Амоксиклав или таваник при пневмонии что лучше
Современные методы терапии воспаления легких
Антимикробные препараты для лечения пневмонии:
β-лактамные антибиотики
• Незащищенные амоксициллины (Амоксициллин, Амоксикар, Флемоксин солютаб)
• Защищенные амоксициллины (Амоксиклав, Аугментин, Амоклав)
• Цефуроксим аксетил (Зиннат, Зинацеф, Аксеф, Цефоктам)
Макролиды
• Кларитромицин (Фромилид, Клацид, Клабакс)
• Рокситромицин (Рулицин, Рулид, Ромик)
• Азитромицин (Азибиот, Сумамед, Азимицин)
Фторхинолоны (при легочной патологии)
• Левофлоксацин (Таваник, Лебел, Левоксимед)
• Моксифлоксацин (Моксифур, Авелокс, Симофлокс)
• Гемифлоксацин (Фактив)
В структуре возбудителей внебольничной пневмонии лидирует пневмококк. Лечение подразумевает назначение защищенных β-лактамов, например, Аугментина, Амоксиклава, Уназина, Сулациллина. Спектр их активности включает стафило- и стрептококки, кишечную группу бактерий, гемофильную палочку, анаэробы.
При отсутствии устойчивости применяют цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен). Применяют и альтернативные вспомогательные препараты: макролиды (кларитромицин, азитромицин), фторхинолоны для лечения легочной патологии (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). В тяжелых случаях назначают резервные АПМ: ванкомицин, линезолид.
Важно! Применение нереспираторных фторхинолонов (пефлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.) считается нерациональным.
Схожие принципы лечения и у внебольничной пневмонии, вызванной гемофильной палочкой или кишечной группой бактерий.
В случаях, когда возбудителем выступает золотистый стафилококк, особое внимание уделяют такому фактору, как MRSA/MSSA (метициллинрезистентный/чувствительный стафилококк). При чувствительной к метициллину разновидности MSSA применяют стандартную терапию, и выбирают один из следующих препаратов:
амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав),
амоксициллин/сульбактам (Уназин, Сулациллин), цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен), линкозамиды (линкомицин, клиндамицин).
Если же форма пневмонии тяжёлая и обнаружен MRSA, то используют препараты резерва: линезолид, ванкомицин. Атипичные формы пневмонии лечат медикаментами из группы макролидов или тетрациклинов (доксициклин), или респираторных фторхинолонов.
Патогенетическая
Специфическая патогенетическая терапия актуальна при выявлении тяжелых и затяжных форм внебольничной пневмонии у взрослых. Патогенетическая терапия подразумевает:
• иммунозаместительную терапию;
• дезинтоксикационную терапию;
• лечение сосудистой недостаточности;
• лечение гипоксии или эффективная респираторная поддержка;
• коррекция перфузионных нарушений;
• лечение бронхиальной обструкции;
• противовоспалительная терапия.
В тяжелых случаях течения внебольничной пневмонии целесообразно усиление защитных сил. С данной целью ее можно вылечить применяя препараты иммуномодулирующего назначения (интерфероны, Левамизол, Зимозан, Диуцифон, Т-активин, Тималин, Полиоксидоний, Изопринозин).
Иммунозаместительная и иммуномодулирующая терапия назначается только по рекомендации врача, так как при сильном ослаблении организма пациента данный вид препаратов может ухудшить состояние.
При ассоциации бактерии и вируса в организме пациента целесообразно назначить антигриппозный у-глобулин, противовирусные средства (Рибавирин, интерфероны). Вирусную гриппозную пневмонию лечат препаратом Тамифлю.
В случае тяжелого стафилококкового воспаления проводят пассивную иммунизацию сывороткой (гипериммунная антистафилококковая) или стафилококковым антитоксином.
Из других способов патогенетической терапии важным является коррекция бронхиальной обструкции.
Возбудители пневмонии способствуют тому, что проходимость бронхов значительно уменьшается за счет сужения их просвета, особенно при атипичных формах воспаления.
Назначают Беродуал, Пульмикорт, Беротек, Сальбутамол, Атровент. Средства с бронхолитическим действием, т.е. направленные на расширение бронхов, лучше вводить ингаляционно. Так повышается их эффективность. Из таблетированных препаратов эффективны Теопэк и Теотард.
