Анксиолитическая активность что это такое
Будьте спокойны
Фармакология нейротропных препаратов группы анксиолитиков — от производных бензодиазепина до новейших разработок
Анксиолитики или транквилизаторы — одна из самых часто назначаемых групп нейротропных лекарственных средств. Сегодня в неё входит более 100 препаратов — от производных бензодиазепина (с ними большинству фармспециалистов приходится сталкиваться нечасто) до безрецептурных средств, которые можно рекомендовать посетителям аптеки при соответствующих запросах. О механизме действия, показаниях и переносимости этого класса препаратов — читайте в нашей очередной статье.
Особенности классификации
Классификацией анксиолитиков занимался целый ряд специалистов, в том числе такие мастодонты отечественной фармакологии как М. Д. Машковский и Д. А. Харкевич. И в настоящее время препараты этой группы разделяют по различным характеристикам: химическому строению, выраженности седативного эффекта, механизму действия, преобладающему эффекту и т. д. Одной из самых полных на сегодняшний момент считается классификация, разработанная в НИИ фармакологии РАМН Т. А. Ворониной и С. Б. Середининым [1].
Классификация анксиолитиков по Т. А. Ворониной и С. Б. Серединину [2]
I. Традиционные анксиолитики
II. Новые анксиолитики
В клинической практике чаще всего применяются традиционные, а также некоторые представители новых анксиолитиков. На них мы и остановимся подробно.
Традиционные анксиолитики
Производные бензодиазепина применяют в медицине уже 60 лет — первые их представители диазепам и хлордиазепоксид начали применять в 60‑х годах прошлого века. Оказалось, что в молекуле бензодиазепина легко замещаются радикалы, и благодаря этому за несколько десятилетий было синтезировано более 3000 соединений. Более 40 из них используются в качестве анксиолитиков (2).
Основные свойства бензодиазепинов:
Кроме того, препараты этой подгруппы проявляют антифобический, активирующий, антидепрессивный, антигипоксический, гипотензивный, антиаритмический, анальгетический и некоторые другие эффекты [3].
Действие бензодиазепинов направлено на важнейшие звенья лимбической системы, в которой осуществляется активация нейронов внешними импульсами: гипоталамус и кору головного мозга. Активность препаратов связана, прежде всего, со способностью облегчать постсинаптическое действие гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) за счёт связывания с рецепторами, расположенными на синаптической мембране ГАМК-ергических нейронов [2, 3]. Напомним: ГАМК — основной тормозной медиатор ЦНС, который выделяется примерно в 1/3 всех синапсов.
Несмотря на низкую токсичность и хорошую переносимость, при длительном применении бензодиазепинов, особенно в высоких дозах, может формироваться синдром отмены, а также психологическая и физическая зависимость. Поэтому бензодиазепины отменяют постепенно. [2, 3].
Особое место в группе бензодиазепиновых анксиолитиков занимает нетипичный препарат тофизопам. Он отличается от традиционных бензиодиазепинов расположением нитрогруппы, что обусловливает его уникальные свойства. Тофизопам не оказывает миорелаксирующего, противосудорожного эффекта, не влияет на когнитивные функции и может назначаться в ситуациях, требующих концентрации внимания и принятия важных решений. Кроме того, в отличие от других бензодиазепинов, на фоне применения тофизопама значительно реже развиваются психическая или физическая зависимость, а также синдром отмены. В то же время тофизопам проявляет характерные для бензодипазепинов анксиолитические эффекты [4].
Среди препаратов иного химического строения стоит упомянуть тетраметилтетраазабициклооткандион. Его молекула состоит из двух фрагментов мочевины в составе бициклической структуры, благодаря чему препарат структурно близок к естественным метаболитам организма [5].
Как и все бензодиазепины, тетраметилтетраазабициклооткандион действует на структуры входящие в лимбико-ретикулярный комплекс. Он также влияет на все 4 основные нейромедиаторные системы — ГАМК-, холин-, серотонин- и адренергическую. За счёт этого препарат оказывает противотревожное, успокаивающее действие, при этом не снижая умственной и двигательной активности. Следовательно, его можно применять в течение рабочего дня. Снотворного эффекта препараты не проявляют, но усиливают действие снотворных средств. Следует отметить способность этого ЛС улучшать когнитивные функции, внимание и умственную работоспособность. Кроме того, в отличие от бензодиазепинов, он не вызывает зависимости и синдрома отмены [5].
Отпуская тетраметилтетраазабициклооткандион, следует отметить, что препарат может вызывать понижение артериального давления, слабость, а также негативно влиять на способность управлять автомобилем, поэтому водителям следует соблюдать особую осторожность [5].
Новые анксиолитики
В подгруппе частичных агонистов бензодиазепиновых рецепторов выделяется оригинальный препарат — селективный анксиолитик гидазепам. Показаниями к его применению стали те же заболевания, что и для бензодиазепиновых препаратов. Однако, в отличие от последних, гидазепам не оказывает миорелаксантного, седативного и амнезирующего действия. Поэтому его можно назначать в дневное время, в том числе ослабленным больным, лицам пожилого возраста и детям [3]. Однако следует отметить, что гидазепам в натоящее время не зарегистрирован в РФ [5].
