Ампициллин и амоксициллин в чем

Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная и противовирусная терапия (236) 2008 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Роль амоксициллина в лечении распространенных внебольничных инфекций

Авторы: С.В. МОИСЕЕВ, ММА им. И.М. Сеченова, МГУ им. М.В. Ломоносова, Россия

Версия для печати

В последние десятилетия число антибактериальных средств постоянно увеличивалось. Благодаря этому арсенал врача включает в себя широкий спектр антибиотиков, обладающих активностью в отношении, по сути дела, всех патогенных бактерий. Одновременно стала очевидной оборотная сторона широкого применения антибактериальных средств — растущая резистентность возбудителей. В этих условиях возникает вопрос: как относиться к антибиотикам, которые уже 30–40 лет используются в клинической практике? Эксперты давно пришли к выводу, что ключевое значение для успеха терапии имеет не новизна антибиотика, а рациональность его выбора. Далеко не все возбудители проявляют высокую устойчивость к антибактериальным средствам. В ряде случаев возможную резистентность удается преодолеть путем увеличения дозы или изменения схемы применения препарата. Примером могут служить аминопенициллины, которые на протяжении многих лет остаются средствами выбора в лечении различных внебольничных инфекций.

Амоксициллин или ампициллин?

В последние годы при прогнозировании эффективности антибиотиков учитывают соотношение их фармакокинетических и фармакодинамических свойств [5]. Для бета-лактамов основным критерием является интервал времени, в течение которого сывороточный уровень превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для возбудителя — Т > МПК (он должен быть ≥ 50 %). Хорошая и стабильная биодоступность определяет достижение более высоких уровней препарата в сыворотке и более длительное их сохранение. Соответственно, амоксициллин по клинической эффективности может превосходить ампициллин даже при сопоставимой активности двух препаратов in vitro. В западных странах наиболее широко используется именно амоксициллин, а не ампициллин. Российские врачи до сих пор нередко отдают предпочтение последнему, что можно объяснить только недостаточной осведомленностью о преимуществах амоксициллина (стоимость в данном случае не имеет значения, так как амоксициллин в любых формах относится к недорогим лекарствам, а улучшение результатов лечения должно обеспечить экономию затрат).

Возрастает ли резистентность к амоксициллину?

Одним из главных показаний к назначению амоксициллина являются инфекции, вызванные S.pneumoniae. В последние годы отмечается распространение штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах доля таких штаммов достигает 60 %, причем многие из них устойчивы к различным антибиотикам. В России уровень устойчивости пневмококков к пенициллину не превышает 10 %, при этом в большинстве случаев обнаруживают умеренно резистентные штаммы, которые сохраняют чувствительность к амоксициллину. В рамках многоцентрового исследования ПеГАС в 1999–2005 гг. была изучена чувствительность около 1700 клинических штаммов S.pneumoniae, выделенных в нашей стране [6]. На протяжении этого периода все штаммы возбудителя сохраняли чувствительность к амоксициллину (доля штаммов с умеренной резист ентностью не превышала 1 %), причем за последние 2 года ситуация не изменилась. По активности в отношении пневмококка амоксициллин был сопоставим с цефтриаксоном и левофлоксацином, в то время как частота резистентности к тетрациклину составляла около 24 %, к ко-тримоксазолу —11 %, к макролидам —6 %. Необходимо отметить, что пневмококки не вырабатывают ферменты, разрушающие пенициллины, поэтому применение амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой при подозрении на пневмококковую инфекцию не имеет смысла.

Еще одним распространенным возбудителем внебольничных инфекций является H.influenzae, штаммы которого могут продуцировать бета-лактамазы, разрушающие аминопенициллины. В исследовании ПеГАС-II устойчивость к аминопенициллинам среди клинических штаммов H.influenzae, выделенных в России в 2003–2005 гг., составила всего 4,7 %.

Основным механизмом резистентности M.catarrhalis к амоксициллину также является выработка бета-лактамаз. Этот возбудитель характеризуется более высоким уровнем устойчивости к аминопенициллинам. По данным многоцентрового исследования, проводившегося в 26 странах, лишь 22,7 % штаммов M.catarrhalis (n = 874) были чувствительными к амоксициллину [7]. Случаев резистентности к амоксициллину/клавуланату обнаружено не было. Как и все бета-лактамы, аминопенициллины не оказывают действие на атипичные возбудители, в том числе M.рneumoniае.

