Аннулирована связка что это значит
Повреждения задней крестообразной связки коленного сустава
Задняя крестообразная связка или ЗКС является одной из 4-х основных, обеспечивающих стабильность коленного сустава. Поэтому ее повреждение является одной из наиболее серьезных травм коленного сустава. А достаточно высокая частота их получения (3—20% случаев повреждений колена) обуславливает высокую актуальность проблемы в современной ортопедии. Поэтому сегодня уже существуют способы не просто восстановить целостность ЗКС, но и максимально быстро и с предельной безопасностью для пациента вернуть ей, а значит и коленному суставу, нормальную функциональность.
Особенности повреждений ЗКС и причины
Стабильность коленного сустава обеспечивается достаточно большим количеством связок. Наиболее важными из них являются передняя и задняя крестообразные, большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки. Но если последние обеспечивают удержание голени от чрезмерного отведения кнаружи и вовнутрь, то крестообразные призваны удержать ее от слишком сильного перемещения вперед и назад. ЗКС как раз предохраняет ее от чрезмерного смещения назад. Поэтому при ее повреждении под действием травмирующих факторов может возникать нестабильность коленного сустава, а также другие нарушения.
ЗКС проходит за передней крестообразной связкой. Верхним концом она крепится к внутреннему мыщелку бедренной кости, а вторым – к выемке большеберцовой кости. Как и остальные связки, она образована прочными, переплетенными особым образом коллагеновыми волокнами, не склонными растягиваться.
Поэтому под действием травмирующих факторов она может разрываться частично или полностью. Причинами подобного могут выступать:
Выделяют 2 основных способа повреждения ЗКС:
При этом повреждения ЗКС встречаются существенно реже, чем травмы ПКС. Также возможно их сочетанное получение, что характерно для действия травмирующих факторов одновременно в нескольких плоскостях. Подобное наиболее характерно для ДТП и падений с высоты, хотя может происходить и при других обстоятельствах.
Выделают острый и хронический период травмы. Первый длится 2 недели и является наиболее оптимальным временем для начала лечения. Если же в этот период нужные лечебные мероприятия не были проведены, пациент рискует столкнуться с хронической задней нестабильностью коленного сустава. Устранить ее сложнее и для этого понадобится более длительный период времени, но все же это возможно.
Симптомы повреждения ЗКС
Разрывы задней крестообразной связки могут быть изолированными, т. е. наблюдаться на фоне отсутствия повреждений других образующих коленный сустав анатомических структур. На них приходится 40% всех повреждений ЗКС, что составляет 3,3—3,6% от всех травм коленного сустава. В остальных 60% ситуаций разрывы ЗКС совмещаются с травмами:
Это, как и степень повреждения ЗКС (частичный или полный разрыв), определяет характер клинической картины. В целом для травмы такого рода присущи:
Повреждения ЗКС редко сопровождаются характерным щелчком.
При этом пострадавшие могут также ходить без посторонней помощи, полностью опираясь на больную ногу. Но они всегда неосознанно избегают полного разгибания пораженного сустава и поворотов голени наружу, что вызывает характерную хромоту и особые лишние движения при необходимости повернуться в другую сторону.
Если вовремя не провести лечения повреждения ЗКС, больные рискуют в дальнейшем столкнуться с деформирующим гонартрозом. Для этого заболевания характерны сильные боли в колене и ограничение его подвижности вплоть до полной ее потери из-за дегенеративно-дистрофических изменений в хрящевых и костных структурах колена. Подобное возникает в 8—36% всех случаев повреждений ЗКС, при которых лечение было проведено несвоевременно или вовсе не осуществлялось.
Диагностика
Повреждения задней крестообразной связки достаточно сложно диагностировать, особенно в остром периоде травмы. Ведь основным признаком повреждения ЗКС является задняя нестабильность коленного сустава, а боль и отек препятствуют ее обнаружению. Поэтому нередко пациентам со свежими травмами колена прикладывают холод и вводят обезболивающие. Если после этого полноценно обследовать коленный сустав не удается, обязательно назначают повторное обследование через неделю. После окончания острого периода обычно удается провести все необходимые обследования и диагностировать повреждение ЗКС.