Используют средства, разжижающие мокроту: амброксол, АЦЦ, бромгексин Средство сочетанного действия Джосет позволяет расширить бронхи и облегчить выведение мокроты. Благоприятно воздействует и теплое щелочное питьё: молоко, минеральная вода.
К средствам неспецифической терапии относятся витамины А, С, Е, группы В. Также благоприятно влияют на восстановление организма адаптогены: элеутерококк, настойки лимонника и женьшеня.
Дезинтоксикационная
Данный вид терапии проводится с целью устранения токсического влияния на организм продуктов распада бактерий. Специфические процедуры, такие как внутривенные капельные вливания физиологического раствора, глюкозы проводятся при тяжелом состоянии. В большинстве случаев эффективным является обильное питьё.
Немедикаментозная
Наряду с лечением антибактериальными препаратами актуальна немедикаментозная поддержка организма. В первую очередь больным рекомендуют обильное щелочное питьё. Можно использовать теплое молоко или минеральную воду.
Эффективны дыхательные упражнения. Они улучшают дыхательную подвижность грудной стенки, укрепляют дыхательные мышцы. ЛФК проводят с помощью различных специальных приборов или непосредственно гимнастикой. Упражнения, так же как и другие вспомогательные мероприятия, начинают проводить не раньше 3 дня после нормализации температуры.
Возможно применение массажа (вибрационного или вакуумного). Данные процедуры проводятся также после стабильного улучшение состояния. Вибрационный массаж выполняется с помощью специальных вибромассажёров с заданной амплитудой. Для вакуумного массажа используют банки, которые благодаря созданию отрицательного давления улучшают местное кровообращение и вызывают рефлекторное раздражение, расширение сосудов. Такие процедуры облегчают дренирование лёгких, и уменьшают воспалительный процесс в альвеолярной ткани.
Физиотерапия
В качестве мероприятий, целью которых считается восстановление дренажной способности бронхов, улучшение отхождения мокроты и нормализация резистентности организма, используют физиотерапию.
Данное вспомогательное лечение назначается только после достижения показателей температуры 37°С. Среди процедур наиболее эффективными считаются:
• ингаляции бронхолитиков через небулайзер или ультразвуковой ингалятор;
• местная УВЧ терапия;
• местное УФО;
• электрофорез антимикробного препарата.
Таваник или амоксиклав при Ковиде
Заболела 22.10 кашель, что-то между сухим и влажным, кашляю редко, но сильно. Врач назначила осельтамивир 7 дней по 75мг-2 раза в день,пропила. Витамин Д-4000, С-1000, цинк, питьевой режим. С 24.10 поднялась температура 37,5, до сих пор скачет может целый день не быть потом подняться до 38, потом упасть до 35,4. Вчера звонила врач сказала добавить антибиотик Таваник и утром прийти на приём. Вчера вечером я выпила 1 таб Таваника, а сегодня была другая врач и сказала его не пить, а пить амоксиклав 1000, купила выпила 1 таб. Вечером сейчас позвонила та врач которая участковая и сказала пить все таки Таваник. Что мне пить, такими действиями у меня может появиться резистентность. Надо вечером выпить антибиотик, но какой теперь не знаю. Сказали, что если до пн темп не пройдёт отправят на КТ. Сегодня 7 сутки. Ещё сегодня назначили арбидол, можно ли противовирусные пить с антибиотиками? Сатурация 97, сильно болит поясница 2 день, мажу вольтареном. Тест ещё не готов, но у ребёнка положительный и так же болеет муж, только ему ещё метипред назначили на 5 дней.
Хронические болезни: 40 лет, рост 156 см, вес 54 кг., из болезней эндометриоз на постоянной основе пью визанну, сильно поднимается пульс, не установленного характера обследовали от головы до пят, кардиолог назначил браводин (ивабродин) 1/2 таб 7,5 мг пью его 2 года, в остальн
Уважаемые посетители сайта СпросиВрача! Вы можете задать свой вопрос и получить медицинскую консультацию онлайн быстро, просто и без регистрации! Сервис работает круглосуточно и без выходных.
Антибиотики нового поколения: за и против
Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.
На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.
Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).
Классификация антибиотиков
Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:
Спектр действия
Различают антибактериальные средства:
По составу
Антибактериальные препараты делят на 6 групп:
Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.
По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.
Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.
Антибактериальные средства нового поколения
Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.
Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:
Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.
Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.
Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.
Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.
Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.
Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.
Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.
Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.
Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия
Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.
Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:
Резюме
Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?
Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.
Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.
Антибиотики при коронавирусе
Принципы лечения
Человек заражается вирусной инфекцией через слизистые оболочки глаз и носоглотки. Инкубационный период длится около недели. В это время могут наблюдаться симптомы в виде ломоты и недомогания. В период острой фазы повышается температура, появляются головные боли, кашель, насморк, озноб, тошнота. Тяжелая фаза заболевания вызывает сильную одышку, боли в животе и грудной клетке. Чтобы не допустить серьезных осложнений, важно быстро и правильно подобрать лечение.
В настоящее время вакцины от коронавируса не существует. Курс лечения выстроен на применении противовирусных медикаментов и антибиотиков. Пациенту назначают сильнодействующий препарат. Противовирусное вещество не сможет самостоятельно справиться с вирусом, поэтому дополнительно принимаются обезболивающие, жаропонижающие и сорбирующие медикаменты.
Антибиотики назначают при осложненной форме заболевания, когда происходит размножение условно-патогенной микрофлоры.
Как выбрать антибиотик
При остром вирусном заболевании антибиотик назначает врач, ссылаясь на результаты лабораторных анализов. Для правильного подбора препарата нужно:
определить свойство и вид возбудителя инфекции;
выбрать курс лечения и рассчитать дозу препарата;
подобрать комплекс медикаментов для микроорганизмов, которые тяжело поддаются лечению;
когда возбудитель не выявлен, стоит применять антибиотик широкого воздействия, после проведенных бактериологических анализов использовать препарат с узким спектром влияния.
Чтобы исключить негативные побочные эффекты, при назначении медикаментозного лечения учитывается возраст пациента, общее состояние, выраженные симптомы.
Прием препаратов
Не все понимают, можно ли при коронавирусе принимать антибиотики и какие симптомы должны стать тому причиной. Категорически запрещено самостоятельно пить препараты без назначения лечащего врача, так как неправильно подобранные антибиотики не только ослабят организм, но и могут спровоцировать летальный исход.
Показания для приема антибиотиков:
на протяжении нескольких дней температура тела превышает 38 градусов;
в респираторном тракте развивается бактериальная микрофлора, в качестве подтверждения инфекции часто наблюдаются выделения зеленой и желтой мокроты при кашле;
при продолжительном лечении противовирусными веществами сохраняется общее недомогание;
кал содержит гнойную слизь.
Если у пациента имеются все симптомы, врач не сможет назначить прием антибиотиков без бактериологического посева. Для проведения исследований из трахеи и носоглотки берется мазок, из кала извлекается слизистая часть. Он засевается на питательную среду с целью выявления вида инфекции. После получения результатов определяется дополнительный вид антибиотика, способного уничтожить вирус.
Если пациенту прописывается курс приема антибиотиков, то это не означает, что противовирусные медикаменты принимать не нужно. Назначается комплексный прием препаратов для достижения оптимального эффекта в целях устранения бактериальной среды из ЖКТ либо респираторного тракта. После завершения терапии у пациента берутся все анализы, если коронавирусная инфекция не подтверждается, пациент выписывается.
Виды антибиотиков
Все виды препаратов имеют сильное воздействие и включают в себя широкий спектр влияния на патогенные микроорганизмы.
Амоксиклав
Комплексный препарат, в состав которого входит амоксициллин, активно борется с вирусной инфекцией. Второй компонент, клавулановая кислота, подавляет синтез бактерий. Антибиотик показан при таких симптомах как:
Если вирус проник в кровоточную систему, медикамент быстро поможет справиться с сепсисом.
Побочные эффекты могут наблюдаться в виде:
желтухи, гепатита, нарушенного формирования стула;
Флуимуцил
В состав препарата входит триамфеникол. Применяется в качестве ингаляций и инъекций. Антибиотик обладает отхаркивающими, муколитическими и бактерицидными свойствами. Когда у пациента состояние средней тяжести, ему прописывают ингаляции с препаратом. Вещество в малых количествах всасывается в кровоточную систему, поэтому риск возникновения побочных эффектов минимальный. Однако они все же существуют и могут выражаться в виде аллергической сыпи, стоматита, панцитопении.
Азитромицин
Антибиотик относится к числу сильнодействующих препаратов. Производится в ампулах и таблетках, может применяться как внутривенно, так и внутримышечно. Активно воздействует на бактериальные клетки за счет подавления синтеза белка, размножения, ферментов. Эффективно борется с отитом, синуситом, тонзиллитом, бронхитом.