А вот мембранные модуляторы ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса — фабомотизол и этилметилгидроксипиридина сукцинат — применяются широко. Фабомотизол был разработан в НИИ фармакологии РАМН. Инновационной составляющей его механизма действия стало отсутствие агонизма бензодиазепиновых рецепторов. Препарат препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК-бензодиазепиновом рецепторном комплексе, которые появляются при тревоге и эмоционально-стрессовых реакциях [6].
Благодаря этому фабомотизол оказывает выраженное анксиолитическое, вегетостабилизирующее действие. При этом препарат в терапевтических дозах не проявляет седативного, миорелаксантного эффекта, не влияет на показатели памяти и внимания. Лекарственная зависимость при его применении не развивается. Ещё одна важная особенность фабомотизола — принадлежность к ОТС-группе. Первостольники могут рекомендовать препарат при запросах на средства от повышенной тревожности, чувства напряжённости, в том числе в комбинации с нарушением памяти, снижением концентрации внимания [5].
Ещё один популярный анксиолитик этой подгруппы — этилметилгидроксипиридина сукцинат, который, как и фабомотизол, был синтезирован в НИИ фармакологии РАМН. Кроме анксиолитического действия, препарат проявляет антиалкогольный, противогипоксический и вегетотропный эффекты. При этом он не оказывает седативного и миорелаксантного действия, что считается существенным преимуществом по сравнению с бензодиазепинами. Этилметилгидроксипиридина сукцинат борется с нарушениями обучения и памяти. Наиболее выраженный эффект препарат проявляет при лечении острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, в том числе инсультов [7].
Серотонинергические анксиолитики, в частности, буспирон отличаются высоким сродством к серотониновым 5‑НТ1А-рецепторам. Несмотря на то, что противотревожное действие буспирона не связано с влиянием на ГАМК-бензодиазепиновые рецепторы, по анксиолитической активности он сопоставим с бензодиазепинами — например, с диазепамом и лоразепамом. Но, в отличие от них, не вызывает лекарственной зависимости, когнитивных и психомоторных нарушений, не проявляет седативного и миорелаксирующего эффекта [8].
Эффект буспирона развивается постепенно, в течение 7–14 дней, достигая максимума через 4 недели применения. Препарат, как правило, назначают при генерализованном тревожном расстройстве, паническом расстройстве, алкогольной абстиненции, а также в составе комбинированного лечения депрессии [9].
Промежуточное положение в классификации по механизму действия занимает известный препарат аминофенилмасляная кислота. Она является неселективным агонистом ГАМК и действует как на ГАМКА, так и на ГАМКB рецепторы [8]. Препарат был синтезирован советским профессором В. В. Перекалиным и изучался в Институте экспериментальной медицины АМН СССР в 70‑х годах прошлого века [10].
Механизм действия аминофенилмасляной кислоты основан на влиянии на ГАМК-ергические рецепторы, облегчение ГАМК-опосредованной передачи нервных импульсов в ЦНС. Препарату свойственны одновременно транквилизирующий, антигипоксический эффект, а также ноотропная и вазотропная (устранение головных болей, головокружения) активность [10]. Доказано, что аминофенилмасляная кислота повышает умственную работоспособность, улучшает самочувствие, повышает интерес и инициативу, мотивацию к умственной деятельности без седативного эффекта или возбуждения [4]. Показания к применению аминофенилмасляной кислоты широкие: от заикания и энуреза у детей до бессонницы, ночной тревоги и укачивания [4].
Описывая новые анксиолитики, нельзя не упомянуть о представителях Н1‑блокаторов — в частности, о гидроксизине. Он не угнетает кору головного мозга, однако подавляет активность некоторых зон субкортикальной области центральной нервной системы. Препарат оказывает седативный эффект, снижает состояние тревоги. Применяется для лечения тревожных расстройств, а также при зуде, связанном с аллергией.
Лечение гидроксизином, как и другими анксиолитиками, должно проводиться только под наблюдением врача. Кроме того, следует подчеркнуть несколько общих особенностей для представителей группы, о которых важно предупредить посетителя с рецептом на эти препараты.
О чём предупредить клиента?
При приёме акнсиолитиков недопустимо употребление алкогольных напитков, поскольку алкоголь усиливает угнетающее действие препаратов на ЦНС. Это может сопровождаться рядом побочных эффектов, в том числе угнетением дыхания, потерей сознания, а также парадоксальными реакциями — возбуждением, агрессивным поведением и так далее.
Кроме того, следует учитывать, что анксиолитики могут потенцировать эффекты других средств, которые угнетают ЦНС, в частности, снотворных, нейролептиков с седативным эффектом, антигистаминных с седативным эффектов, миореалаксантов и других.
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Транквилизаторы (анксиолитики)
Транквилизаторы — это группа психотропных лекарственных препаратов с противотревожным эффектом, снимающих беспокойство и внутреннее напряжение, тревогу, тремор и мышечное напряжение невротического происхождения, чувство страха. Некоторые препараты данной группы, помимо нормализующего психоэмоциональное состояние и ночной сон эффекта, способны оказывать тонизирующее действие.
