Анестезиология и реаниматология – наука и практика, проблемы и перспективы
Глава 1. Анестезиология и реаниматология – наука и практика, проблемы и перспективы
Становление анестезиологии-реаниматологии проходило быстро и интенсивно, что связано с успешным развитием хирургии, фармакологии, патологической физиологии, биохимии, терапии и медицинского приборостроения. Впервые появившись в хирургической клинике, анестезиология-реаниматология быстро завоевала признание не только всех хирургических, но и многих других специальностей. В больницах общего профиля практически не существует отделений, которые не прибегали бы к помощи анестезиологической службы.
Неудивительно, что в ряде стран анестезиология-реаниматология стала наибольшей службой среди разных специальностей. По данным Всемирной федерации обществ анестезиологов, в настоящее время анестезиология-реаниматология является одной из пяти ведущих медицинских специальностей в больничной службе.
Анестезиология и реаниматология (АиР) сравнительно молодая научная и практическая специальность медицины, получившая официальное признание в нашей стране с 1966 года, когда в Москве состоялась первая учредительная конференция анестезиологов-реаниматологов. В настоящее время эта самостоятельная дисциплина, как практическая специальность и как наука, прочно встала на ноги и задачи её определены.
Осуществление комплекса мероприятий по подготовке больных к операции, определение степени анестезиологического риска; выбор метода премедикации к анестезии; проведение общей, регионарной анестезии при хирургических вмешательствах, диагностических и лечебных процедурах, родах, а также при дезинтоксикационных методах интенсивной терапии:
Проведение комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу у лиц с острыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем (или при реальной угрозе их развития) до надежной стабилизации их деятельности
Повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения, и в первую очередь специализированных бригад скорой медицинской помощи, а также обучение различных групп населения и определенных групп государственных служащих практическим навыкам по первой реанимационной помощи;
В условиях поликлиники анестезиологическая группа обеспечивает анестезиологическое пособие при краткосрочных операциях и болезненных манипуляциях в хирургической и стоматологической практике; обеспечение систематического повышения квалификации врачебного, среднего и младшего медицинского персонала
Осуществление комплекса мероприятий по подготовке больных к операции, определение степени анестезиологического риска; выбор метода премедикаци и анестезии; проведение общей, регионарной анестезии при хирургических вмешательствах, диагностических и лечебных процедурах, родах, а также при дезинтоксикационных методах интенсивной терапии:
Проведение комплекса мероприятий по реанимации и интенсивной терапии, интенсивному наблюдению и интенсивному уходу у лиц с острыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем (или при реальной угрозе их развития) до надежной стабилизации их деятельности
Повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения, и в первую очередь специализированных бригад скорой медицинской помощи, а также обучение различных групп населения и определенных групп государственных служащих практическим навыкам по первой реанимационной помощи;
В условиях поликлиники анестезиологическая группа обеспечивает анестезиологическое пособие при краткосрочных операциях и болезненных манипуляциях в хирургической и стоматологической практике; обеспечение систематического повышения квалификации врачебного, среднего и младшего медицинского персонала.
Работа анестезиолого-реанимационной службы РБ регламентирована Приказами и постановлениями МЗ РБ № 184 от 05.10.1992; № 26 от 09.02.1993; № 261 от 15.11.1993; № 29 от 08.02.2005; №615 от 08.06.2011.
Квалификация анестезиолога-реаниматолога, также как и любого другого врача, определяется его эрудицией и опытом. Однако, если сейчас каждый врач внутри своей специальности (терапия, хирургия и др.) стремится обрести ещё более узкую специализацию (пульмонолог, кардиолог и т.д.), то врач анестезиолог-реаниматолог, в силу специфики своей работы, должен оставаться специалистом широкого профиля. Поэтому не всякий врач, который может заинтубировать больного и провести наркоз, имеет право называться анестезиологом-реаниматологом.
Анестезиолог-реаниматолог проводит подготовку больного к операции, осуществляет анестезию и защиту больного от пагубного воздействия операционной травмы, регулирует и управляет физиологическими функциями больного в операционном и послеоперационном периодах.
Анестезиолог-реаниматолог несет ответственность, как за проведение анестезии, так и за общее ведение анестезированного и реанимационного больного (см. рисунок).
Анестезиолог-реаниматолог несет ответственность, как за проведение анестезии, так и за общее ведение анестезированного больного. При этом, жизненно-важные функции должны быть мониторироваными постоянно таким образом, что все изменения физиологического гомеостаза могли контролироваться.
