Аневризма почечной артерии что это
Патологии почечных артерий
Подобные патологии обычно не сказываются на состоянии здоровья человека; лечения никакого, как правило, не нужно.
Встречаются также патологии расположения артериальных почечных сосудов, когда артерия отходит от брюшной аорты ниже обычного места. На самочувствии это тоже не сказывается, но данные аномалии необходимо учитывать в случае операций в этой зоне.
Патологии, касающиеся структуры или формы артерий, несравнимо серьезнее вышеперечисленных. Из-за них может нарушаться кровоснабжение почки, она перестает нормально выполнять свои функции. Из подобных аномалий чаще всего наблюдается сужение (стеноз) просвета артерии вследствие увеличения слоя мышц артериальной стенки. Стеноз уменьшает кровоснабжение почки, в ней начинают синтезироваться вещества, которые приводят к постоянному повышению артериального давления.
Опасным является и расширение (аневризма) артерии. Аневризма чревата риском разрыва, а вследствие этого — массивным кровотечением.
Причины патологий почечных артерий
Главными причинами подобных заболеваний выступают генетические факторы и дисэмбриогенез (воздействие на плод в период беременности неблагоприятных факторов, к примеру, определенных лекарств, алкоголя, ионизирующего излучения, повышенной температуры).
Симптоматика
Признаки патологий артерии могут быть различными при разных аномалиях.
Например, основными признаками стеноза (самой распространенной патологии артерии в почке — до 2/3 всех случаев подобных почечных заболеваний), кроме высокого давления, являются:
· Боль: головная, за грудиной, в пояснице, в глазах.
· Ощущение в ушах шума.
· Наличие в моче незначительного количества белка.
· Неодинаковое давление на правой и левой сторонах тела.
Наличие аневризмы почечной артерии может вообще не иметь проявлений до того, как расширение станет очень большим либо произойдет разрыв аневризмы. При больших размерах расширения передавливается мочеточник, существенно нарушается работа почки, происходит заражение мочевыми токсинами. Присутствуют слабость, головная боль, запах ацетона.
При разрыве аневризмы происходит закупорка почечной артерии. Если немедленно не доставить пациента в отделение сосудистой хирургии, возникает большой риск летального исхода.
Диагностика артериальных почечных аномалий
Для выявления характера стеноза артерии и степени сужения сосуда используются различные методики обследования почки:
· Общие исследования крови и мочи.
· Допплер-УЗИ почки (ультразвуковым методом исследуется кровоток — его ускорение на стенозном участке — с помощью цветового доплеровского картирования).
· Ангиография (исследование кровотока путем введения в артерию контрастного вещества).
· Сцинтиграфия (радиоизотопный метод исследования сосуда почки).
При использовании ангиографической методики врач видит патологический участок сосуда и может оценить степень сужения либо расширения стенок артерии, определить все необходимые параметры аномалий артерии почки.
Ангиография — очень информативный метод диагностирования, но на сегодняшний день визуализация крупных сосудов почек благодаря использованию мультиспиральных КТ либо МРТ является более информативной и менее инвазивной методикой.
Лечение основных сосудистых аномалий почек
Стеноз, базовым симптомом которого выступает очень высокое давление, предполагает комплексную медикаментозную терапию. Обычно это средства, понижающие давление, и мочегонные препараты.
Применение лекарств, как правило, является дополнительным к операционным методикам, поскольку саму причину болезни прием препаратов не убирает, и заболевание прогрессирует. Подтвержденный диагностическими мероприятиями стеноз выступает показанием к хирургическому вмешательству. Чаще всего это такие операции:
· Шунтирование. Благодаря шунтам создается кровоток, обходящий патологическую зону артерии.
· Ангиопластика. В артерию вводят раздувающийся баллончик, который ее расширяет.
· Стентирование. Сосуд расширяют стентами — пружинистыми либо сетчатыми устройствами.
· Протезирование. Операция выполняется, если невозможно произвести ангиопластику либо стентирование. Суженный участок иссекается, на его место помещается имплант.
· Нефрэктомия. При этой операции, показанием для которой выступает множественный стеноз, производится удаление практически не работающей почки.