Среди транквилизаторов (от лат. tranquillo — успокаивать) выделяют типичные и атипичные, не обладающие ярко выраженными непрофильными действиями и не вызывающие зависимость при длительном приеме. По химическому строению анксиолитики делятся на производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам, оксазепам, медазепам, мидазолам) и препараты иных химических групп (мепротан, бенактизин, фенибут, мебикар, бензоклидин).
Фармакодинамическая активность всех анксиолитиков сводится к пяти основным компонентам: успокаивающему, противотревожному, снотворному, расслабляющему и противосудорожному. Степень выраженности того или иного терапевтического эффекта у каждого конкретного препарата своя, определяющая его клиническое применение (например, в психиатрии, неврологии, кардиологии, гастроэнтерологии, отоларингологии, анестезиологии).
Анксиолитики назначают для снятия состояний ажитации (1) и астении (2), сопутствующих различным расстройствам психики:
Как правило, приведенные выше состояния возникают на фоне следующих расстройств психики:
В практике врача-невролога транквилизаторы могут быть назначены, например, при возникновении состояний ажитации и астении вследствие черепно-мозговых травм, инсультов сопровождающихся повышением мышечного тонуса, эпилепсии, остеохондроза позвоночника. Иные врачи соматического профиля назначают анксиолитики при лечении функциональных нарушений в работе ЖКТ (гастроэнтеролог), сердечно-сосудистой системы (кардиолог), мочевыделительной системы (гинеколог, уролог), абстинентных состояний и последствий органического поражения ЦНС (нарколог, токсиколог).
Механизм действия транквилизаторов
Терапевтический механизм действия транквилизаторов заключается в способности воздействовать на межнейрональную передачу нервных импульсов в диэнцефалоне (промежуточном) и спинном мозге, снижать активность подкорковых областей головного мозга, редуцировать уровень дофамина и норадреналина, а также процессы в ГАМК-системах мозга, блокировать холинергические рецепторы.
Механизм действия транквилизаторов зависит от их химического строения. Среди анксиолитиков можно выделить шесть классов органических веществ, представленные основными химическими группами (по Анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств, ATC):
Мишенью анксиолитиков являются следующие структуры мозга:
На сегодняшний день достаточно хорошо изучен механизм действия транквилизаторов производных бензодиазепина. Бензодиазепиновые рецепторы участвуют в биохимических процессах, связанных с ГАМКергическим торможением на всех уровнях ЦНС. Разносторонняя активность транквилизаторов определяется воздействием на различные типы бензодиазепиновых рецепторов, позволяющим, таким образом, оказывать анксиолитический, седативный, гипнотический, миорелаксантный и противосудорожный эффекты.
Рис. 1. Механизм действия транквилизаторов.
Анксиолитический (противотревожный) эффект
Основная задача транквилизаторов — оказывать анксиолитический (противотревожный) эффект: снимать беспокойство, тревогу, страх (антифобическое действие), редуцировать эмоциональное напряжение. Помимо этого, анксиолитики помогают справляться с обсессивными мыслями и ипохондрией, иррациональными переживаниями за состояние собственного здоровья.
Седативный (успокаивающий) эффект
Анксиолитики обладают седативным (успокаивающим) эффектом, который выражается в снижении гиперактивности, психомоторной возбудимости, скорости двигательных и психических реакций, концентрации внимания. Седативный эффект можно отнести к дополняющему анксиолитический.
Снотворный (гипнотический) эффект
При нарушениях сна (трудностях в процессе засыпания, при наличии поверхностного, чуткого к внешним раздражителям сна, а также короткого, недостаточного для восстановления сил), которые, как правило, возникают на фоне течения легких и пограничных расстройств психики, транквилизаторы помогают справиться с данными состояниями посредством снотворного (гипнотического) эффекта.
Миорелаксирующий (расслабляющий) эффект
При психопатологических состояниях, вызывающих напряжение скелетной мускулатуры, мышечное и двигательное возбуждение, полезным оказывается миорелаксирующий (расслабляющий) эффект анксиолитиков. Однако если профессиональная деятельность или образ жизни пациента связан с необходимостью сохранения быстрой психической и физической реакции, необходим строгий подбор препарата в правильной дозировке. В противном случае возможно появление субъективного ощущения вялости, слабости.
Противосудорожный эффект
Противосудорожный эффект транквилизаторов обычно используется при состояниях, сопровождающихся эпилептогенной активностью. В частности, данный эффект находит терапевтическое применение при истероэпилепсии (неэпилептических пароксизмальных состояниях), бессудорожной эпилепсии, нейропсихогенных приступах (например, задержке дыхания, парасомнии, паническом расстройстве, кардиогенных приступах, головных болях напряжения).
Вегетостабилизирующий эффект
Профиль терапевтического действия некоторых транквилизаторов включает вегетостабилизирующий эффект — стабилизирующий функциональную активность автономной нервной системы. При приеме таких препаратов купируются вегетативные проявления тревоги, например: учащенное сердцебиение, повышенное артериальное давление, потливость, расстройства желудочно-кишечного тракта.
Рис. 2. Принцип назначения транквилизаторов.