Препарат показан при выявлении инфекционных патологий, вызванных воспалительным процессом дыхательных путей, поэтому может использоваться для лечения коронавируса. Побочных эффектов достаточно много, тем не менее их можно избежать, если придерживаться рекомендаций приема.
Цефтриаксон
Препарату присуще сильное воздействие на патогенные микроорганизмы. При его попадании в организм происходит бактерицидное влияние, все бактерии уничтожаются, что исключает риск появления хронических заболеваний. Средство обычно назначают во время осложненной вирусной фазы. Среди побочных эффектов может наблюдаться:
Левофлоксацин
Антибиотику под силу справляться с грамотрицательными и грамположительными бактериями, которые выявлены у взрослых людей. При коронавирусе медикамент применяется для лечения патогенных микробов. Пациенту прописывается прием препарата, когда имеются ярковыраженные симптомы пневмонии и бронхита.
Токсичность антибиотика имеет средний показатель, он распространяется по всему организму и может вызывать побочные эффекты в следующих системах:
Все виды препаратов должны применяться не больше 10 дней, в противном случае может развиться резистентность суперинфекции и бактериальной микрофлоры.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Амоксиклав или таваник при пневмонии что лучше
Течение и исход пневмоний во многом определяются выбором антибактериального средства для исходной терапии. Для того чтобы антибактериальная терапия (АБТ) была эффективной и рациональной идеальным является назначение в качестве препарата первого ряда антибактериального средства, наиболее активного в отношении возбудителя.
Даже в условиях современного клинического стационара лишь у половины больных пневмонией удается достоверно установить этиологию, причем этиологическая диагностика может длиться до 10–14 дней (максимальные сроки выделения гемокультуры или определение антител в парных сыворотках). В связи с этим почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Врач принимает решение, основываясь на клиническом опыте, знании аллергологического анамнеза, эпидемиологической и клинической ситуации, спектра действия антибиотика.
Трудности диагностики и лечения пневмоний во многом обусловлены тем, что на этапе диагностики врач, зная спектр действия антибиотиков, должен принять практически немедленное решение о препарате первого ряда, не располагая при этом доказательными данными об этиологическом агенте. Оптимальный выбор исходной эмпирической терапии возможен при квалифицированном анализе анамнеза, клинических и рентгенологических данных в сопоставлении с эпидемиологической ситуацией.
Объективной реальностью является возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных возбудителей пневмонии, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты, различные вирусы и микобактерии. Серьезной проблемой является приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. Наконец к реалиям современной жизни следует отнести увеличение численности лиц, страдающих серьезными хроническими заболеваниями: больных новообразованиями, диабетом, заболеваниями почек и печени, получающих кортикостероиды и иммунодепрессанты; алкоголиков и наркоманов.
Принятие решения о выборе антибактериального препарата
Установление диагноза пневмонии является абсолютным показанием для назначения АБТ. При этом необходимо учитывать следующие факторы:
• достоверность диагноза пневмонии (клинические и рентгенологические данные, оценка лейкоцитарной формулы);
• предположительный этиологический агент (особенности клинических, рентгенологических и лабора-
торных данных, анализ эпидемиологической ситуации);
• аллергологический анамнез;
• адекватность выбора антибактериального препарата и режима лечения;
• определение критериев эффективности антибактериальной терапии.
У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки, а нередко ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При предшествующем хроническом бронхите возбудителем пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Те же возбудители характерны и при привычке к курению, которая
Внутрибольничные пневмонии чаще вызываются резистентными штаммами стафилококков, грамотрицательными (нередко полирезистентными) палочками, анаэробами.
Клиническая диагностика пневмоний
Обычно начало заболевания острое, реже постепенное, иногда развитию пневмонии предшествует эпизод острой респираторной вирусной инфекции или трахеобронхит. Клиническая диагностика пневмонии обычно [5] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты). У части больных отмечаются озноб, боль в груди, одышка. При долевых пневмониях выявляют признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Характерен феномен крепитации, хотя наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы.
Пневмонии тяжелого течения характеризуют следующие клинические признаки [3–5]:
• двусторонняя, многодолевая локализация или абсцедирование;
• быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50 % и более за 48 часов наблюдения);
• тяжелая дыхательная недостаточность;
• тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов;
• лейкопения менее 4 или гиперлейкоцитоз более 20 × 1000/мкл с числом незрелых нейтрофилов
более 10 %;
• олигурия или проявления острой почечной недостаточности.