Если стеноз не лечить, для трети пациентов вероятен летальный исход от инсультов, инфарктов, острой почечной недостаточности.
Профилактика сосудистых аномалий почек
Чтобы не провоцировать развитие артериальных почечных заболеваний, необходимо рационально питаться (употреблять больше овощей, фруктов, круп и меньше белковой и жирной пищи), ограничить употребление соли. При необходимости по назначению врача необходимо начать прием гипотензивных средств.
Аневризма почечной артерии. Симптомы и причины возникновения
Аневризма почечной артерии — это расширение почечной артерии. При этом диаметр такой аневризмы в два раза превышает диаметр нормальной почечной артерии. Их обычно обнаруживают случайно, и некоторые из них могут быть симптоматическими.
Почечная аневризма артерии отличается от псевдоаневризмы этой же артерии. Она может возникать в различных участках вдоль почечной артерии. И может располагаться внутри паренхимы. Литературы о заболевании мало, отсутствуют исследования по оценке и схеме лечения.
Этиология (причины возникновения)
Большинство аневризм почечной артерии не связаны с определенной причиной. Они являются идиопатическими (причина не известна). Однако, есть несколько болезненных состояний, которые могут быть связаны с формированием заболевания. Фиброзно-мышечная дисплазия, очевидно, может вызвать такую аневризму. Коллагеновыми заболевания, такие как синдром Элерса-Данлоса типа IV, как известно, в результате также приводят к данному заболеванию.
Травма может привести к повреждению сосудистой стенки и образованию аневризмы. Инфекции, поражающие стенки кровеносных сосудов, в том числе стафилококк, сифилис и микотическая инфекция также являются факторами риска. Аневризмы в пределах неизмененной паренхимы почек могут возникнуть из-за микобактерий туберкулеза и узелкового периартериита.
Симптомы
Аневризма может протекать бессимптомно. На самом деле, большинство из них обнаруживаются случайно. Симптомы могут включать боль в боку, гипертонию, дистальную эмболизацию почек со сниженной их функцией, инфаркт, разрыв и кровотечение. Гематурия может быть признаком интра-паренхиматозных повреждений.
В одном из исследований были описаны 252 пациента возрастом более 35 лет. Большинство были подвергнуты хирургическому вмешательству и имели небольшие осложнения. У большинства пациентов это лечение приводит к улучшению контроля артериального давления. Катастрофическим последствием аневризмы почечной артерии является разрыв и кровотечение.
Диагностика
Большинство аневризм почечной артерии диагностируется случайно, когда визуализация выполняется по другой причине.
Визуализация — это, как правило, контрастная КТ или МРТ живота и таза. Достаточно большие аневризмы могут быть обнаружены при дуплексном сканировании почек.
Варианты лечения
При данном заболевании за ней следует наблюдать и принимать профилактически меры, или лечить с помощью хирургического вмешательства.
На самом деле не известно, когда следует начинать лечение. Общепринятым считается, что лечение следует начинать, когда размер расширения превышает 2 сантиметра. В ретроспективной серии исследований из 67 бессимптомных пациентов с аневризмой почечной артерии размером 1,5 см за почти 6 лет не было разрывов. Однако, разрыв может произойти и с меньшими аневризмами.
Хирургические методы лечения включают ангиопластику или шунтирование. В сложных случая применяют нефрэктомию.
Более подробную информацию о лечении аневризмы почечной артерии Вы найдете на сайте Инновационного сосудистого центра.
Аневризма почечной артерии
Большинство аневризм почечных артерий являются мешотчатыми и чаще всего выпячиваются в виде мешка в месте деления основного ствола почечной артерии. Аневризмы почечных артерий встречаются у 0,09% от всего населения. При осложнениях летальный исход составляет более 80%. Современная медицина располагает возможностями лечения любых аневризм, поэтому глупо лишать себя жизни из-за маленького выпячивающего шарика диаметром 2 см.