Побочные эффекты транквилизаторов
Транквилизаторы уверенно вошли в малую и пограничную психиатрию во второй половине XX века в качестве препаратов первого выбора, сместив нейролептики и антидепрессанты, по причине отсутствия выраженных побочных эффектов и хорошей переносимости. Поиск новых препаратов данной группы ведется с 1959 года, после того как в клинической практике зарекомендовал себя с лучшей стороны первый транквилизатор — хлордиазепоксид (элениум). Стоит отметить, что на сегодняшний день существует более 50 наименований только лишь среди бензодиазепиновых транквилизаторов, которые обладают улучшенным профилем действия и переносимостью.
Злоупотребление и немедицинское использование
К основным побочным эффектам транквилизаторов, проявляющимся на фоне злоупотребления или немедицинского использования препаратов данной группы, относятся:
Лекарственное опьянение
Эффект от злоупотребления и немедицинского использования транквилизаторов отчасти сходен с барбитуратной наркоманией. Последствия интоксикации зависят от принимаемого препарата, однако выраженность побочных эффектов транквилизаторов мала и не достигает серьезных интеллектуально-мнестических и аффективных нарушений. Такое лекарственное опьянение может выражаться разнообразными состояниями:
Побочные эффекты транквилизаторов при употреблении на длительной дистанции отражаются на внешнем виде и поведении человека, очевидных для окружающих. У такого человека нарушается координация движений, походка становится вялой и пошатывающейся; речь неразборчивой и сбивчивой, но оживленной; ухудшается состояние кожи — она становится бледной; зрачки — расширены, вяло реагируют на свет; полость рта сухая, язык покрывается белым налетом.
Со стороны соматоневрологического статуса побочные эффекты транквилизаторов могут выражаться следующими состояниями:
Лечение зависимости от транквилизаторов включает отмену препарата и психосоциальную реабилитацию. Как правило, резкое прекращение приема транквилизаторов может вызвать абстиненцию, сопровождающуюся эпилептическими припадками, поэтому при лечении с необходимостью проводят замену на иной (слабый) транквилизатор с целью постепенного снижения дозировки.
Психопатология на фоне длительного немедицинского приема транквилизаторов варьируется от легких тревожно-фобических состояний до состояния деперсонализации-дереализации. Помимо этого, в процессе лечения зависимости высока вероятность усиления сниженного настроения, ипохондрических состояний, безынициативности и нарушений сна, которые могут привести к возникновению депрессии. Отражаясь на качестве жизни в целом, такой человек с необходимостью нуждается в длительной работе с психотерапевтом, в том числе по направлению ресоциализации.
Список препаратов транквилизаторов
В международной Анатомо-терапевтической-химической классификации (АТС), принятой Министерством здравоохранения РФ в 2002 году, анксиолитики (N05B) включены в подраздел раздела Препаратов для лечения заболеваний нервной системы (N) — Психолептики (N05). Данный подраздел включает шесть групп транквилизаторов:
Далее приведем два списка препаратов транквилизаторов, которые могут быть назначены при неврозах и неврозоподобных расстройствах психики на основании элементов ведущей симптоматики.
Рис. 1. Формула первого транквилизатора.
Мишень — элементы ажитации
Легкие и пограничные расстройства психики могут сопровождаться элементами ажитации: тревогой, паникой, страхом, сверхценными мыслями страха, навязчивыми страхами, раздражительностью, дисфорией, трудностями в отходе ко сну, снижением длительности сна, вегетативной лабильностью, вегетативными кризами. Элементы ажитации являются мишенью для следующих транквилизаторов:
Мишень — элементы астении
Элементы ажитации при обратимых психических расстройствах включают: психическую и физическую астению, синдром хронической усталости, ипохондрию, нарушения внимания и запоминания, снижение интеллектуальной активности, слабость, усталость, вялость, апатию, истощаемость, раздражительную слабость, вегетативную лабильность, отсутствие бодрости после сна, тревогу. При наличии такой симптоматики эффективны следующие транквилизаторы:
Выбор того или иного транквилизатора зависит от терапевтических целей, характера течения заболевания и индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента. Это же относится к дозировке и срокам приема препаратов данной группы. Отказ от рекомендаций доктора по приему анксиолитика (частота приема, рекомендуемая дозировка, сроки лечения) недопустим.
Список использованной литературы
1. Усов Л.А., Суфианова Г.З., Минакина Л.Н. «Фармакология центральной нервной системы».
2. Самаренко В.Я. «Химическая технология лекарственных субстанций».
3. Бакумов П.А., Евсеев А.В. «Применение транквилизаторов в терапевтической практике».
4. Мурашко Н.К. «Психофармакотерапия кардионеврологических больных».
5. Серов В.Н., Баранов И.И. «Транквилизаторы в акушерско–гинекологической практике».
6. Вербенко В.А., Вербенко Н.В. «Психотропные препараты в терапевтической практике».
7. Малин Д.И. «Терапия критических состояний в психиатрии»
8. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А. «Патогенетическая психофармакотерапия тревожных расстройств».
9. Иващенко Д.В. «Безопасность применения транквилизаторов из группы бензодиазепинов при синдроме отмены алкоголя: фармакоэпидемиология и фармакогенетика».
Анксиолитики в практике гастроэнтеролога
Анксиолитики – психофармакологические препараты с противотревожным действием, что отражает буквальный перевод их названия – «растворение тревоги». Ранее данная группа препаратов обозначалась термином «транквилизаторы», происходящим от латинского слова tranquillium – «спокойствие».