При многих операциях бывает необходимо обеспечить дополнительную фармакологическую миорелаксацию и искусственную вентиляцию легких, специальные методы, как, например, управляемая гипотония или стресс протекторная защита. После обширных операций анестезиолог-реаниматолог ответственен за перевод больного в отделение, он может быть привлечен и к ведению больного в этом отделении.
Во многих странах анестезиологи-реаниматологи глубоко вовлечены в область интенсивной терапии, определяя эту специальность своими знаниями и опытом в общей медицине, хирургии, послеоперационном лечении.
В наше время анестезиолог-реаниматолог становится центральной фигурой в медицине. Он в большей мере, чем любой другой специалист, должен сочетать в себе глубокое понимание всех физиологических, патофизиологических и биохимических процессов, происходящих в организме, хорошее знание фармакологии, биологии, умение и опыт врача клинициста, способность очень быстро и хорошо логически мыслить, решительность и радикализм хирурга.
Хирургия и анестезиология-реаниматология тесно связаны. Как сказал один из виднейших анестезиологов мира Роберт Макинтош: «Хороший хирург достоин хорошего анестезиолога, а плохой нуждается в его помощи». И действительно, в своей профессии, как тот, так и другой специалист сталкиваются с больными, имеющими выраженные и множественные сдвиги гомеостаза. К этому приводят основное и сопутствующие заболевания, психоэмоциональное напряжение, боль, страх, кровопотеря, операционная травма и другие причины.
Без коррекции и устранения нарушений гомеостаза часто невозможно взять больного на операцию, тем более, невозможно провести оживление. При этом очень важен вопрос диагностики имеющихся нарушений гомеостаза и целенаправленной их коррекции. Нужна разнообразная и дорогостоящая аппаратура, мониторы, позволяющие в динамике отслеживать функции больных, и набор лечебных средств и препаратов.
И здесь сразу встает проблема быстрейшего получения и обработки информации о состоянии гомеостаза, внутренней среды человека. Принятие решения о способах коррекции выявленных нарушений и, естественно, проведение самих корригирующих мер также требует времени, знаний и умений. При этом на помощь врачу могут прийти компьютерные технологии, позволяющие значительно быстрее выявить имеющиеся нарушения гомеостаза и качественнее провести лечение.
Медицинская наука в настоящее время так много знает о человеке, о тех десятках и сотнях различных нарушений гомеостаза, тонких сдвигах не только на уровне органов и систем, но и на клеточном и субклеточном уровнях. Врач иногда бывает не в состоянии в деталях освоить этот массив знаний и применить их на практике.
Так обозначилась проблема «избыточной информации». Часто только узкий специалист способен разобраться в тех или иных сдвигах гомеостаза, но и он не «увидит» организм в целом, а будет исправлять только нарушения в «его» области. Даже если создать огромный компьютерный банк данных, заложить в него все, что мы знаем о нарушениях гомеостаза и способах его коррекции, то и это полностью не решит проблемы лечения больных.
У постели больного часто необходимо отсеять «излишнюю» информацию, найти основные интегральные показатели, характеризующие состояние той или иной функции, системы и организма в целом, логически осмыслить имеющуюся информацию и выделить главные отправные причины поломок и реакций организма, в последующем вызывающие множество вторичных, следственных нарушений гомеостаза.
Хороший врач он потому и хороший, что всегда умеет выделить главные причины и механизмы в заболеваниях конкретных больных, воздействует именно на них, а не гоняется за следствиями. Организм сам способен устранить многие нарушения, нужно только помочь ему заблокировать главные повреждающие факторы и механизмы.
Речь не идет о панацее от всех бед. Но все же уже сейчас можно предложить ряд подходов и лечебных мероприятий, медикаментов, способных, действуя всего на 1-2 системы организма, ликвидировать множественные следственные нарушения гомеостаза.
Исследования, проводимые нами в течение 50 лет, показали, что применение только одного стресс-протектора пентамина у хирургических больных способно предупредить или уменьшить многие осложнения и нарушения гомеостаза.
Так, перед операцией эффективнее купировались напряжение и страх, нарушения сна, стабилизировались показатели гемодинамики и дыхания, существенно улучшались микроциркуляция и кровообращение в тканях, работа сердца, показатели объема циркулирующей крови и водных секторов.