Причины аневризмы почечной артерии
Клиническая картина
Большинство случаев почечной аневризмы протекают бессимптомно и являются случайной находкой при УЗИ обследовании почек, либо при других исследованиях сосудистой системы. Симптомы обычно возникают при осложнениях аневризмы: разрыве, эмболизации периферических артерий почек или тромбоза почечной артерии. Осложнённая аневризма почечной артерии имеет высокий риск летальности, поэтому при выявлении необходимо обсудить вопрос о хирургическом лечении. Разрыв обычно происходит вследствие большой физической нагрузки, травмы области почек, ранения при ангиографии или эндоваскулярном лечении. Ложная аневризма иногда возникает в отдалённом периоде после огнестрельного или ножевого ранения в области почек.
Основные симптомы и признаки
Преимущества лечения в клинике
Диагностика
Неосложненная аневризма почечной артерии диагностируются обычно случайно. На диагностический поиск может натолкнуть наличие систолического шума в проекции почек при аускультации. Основные методы диагностики связаны с визуализацией патологического расширения сосуда. При любой артериальной гипертензии плохо поддающейся коррекции препаратами нужно обязательно проводить исследования сосудов почек. К ним относятся:
При исследовании выявляется мешок (выпячивание) по ходу ствола почечной артерии или её ветвей. При исследовании можно увидеть форму аневризмы, измерить ее размеры, определить наличие тромботических масс в просвете. При ЦДК сосудов почек можно отметить обеднение сосудистого рисунка, что связано с закупоркой мелких артерий из полости аневризмы. УЗИ почек позволяет оценить структуру почечной ткани и наличие сопутствующей почечной патологии.
Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием
Это современный метод визуализации артерий без контраста. Применяется с той же целью, что и МСКТ, когда применение контраста противопоказано. По качеству несколько уступает компьютерной томографии.
Необходимый этап диагностики и лечения почечной аневризмы, однако отличается инвазивностью и применяется перед эндоваскулярным лечением после применения других методов исследований. Во время ангиографии катетер устанавливается непосредственно в устье почечной артерии и выполняется введение контраста, который прослеживается на рентгенограмме.
Лечение
Выявление аневризмы почечной артерии должно являться показанием к консультации сосудистого хирурга с целью определения способа хирургического лечения. Своевременное лечение позволяет полностью освободиться от риска опасных осложнений.
Абсолютные показания к вмешательству при аневризме почечной артерии:
Виды хирургических вмешательств:
Малоинвазивные вмешательства проводятся через прокол в артерии под местной анестезией.
Эмболизация полости аневризмы — введение в просвет мешковидной аневризмы специальной спирали, которая вызывает тромбоз полости. Кровоток по сосуду сохраняется. Это весьма ювелирная эндоваскулярная операция, которая подходит именно для мешковидных аневризм, но не подходит для веретенообразных расширений сосуда.
Открытые хирургические вмешательства
Аневризма почечной артерии что это
Аневризмы висцеральных артерий (АВА) встречаются довольно редко и в большинстве наблюдений являются диагностической находкой при обследовании больного. По данным мировой литературы, частота АВА при аутопсиях составляет от 0,01 до 0,2% [8]. АВА классифицируются по происхождению: врожденные и приобретенные; по морфологии: истинные и ложные; по форме: мешотчатые и веретенообразные [1, 2]. Наиболее часто из АВА встречаются аневризмы селезеночной артерии (60-80%), затем следуют аневризмы печеночной артерии (20%), аневризмы гастродуоденальной, панкреатодуоденальной артерий, артерии поджелудочной железы (6%); реже наблюдаются аневризмы верхней брыжеечной артерии (5,5%), чревного ствола (4%); аневризмы артерий других локализаций встречаются менее чем в 4% наблюдений [2, 9]. Особняком стоит проблема диагностики и лечения аневризм почечных артерий, встречающихся гораздо чаще и занимающих второе место после аневризм селезеночной артерии [6].
Этиология АВА довольно широка. Причинами появления истинных АВА являются атеросклероз, фибромышечная дисплазия, нарушение в строении коллагеновых волокон и часто встречающееся разрушение медии сосудистой стенки, выражающееся в потере или фрагментации эластиновых нитей и уменьшении мышечных волокон. Однако, по данным литературы, атеросклеротические изменения сосудистой стенки рассматриваются как вторичные проявления. Псевдоаневризмы появляются вследствие травматического повреждения сосудистой стенки, вызванного в том числе ятрогенией, инфицированием, воспалением или васкулитами. Изменение структуры окружающих тканей также способствует развитию АВА. Наглядным примером является неблагоприятное воздействие ферментативной системы поджелудочной железы на окружающие ткани при развитии панкреатита [10].