Первый опыт применения анксиолитиков в клинической медицине относится к середине прошлого столетия. Данная группа препаратов широко используется как в психиатрии, так и в различных отраслях соматической медицины (в том числе в гастроэнтерологии).
Спектр терапевтических эффектов анксиолитиков
Собственно психотропный (анксиолитический, противотревожный) эффект анксиолитиков реализуется за счет снижения возбудимости подкорковых областей головного мозга, ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и торможения взаимодействия этих структур с корой головного мозга. В результате купируется патологическая тревога или снижается ее интенсивность [1, 2]. Максимальная эффективность терапевтического действия анксиолитиков наблюдается при психопатологических проявлениях невротического характера в виде эмоционального напряжения, плохого предчувствия, постоянных опасений, умеренно выраженной тревоги, неспособности расслабиться. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что подобные нарушения часто встречаются у гастроэнтерологических больных. Нередко в гастроэнтерологической практике имеет место и более высокий уровень тревоги в рамках генерализованного тревожного или соматоформного расстройства с соматическими проявлениями в виде гастроэнтерологических симптомов, при которых также назначаются анксиолитики в комбинации с нейролептиками или антидепрессантами.
Уменьшая тревогу, анксиолитики одновременно снижают уровень напряжения ее вегетативных коррелятов и тем самым устраняют соматические симптомы, возникшие вследствие свойственного тревоге вегетативного дисбаланса. На основании этого эффект анксиолитиков можно назвать одновременно противотревожным, вегетостабилизирующим и соматотропным. Это объясняет тот факт, что анксиолитики, которые по своему строению относятся к психотропным препаратам, способны устранять или смягчать соматические симптомы. Именно редукция функциональных гастроэнтерологических симптомов служит обоснованием для назначения анксиолитиков врачами-гастроэнтерологами. Особенно ценен, с точки зрения гастроэнтерологов, их холинолитический эффект, который помогает справиться с нарушениями двигательной функции желудочно-кишечного тракта (эзофагоспазм, функциональный перегиб желудка, пилороспазм, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дисфункция сфинктера Одди, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия кишечника).
Лечебный эффект анксиолитиков трудно переоценить и у больных с нарушениями висцеральной чувствительности (сенсорные феномены в виде жжения, горения слизистой оболочки разных отделов пищеварительной трубки), частота которых в последние годы многократно возросла.
У гастроэнтерологических пациентов с органическими заболеваниями анксиолитики применяют для смягчения степени тревожного компонента в психологическом реагировании на болезнь, а в комбинации с аналгетиками и спазмолитиками – для снижения интенсивности болевого синдрома.
Еще одна сфера использования анксиолитиков – потенцирование действия препаратов других фармакологических групп. Это позволяет снижать дозы нейролептиков и антидепрессантов при их комбинации с анксиолитиками, а также усиливать эффективность антигипертензивных, антигистаминных и аналгетических (наркотических и ненаркотических) средств у коморбидных в соматическом отношении пациентов.
В зависимости от химической структуры, обусловливающей механизм лечебных эффектов, анксиолитики подразделяют на две большие группы: бензодиазепиновые анксиолитики, высокоспецифичные к взаимодействию с бензодиазепиновыми рецепторами, и анксиолитики небензодиазепинового ряда с различным механизмом действия.
Бензодиазепиновые анксиолитики: показания и противопоказания к применению в гастроэнтерологической практике
Прямыми показаниями для назначения бензодиазепинов в соматической медицине (в том числе в гастроэнтерологии) считаются только острые реакции на стресс и купирование приступа тревоги [3]. К подобным ситуациям можно условно отнести чрезмерно тревожные реакции на предстоящие инвазивные гастроэнтерологические обследования, когда бензодиазепины назначаются однократно.
При пролонгации интенсивной анксиолитической терапии длительность курса лечения бензодиазепинами не должна превышать две-три недели. Это обусловлено в значительной мере тем, что препараты этой группы способны вызывать зависимость. Применение бензодиазепинов в соматической медицине должно быть резко ограничено, несмотря на высокий потенциал их позитивного действия во многих клинических ситуациях. Всемирная организация здравоохранения разработала практические рекомендации по применению бензодиазепинов, регламентирующие назначение анксиолитиков в соматической медицине, в частности ограничение длительности приема препаратов, отказ от применения бензодиазепинов у пациентов с признаками злоупотребления или зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ, нецелесообразность их применения при расстройствах адаптации [4].
Как показывает практический опыт, рекомендации по ограничению длительности приема бензодиазепинов не соблюдаются. Прежде всего это касается наиболее распространенного в соматической медицине, в частности в гастроэнтерологии, феназепама (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин).
Феназепам кроме сильного анксиолитического эффекта характеризуется отчетливым седативным эффектом и самым сильным среди бензодиазепинов миорелаксирующим действием, что проявляется, в частности, в быстром наступлении и хорошем качестве сна. В связи с этим препарат относится к «ночным» анксиолитикам и часто используется как снотворное не только в амбулаторной практике, но и в стационарах соматического профиля. Следует подчеркнуть, что по способности вызывать зависимость препарат занимает третье место среди всех анксиолитиков (после алпразолама и клоназепама). Указанные свойства обусловливают его частое и бесконтрольное применение. Приходится констатировать, что среди соматических больных, особенно старшего поколения, много тех, кто имеет зависимость от феназепама различной степени выраженности.
