутствующего метастатическому очагу. В рандомизированном двойном слепом исследовании, включавшем 29 пациентов, испытывавших боли из-за костных метастазов, обезболивающий эффект, по оценкам как врачей, так и самих больных, был выше при приеме 8 мг лорноксикама три раза в день, чем при приеме 500 мг напроксена 2 раза в день [50].

По данным статистики, поясничными болями страдает более половины населения всей планеты. В терапии данного состояния ведущее место занимают НПВП, причем важно наличие как противовоспалительного, так и выраженного анальгетического эффекта. В этом плане лорноксикам вызывает особый интерес.

Таким образом, лорноксикам можно рассматривать как препарат выбора при терапии болей в спине, особенно учитывая сочетание анальгетических и противовоспалительных свойств.

НПВП являются традиционным компонентом профилактики и купирования приступов мигрени. Прием 4 мг лорноксикама три раза в день значительно уменьшал частоту мигрени (р Ксефокам при других болевых синдромах

Лорноксикам, вводимый в дозе 4 мг два раза в день в течение 7 дней пациентам с костно-суставными болями, связанными с переломами, тендосиновитом или другими поражениями, устранял боли в покое, при движении и ночью [32].

Ревматоидный артрит и остеоартрит

Сравнение лорноксикама с плацебо и традиционно используемыми в клинике НПВП при ревматоидном артрите было осуществлено более чем в 10 двойных слепых рандомизированных исследованиях, выполненных как в России, так и за рубежом и включавших в общей сложности более 2000 больных [5, 7, 9, 16]. Оценивали индекс суставов Ричи, количество суставов, вовлеченных в основное заболевание, продолжительность утренней скованности, облегчение боли и функциональной способности, а также общие оценки пациента и врача. Было показано, что прием даже 2 мг лорноксикама два раза в день был эффективнее, чем плацебо [45]. При этом была отмечена связь между дозой и эффектом: прием 4 мг лорноксикама три раза в день или 8 мг два раза в день был более эффективным, чем прием 2-4 мг два раза в день [5]. В то же время дополнительного усиления эффективности по сравнению с приемом 8 мг два раза в день не обнаружено.

Сравнение с пироксикамом на протяжении курса терапии в 12 недель показало, что применение лорноксикама в дозе 4 мг два раза в день практически эквивалентно приему 20 мг пироксикама [34]. При сравнении лорноксикама и диклофенака в течение 12 недель наибольшее улучшение индекса суставов Ричи отмечено у больных, принимавших лорноксикам 4 мг три раза в день (улучшение на 25%) или 8 мг два раза в день (на 24%); у больных, принимавших 50 мг диклофенака три раза в день, индекс Ричи улучшался только на 20% [35]. При продолжении данного исследования в течение 9 месяцев действие лорноксикама сохранялось или усиливалось.

Была показана эффективность лорноксикама в дозе 4 мг три раза в день в течение 4 недель при анкилозирующем спондилите [36]. Есть наблюдения о применении лорноксикама в терапии больных псориатическим артритом [11].

Многочисленные исследования эффективности лорноксикама у больных с остеоартритом (коленного и тазобедренного суставов) подтвердили, что доза лорноксикама 8 мг два раза в день значительно превосходит плацебо [5]. При приеме лорноксикама в течение 4 недель значительно снижалась боль в покое, боль, связанная с нагрузкой весом при активном движении, улучшалась функция суставов, снижалось дополнительное потребление анальгетиков [46]. В открытом многоцентровом исследовании была показана отдаленная эффективность лорноксикама при приеме 8 мг два раза в день в течение 12 месяцев пациентами пожилого возраста (средний возраст 71 год). Через 1 месяц и 12 месяцев индекс Lesquesna улучшился по сравнению с исходным на 20% и 45% соответственно, баллы болезненности на 25% и 55% соответственно. Врачи оценили улучшение минимум как «хорошее» у 58% пациентов с остеоартритом спустя 1 месяц и у 69% пациентов спустя 12 месяцев [37].