В интраоперационном периоде применение стресс протекторов стабилизировало и выравнивало показатели гемодинамики и других функций больных. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.
В целом удавалось значительно лучше защитить больного от хирургической агрессии и в 1,5-2 раза снизить послеоперационную летальность. чч
1. Чрезмерное, неконтролируемое эндогенной антиоксидантной системой (АОС) усиление процессов ПОЛ.
2. ГИПОКСИЯ – недостаточное снабжение или потребление кислорода клетками и тканями организма. При этом гипоксия и ПОЛ усиливают взаимно друг друга, что ведет к нарушениям энергетических и метаболических процессов в клетках и тканях.
Причины инициации (усиления) ПОЛ:
Стресс (любого происхождения);
Реперфузия тканей (реперфузионный синдром);
Воспаление (асептическое или бактериальное);
Недостаточная активность физиологической антиоксидантной системы (относительная или абсолютная).
Основные патологические процессы, инициируемые чрезмерной активацией ПОЛ:
I. КЛЕТОЧНО-ТКАНЕВОЙ УРОВЕНЬ:
нарушение проницаемости клеточной мембраны и мембран клеточных органелл
чрезмерное накопление свободных радикалов внутри клетки;
выход лизосомальных ферментов внутрь клетки;
накопление внутри клетки ионов Са++;
4. Апаптоз и некроз клеток;
5. Нарушение клеточной рецепции;
6. Энергетические и метаболические нарушения.
II. ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ:
1. Функциональные нарушения;
2. Органическая патология.
Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система, но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна. Большинство клеток может переносить умеренную степень окислительного стресса благодаря тому, что они обладают репаративной системой, выявляющей и удаляющей поврежденные окислением молекулы, которые затем заменяются.
Кроме того, клетки могут повысить свою антиоксидантную защиту в ответ на окислительный стресс. Однако при выраженном окислительном стрессе все молекулы живых организмов (липиды, белки, нуклеиновые кислоты и углеводы) могут быть потенциальными мишенями окислительного повреждения.
Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при любой острой патологии.
Термин «антиоксиданты»появился ещё в 60-х годах XX века благодаря исследованиям Б. Н. Тарусова (1954), Н. М. Эмануэля (1963). Б. Н.Тарусов установил роль липидов, особенно ненасыщенных жирных кислот, как одного из основных субстратов биохимических процессов, провел скрининг радиозащитного влияния цистеина, глутатиона, тиомочевины. Н. М. Эмануэль и его ученики не только определили механизм действия антиоксидантов, но также дали определение антиоксидантов как соединений, угнетающих развитие свободно радикального окисления.
Препараты антиоксиданты – это лекарственные средства различного химического строения, тормозящие или блокирующие процессы свободно радикального окисления и/или способствующие увеличению в организме уровня веществ с антиокислительным действием.
ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС
Окислительный стресс определяется как неустойчивое состояние в организме между прооксидантами и антиоксидантами. Прооксидантные факторы включают все элементы, которые играют активную роль в повышенном образовании свободных радикалов или других реактивных видов кислорода.
В этих процессах участвуют как клеточные механизмы (специфические ферменты, дефекты в митохондриальном дыхании), так и экзогенные факторы (радиация, курение, загрязнение воздуха, заболевания, травмы, операции, лекарства и другое).
При чрезвычайных воздействиях на организм человека (болезни, травмы, операция и др.) одной из первых систем, включающихся в реакцию, является перекисное окисление липидов (ПОЛ). Именно избыточная реакция ПОЛ приводит в последующем к множественным неблагоприятным нарушениям гомеостаза. Имеется прямая зависимость между накоплением продуктов ПОЛ и тяжестью поражения мозга и других тканей!
В настоящее время известно, что эндокринные, метаболические и воспалительные реакции, возникающие в организме во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, сопровождаются активацией ПОЛ.
Анестезиологическое пособие, защищая больного от операционного стресса, также способно воздействовать на процессы ПОЛ и антиоксидантной системы (АОС) организма.
Срыв регуляторных систем больных приводит к избыточной генерации активных форм кислорода (АФК), угнетению системы антирадикальной защиты с развитием окислительного стресса. Поскольку образование производных кислорода и уровень антиоксидантной защитной системы организма приблизительно сбалансированы, то легко сдвинуть баланс в пользу производных кислорода и нарушить биохимию клетки. Эта диспропорция называется окислительным стрессом.