Назначение феназепама больным пожилого возраста несет в себе риск травм и переломов вследствие падений. Дело в том, что бензодиазепины способны нарушать координацию движений из-за рассогласованности двигательной активности различных мышц (в сочетании с миорелаксацией или без нее).
В гастроэнтерологической практике широко применяется еще один представитель группы бензодиазепинов – тофизопам (tofizopam), торговое название препарата – Грандаксин.
Тофизопам – один из лучших препаратов с вегетостабилизирующим действием, эффективно устраняет различные формы вегетативных расстройств. Побочный эффект проявляется в усилении запора, особенно у больных пожилого возраста.
По своему строению тофизопам – атипичный бензодиазепин. Вследствие атипичности структуры он не вызывает зависимость, что относится к его преимуществам. Следует сказать и о его психотропном действии, сочетающем в себе анксиолитический и умеренный психостимулирующий эффекты. При этом анксиолитическая активность не сопровождается седативным и миорелаксирующим действием, вследствие чего нет ограничений в вождении автомобиля.
При приеме тофизопама возможно парадоксальное усиление тревоги, поэтому противопоказанием к его назначению являются состояния, сопровождающиеся выраженным психомоторным возбуждением и агрессивностью. Редко отмечаемые больными напряжение и боль в мышцах скорее всего расцениваются как соматические проявления парадоксального возрастания тревоги.
Суточная доза тофизопама в гастроэнтерологической практике варьируется в широких пределах (от 50 до 200 мг). Препарат принимают однократно (50 или 100 мг) или делят на два-три приема. Отмена препарата должна быть постепенной (по 50 мг в десять дней). Курс лечения не должен превышать двух, в редких случаях – трех месяцев.
Тофизопам можно использовать эпизодически при резком возрастании тревоги (в дозе 50–100 мг), но для купирования панической атаки силы препарата недостаточно.
Тофизопам – отчетливо выраженный «дневной» анксиолитик (из-за психостимулирующего эффекта) и может затруднять наступление сна. В связи с этим необходимо предупреждать больных о последнем приеме препарата не позднее 16.00.
Небензодиазепиновые анксиолитики, применяемые в соматической медицине
Выбор небензодиазепиновых анксиолитиков для применения в соматической медицине достаточно широк [5, 6].
Гидроксизин (hydroxyzin), торговое наименование – Атаракс. В силу выраженной вегетотропной составляющей гидроксизин считается препаратом выбора при тревоге с соматическими (вегетативными) проявлениями. Данный эффект у гидроксизина выражен значительно сильнее, чем у тофизопама. На основании этого значение гидроксизина в гастроэнтерологической практике трудно переоценить.
По своей структуре гидроксизин относится к блокаторам Н1-гистаминовых рецепторов и обладает не только противотревожным, но и гистаминергическим действием. Препарат характеризуется высокой эффективностью и быстрым началом действия, с одной стороны, и отсутствием зависимости – с другой. Это позволяет считать данный препарат альтернативой бензодиазепинам в соматической медицине [3]. Хорошая переносимость и отсутствие зависимости позволяют при необходимости проводить длительные курсы лечения. При отмене синдром отдачи отсутствует. Более того, надолго сохраняется достигнутый эффект.
С учетом сказанного гидроксизин может быть эффективен не только в купировании психопатологических проявлений невротического уровня, но и купировании (полном или частичном) гастроэнтерологических проявлений тревожного или соматоформного расстройства.
Основной недостаток – выраженная седация и утренняя сонливость, что может стать поводом для снижения комплаенса и самостоятельной отмены препарата.
При назначении препарата больным пожилого возраста следует учитывать противопоказания: закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, нарушения ритма сердца в анамнезе.
Стандартная суточная доза гидроксизина в гастроэнтерологической практике – 50 мг, разделенная на три приема (1/2 + 1/2 + 1 таблетка). При наличии выраженной сонливости утреннюю и дневную дозу следует добавлять не ранее чем через неделю, сократив ее до 1/4 таблетки. В отличие от тофизопама данный препарат может приниматься достаточно долго (без перерыва несколько месяцев, максимально – до года).
Для оценки утренней сонливости, о которой следует предупредить больного, первый прием препарата надо начинать с половинной дозы перед сном (12,5 мг) с повышением на 12,5 мг каждые 2–4 дня до 50 мг (при необходимости до 75 мг). Сонливость и седация обычно выражены только на первой неделе приема (иногда в сильной степени), но могут сохраняться до конца лечения.
Гидроксизин и тофизопам хорошо сочетаются как по лечебному эффекту, так и в плане минимизации нежелательных явлений (в аспекте последних фактически антагонисты). Назначение тофизопама утром (50 мг) и днем (50 мг) в сочетании с вечерним приемом гидроксизина (25 мг) помогает укрепить комплаенс и существенно увеличить эффективность лечения.
Буспирон (buspiron), торговое название – Cпитомин. Буспирон является азапироновым анксиолитиком, действующим на три типа рецепторов: серотониновые, дофаминовые и норадреналиновые. Клинические эффекты препарата распространяются и на тревогу, и на депрессию, что выделяет его среди других анксиолитиков.
