Антеторсия бедер что это
Патология тазобедренных суставов у детей
ПАТОЛОГИЯ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
Односторонний вывих встречается чаще двустороннего. При этом, по данным разных авторов, частота двустороннего вывиха колеблется от 20 до 50%. При одностороннем вывихе левосторонний в 1,5-2 раза бывает чаще правостороннего. У девочек врожденный вывих бедра встречается в 5 раз чаще чем у мальчиков.
Этиология и патогенез
По вопросу о причинах развития дисплазии тазобедренных суставов имеется большое количество различных теорий. Многие из них представляют исторический интерес и не могут объяснить всего сложного патологического процесса.
В качестве этиологических факторов, приводящих к отклонению в нормальном развитии тазобедренного сустава и окружающих мышц, называют порок их первичной закладки. Подтверждение этой теории некоторые авторы видят в сочетании врожденного вывиха бедра с прочими врожденными деформациями. Другие авторы причиной возникновения врожденного вывиха бедра считают задержку развития нормального тазобедренного сустава во время внутриутробной жизни плода. Эти нарушения развития иногда пытаются объяснить колебаниями витаминного баланса, гормональными расстройствами и другими причинами.
В зависимости от того, в какой период антенатальной жизни головка бедра и вертлужная впадина начинают развиваться без тесного соприкосновения друг с другом, и проявляется различная степень нарушений. Это предположение не исключает истинного порока развития вертлужной впадины и головки, когда уже с первых дней постнатального периода обнаруживается сформированный вывих. Исключительно редкое возникновение такой аномалии соответствует редкости обнаружения у новорожденных, истинного, сформированного вывиха.
Исследования, проведенные совместно с Всесоюзным институтом акушерства и гинекологии (М.В. Волков, Р.Л. Горбунова, И.П. Елизарова, 1966), показали, что при обследовании матерей у большинства из них имелись либо сердечно-сосудистые заболевания (ревматический порок сердца), либо токсикозы беременности и нефропатия, сопровождающиеся нарушением белкового и солевого обмена как у матери, так и у плода.
У 50% всех обследованных имело место, тазовое предлежание плода. Относительное преобладание тазового предлежания в случаях врожденного вывиха тазобедренных суставов заставляет более тщательно обследовать развитие опорно-двигательного аппарата у детей при этом виде предлежания.
Механизм родового акта и характер акушерского пособия (способ Цовьянова и классическое ручное пособие) не оказывают влияния на возникновение врожденной патологии сустава, так как она наблюдается у 25 детей, рожденных путем кесарева сечения при соблюдении всех правил извлечения плода. Кроме того, вывих наблюдается и при головном предлежании.
Патогенез врожденного вывиха бедра связан с предшествующим предвывихом сустава, характеризующийся гипоплазией вертлужной впадины, ее уплощением, малыми размерами головки бедра и замедленным ее окостенением, поворотом верхнего конца бедра кпереди (антеторсией), аномалиями в развитии нервно-мышечного аппарата области тазобедренного сустава. Эти изменения подтверждаются патологоанатомическими данными: головка бедра в первые месяцы жизни ребенка смещена кнаружи и незначительно кверху. Постепенно с возрастом смещение кверху и кзади по подвздошной кости увеличивается, что сопровождается растяжением суставной сумки. Смещение головки бедра может быть незначительным при подвывихах и более выраженным при вывихах. Изменения наблюдаются со стороны формы и структуры уплощенной впадины, уменьшенной головки и суставных хрящей, суставной сумки, связок и мышц.
Вертлужная впадина обычно не только уплощена, но и вытянута в длину, ее верхнезадний край недоразвит, в результате чего крыша скошена и сверху отсутствует костный упор для головки бедра. Уплощение вертлужной впадины увеличивается еще за счет утолщения хрящевого слоя дна вертлужной впадины и развития на дне ее соединительной ткани. У более старших детей с формированием вывиха эти изменения увеличиваются: верхний свод может совсем исчезнуть, впадина принимает треугольную форму и становится более плоской; шейка бедра, развивающаяся при отсутствии упора, укорочена, ее шеечно-диафизарный угол остается тупым (135° вместо нормального 125°); лишенная упора шейка поворачивается кпереди.
Диагностика и клиника
Значение диагностики дисплазий тазобедренных суставов в первые недели жизни ребенка огромно, но распознавание часто бывает затруднено и требует специального опыта и знаний.
Не случайно последние годы в Чехословакии всем детям до 3-месячного возраста делают рентгеновский снимок тазобедренных суставов, чтобы не пропустить трудно диагностирующийся случай дисплазий в тазобедренном суставе.
Диагностика дисплазий в первые месяцы жизни
В группу дисплазий тазобедренного сустава у детей раннего возраста входят такие заболевания как: врожденный предвывих, врожденный подвывих, врожденный вывих и рентгенологически незрелый тазобедренный сустав.