Окислительный стресс является патогенетической основой критических состояний, изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембраносвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма! (С.С.Белоусов с соавт., 1998).
Базисными механизмами патологии при любых критических состояниях являются свободно-радикальные процессы и изменения свойств биомембран клеток.
При ишемии тканей, особенно мозга и миокарда, главная патологическая роль свободных радикалов заключается в том, что они активно взаимодействуют с молекулами, формирующими нейрональные и внутриклеточные мембраны. Повышается вязкость мембран, утрачивается их пластичность и функциональное состояние. Восстановление кровотока в ранее ишемизированных тканях также представляет определенную опасность. Реперфузия обуславливает многократное повышение парциального давления кислорода с дальнейшим нарастанием свободно-радикальных процессов. При этом повреждается эндотелий капилляров, антикоагулянтная активность которых трансформируется в прокоагулянтную.
Лейкоциты и тромбоциты вследствие увеличивающейся адгезии закупоривают капилляры. Усугубляется этот процесс и увеличением ригидности эритроцитов, что резко усиливает нарушение оксигенации тканей, особенно мозга.
Угнетаются процессы фибринолиза крови, расширяется зона повреждения тканей, инфаркта мозга, усиливается отек мозга. Наряду с этим активируются гены, ответственные за программированную гибель клетки – апоптоз.
Конечно, в организме существует эндогенная антиоксидантная система, но при критических уровнях гипоксии и ПОЛ она несостоятельна. Большинство клеток может переносить умеренную степень окислительного стресса благодаря тому, что они обладают репаративной системой, выявляющей и удаляющей поврежденные окислением молекулы, которые затем заменяются. Кроме того, клетки могут повысить свою антиоксидантную защиту в ответ на окислительный стресс.
Однако при выраженном окислительном стрессе все молекулы живых организмов (липиды, белки, нуклеиновые кислоты и углеводы) могут быть потенциальными мишенями окислительного повреждения!
При чрезвычайных воздействиях на организм человека (болезни, травмы, операция и др.) одной из первых систем, включающихся в реакцию, является перекисное окисление липидов (ПОЛ). Именно избыточная реакция ПОЛ приводит в последующем к множественным неблагоприятным нарушениям гомеостаза.
Поскольку формирование тканевой гипоксии, ПОЛ, митохондриальная дисфункция признаны пусковым звеном развития типового патологического процесса, использование антигипоксантов и антиоксидантов патогенетически обосновано при любой острой патологии.
Препараты антиоксиданты – это лекарственные средства различного химического строения, тормозящие или блокирующие процессы свободнорадикального окисления и/или способствующие увеличению в организме уровня веществ с антиокислительным действием.
Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов в критической медицине
Многие пациенты по возможности избегают походов в государственные поликлиники из-за нежелания стоять в долгих очередях, неприязни к «больничной обстановке», страха попасть к некомпетентным врачам. В клинике «Московский Доктор» такие проблемы отсутствуют. У нас работают только высококвалифицированные специалисты, которые всегда готовы выслушать жалобы пациентов и оказать помощь. На входе всегда встречает дружелюбный администратор, которому можно задать любые интересующие вопросы. Атмосфера в клинике благоприятная, выполнен современный ремонт. Психологический комфорт всегда способствует скорейшему выздоровлению.
Полный комплекс оказываемых услуг
В клинике «Московский Доктор» работают опытные врачи по разным направлениям, с какой бы проблемой вы не столкнулись, они всегда найдут для нее подходящее решение. Все врачи имеют высокую квалификацию в своей области, регулярно посещают научные семинары.
Анестезиология и реаниматология
Анестезиология и реаниматология – это две медицинские профессии, плотно взаимосвязанные между собой. Анестезиологи и реаниматологи часто сталкиваются с ситуациями, когда людям, находящимися между жизнью и смертью, нужна экстренная помощь. Вот в таких ситуациях и приходят на помощь врачи данных профессий. Анестезиологи и реаниматологи не только способны управлять сознанием человека при проведении операции, но также способны воздействовать на чувствительность тела пациента. Благодаря различным видам обезболивающих препаратов, можно отключить чувствительность определенного отдельно взятого участка тела. А можно провести сложную эпидуральную анестезию, при которой в оболочку спинного мозга вводится анестетик, который купирует боль, но при этом пациент остается в сознании. Все эти процедуры необходимы для проведения сложных операций, особенно тем лицам, которым противопоказан наркоз. Давайте для начала более подробно остановимся на реаниматологии.