На 7–10-й день лечения буспироном можно достигнуть результата, равного по силе эффекту бензодиазепинов. Буспирон лишен побочных эффектов, свойственных этой группе препаратов, поскольку не воздействует на бензодиазепиновые рецепторы. В частности, в отличие от бензодиазепинов буспирон не угнетает функцию дыхания и поэтому является безопасным анксиолитиком для пациентов с респираторными заболеваниями. Препарат не обладает седативными свойствами и не оказывает миорелаксирующего действия, не нарушает когнитивных функций.
Особого внимания заслуживают еще два свойства буспирона: минимальный риск развития зависимости и отсутствие способности вызывать расторможенность и эйфорию. На основании этого буспирон, в соответствии с современными рекомендациями, считается препаратом выбора у пациентов с признаками злоупотребления психоактивными веществами в анамнезе. Однако при его назначении следует тщательно контролировать функциональные пробы печени.
Суточная доза препарата в гастроэнтерологической практике – не более 15 мг. Начальная доза препарата – 5 мг с последующим увеличением каждые два-три дня по 5 мг.
При назначении буспирона следует иметь в виду, что лечение должно быть курсовым, поскольку в отличие от бензодиазепинов буспирон не оказывает немедленного анксиолитического действия и неэффективен при приеме «по требованию».
Для развития полного терапевтического эффекта необходимы одна-две недели. Максимальная эффективность достигается через четыре недели. После этого начинается постепенное снижение эффективности, поэтому длительные курсы нецелесообразны.
Этифоксин (etifoxin), торговое название – Cтрезам. Анксиолитический эффект связан с влиянием на ГАМКергическую систему. Терапевтическое действие проявляется противотревожным и незначительно выраженным седативным эффектом, а также усилением действия аналгетиков и аналгезирующих средств.
Анксиолитический эффект не сопровождается свойственными бензодиазепинам побочными действиями. В частности, за счет усиления синтеза нейростероидов этифоксин не только не снижает, но повышает концентрацию внимания и мнестические функции.
Данный препарат рекомендуется для снижения тревожных реакций у коморбидных пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы.
Риск развития лекарственной зависимости и синдрома отмены расценивается как минимальный.
Суточная доза – 150–200 мг. Препарат принимается по одной капсуле три раза в день или две капсулы два раза в день. Продолжительность курса лечения в полной дозе шесть недель, в течение последующих двух недель препарат принимается в половинной суточной дозе.
При назначении этифоксина гастроэнтерологическим больным следует уточнить отсутствие дисфагии (особенно орофарингеальной): препарат выпускается в капсулах, и его проглатывание может быть затруднено.
Фабомотизол (fabomotizol), торговое название – Афобазол. Препарат обладает анксиолитическим действием (без седативного компонента) в сочетании с мягким активирующим эффектом. Лечение не сопровождается развитием зависимости.
Из-за отсутствия значимых побочных эффектов, в частности негативного влияния на когнитивные функции, рекомендуется больным пожилого возраста.
Суточная доза (30 мг) делится на три приема. Курс лечения – четыре недели, при необходимости может быть продлен до шести недель. Отмена проводится одномоментно. Клинический эффект появляется с 3–7-го дня лечения, поэтому в терапии «по требованию» фабомотизол неэффективен.
Необходимо отметить, что существует ряд препаратов с анксиолитическим действием, но с гораздо менее выраженной степенью лечебного эффекта (Адаптол, Тенотен и др.). Некоторые больные по разным причинам ориентированы на прием именно этих препаратов. Особой популярностью у пациентов пользуется Фенибут, однако у гастроэнтерологических больных он вызывает появление болей в эпигастрии вследствие воспаления или образования эрозий (реже – язв) в желудке и двенадцатиперстной кишке. Его лучше применять в виде капсул (Анвифен), однако это не ограждает полностью от побочных действий в отношении верхних отделов пищеварительного тракта.
Врач при назначении анксиолитической терапии должен отдавать предпочтение препаратам с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием или низким уровнем зависимости. При этом предпочтительной является монотерапия. При необходимости комбинированного назначения препаратов желательна консультация психиатра или психотерапевта.
Рассматривая применение анксиолитиков, нельзя не затронуть вопросы комплаенса. Известно, что ответственно к врачебным рекомендациям подходят не более 50% больных. Особенно низкая приверженность лечению отмечается при назначении врачами-интернистами психофармакологических препаратов [7].
Клинический опыт врача помогает ему предвидеть сомнения больного в целесообразности использования анксиолитиков. В таких ситуациях пациента необходимо проинформировать по ряду тревожащих его вопросов.
Во-первых, нужно объяснить, что препарат назначается не для того (или не только для того), чтобы успокоить больного. Главная цель назначения анксиолитика совпадает с желанием пациента – устранить соматические симптомы.
Во-вторых, не ожидая вопросов, следует сказать больному, что назначаемый препарат относится к группе современных лекарственных средств, не вызывающих зависимость и синдром отмены.