Таким образом, амоксициллин сохраняет высокую активность в отношении S.pneumoniae и H.influenzae, которые являются возбудителями большинства инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Инфекции нижних дыхательных путей

Внебольничная пневмония. Пневмония относится к самым распространенным инфекционным заболеваниям дыхательных путей: в России ежегодно регистрируется по крайней мере 1 500 000 случаев пневмонии. Ведущими этиологическими факторами внебольничной пневмо нии являются пневмококк (30–50 %), а также атипичные микроорганизмы (прежде всего М.рпеитоniае) и H.influenzae, значительно реже — S.aureus, К.рпеитоniае и другие энтеробактерии. Этиология пневмонии зависит от возраста, тяжести течения, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Например, у детей и молодых людей выше доля М.рпеитоniае, а у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и курильщиков повышается роль H.influenzae и других грамотрицательных возбудителей. Во всех зарубежных и отечественных рекомендациях амоксициллин отнесен к средствам выбора в лечении пневмонии [8–10]. В первую очередь его следует применять у амбулаторных пациентов в возрасте до 60 лет, не страдающих сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем). Рациональность выбора амоксициллина определяется тем, что он является безопасным и доступным препаратом, обладающим высокой активностью в отношении S.pneumoniae и не индуцирующим его резистентность. У пожилых пациентов и больных с сопутствующими заболеваниями предпочтение следует отдать амоксициллину/клавуланату, чтобы преодолеть возможную устойчивость грамотрицательных возбудителей.

Учитывая роль атипичных возбудителей в этиологии внебольничной пневмонии, к препаратам выбора, наряду с амоксициллином, обычно относят макролидные антибиотики и респираторные фторхинолоны. В последние годы многие авторы рекомендуют шире использовать макролиды на первой ступени лечения внебольничной пневмонии, а также включать их в схемы комбинированной терапии у больных тяжелой пневмонией (например, в сочетании с бета-лактамом). Однако роль атипичных возбудителей в этиологии пневмонии, по-видимому, несколько преувеличивается [11, 12]. G. Mills и соавт. [13] обобщили результаты 18 клинических исследований, в которых сравнивали бета-лактамы и антибактериальные препараты, обладающие активностью в отношении атипичных возбудителей, у 6749 больных легкой и среднетяжелой внебольничной пневмонией. Авторы анализировали вероятность отсутствия ответа на лечение. Макролиды, фторхинолоны и кетолиды по эффективности не имели преимуществ перед бета-лактамами (рис. 2). Следует отметить, что сходные результаты были получены у больных с диагностированной микоплазменной или хламидийной пневмонией. Бета-лактамы уступали препаратам сравнения только у больных с инфекциями, вызванными Legionella spp. Возможными объяснениями «эффективности» бета-лактамов при атипичных пневмониях могут служить неправильный диагноз, спонтанное излечение и т.п.

Подходы к лечению внебольничной пневмонии у детей имеют некоторые особенности [14]. Результаты многочисленных исследований указывают на важность респираторных вирусов в развитии пневмонии у детей дошкольного возраста и М.рпеитоniае — у школьников. Бактерии, в том числе пневмококк, по-видимому, играют большую роль в этиологии более тяжелых пневмоний. Дифференцировать типичную (бактериальную) и атипичную (вирусную или микоплазменную) пневмонии у детей сложно. В некоторых исследованиях отмечали более высокую частоту приступов удушья при вирусной инфекции. Определенное значение имеют результаты рентгенографии. Наличие типичного инфильтрата, особенно в сочетании с плевральным выпотом, обычно указывает на бактериальную природу пневмонии. В пользу бактериальной этиологии свидетельствуют также выраженный лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Учитывая высокую роль микоплазмы в этиологии пневмонии, у детей в возрасте от 5 до 15 лет препаратами выбора являются макролидные антибиотики [15]. При лечении предполагаемой пневмококковой пневмонии в амбулаторных условиях показано применение амоксициллина. Если пациент плохо отвечает на лечение, следует добавить макролид.