Что такое реаниматология?
Реаниматология – наука, с помощью которой появляется возможность осуществить чудо – вернуть умирающего человека к жизни. Реаниматология – теоретическая наука, использующаяся для проведения клинической реанимации. Также она успешно изучает особенности и закономерности смерти и возвращение человека к жизни. Специалисты данной профессии вырабатывают эффективные методики профилактики и восстановления работы жизненно важных систем человеческого организма. Особенно когда эти системы находятся в критическом состоянии. Помимо всего вышеперечисленного в интересы данной профессии входит наблюдение за патофункциональными процессами. Такие процессы происходят в момент умирания, реаниматологи способны их купировать и восстановить жизненные функции организма.
Еще относительно недавно, в середине прошлого века, реаниматология входила в состав танатологии, то сегодня это самостоятельная профессия, имеющая свои цели и достижения. В первую очередь, она предназначена для оказания экстренной помощи в особо опасных для жизни человека случаях. Таких как:
Также реаниматология занимается лечением пациентов с травмами, ожогами, подвергшихся сильному обморожению. За такими пациентами ведется постоянное наблюдение и принимаются соответствующие меры, для их скорейшего выздоровления. Вообще реаниматологи очень тесно работают с анестезиологами, вместе они борются смертью в сложных случаях в палатах интенсивной терапии и реанимации.
Что такое анестезиология?
• при острых болях; • при травмах; • в шоковых состояниях; • во время операций.
Анестезиология и реаниматология тесно связаны между собой.
Анестезиология, сфера интересов
Анестезиология занимается болезнями и травмами, сопряженными с острыми болями. Также эта наука успешно применяется при проведении всевозможных операций на человеческом теле, при патологиях и особо сложных заболеваниях, требующих хирургического вмешательства. Помимо всего прочего, анестезиология решает задачи по поддержанию функциональности жизненных систем организма во время анестезии. Ранее эта наука была лишь частью хирургии, сегодня также как и реаниматология, она стала самостоятельной наукой. Вместе эти две профессии способны работать в несколько раз эффективней, чем по отдельности, поэтому реаниматология и анестезиология практически всегда работают в паре. Имея общие цели и задачи, тем не менее, они развиваются по отдельности, и надо сказать развиваются быстро и успешно.
Так как эта наука первоначально произошла от хирургии, врачи-анестезиологи до сих пор тесно сотрудничают с врачами- хирургами. Опираясь на полную информацию о здоровье пациента, об отклонениях в его организме, противопоказаниях к применению каких-то определенных медицинских препаратов, анестезиолог способен назначить такую анестезию, которая подойдет именно этому пациенту и не причинит ему вреда.
Анестезия. Подготовка пациента
Перед введением анестезии в организм больного врач-анестезиолог проведет инструктаж, расскажет о методах правильной подготовке к анестезии. Во время проведения операции анестезиолог должен следить за многими показателями пациента:
• дыхание; • сердцебиение; • работа головного мозга; • работа почек.
Проводя наркоз, любой анестезиолог может гарантировать, что не произойдёт неожиданного пробуждения пациента во время проведения над ним хирургических действий на операционном столе. Такая уверенность врача подкреплена тем, что он все время будет находится рядом, следить за состоянием пациента, и в случае необходимости будет вносить «корректировки».
Наблюдение и контроль за пациентом
Анестезиолога и реаниматолога помимо всего прочего объединяет и то, что помимо непосредственной работы над жизненным состоянием пациента, они регулярно ведут наблюдение за реакциями его организма. Ведется регулярный контроль за лицами, вышедшими из состояния близкому к смерти. У таких людей в любой момент может наступить обострения или ухудшения работы жизненно важных функций организма. Поэтому регулярный мониторинг здоровья таких пациентов крайне важен и необходим.
Задачи реаниматологии и анестезиологии
Основные задачи реаниматологии и анестезиологии несколько отличаются, но есть много факторов, благодаря которым врачи этих профессий работают рука об руку. По большей степени это происходит из-за того, что их объединяет общий принцип работы – восстановление и поддержание работы жизненно важных органов. Также в обоих специальностях используются практически одинаковые методики и приемы. Поэтому эти две профессии нельзя разделять, друг без друга они не смогут максимально быстро и эффективно справляться с поставленными задачами по спасению человеческой жизни.