При тяжелом течении пневмонии нередко диагностируют такие жизненно опасные проявления, как инфекционно-токсический шок, дистресс-синдром, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. Тяжелое течение пневмонии констатируют при наличии 2–3 и более из перечисленных признаков.
У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии, возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).
При осмотре больного следует внимательно фиксировать опасные симптомы: одышку, гипотонию, олигурию, тяжелые брадикардию/тахикардию, спутанность сознания. Из возможных осложнений наиболее часто встречается плеврит, реже – абсцедирование. Однако не следует забывать и о
более редких и тяжелых осложнениях: менингите, абсцессе мозга, артрите, перикардите, эндокардите, перитоните, эмпиеме плевры.
Для пневмоний микоплазменной природы характерны признаки фаринго-ларинго-трахеобронхита в начале заболевания, миалгии, обильная потливость (даже при невысоком субфебрилитете), навязчивый сухой “коклюшеподобный” кашель необычно низкого тембра (проявления трахеобронхиальной дискинезии). Те же особенности (кроме миалгий и обильного потоотделения) часты при хламидийных пневмониях.
Доказательные критерии диагноза
Доказательным является рентгенологическое исследование [5], при котором выявленная патология может быть характерной для тех или иных возбудителей. Инфильтративные изменения могут быть долевыми и многодолевыми, что характерно для бактериальных пневмоний (в т. ч. для пневмококковых, легионеллезных, вызванных анаэробами, грибами) и микобактериозов, включая туберкулез легких. Диффузные двусторонние инфильтрации типичны для таких возбудителей, как вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, легионелла. Очаговая и многоочаговая инфильтрация может быть гомогенной (пневмококк, легионелла) или негомогенной (стафилококк, вирусы, микоплазма). Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типично для пневмоний вирусной, микоплазменной и пневмоцистной природы. Интерстициальные изменения могут быть милиарными (микобактерия туберкулеза, сальмонелла, грибы) или сетчатыми (вирусы, пневмоцисты, микоплазма, хламидия). Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений на фоне лимфоаденопатии достаточно типично для туберкулеза легких и пневмоний, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы. Наконец при пневмониях рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.
Рентгенография легких выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит.Компьютерная томография легких оправданна лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, а также для более точной оценки возможных осложнений. Компьютерная томография позволяет выявлять ранние инфильтративные и интерстициальные изменения в тех случаях, когда стандартная рентгенография еще не демонстративна. Четко определяются полости, лимфоаденопатии, плевральный выпот и многоочаговые изменения.
При исследовании лейкоцитарной формулы типичны лейкоцитоз более 10 × 1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (более 10 % палочкоядерных нейтрофилов), токсическая зернистость нейтрофилов. При т. н. атипичных пневмониях (микоплазменных и хламидийных) лейкоцитарная формула нередко не изменена, обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз без нейтрофилеза.
Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, т. к. диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения, пока результаты бактериологического исследования не искажены предшествующей АБТ.
Определение чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты (крови, плевральной жидкости), к антибиотикам может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных, легионеллезных пневмоний обычно применяют серотипирование. Специфические антитела к этим возбудителям определяют с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик – теста ELISA (антитела классов IgM и IgG к микоплазме и хламидиям) и определения антигена в моче (легионелла).
Следует отметить, что ныне действующая классификация пневмоний привела врачей к упрощенным диагнозам типа “внебольничная пневмония”, “домашняя пневмония” и т. д. Следует учитывать, что такие диагнозы не соответствуют Международной классификации болезней 10-го пересмотра, по которой ведется статистический учет. Правомочно требование Росздравнадзора о статистической шифровке пневмоний по этиологическому принципу.