Но если это не сделать вовремя в колене способны возникнуть вторичные изменения, что крайне нежелательным образом скажется на его состоянии и функционировании. Поэтому важно как можно раньше после получения удара по колену попасть на консультацию к ортопеду и пройти рекомендованные диагностические процедуры.
Для оценки качества функционирования коленного сустава сначала проводится сбор анамнеза, т. е. опрос больного. В рамках этого этапа врач выясняет особенности получения травмы, что помогает ему определить как возможность, так и наиболее вероятный механизм повреждения ЗКС, а также оценить вероятность травмирования других структур.
После этого проводится ортопедический осмотр, в рамках которого ортопед пальпирует (прощупывает) колено, измеряет окружность травмированного и здорового сустава, оценивает амплитуду пассивных и активных движений, выявляет признаки повреждения менисков или других внутрисуставных структур. Для этого он просит пациента пройтись, а также использует специальные диагностические тесты, в частности тест заднего «выдвижного ящика».
Это один из наиболее точных методов диагностики повреждений ЗКС. Он проводится при сгибании колена под прямым углом за счет определения расстояния между передней поверхностью центральной части эпифиза большеберцовой кости и мыщелками бедренной. При обнаружении смещения более чем на 3—5 мм считают тест положительным. При этом чем больше полученный показатель, тем выше степень заднего «выдвижного ящика». Но данный тест сложно осуществлять сразу же после получения травмы из-за выраженного отека колена и ограничения его подвижности.
В подобных ситуациях могут использоваться другие тесты, в частности:
Для диагностики повреждений задней крестообразной связки используется и ряд других тестов. А для получения максимально точных данных о характере и степени тяжести травмы, поскольку травмы ЗКС менее чем у половины пострадавших изолированные, ортопед направляет пациента на:
МРТ считается «золотым стандартом» диагностики повреждений ЗКС.
Лечение повреждений ЗКС
В острый период, когда не удалось точно диагностировать характер травмы, пациентам назначаются:
Характер повреждения задней крестообразной связки и других анатомических структур колена определяет тактику лечения. Так, при частичных изолированных разрывах хорошие результаты дает консервативная терапия. После окончания острого периода и подтверждения такого вида повреждения ЗКС принимают меры для восстановления травмированной связки.
Обязательно назначается ношение специального ортеза, который не позволит совершать движения в коленном суставе с большей, чем это допустимо, амплитудой и предотвратит чрезмерное перемещение голени кзади, но даст возможность опираться на ногу. Постепенно нагрузку на поврежденную конечность увеличивают, а также повышают амплитуду движений. Обязательно назначается ЛФК, направленная на укрепление передних и задних мышц бедра, принимающих непосредственное участие в поддержании стабильности коленного сустава.
Пациентам с повреждениями ЗКС показано также проведение физиотерапевтического лечения и лечебного массажа.
При полном разрыве задней крестообразной связки показана фиксация коленного сустава в полностью разогнутом положении. Но исследования показывают, что при подобных травмах консервативная терапия хотя и приводит со временем к уменьшению болей, но не позволяет избавиться от возникшей нестабильности сустава. Многие пациенты не замечают нестабильности в повседневной жизни, но ее наличие становится причиной развития таких осложнений, как артроз коленного сустава. Это впоследствии может привести к необходимости в дальнейшем выполнить эндопротезирование коленного сустава, так как мучительные боли и нарушения подвижности снижают качество жизни и практически приводят к инвалидности. Поэтому сегодня для лечения полных разрывов ЗКС, а также при неэффективности консервативной терапии при частичных разрывах обычно рекомендуют хирургическое восстановление связки.
Суть операции заключается не в ушивании разрыва, а в формировании новой ЗКС из аутотрансплантата. Его получают из связки надколенника и проводят через искусственно создаваемые в образующих сустав костях каналы. Концы трансплантата закрепляют титановыми элементами.
Таким образом, хоть повреждения ЗКС и встречаются реже, чем ПКС, но они могут случиться с каждым, учитывая тот факт, что основной их причиной являются ДТП. При этом при неполных разрывах прогноз весьма благоприятный. Но и полные разрывы ЗКС сегодня успешно устраняются без серьезных последствий для здоровья и функциональности коленного сустава оперативным путем. Главное не упустить момент и обратиться к ортопеду вовремя, пока возникшие в результате травмы нарушения не успели привести к осложнениям.