В России исследования эффективности лорноксикама при ревматоидном артрите и остеоартрите проводились в Институте ревматологии РАМН. 40 пациентов получали лорноксикам в суточной дозе 16 мг в течение 4 недель. Клиническая эффективность по совокупности показателей была расценена исследователями как значительное улучшение и улучшение у 82% больных [7]. Высокая эффективность применения лорноксикама при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе подтверждена исследованиями Санкт-Петербургской государственной медицинской академии и Новосибирского городского диспансера клинической иммунологии [6, 9].

Другие возможные области применения лорноксикама (ксефокама)

Лорноксикам может применяться и в других ситуациях, в которых показано применение НПВП. Есть сообщения о возможности применения лорноксикама в комплексной терапии больных хроническим вирусным гепатитом для повышения эффективности и безопасности интерферонотерапии [13].

Это предположение было подтверждено результатами клинических исследований. В исследованиях первой фазы этот препарат не оказывал влияния на жизненно важные параметры или данные лабораторных тестов. Побочные эффекты со стороны ЖКТ, характерные для большинства НПВП, встречались менее часто и в меньшей степени, чем при использовании индометацина или напроксена [38, 39]. Каких-либо воздействий на функцию почек не обнаружено. Отмечены небольшие изменения показателей свертываемости крови (незначительное увеличение времени гемостаза и времени коагуляции, а также небольшое уменьшение тромболитической активности), однако эти изменения были в пределах нормальных показателей [5].

Большинство побочных эффектов возникают в течение первого месяца лечения лорноксикамом. Каких-либо характерных изменений лабораторных параметров при приеме лорноксикама отмечено не было [5].

Сообщения о случаях смерти, связанных с применением лорноксикама, отсутствуют [5].

При проведении сравнительных исследований показано, что частота побочных эффектов такого безопасного препарата, как диклофенак, занимает промежуточное место между аналогичными показателями при приеме 4 мг лорноксикама три раза в день и 8 мг лорноксикама два раза в день [47]. Частота побочных эффектов при приеме лорноксикама была ниже, чем при приеме напроксена, пироксикама, индометацина [7, 12, 47]. При анализе частоты тяжелых побочных реакций со стороны ЖКТ при пероральном приеме различных НПВП данный показатель был наиболее низким у лорноксикама (0,9%), затем следовал мелоксикам (1,7%), диклофенак и лироксикам (по 4,9%), напроксен (7,8%) [19].

При исследованиях на животных не выявлено тератогенности, канцерогенности лорноксикама [5]. Токсическая доза (LD50), выявленная экспериментально на животных, была очень высока и составляла при пероральном введении не менее 10 мг/кг [40].
Заключение

Таким образом, лорноксикам является мощным обезболивающим и противовоспалительным препаратом с документально подтвержденной эффективностью при лечении разнообразных состояний, сопровождающихся болями и воспалением.

Биодоступность пероральных форм практически аналогична парентеральным и составляет 90-100%. Лорноксикам хорошо накапливается в очагах воспаления и в синовиальной жидкости. Есть данные о возможном предотвращении лорноксикамом деструкции хрящевой ткани.

Лорноксикам хорошо переносится, степень его безопасности аналогична диклофенаку и превышает таковую у индометацина, пироксикама, напроксена. В отличие от такого анальгетика, как кеторолак, возможно длительное применение лорноксикама.

Таким образом, лорноксикам (ксефокам) как новый представитель группы НПВП представляет собой существенное дополнение к имеющимся фармакологическим средствам для лечения состояний, сопровождающихся болями и воспалением, и может широко использоваться в практике врачей различных специальностей (включая неврологов, нейрохирургов, психиатров).

Источник

Нестероидные противовоспалительные препараты: список и цены

Нестероидные противовоспалительные препараты используются достаточно широко для подавления воспалительных процессов в организме. НПВП доступны в различных формах выпуска: таблетки, капсулы, мази. Они обладают тремя основными свойствами: жаропонижающими, противовоспалительными и болеутоляющими.