Аневризмы селезеночной артерии (АСА)
АСА встречаются чаще всего. Для АСА характерна четкая связь с половой принадлежностью пациента, у женщин они встречаются в 4 раза чаще, чем у мужчин [11]. Данное соотношение объясняется агрессивным воздействием на сосудистую стенку селезеночной артерии повышенного уровня эстрогенов [9]. Среди женщин с АСА 40% являются повторнородящими [11] и у 10% выявляются деструктивные изменения печени с исходом в цирроз и развитием портальной гипертензии, приводящей к повышению давления в бассейне селезеночной артерии [11]. Фибродисплазия как основной фактор появления АСА отмечается в 2% наблюдений [11] в сочетании с изменениями в структуре почечных артерий. Псевдоаневризмы селезеночной артерии, как правило, возникают в результате развития панкреатита и панкреатических псевдокист. Как правило, АСА достигают 4 см в диаметре, мешковидные, протекают асимптомно и располагаются в средней или дистальной трети селезеночной артерии [10]. Гораздо реже встречаются веретенообразные АСА. Частота разрывов АСА зависит от размера аневризм и достигает 12% с летальностью 36% [5]. Разрывы АСА во время беременности, часто происходящие в III триместре, являются катастрофой и приводят к смерти плода и матери в 70-90% наблюдений [10].
Развернутая клиническая картина при АСА проявляется, как правило, при разрыве. Пациенты в момент разрыва АСА ощущают острую боль в области левого подреберья с иррадиацией в подлопаточную область, что сопровождается выраженной гипотонией. Начинающийся разрыв АСА происходит изнутри в толщу аневризматического мешка с последующим разрывом внешней оболочки и кровоизлиянием в брюшную полость; описанный процесс известен под названием «феномен двойного разрыва» [10].
В большинстве наблюдений АСА можно визуализировать при плановой рентгенографии органов грудной клетки как сосудистый кальцинат, имеющий вид круга [11]. Диагностика АСА дополняется применением мультиспиральной компьютерной томографии, а также селективной ангиографии.
Хирургическое лечение АСА сводится к резекции аневризматического мешка, перевязке селезеночной артерии и спленэктомии при больших размерах аневризматического мешка и расположении в воротах селезенки. После спленэктомии образовавшееся пространство заполняют большим сальником [11]. Дистальная панкреатотомия может быть выполнена при расположении аневризмы в паренхиме поджелудочной железы. Сохранение селезенки без реконструкции артериального сегмента может привести к инфаркту этого органа с развитием абсцесса. В случае возможности реконструкции производят резекцию аневризматического мешка с восстановлением структуры селезеночной артерии с помощью наложения анастомоза конец в конец или протезированием артерии аутовенозным трансплантатом.
Известны наблюдения эндоваскулярных вмешательств при АСА. Однако несмотря на малую травматичность применяемых методик, существуют ограничения в использовании эндоваскулярной хирургии. Для оптимального результата необходимо наличие широкой шейки АСА и расположения последней в проксимальной трети селезеночной артерии, что приведет к «выключению» аневризмы из кровотока и улучшению перфузии селезенки и снижению риска разрыва. Кроме того, применение стент-графта позволяет облегчить доступ к селезеночной артерии во время эмболизации селезенки при гиперспленизме. Однако естественный извитой ход селезеночной артерии, дистальное расположение аневризм существенно ограничивают проведение стента, поэтому открытое хирургическое вмешательство выходит на первый план [11].