Частичный разрыв передней крестообразной связки и рубцевание
Частичные разрывы ПКС или рубцевание после острых разрывов обычно наблюдаются после повреждений, подвергавшихся консервативному лечению.
Клиническая картина
Пациенты могут не предъявлять никаких жалоб, либо отмечают чувство неустойчивости во время физической активности, боль, блокады и/или повторные острые ограничения подвижности.
Диагностика
Для определения дальнейшей тактики лечения через 6-8 недель после острого разрыва ПКС планируют контрольный осмотр. В некоторых случаях из-за образования рубцов отмечаются изменения конечной точки.
Самый важный клинический симптом – положительный тест Лахмана. Выполняется при сгибании колена не только на 30°, но и под другими углами (от 10° до 50°). Рубцовая ткань, образующаяся после повреждения ПКС, располагается не так, как неизменённая ПКС. Следует учитывать, что положение рубцов «неизометрично». Это можно продемонстрировать на модифицированном тесте Лахмана, когда при сгибании на 20° определяется жёсткая конечная точка, а при 30° и 40° сгибании такая жёсткая точка отсутствует. Это может обусловливать жалобы пациента и наличие жёсткой конечной точки при выполнении теста Лахмана при сгибании коленного сустава на 20°, что не означает субъективной стабильности при всех углах сгибания.
Также необходимо выполнение теста ротационного выдвижного ящика.
Рентгенографическое исследование должно выполняться в двух проекциях. В качестве переднезадней проекции рекомендуется проекция Розенберга (нагрузка весом тела, сгибание в коленном суставе на 45°). Эта техника позволяет визуализировать межмыщелковую вырезку для выявления остеофитов или лигаментоза, а также оценить ширину латеральной и медиальной суставных щелей. Исследование в боковой проекции целесообразно в виде так называемого рентгенологического теста Лахмана, выполняемого при небольшом сгибании одновременно с тестом переднего выдвижного ящика. В этой проекции, помимо выявления «костных» признаков хронической недостаточности ПКС, можно также оценить передний подвывих проксимального отдела большеберцовой кости. Смещение до 3-4 мм допустимо, однако в случае хронического разрыва ПКС смещение может достигать 20 мм, в зависимости от вовлечения прочих связок коленного сустава.
Показания к выполнению МРТ ограничены, так как для постановки диагноза достаточно клинических данных. Тем не менее, это исследование может быть полезным для получения дополнительной информации о сопутствующих повреждениях коленного сустава, в частности – контузии губчатой кости.
Артроскопические данные
Так как большинство разрывов локализуются в проксимальной трети ПКС, место бедренного прикрепления связки необходимо тщательно исследовать. Часто дистальный отдел ПКС выглядит неизмененным. Особое внимание следует уделить ходу проксимальных волокон ПКС, которые могут направляться к месту нормального прикрепления или к ЗКС. Иногда наряду с волокнами связки, сохраняющими нативное направление к месту бедренного прикрепления ПКС, выявляются рубцовые тяжи, направленные к месту прикрепления ПКС или к ЗКС.
Следует выполнить тест Лахмана (смещение большеберцовой кости кпереди при небольшом сгибании), одновременно осматривая место бедренного прикрепления ПКС, чтобы определить, какие из волокон натягиваются в ответ на этот манёвр. Иногда натягиваются только волокна, идущие к ЗКС.
Пальпируя проксимальный отдел ПКС, можно выявить ткани, функционально состоятельные при осмотре, но легко смещающиеся в сторону. В других случаях область проксимального прикрепления ПКС может оставаться свободной.
Лечение
Если при клиническом обследовании выявлен положительный тест Лахмана с жёсткой конечной точкой, а пациент не предъявляет жалоб, разумно отложить выполнение артроскопического вмешательства, разрешить пациенту возвратиться к обычной физической активности. Однако следует запланировать контрольные осмотры с интервалом 3 месяца в течение одного года.
Те же клинические находки через 6-8 недель после операции у пациента, предъявляющего жалобы на боль, нестабильность и блокады, являются показанием к проведению артроскопии. Дальнейшая тактика зависит от состояния ПКС по артроскопическим данным и наличия любых повреждений, связанных с нестабильностью. Если такие повреждения обнаружены, рекомендуется реконструкция ПКС, выполняемая во время этой же операции с согласия пациента.