Лучший нестероидный противовоспалительный препарат может подобрать только врач, отталкиваясь от индивидуальных особенностей пациента. Самолечение в данном случае может быть чревато развитие серьезных побочных реакций или же передозировки. Предлагаем ознакомиться со списком препаратов. Рейтинг разработан на основании соотношения цена-качество, отзывов пациентов и мнения специалистов.

Как работают НПВП?

Нестероиды ингибируют агрегацию тромбоцитов. Терапевтические свойства объясняются блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), а также снижением синтеза простагландина. По мнению специалистов они оказывают влияние на симптомы заболевания, но не устраняют причину его возникновения. Поэтому не следует забывать о средствах, с помощью которых должны быть устранены первичные механизмы развития патологии.

Если у пациента обнаружена непереносимость НПВП, тогда они заменяются лекарствами других категорий. Часто в таких случаях применяют комбинацию противовоспалительного и болеутоляющего средства.

Как показывает практика, нецелесообразно заменять одно лекарство другим той же группы, если при приеме обнаруживается недостаточный терапевтический эффект. Удвоение дозы может привести только к клинически незначительному увеличению воздействия.

Классификация НПВП

Нестероидные противовоспалительные средства классифицируются в зависимости от того, являются ли они селективными для ЦОГ-2 или нет. Таким образом, с одной стороны, есть неселективные НПВП, а с другой – селективные ЦОГ-2.

Источник

Мелоксикам в лечении хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата

От болей в суставах и позвоночнике при различных ревматических заболеваниях страдают миллионы людей, боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. Наиболее распространенными заболеван

От болей в суставах и позвоночнике при различных ревматических заболеваниях страдают миллионы людей, боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. Наиболее распространенными заболеваниями, протекающими с хроническим болевым синдромом, являются ревматоидный артрит (РА), спондилоартропатии (СА) и остеоартроз (ОА). В различные периоды жизни боль в связи с поражением компонентов опорно-двигательного аппарата встречается у 20–45% населения земного шара, чаще у женщин, чем у мужчин, и в старших возрастных группах [1].

Хронический характер болевого синдрома большинства ревматических заболеваний обусловлен развитием воспаления в синовиальной оболочке суставов в связи с гиперпродукцией большого количества провоспалительных агентов, модуляцией функции иммунокомпетентных клеток и их пролиферацией, деструктивным действием протеаз [2]. Даже ОА — заболевание, которое принято относить к дегенеративным поражениям суставов, также характеризуется развитием синовита и является показанием для назначения препаратов, купирующих воспалительный процесс. Болевой синдром неизбежно сопутствует воспалению в суставе, хотя его интенсивность не всегда коррелирует с выраженностью воспаления.

Противовоспалительная терапия хронических воспалительных артропатий проводится длительно, так как при таких заболеваниях, как РА, СА, спонтанные ремиссии практически отсутствуют. Поэтому больные вынуждены многие месяцы и годы принимать средства, уменьшающие боль и воспаление. Необходимость длительной терапии предъявляет симптоматическому лечению требования быстрого развития эффекта, выраженности эффекта, переносимости при длительном приеме.

Лечение больных ОА осложняется пожилым возрастом большинства больных, наличием у них сопутствующих заболеваний и необходимостью сопутствующей терапии. Все эти факторы относятся к факторам риска развития осложнений противовоспалительных препаратов. Проблема коморбидности при ОА всегда беспокоит клиницистов. В последние годы появляются все новые данные о частоте сопутствующей патологии у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в первую очередь у больных ОА. По данным обследования более 9000 больных в Сербии [3] (рис. 1) сопутствующая патология выявлялась более чем у 60% пациентов.