Инфекционное обострение ХОБЛ. В России зарегистрировано более 2 млн больных ХОБЛ, хотя истинное их число намного выше. Установлено, что пациенты с ХОБЛ переносят от одного до четырех и более обострений в год [16]. Частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические затраты [17]. Простыми (неосложненными) обострениями ХОБЛ обозначают нечастые обострения ( 50 % от должного). Признаками осложненного обострения ХОБЛ являются возраст ≥ 65 лет, ОФВ1 Список литературы

1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского и др. — М.: Боргес, 2002.

2. Cortvriendt W., Verschoor J., Hespe W. Bioavailability study of a new amoxicillin tablet designed for several modes of oral administration // Arzneimittelforschung. — 1987. —37(8). — 977-979.

3. Sourgens H., Bertola M., Verschoor J. et al. Amoxicillin/clavulanic acid (875/125): bioequivalence of a novel Solutab tablet and rationale for a twice-daily dosing regimen // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. — 2004. — 42(3). — 16 5-173.

4. Карпов О.И. Эффективность амоксициллина (Флемоксина солютаб) при ступенчатой антибиотикотерапии внебольничной пневмонии // Клин. фармакол. тер. —2001. — 10(2). — 26-29.

5. Сидоренко С.В. Фармакодинамика антибиотиков // Клин. фармакол. тер. — 2002. — 11(2). — 12-15.

6. Kozlov R.S., Sivaja O.V., Stratchounski L.S. 7-years monitoring of resistance of clinical S.pneumoniae in Russia: results of prospective multicenter study (PEHAS us ). Proceedings of 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), New Orlean. — Sep 21–24, 2005.

7. Jacobs M., Felmingham D., Appelbaum P. et al. The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents // J. Antimicrob. Chemother. — 2003. — 52. — 229-246.

8. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Thorax. — 2001. — 56 (Suppl. 4). — 1-64.

9. Bartlett J., Dowell S., Mandell L. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. — 2000. — 31. — 347-382.

10. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова. — М.: Атмосфера, 2005.

11. Oosterheert J., Bonten M., Hak E. et al. How good is the evidence for the recommended empirical antimicrobial treatment of patients hospitalized because of community-acquired pneumonia? // J. Antimicrob. Chemother. — 2003. — 52. — 555-563.

12. Hedlund J., Ortqvist A. Management of patients with community-acquired pneumonia treated in hospital in Sweden // Scand. J. Infect. Dis. — 2002. — 34. — 887-892.

13. Mills G., Oehley M., Arrol B. Effectiveness of beta-lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community-acquired pneumonia: meta-analysis // BMJ. — 2005. — 330(7489). — 456.

15. Jadavji T., Law B., Lebel M. et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumo-nia // CMAJ. — 1997. — 156. — S703-S711.

16. Snider G. Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2003. — 167(5). — 678-683.

17. Donaldson G., Seemungal T., Bhowmik A., Wedzicha J. The relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. — 2002. — 57. — 847-852.

18. Eller J., Ede A. et al. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function // Chest. — 1998. — 113. — 1542-1548.

19. Saint S., Bent S., Vittinghoff E. et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis // JAMA. — 1995. — 273. — 957-960.

20. Williams J., Aguilar C., Cornell J. et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. — (2): CD000243.

21. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларин гологии // Рус. мед. журн. — 1998. — 6(11). — 684-693.

22. Berman S. Otitis media in children // N. Engl. J. Med. — 1995. — 332. — 1560-1565.

23. Klein J. Otitis media // Clin. Infect. Dis. — 1994. — 19. — 823-833.

24. American Academy of Pediatrics and American Academy o f Family Physicians. Diagnosis and management of acute otitis media // Pediatrics. — 2004. — 113. — 1451-1465.

25. Piglansky L., Leibovitz E., Raiz S. et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media in children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2003. —22. — 405-413.

26. Bisno A. Acute pharyngitis // N. Engl. J. Med. — 2001. — 344. — 205-211.

27. Carapetis J., Steer A., Mulholland E., Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases // Lancet Infect. Dis. — 2005. — 5(11). — 685-694.

28. Bisno A., Gerber M. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis // Clin. Infect. Dis. — 2002. — 35. — 113-125.

29. Feder H., Gerber M. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin // Pediatrics. —1999. — 103(1). — 47-51.

30. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection — The Maastricht 2–2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — 16. — 167-180.

31. Mograud F. H.pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing // Gut. — 2004. — 53. — 1374-1384.

32. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых // Клин. микробиол. антимикробная химиотер. — 2000. — 2(1). —69-76.

Источник