Если при артроскопии выявлены стабильные рубцы ПКС, а повреждения, связанные с нестабильностью, отсутствуют, рекомендованным методом выбора является индуцирование образования рубцовой ткани.
В некоторых случаях при артроскопии в области бедренного прикрепления ПКС обнаруживают стабильную рубцовую ткань, которая выглядит функционально состоятельной и натягивается при выполнении теста Лахмана. Несмотря на то, что эта рубцовая ткань стабильна и при пальпации, пациент может предъявить жалобы на нестабильность, возникающую во время занятий спортом. В этой ситуации трудно решиться на реконструкцию ПКС, особенно при отсутствии связанных с нестабильностью повреждений. Принимая это решение, важно учитывать моменты или уровень физической активности, при которых возникает нестабильность. Вполне возможно, что рубец или остатки ПКС обеспечивают жёсткую конечную точку при мануальном выполнении теста Лахмана и адекватно стабилизируют коленный сустав. С другой стороны, спортивные нагрузки могут привести к удлинению рубца и спровоцировать нестабильность.
Техника операции
Для усиления образования рубцовой ткани доступны две методики: просверливание спицей и отделение небольшого лоскута надкостницы и кости.
Просверливание спицей.
Отделение лоскута надкостницы и кости:
Вместо сверления для отделения небольшого лоскута кости и надкостницы используют долото.
Послеоперационное ведение
Частичная нагрузка весом тела (50%) разрешена в течение первых 2-4 недель после оперативного вмешательства, с её последующим повышением до полной. В течение первых 1-2 недель применяют съёмный 20° ортез, который снимают днём во время выполнения упражнений для увеличения объёма движений. Блокируемый брейс применяют до 8 недели. Пациенту запрещены занятия спортом в течение 12 недель после операции (исключение – велотренажер, плавание).
Повреждения и разрывы задней крестообразной связки
Анатомия
Стбильность коленного сустава осуществляется за счет большого числа связок, среди которых можно выделить четыре основных: передняя и задняя крестообразные связки, большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) и малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка).
Задняя крестообразная связка состоит из двух пучков: передне-наружного и задне-внутреннего. При разогнутом колене передне-наружный пучок расслаблен, а задне-внутренний натянут, при согнутом колене оба пучка натягиваются, но больше натягивается передне-наружный. Еще в составе задней крестообразной связки есть пучок или связка Хамфри (Humphry) который снизу прикрепляется к наружному мениску.
Причины разрыва задней крестообразной связки
Типичный механизм разрыва задней крестообразной связки у водителя
Подушка безопасности, защищающая коленный сустав водителя в автомобиле Skoda Superb
Диагноз
Как правило, разрыв сопровождается болью, ограничением движений, отеком колена за счет гемартроза (скопление крови в суставе). При травме задней крестообразной связки иногда больные слышат треск или сразу чувствуют нестабильность коленного сустава. Однако сразу после травмы боль настолько выражена, что человек начинает инстинктивно щадить ногу, не нагружать ее и поэтому нестабильность не ощущается.
При подозрении на разрыв задней крестообразной связки важно уточнить механизм травмы, ее тяжесть и возможные сопутствующие повреждения (разрвы других связок, менисков, переломы). Если больной обратился за помощью спустя некоторое время после травмы, то и тогда возможна значительная болезненность, которая будет затруднять тестирование сустава врачом и нестабильность не проявит себя.
Однако нестабильность может быть явной даже в остром периоде, особенно если у человека ноги имеют выраженную О-образную форму или имеется сопутствующее повреждение других связок, например наружной боковой. Нестабильность может ощущаться как чувство проваливания голени кзади, выскальзывания или непослушности колена. Часто при нестабильности можно услышать фразу «я не уверен в своем колене».
При первичном осмотре у врача-травматолога повреждение задней крестообразной связки можно заподозрить по ссадинам или кровоизлияниям на передней поверхности голени и кровоизлияниям в подколенной ямке. Следует исключить разрывы менисков и других связок.