В исследовании случай-контроль [4], проведенном в Великобритании, при сравнении частоты развития коморбидности у 11 375 больных ОА в сравнении с 11 780 лицами без ОА было выявлено увеличение частоты при ОА: ожирения в 2,25 раза, гастрита в 1,98 раза, флебитов в 1,8 раза, грыж диафрагмы в 1,8 раза, ишемической болезни сердца (ИБС) в 1,73 раза, дивертикулеза кишечника в 1,63 раза. По мнению многих авторов наиболее частыми коморбидными состояниями являются артериальная гипертензия, ИБС и диабет [3–9]. С одной стороны, они являются общеизвестными факторами риска непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). С другой стороны, прием НПВП усугубляет течение артериальной гипертонии (АГ), уменьшает эффективность антигипертензивной терапии, может усугубить застойную сердечную недостаточность (ЗСН) [10–13]. Нарастание частоты НПВП — гастропатии у лиц пожилого возраста хорошо известно (рис. 2). В меньшей степени освещено в литературе, что прием НПВП в 2 раза увеличивает риск развития ЗСН и двукратно увеличивает риск госпитализации по поводу ЗСН [12, 13], а у лиц, имеющих ЗСН, прием НПВП увеличивает риск ее нарастания в 10,5 раз [12].

Таким образом, требования к медикаментозной терапии, способной уменьшить выраженность воспаления и боли, с учетом необходимости длительного приема препаратов определяются выраженностью анальгетического и противовоспалительного эффекта и их безопасностью.

Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) мелоксикам широко используется в медицинской практике. Мелоксикам является производным оксикамовой кислоты и имеет большой период полувыведения: максимальная концентрация (Cmax) в плазме после приема 15 мг препарата достигается через 7 часов, время полувыведения составляет 20–24 часа, поэтому он назначается 1 раз в день в дозе 7,5 или 15 мг, что удобно для пациента. Мелоксикам структурно отличается от других ЦОГ-2 ингибиторов, например «коксибов», и связывается с верхней частью канала ЦОГ-2, а не с боковой частью этого фермента, как целекоксиб. Мелоксикам хорошо связывается с белками плазмы (99,5%) и легко проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 45–57% от концентрации в плазме [10].

Эффективность мелоксикама оценена в ряде крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) при ОА (исследования MELISSA, n = 9323; SELECT, n = 8656; в США, n = 774), при РА (n = 894), анкилозирующем спондилоартрите (АС) (n = 473) (рис. 2, 3).

Было показано, что эффективность мелоксикама при лечении больных ОА равна эффективности неселективных НПВП (диклофенака, пироксикама) [14], а переносимость намного лучше [17, 18] (рис. 4). Препарат продемонстрировал равнозначную эффективность с неселективными НПВП и при РА, и при анкилозирующем спондилоартрите [15, 16].

В последнее время во врачебную практику внедрена новая парентеральная форма мелоксикама для внутримышечного введения. Необходимость создания этой формы связана с тем, что, в связи со значительным временем полувыведения мелоксикама, его концентрация при приеме таблетированной формы стабилизируется в крови пациента только на 3–4 день. Поэтому для быстрого купирования выраженной или острой боли и была разработана парентеральная форма. Фармакокинетические исследования показали, что внутримышечное применение мелоксикама приводит к более быстрой абсорбции препарата, чем при его пероральном применении; максимальная плазменная концентрация достигается уже через 1,5 часа после в/м введения по сравнению с 5–7 часами после перорального применения [19]. При этом 90% Cmax достигается уже через 30–50 минут после инъекции. Такое увеличение абсорбции определяет более быстрое начало действия мелоксикама, вводимого в/м, по сравнению с пероральным применением (рис. 5).

Чтобы в/м введение могло рассматриваться как альтернатива пероральному способу введения, необходима очень хорошая локальная переносимость. Однако многие НПВП плохо переносятся при в/м введении, вызывая локальное раздражение тканей и некроз, часто в сочетании с системными неблагоприятными явлениями [20]. При работе на кроликах было показано, что локальная переносимость мелоксикама лучше, чем у других НПВП. После его в/м введения не было обнаружено гистопатологических изменений, в то время как при использовании пироксикама или диклофенака развивалась обширная зона некроза.