В-третьих, ссылаясь на опыт работы с другими больными, не лишним будет упомянуть о нецелесообразности снижения дозы. Пациенты зачастую стараются снизить дозу принимаемого препарата, что мешает достижению клинического эффекта, или сократить продолжительность курса лечения, что может привести к быстрому возобновлению симптоматики.
В-четвертых, важно объяснить, что нежелателен и длительный безынтервальный прием препарата в низкой дозе, способный приводить к хронизации имеющихся расстройств.
В-пятых, необходимо осведомиться о прошлом опыте больного в отношении приема психофармакологических препаратов. При негативном опыте надо уточнить, какие именно препараты принимал пациент и на чем основана его негативная реакция на данное лекарство. Она может оказаться необоснованной. Например, сонливость в первые дни приема гидроксизина могла быть расценена как свойство всех анксиолитиков и убедить пациента в нецелесообразности лечения препаратами данной группы [8].
При необходимости вождения автомобиля выбирают препарат без седативного эффекта (тофизопам, буспирон). Однако рекомендуется проверить индивидуальную реакцию на действие препарата в первые дни приема. Следует предупреждать и об отказе от приема алкоголя (из-за потенцирования седативного действия).
Среди особенностей анксиолитической терапии в гастроэнтерологической практике заслуживает внимания еще ряд моментов:
Обратите внимание: показанием для лечения анксиолитиками является реально существующий синдром патологической тревоги, а не эмоциональное напряжение, связанное со стрессами повседневной жизни. Назначение этих препаратов с целью смягчения социально обусловленных конфликтов – распространенная ошибка [9].
Больным с высоким уровнем личностной тревожности или ситуационной тревогой в связи со сложными жизненными обстоятельствами в противовес необоснованному назначению анксиолитиков следует рекомендовать психотерапию и прием растительных седативных средств.
С точки зрения психиатров, назначение фитопрепаратов неэффективно. Но опыт практикующих гастроэнтерологов показывает, что седативный эффект растительных препаратов не только способствует нормализации межличностных конфликтов, уменьшает эмоциональное напряжение, купирует субсиндромальную тревогу, но и позитивно влияет на устранение функциональных соматических симптомов. Следует подчеркнуть, что при формировании ипохондрических нарушений в виде фиксации тревоги на соматической сфере, генерализованном тревожном расстройстве или наличии панических атак (вегетативных кризов), а также при соматоформном расстройстве фитотерапия не поможет достигнуть желаемого результата.
Растительные седативные средства уступают по силе действия анксиолитическим препаратам, но имеют ряд преимуществ: постепенность и мягкость развития лечебных эффектов, большой диапазон терапевтических доз, отсутствие выраженной миорелаксации, соматических побочных эффектов и синдрома «отдачи». Кроме того, лечение обходится значительно дешевле, что немаловажно для больных пожилого возраста.
Эффект фитопрепаратов особенно значителен именно в гастроэнтерологической практике. К седативным фитопрепаратам, наиболее широко используемым врачами-гастроэнтерологами, относятся валериана, пустырник пятилопастный и боярышник кроваво-красный [10].
Валериана обладает противотревожным, седативным и мягким снотворным действием. Эти эффекты сочетаются со спазмолитическим и желчегонным действием, что дает хороший результат при лечении соматических проявлений тревоги в виде функциональных нарушений панкреатодуоденальной зоны и дискинезии желчевыводящих путей. Валериана входит в абсолютное большинство успокоительных сборов.
При сравнении свойств пустырника пятилопастного и валерианы следует отметить схожесть седативного эффекта при более выраженном сомнолентном действии пустырника. В связи с этим прием пустырника рекомендуется при пресомнических нарушениях сна.
Боярышник кроваво-красный наиболее эффективен при синдроме тревоги, сочетающейся с комбинированными функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. В гастроэнтерологической практике особенно эффективен при купировании болей спастического характера.
Несколько менее выраженным успокаивающим действием обладают также ромашка аптечная, калина обыкновенная, пион уклоняющийся, ноготки лекарственные, шишки хмеля. При наиболее распространенных вариантах функциональных заболеваний (дискинезия желчевыводящих путей и дискинезия кишечника) наибольшей эффективностью характеризуется ромашка лекарственная. Популярность ромашки связана с гармоничным сочетанием седативного, спазмолитического, холекинетического и ветрогонного эффектов.
Важный момент: лекарственные травы в виде свежеприготовленных на водяной бане отваров более эффективны, чем в аптечных формах (таблетки). Спиртовые настойки лечебных трав гастроэнтерологическим больным противопоказаны. Импортные успокоительные чаи отличаются высокой стоимостью, но значительно более низкой концентрацией фитопрепаратов по сравнению со свежеприготовленными отварами.
Анксиолитики наряду с противотревожным действием способны устранять вегетативный дисбаланс и соматические проявления тревоги в виде функциональных нарушений пищеварительной системы. Но этим круг их применения в гастроэнтерологической практике не ограничивается. У больных с органическими заболеваниями органов пищеварения небензодиазепиновые анксиолитики широко используются для снижения интенсивности болевого синдрома (в сочетании с аналгетиками и спазмолитиками) и уменьшения степени выраженности тревожных реакций на болезнь.
При назначении анксиолитической терапии врач-гастроэнтеролог должен отдавать предпочтение препаратам с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием или низким уровнем зависимости.