Несмотря на то, что, основываясь на механизме травмы, врач уже может подозревать разрыв задней крестообразной связки, во многих случаях ее повреждение обнаруживают не сразу. Наиболее показателен симптом заднего выдвижного ящика. У лежащего на спине больного колено сгибают под прямым углом и нажимают на голень спереди, оценивая смещение большеберцовой кости назад. Сначала этот тест выполняют на здоровой ноге.
Симптом заднего выдвижного ящика при разрыве задней крестообразной связки (задняя нестабильность голени в коленном суставе). В данном случае тестирование выполняется вне острого периода, когда боль от травмы и гемартроз прошли
Проба Годфри (Godfrey) на тестирование задней нестабильности коленного сустава при разрыве задней крестообразной связки
При подозрении на травму задней крестообразной связки очень важно обследовать связки задненаружного отдела коленного сустава (полстеролатеральный угол), так как в 60% случаев они также оказываются поврежденными.
Подтвердить диагноз разрыва задней крестообразной связки и узнать о том, есть ли другие повреждения можно с помощью инструментальных методов обследования, основными из которых являются рентгенография и магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое исследование (УЗИ) при травмах крестообразных связок неинформативно.
Учитывая, что задняя крестообразная связка рвется при очень тяжелых травмах, в первую очередь выполняют рентгенограммы коленного сустава, на которых ищут переломы мыщелков бедренной кости, мыщелков большеберцовой кости, надколенника. О повреждении задней крестообразной связки может свидетельствовать небольшой подвывих голени назад, видимый на рентгенограмме в боковой проекции. Увеличить информативность рентгенограмм можно простым способом: во время снимка выполняется тест заднего выдвижного ящика, а снимок сравнивается с таким же снимком здорового колена.
Рентгенограммы здорового (слева) и травмированного колена (справа) во время выполнения теста заднего выдвижного ящика. Обратите внимание, как голень на снимке справа смещается при надавливании за счет разрыва задней крестообразной связки
«Золотым стандартом» инструментальной диагностики повреждений и разрывов связок коленного сустава является магнитно-резонансная томография (МРТ). Чувствительность ее при разрывах задней крестообразной связки составляет 96—100%. Особенно ценно то, что с помощью МРТ можно обнаружить сопутствующие травмы, в частности повреждения задненаружного связочного аппарата, часто не выявляемые во время первичного осмотра, разрывы менисков, повреждения хряща (остеохондральные переломы).
Выделяют три степени повреждений задней крестообразной связки, которые определяются в комплексе на основании данных осморта, тестирования сустава и магнитно-резонансной томографии:
Лечение
Частичные разрывы задней крестообразной связки успешно лечатся консервативно. После острого периода, во время которого колено полностью обездвиживают, удаляют кровь из сустава (гемартроз) и купируют боль переходят к постепенному восстановлению. Движения в коленном суставе ограничивают не полностью за счет ортеза, который позволяет сгибать и разгибать ногу в колене и исключает движения, приводящие к заднему смещению голени. Иключать опору на поврежденнуе колено при частичном разрыве не имеет смысла. Постепенно увеличивают амплитуду движений и интенсивность физических упражнений по тренировке передних и задних мышц бедра, которые тоже играют важную роль в стабилизации коленного сустава. При неполных разрывах прогноз вполне благоприятный.
Лечение изолированных повреждений задней крестообразной связки остается предметом споров. При выборе метода лечения необходимо учесть множество факторов, включая возраст, уровень физической активности, ожидания больного, сопутствующие травмы. Литературные данные, сравнивающие консервативное (безоперационное) лечение и хирургическое лечение противоречивы, а качественных исследований с большим сроком наблюдения вообще не существует.
Консервативное лечение. Консервативное лечение разрыва задней крестообразной связки во многом зависит от сопутствующих травм, прежде всего повреждений задненаружного связочного аппарата. Изолированный разрыв задней крестообразной связки чаще лечат консервативно. Для получения наилучших результатов необходимо максимально восстановить силу четырехглавой мышцы бедра. Исходная цель лечения — стабилизация большеберцовой кости относительно бедренной и уменьшение натяжения травмированной связки. При полном разрыве коленный сустав обычно фиксируют в полностью разогнутом положении, чтобы не травмировать задне-наружный связочный аппарат. В раннем периоде назначают упражнения для укрепления четырехглавой мышцы: статическое напряжение мышцы, подъем прямых ног, частичная опора при ходьбе на разогнутую ногу.