Преимущество использования в/м формы мелоксикама по сравнению с таблетированной было продемонстрировано при РА [20, 21], при ОА [21], при люмбоишалгическом синдроме [22]. Российское многоцентровое исследование по изучению эффективности в/м формы мелоксикама в лечении 670 больных с патологией суставов (ОА — 384 больных и РА — 286 больных) показало, что эффект при введении мелоксикама в мышцу развивается у большинства больных уже в течение первого часа после 1-й инъекции, нарастает в течение первых трех дней и далее продолжает нарастать при переходе на пероральную форму, так что к концу курса лечения было получено достоверное уменьшение боли (в покое и при движении) и улучшение функции (рис. 6).

Такой ступенчатый способ назначения мелоксикама — в/м инъекции препарата в течение трех дней и последующий переход на таблетированную форму может быть особенно полезен при лечении артроза межпозвонковых суставов и при других причинах болей в спине (остеохондроз), где выраженность и острота боли может быть гораздо большей, чем при ОА периферических суставов. При сравнении эффективности и переносимости парентеральных форм мелоксикама и пироксикама при лечении острых болей в области плечевого сустава у 599 больных через 7 дней степень уменьшения боли была равной в обеих группах больных. Однако мелоксикам обладал более быстрым началом действия: в первые 3 дня терапии боль уменьшалась при инъекциях 7,5–15 мг мелоксикама у большего числа больных, чем среди получавших инъекции 20 мг пироксикама [23].

Это объясняется различиями в фармакокинетике этих двух препаратов (мелоксикам достигает стабильной концентрации в плазме через 3–4 дня, а пироксикам — через 7–10 дней). Следует учитывать, что пироксикам является одним из наиболее плохо переносимых НПВП, применение которого в пожилом возрасте у больных ОА крайне не желательно, поэтому пироксикам обычно используют при лечении молодых людей, не имеющих сопутствующей патологии. Быстрое уменьшение спонтанной боли и боли при движении происходит при использовании парентеральной формы мелоксикама в лечении обострения люмбоишалгического синдрома (радикулопатия, миофасциальные и мышечнотонические расстройства) [22], когда быстрота развития эффекта необходима не только из-за выраженности боли, но и для предупреждения развития эффекта «вторичной гипералгезии» и хронизации патологического процесса. Назначение мелоксикама в/м позволило добиться уменьшения через 1 час после 1-й инъекции спонтанной боли примерно в 2 раза, а боли при движении — более чем в 2 раза, а после 3-й инъекции — соответственно на 77% и 78%.

Безопасность мелоксикама при лечении основных заболеваний суставов и позвоночника ревматологического профиля была оценена в метаанализе 1999 года [24], который включил данные 10 исследований (рис. 7).

По данным метаанализа результатов 10 опубликованных исследований мелоксикам имел преимущества перед диклофенаком, пироксикамом и напроксеном:

В рандомизированных клинических исследованиях была показана высокая безопасность мелоксикама. За последнее десятилетие накоплен большой опыт использования мелоксикама в реальной клинической практике, когда лечение проводится пациентам самого различного возраста, имеющим сопутствующие и подчас тяжелые заболевания, получающим различные медикаменты, что усложняет проведение анальгетической и противовоспалительной терапии.

Представленные Zeidler H. и соавт. [25] данные о результатах лечения 13 307 больных с патологией суставов в обычной врачебной практике в Германии позволяют оценить место мелоксикама по мнению 2155 врачей. Большая часть пациентов (60%) до назначения мелоксикама получала другие НПВП: в 43,2% случаев их назначение не было эффективным, а у каждого 5-го больного — не переносимым. В этой группе больных частота нежелательных реакций, приведших к отмене препарата при приеме 7,5 мг/сутки мелоксикама, составила 0,7% и 15 мг/сутки — 0,6%; развитие осложненных язв ЖКТ отмечено у 2 из 8652 больных, получавших 7,5 мг/сутки мелоксикама, и еще у 2 из 4448 больных при суточной дозе мелоксикама 15 мг. Напомним, что применение неселективных НПВП приводит к развитию язв верхних отделов ЖКТ в 12–19% случаев, а осложненных язв примерно в 0,4% случаев [26]. При этом у многих больных (до 80%) возникновение язвенного повреждения слизистой ЖКТ происходит безболезненно [26], что препятствует своевременному назначению гастропротективной терапии.