Аневризмы печеночной артерии (АПА)
АПА занимают второе место по частоте среди аневризм непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, составляя 20%, половина из которых представлена ложными аневризмами. Расположение аневризм помогает в выявлении причины и определении дальнейшей тактики ведения больного. Внутрипеченочные аневризмы ветвей печеночной артерии часто образуются в результате травмы, ятрогенных повреждений после биопсии или оперативных вмешательств на печени, воздействия инфекционных агентов или вследствие васкулита. Внепеченочные аневризмы, как правило, наблюдаются после трансплантации печени, общехирургических манипуляций, чрескожных вмешательств на желчевыводящих путях, закрытой травмы живота, а также сопровождают гепатоцеллюлярный рак [10].
Как правило, АПА одиночные, веретенообразные или мешотчатые и в 80% наблюдений располагаются внепеченочно. Очень малая доля АПА протекает с определенной симптоматикой (дискомфорт в эпигастральной области вследствие расширения аневризматического мешка, болевой синдром, характерный для панкреатита) [11]. Иногда АПА могут вызывать желтуху или гемобилию. Описанные симптомы составляют триаду Квинке и отмечаются у 1 / 3 больных [10]. Чаще всего АПА диагностируют с помощью применения селективной ангиографии, компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики или МРТ. Рентгенография малоинформативна ввиду низкой частоты атеросклеротического поражения артериальной стенки.
От 20 до 40% АПА осложняются разрывом, что приводит к летальному исходу в 35-40% наблюдений [10]. Велик риск разрыва неатеросклеротических АПА. Разрыв АПА чаще происходит в гепатобилиарное пространство, приводя к гемобилии, в желудочно-кишечный тракт, полость желчного пузыря, воротную вену, а также в брюшную полость [5].
Аневризмы гастродуоденальной, панкреатодуоденальной артерий и артерии поджелудочной железы
В большинстве наблюдений развитию аневризм указанных артерий способствуют панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение артериального давления в соответствующих бассейнах при окклюзии чревного ствола, перенесенные оперативные вмешательства на поджелудочной железе. Большинство больных предъявляют жалобы на боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Разрывы аневризм сопровождаются кровотечением в полость желудка, двенадцатиперстной кишки, реже через желчевыводящие пути и панкреатические протоки. F. Boudghene и соавт. сообщали об успешном лечении 32 аневризм панкреатодуоденальных артерий с применением транскатетерной эмболизации. Следует подчеркнуть, при использовании эндоваскулярного лечения очень важно произвести поиск «питающей» артерии, так как в перигастральной области имеется очень развитая сосудистая сеть. С целью контроля за эффективностью проведенного лечения необходим ангиографический контроль в динамике [4, 5, 10].
Аневризмы чревного ствола (АЧС)
АЧС встречаются в 4% всех аневризм висцеральных ветвей аорты и часто являются асимптомными. В 13% наблюдений отмечаются разрывы с летальностью более 50%. Клиническая картина при разрыве АЧС представлена кровотечением в брюшную полость или в желудочно-кишечный тракт. Часто АЧС бывает дегенеративными, сочетаются в 20% наблюдений с аневризмами аорты и в 40% наблюдений с аневризмами других висцеральных артерий. В большинстве наблюдений АЧС являются диагностическими находками. При лечении АЧС применяют традиционное хирургическое вмешательство в объеме резекции аневризмы с восстановлением проходимости чревного ствола путем анастомозирования конец в конец. Если это невозможно, то производят целиакоаортальное протезирование синтетическими протезами или аутовеной. Частое расположение аневризм в проксимальном отделе чревного ствола и отсутствие шейки ограничивают применение эндоваскулярного вмешательства [5, 10].
Аневризмы верхней брыжеечной артерии (АВБА)
АВБА составляют 5,5% всех аневризм висцеральных артерий, часто сопровождаются дискомфортом и болью в животе, варьирующей от тупой до нестерпимой и ассоциирующейся с «кишечной жабой». Они бывают мешотчатыми и веретенообразными, обычно располагаются в проксимальной части ВБА рядом с устьем панкреатодуоденальной артерии и средней толстокишечной артерии. Причинами развития АВБА являются грибковые поражения с вторичным присоединением бактериальной микрофлоры, связанные с бактериальным эндокардитом, наркоманией. Также имеются сведения о влиянии дегенерации медии, травмы и болезни Бекета. От 38 до 50% аневризм осложняются разрывами.