Часто консервативное лечение дает хорошие результаты. При осмотре нередко обнаруживают признаки нестабильности, однако они обычно никак не проявляют себя в повседневной жизни и не нарушают функцию коленного сустава.
С другой стороны такой подход имеет свои отрицательные последствия: сразу после лечения у большинства больных жалобы отсутствуют, но при осмотре отмечается нестабильность, а со временем в суставе возникает артроз. Наблюдение в течение 15 лет после травмы показало, что у 89% больных сохранялась боль, у 50% был выявлен выпот в полости сустава. У всех больных, наблюдавшихся в течение 25 лет, отмечены признаки артроза. Поэтому в последние годы все больше признание получает хирургическое восстановление задней крестообразной связки.
Хирургическое лечение. Оперируется не разрыв, а развывшаяся после него нестабильность. Нужно отметить, что часто п ри хронической недостаточности задней крестообразной связки больные обычно жалуются не на нестабильность, а на боль. Задний подвывих большеберцовой кости значительно увеличивает нагрузку на внутренний отдел коленного сустава и сочленение надколенника с бедренной костью, что приводит к развитию артроза. При оценке серии рентгенограмм у больных с травмой задней крестообразной связки артроз во внутреннем отделе коленного сустава обнаруживается в 60% случаев.
Хирургическое лечение показано при сочетании разрыва задней крестообразной связки с отрывным переломом, после острого изолированного разрыва задней крестообразной связки при неуспешном консервативном лечении, при травме нескольких связок и хронической недостаточности задней крестообразной связки. Отрывной перелом в месте прикрепления задней крестообразной связки возникает редко. В отсутствие смещения такие переломы лечат консервативно. При значительном смещении отломка тоже необходимо поставить его на место и фиксировать винтом.
Раньше при полном центральном разрыве операция заключалась в сшивании связки, но стабильность сустава после этого, как правило, оставляла желать лучшего. Современные методы предполагают проведение сухожильного аутотрансплантата через костные каналы, что позволяет более полноценно восстановить исходную анатомию связки.
Существует несколько способов реконструкции задней крестообразной связки, различающихся восстановлением одного или двух пучков. Сначала в ходе операции дублировали трансплантатом только передне-наружный пучок, затем, обнаружив, что после подобных операций нередко возникала слабость заднего отдела сустава, начали укреплять и задне-внутренний пучок. Преимущество укрепления обоих пучков до сих пор не доказано, так как не существует долгосрочных сравнительных клинических исследований.
Необходимость хирургического вмешательства при одновременной травме нескольких связок коленного сустава еще более очевидна.
Схема операции пластики задней крестообразной связки сухожильным трансплантатом
Реабилитация
Видеоролики упражнений для реабилитации после пластики задней крестообразной связки вы можете посмотреть на нашем сайте.
Осложнения
Самое частое осложнение после реконструкции задней крестообразной связки — слабость задних отделов сустава. При этом сами больные жалоб обычно не предъявляют и бывают удовлетворены результатами лечения, несмотря на данные объективного обследования. При сочетанной травме раннее восстановление задней крестообразной связки может привести к рубцовым спайкам внутри сустава.
Прогноз
Даже при консервативном лечении изолированных травм задней крестообразной связки прогноз в отношении функции и возврата к спортивным занятиям весьма благоприятный. Слабость связки может быть в значительной мере компенсирована силой четырехглавой мышцы и адаптивным механизмом разгибания. Минимальный период реабилитации составляет 3 месяца. Однако после полного разрыва связки у некоторых больных нестабильность сустава столь велика, что они не могут продолжать занятия спортом. Таким больным целесообразно выполнить операцию по реконструкции связки.
Ухудшают прогноз сопутствующие травмы связочного аппарата сустава. Очень важны для полноценного восстановления функции своевременная диагностика и лечение, а также программа реабилитации, но и при соблюдении этих условий значительная часть больных не могут вернуться к прежнему уровню активности.
У Вас появились вопросы
Напишите, я обязательно отвечу
Отзывы
Сертификаты
Квалифицированный врач ортопед обладает профессиональными знаниями по оказанию первой медицинской помощи при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. А также травматолог-ортопед использует в своей работе современные методики обеспечения неподвижного состояния переломов.