Антибактериальная химиотерапия
При установлении диагноза пневмонии практический врач должен сразу же определить программу АБТ, что означает выбор антибиотика первого ряда, его суточной дозы, способа применения и кратности введения препарата. В последующие дни решаются вопросы о целесообразности коррекции АБТ и оптимальных сроках ее применения. Немаловажно, что в нашей стране разрешено медицинское применение многочисленных генериков. Так, например, в США разрешено применение бренда ципрофлоксацина и трех генериков. В Российской Федерации (РФ) кроме бренда разрешено медицинское применение более 60 генериков ципрофлоксацина. Брендом является защищенный патентом препарат, разработанный и произведенный компанией. Бренды проходят тщательную клиническую апробацию, их применение разрешается только после успешного доказательства высокой эффективности и хорошей переносимости препарата. Бренды, естественно, дороже генериков, которые разрешаются к медицинскому применению без проведения клинической апробации. Стоимость генериков значительно ниже, иногда за счет использования более дешевых наполнителей. В некоторых научных исследованиях, сравнивающих бренды и генерики, доказано, что эффективность и переносимость антибиотиков-брендов лучше.
В нашей стране основную часть больных пневмониями госпитализируют. Отечественные формуляры лечения пневмонии во многом соответствуют международным, предусматривающим лечение пневмоний как на дому, так и в условиях стационара. Оптимальное антибактериальное лечение подразумевает правильный выбор антибиотика, его дозировок и продолжительности лечения. Федеральным стандартом терапии пневмоний предусмотрено лечение в течение 7 дней. Это приемлемо для неосложненных пневмоний легкой и средней тяжести течения. Существенно, что терапия должна быть пролонгирована не только при абсцедировании или развитии эмпиемы плевры, но и в зависимости от этиологических агентов. Так, при микоплазменных и хламидийных пневмониях длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней, а при легионеллезных – до 21 дня. Во всех формулярах для лечения пневмоний в качестве важного антибактериального средства приводятся т. н. респираторные фторхинолоны: левофлоксацин (Таваник) и моксифлоксацин.
Таваник (бренд левофлоксацина) хорошо подавляет грамположительные микроорганизмы: стрептококки, пневмококки, стафилококки, листерии, коринебактерии и в меньшей степени – энтерококки. Он обладает высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий – гемофильной палочки, моракселлы, ацинетобактера, энтеробактера, цитробактера и несколько меньшей – в отношении синегнойной и кишечной палочек, клебсиеллы. Левофлоксацин высокоактивен в отношении легионеллы, микоплазмы и хламидий, он также подавляет микобактерии туберкулеза и некоторые анаэробы.
Левофлоксацин хорошо всасывается и характеризуется высокой биодоступностью (до 99 %). При этом создаются высокие концентрации препарата в слизистой оболочке бронхов, альвеолярных макрофагах, легочной паренхиме, превышающие таковые в сыворотке крови. Существенно, что особенности фармакокинетики позволяют применять левофлоксацин 1 раз в сутки (что обусловливает хорошую приверженность терапии) в дозе 500 мг. Левофлоксацин обычно хорошо переносится [1–4]. Препарату в меньшей степени, чем другим фторхинолонам, свойственны гепато- и фототоксичность, удлинение QT-интервала на электрокардиограмме. Препарат не следует назначать лицам с аллергией к любым хинолонам, а также детям, беременным и кормящим матерям.
Широкий спектр антибактериальной активности, высокая биодоступность, особенности фармакокинетики и распределения в органах дыхания, хорошая переносимость определяют возможность использования левофлоксацина в качестве препарата первого ряда при лечении внебольничных пневмоний (уровень доказательности А) [6, 7]. Доказана его высокая эффективность при инфекциях респираторного тракта, внебольничных и госпитальных пневмониях, инфекциях мочевыводящих путей. Таваник разрешен к медицинскому применению в РФ в двух лекарственных формах: таблетках по 500 и 250 мг для перорального приема и растворе для внутривенного введения во флаконах по 100 мл, содержащих 500 мг препарата. Перорально Таваник принимают до еды или в интервале между приемами пищи. Внутривенная инфузия препарата должна быть продолжительной (не менее 60 минут). Во время лечения Таваником следует избегать инсоляции и ультрафиолетового облучения. При развитии тендинита левофлоксацин немедленно отменяют. В стационаре для лечения внебольничных пневмоний, особенно тяжелых и при подозрении на возможность инфицирования внутриклеточными агентами, назначают β-лактамные антибиотики в сочетании с макролидами [1–4]. Также вместо комбинации двух антибактериальных средств возможна монотерапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацином, моксифлоксацином).
В случае тяжелого течения пневмонии антибиотики необходимо применять внутривенно в возможно более ранние сроки (немедленная АБТ подразумевает первое введение антибиотика в пределах двух часов с момента установления диагноза).