В проведенном фармакоэкономическом исследовании безопасности мелоксикама у больных, имеющих факторы риска развития НПВП-гастропатии, по сравнению с другими НПВП [27] были получены очевидные подтверждения достоверно лучшей переносимости мелоксикама (табл. 1),

в том числе по частоте развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ (рис. 8).

Проблемы НПВП-гастропатии довольно часто обсуждаются в литературе. Реже приводятся данные об осложнениях со стороны почек. Неселективные НПВП вызывают снижение уровня простагландинов почек, что приводит к нарушению экскреции Na, задержки жидкости, развитию артериальной гипертензии или ухудшению ее течения. При этом уменьшается эффективность антигипертензивных препаратов, что диктует необходимость тщательного мониторинга АД и коррекции дозы бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретиков. По результатам патолого-анатомических исследований у больных РА, которые вынуждены годами принимать полноценные терапевтические дозы неселективных НПВП, в 60–100% отмечается интерстициальный нефрит.

Возможно развитие острой почечной недостаточности (ОПН). Тщательный анализ риска развития ОПН у больных пожилого возраста проведен в США [28]. По программе оценки эффективности и безопасности лекарственных средств, назначенных между 1999 и 2004 гг. лицам старше 65 лет, были оценены побочные эффекты НПВП при условии их приема 6 и более месяцев. Больные, получавшие два НПВП одновременно, из исследования были исключены. Из 183 446 пациентов, средний возраст которых составил 78 лет, ОПН, приведшая к госпитализации, отмечена была у 870 пациентов. Наиболее частым НПВП, назначенным этой группе больных, был целекоксиб, его принимал каждый третий пациент. В табл. 2 приведены относительный риск и 95% доверительный интервал развития ОПН при приеме различных НПВП в сравнении с целекоксибом.

Достоверное увеличение риска развития ОПН на 50% и 100% получены для ибупрофена и индометацина соответственно. Из таблицы видно, что мелоксикам имеет наименьший риск развития ОПН среди проанализированных селективных и неселективных НПВП.

Обе эти сводки представляют несомненный интерес для клиницистов, так как основаны не на результатах научных исследований, а на основании сообщений практикующих врачей.

В последние годы обсуждается еще один аспект безопасности НПВП — возможность усугубить течение кардиоваскулярных заболеваний. Теоретически нарастание тромбогенного риска селективных ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа может быть обусловлено их ингибицией простагландин-I2 («антитромбогенный» простагландин), относительным увеличением синтеза тромбоксана А2 («тромбогенный» простагландин) при применении у больных с РА или системной красной волчанкой, то есть при заболеваниях, при которых риск тромбозов увеличен. После того как были получены данные о некотором увеличении риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне применения рофекоксиба [29], был проведен ряд дополнительных исследований влияния НПВП на функции сердечно-сосудистой системы.

Риск развития острого ИМ при использовании селективных и неселективных НПВП был оценен в трех популяциях в трех странах (Великобритания, Канада и США) [32]. Целью исследования было оценить риск развития ИМ у пациентов, принимающих ингибиторы ЦОГ-2, мелоксикам и другие НПВП, по сравнению с диклофенаком; проверить сопоставимость данных по трем популяциям; всего проанализировано 60 473 случая лечения НПВП и 248 768 случаев контроля. Были получены следующие результаты:

Риск развития ИМ у пациентов с текущим приемом рецептурных НПВП (мелоксикам, целекоксиб и рофекоксиб) по сравнению с текущим приемом диклофенака представлен в табл. 3.

Таким образом, по результатам РКИ и пострегистрационных исследований мелоксикама:

Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор

НИИ ревматологии РАМН, Москва

Источник