Выбор метода лечения зависит от состояния гемодинамики больного и операционного риска. Наиболее часто применяется традиционное хирургическое лечение. Варианты оперативных вмешательств включают резекцию, ушивание или перевязку аневризмы с выполнением артериальной реконструкции или без нее. Допускается перевязка ВБА и ЧС в связи с выраженным развитием коллатерального кровообращения. Однако реконструктивная хирургия с применением аутовенозного или синтетического трансплантата незаменима при высокой угрозе разрыва аневризмы или наличии признаков ишемии кишечника. Ввиду наиболее частого захвата аневризмой проксимального отдела ВБА, отсутствия зоны имплантации стента ограничивают применение эндоваскулярного лечения [3, 5, 10].
Аневризмы почечных артерий (АпА)
АпА часто рассматривают отдельно от остальных аневризм висцеральных ветвей ввиду отличной этиологии и значительно меньшего риска разрыва и низкой летальности. АпА тесно связаны с артериальной гипертензией. Частота истинных АпА составляет примерно 0,015-1%. Появлению АпА способствует дегенерация медии и фибродисплазия, а также фрагментация внутренней эластической пластинки, обнаруженная при гистологических исследованиях. В определенной степени развитию АпА способствуют артериальная гипертензия и атеросклероз. Редкими причинами являются нейрофиброматоз и неспецифический артериит. Большинство АпА мешотчатые и в 75% наблюдений они расположены в ветвях первого или второго порядка, менее чем в 10% наблюдений отмечается интрапаренхимальное расположение аневризм. Большинство АпА протекает асимптомно и лишь в 30% наблюдений имеют место злокачественная гипертензия, болевой синдром, гематурия, инфаркт почки и разрыв. Наиболее серьезным осложнением, встречающимся в 30% наблюдений, является разрыв АпА. Летальность достигает 10%. Однако имеются сведения о сочетании АпА с АСА у беременных, при разрыве во время беременности летальность достигает 80-90% [11].
АпА выявляются с помощью ультразвуковой диагностики, брюшной аортографии и мультиспиральной компьютерной томографии.
Лечение АпА заключается в применении как консервативных методов, так и хирургического лечения. Консервативный метод лечения используют при асимптомных АпА. Аневризмы диаметром до 2 см требуют динамического наблюдения. В случае злокачественной гипертензии, проявления урологических симптомов рекомендуют проведение диссекции, эмболизации, локальной компрессии путем эндоваскулярного вмешательства у женщин репродуктивного возраста или в периоде беременности. При хирургическом лечении производят резекцию аневризмы с последующей реконструкцией почечной артерии. При эндоваскулярном лечении в основном применяют стент-графты с учетом адекватного почечного кровотока. Однако при больших размерах аневризмы, распространении ее на паренхиму почки и при подозрении на разрыв производят резекцию почки или нефрэктомию с резекцией аневризмы и перевязкой пораженной почечной артерии. Оптимальным вариантом при хирургическом вмешательстве является забрюшинный доступ, обеспечивающий хорошую экспозицию почечной артерии и почки [6, 11]. В эпоху развития эндоваскулярной хирургии последнюю рассматривают как оптимальный вариант ввиду малой травматичности и хорошего отдаленного результата [7].
Таким образом, аневризмы висцеральных артерий являются редким сосудистым заболеванием и часто осложняются разрывом. Наиболее распространены аневризмы селезеночной, печеночной и почечных артерий. Клиническая картина крайне скудна и в основном проявляется в момент разрыва. Диагностический спектр включает ультразвуковое исследование, мультиспиральную компьютерную томографию с применением контрастных веществ; для оценки возможности применения эндоваскулярных методик используют селективную ангиографию. Выбор метода лечения зависит от тяжести состояния больного, клинических проявлений, а также локализации аневризмы и ее морфологии. Предпочтение отдают эндоваскулярным методикам, являющимся малотравматичными и обеспечивающими хороший долгосрочный результат. Однако в каждом конкретном наблюдении тактика ведения больного индивидуальна, выбор оптимального способа лечения аневризм висцеральных артерий основывается на данных всего спектра возможных диагностических манипуляций.