В отделении пульмонологии ФГУ “Центральная клиническая больница с поликлиникой” УД Президента РФ из числа респираторных фторхинолонов широко применяется Таваник, который за последние годы использовался для лечения более 400 больных пневмонией.
Основные критерии для решения о назначении Таваника пациентам с диагностированной внебольничной пневмонией среднетяжелого и тяжелого течения:
• поздняя диагностика пневмонии (на 5–10-й день от начала заболевания) без догоспитальной антибактериальной терапии;
• безуспешное применение β-лактамных антибиотиков (в эффективных дозах) на догоспитальном этапе.
Другими основаниями для назначения Таваника были:
• долевые и многодолевые пневмонии у пациентов с аллергией к β-лактамным антибиотикам;
• пневмонии в эпидемиологических очагах (вспышки респираторных инфекций в семье или в коллективе).
• в отсутствие эффекта от первоначальной АБТ цефалоспоринами 3-го поколения в сочетании с макролидами.
Естественно, в условиях пульмонологического отделения применение Таваника начиналось с внутривенных инфузий по 500 мг один раз в сутки. При долевых и многодолевых пневмониях в первые сутки лечения суточная доза составляла 1000 мг, что позволяло получать отчетливый клинический эффект уже в течение 24 часов. В последующие дни применяли обычные дозировки препарата – 500 мг каждые 24 часа внутривенно. При тяжелом течении или у лиц с резецированным желудком препарат применялся только внутривенно. Средняя продолжительность лечения составляла 10–12 дней. Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций оправдало широкое применение в отделении программ ступенчатой (stepdown) терапии, внедренной в практику работы отделения с 1994 г. При использовании этой методики лечение начинается с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта, через 2–3 дня от начала терапии, внутривенное применение препарата заменяется пероральным приемом антибиотика. Средняя продолжительность лечения при ступенчатой терапии составляла 10 дней. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами.
Анализ показал, что наиболее широко применявшаяся схема ступенчатой монотерапии левофлоксацином по 500 мг внутривенно каждые 24 часа в течение 2–3 суток с последующим переходом на пероральный прием по 500 мг каждые 24 часа оказалась эффективной при лечении внебольничных пневмоний среднетяжелого течения у большинства больных. Исходная суточная дозировка 1000 мг применялась ограниченно – примерно у 10 % наиболее тяжелых больных. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, отмеченные у нескольких обследованных (ранее лечившихся по поводу хронического колита), были кратковременными и регрессировали после применения эубиотиков, спазмолитиков и завершения терапии респираторным фторхинолоном.
В течение последних четырех лет было необычно много больных многодолевыми пневмониями с крайне тяжелым септическим течением, нуждающихся в интенсивной терапии с использованием искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Практически во всех подобных клинических ситуациях мы использовали сочетанную АБТ, состоявшую из Таваника 500 мг внутривенно каждые 24 часа и меропенема по 1000 мг внутривенно каждые 8 часов. Эта терапия была достаточно эффективной, о чем свидетельствовало выздоровление пациентов пожилого возраста, находившихся на ИВЛ в течение 52 и 74 суток.
Несколько лет назад было проведено многоцентровое международное исследование, в котором Таваник использовали для лечения внутрибольничных пневмоний в дозировке 750 мг внутривенно один раз в сутки. По результатам этого исследования высокие дозы Таваника эффективны и при лечении внутрибольничных пневмоний.
Заключение
Таким образом, Таваник является препаратом выбора для лечения пневмоний. Препарат проявляет высокую активность в отношении большинства микроорганизмов, вызывающих инфекции нижних отделов дыхательных путей. При пневмониях тяжелого течения Таваник должен применяться внутривенно. С позиций фармакоэкономики оптимальной представляется ступенчатая монотерапия Таваником. Перорально применение Таваника возможно при пневмониях легкой и средней тяжести течения. Высокая эффективность и хорошая переносимость препарата обеспечивают отличные результаты при лечении пневмоний.
Литература
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск, 2007. C. 464.
2. Справочник лекарственных средств формулярного комитета / Под ред. П.А. Воробьева. М., 2010. C. 536.
3. Бартлетт Д. Антимикробная химиотерапия. М., 2007. C. 440.
4. Гилберт Д, Моллеринг Р-младший, Элиопулос Д и др. Сэнфордский справочник – антимикробная терапия. М., 2009. С. 288.
5. Zackon H. Pulmonary Differential Diagnosis. 2000;885.