За последние годы достигнуты значительные успехи в деле раннего выявления и раннего лечения врожденных дисплазий у детей. Хорошей основой для ранней диагностики заболеваний является прочно налаженная связь между ортопедами и акушерами и педиатрами родильных домов.
Наиболее простой организационной формой раннего выявления врожденных дисплазий тазобедренного состава является систематический осмотр всех детей рождающихся в родильном доме. Несмотря на то, что клиника дисплазий в первые дни жизни ребенка крайне бедна симптомами, она вполне достаточна для того, чтобы при известном навыке своевременно диагностировать или заподозрить это заболевание.
Для правильной оценки результатов клинического исследования осмотр новорожденного необходимо проводить по специальной методике.
Эти симптомы необходимо искать и находить, так как они не всегда достаточно ясно выражены и для их выяснения нужны определенные навыки в обследовании ребенка.
Ограничение отведения бедер возможно при спастическом параличе, мышечной контрактуре, наблюдаемой у новорожденных и в других суставах, а также при врожденной варусной деформации шейки бедра. Все эти заболевания должны быть исключены путем изучения состояния всех мышц и с помощью рентгенограммы тазобедренных суставов. Важно отметить, что физиологическая ригидность мышц новорожденного не бывает постоянной. В определенные моменты удается отвести бедра, чего не бывает при дисплазиях до вправления головки.
Следует отметить, что симптом Маркса-Ортолани как правило исчезает к 5-7-му дню жизни ребенка, но у некоторых детей при наличии мышечной гипотонии может сохраниться в течение первых месяцев жизни.
Асимметрия складок на бедре или неравномерное их число может также свидетельствовать о наличии дисплазий. На стороне дисплазии складок больше, они глубже, чем на здоровой стороне, и расположены проксимальнее.
Симптом этот не абсолютный и один, без других данных, не может приниматься к сведению, так как наблюдается лишь у 2/3 больных и может встречаться у здоровых детей. При осмотре сзади ягодичные складки бывают не на одном уровне. Этот симптом характерен для одностороннего вывиха бедра. Кроме того, у здоровых детей между бедрами и туловищем сзади имеются глубокие симметричные складки. Асимметрия этих складок или их отсутствие свидетельствует о наличии одно- или двустороннего вывиха.
Одним из симптомов дисплазий тазобедренного сустава может быть наружная ротация ноги на стороне вывиха.
Все перечисленные симптомы могут наблюдаться вместе либо может иметь место лишь часть симптомов; в последнем случае лучше заподозрить врожденную патологию тазобедренного сустава и предпринять рентгенографию. Заподозренный, но не подтвердившийся вывих бедра укажет лишь на внимательность врача и вреда ребенку не принесет. Просмотренное же заболевание может сделать ребенка тяжелым инвалидом на всю жизнь.
Рентгенологическому методу исследования принадлежит значительная роль в диагностике дисплазий тазобедренного сустава у новорожденных. Во время рентгенографии ребенок лежит на спине с вытянутыми и приведенными ногами в положении некоторой ротации внутрь строго симметрично. Таз должен плотно прилегать к кассете. Необходима защита половых органов свинцовой пластинкой, которая при правильном ее положении не мешает рентгенографии.
При наличии врожденного вывиха бедра отмечается косое расположение верхнего края вертлужной впадины, а верхний конец бедра, в том числе предполагаемая, но еще не видимая на рентгенограмме хрящевая головка бедра, находится более кнаружи, но в некоторых случаях (даже если ребенок еще не стоит) выше, чем на здоровой стороне. Естественно, что при двустороннем вывихе рентгенодиагностика бывает затруднена из-за невозможности провести сравнение со здоровым суставом.
В этих случаях применяются специальные схемы, предложенные Омбреданом, Хильгенрейнером, Эрлахером, Путти, С.А. Рейнбергом и др. Такие схемы определенными линиями устанавливают нормальное расположение элементов тазобедренного сустава и соответственно позволяют определить смещение бедра по отношению к вертлужной впадине и определить степень этого смещения. Ранние рентгенологические симптомы врожденного вывиха бедра были впервые определены выдающимся болонским ортопедом Путти. В 1927г. он предложил классическую «триаду Путти»:
1) повышенная скошенность крыши вертлужной впадины;
2) смещение проксимального конца бедра кнаружи и к верху относительно вертлужной впадины;
3) позднее появление и гипоплазия ядра окостенения.
Эти симптомы были дополнены в дальнейшем другими исследователями. Известный интерес представляет схема Путти для чтения рентгенограмм.
Для дисплазий тазобедренных суставов характерно не столько абсолютное увеличение этого угла, сколько наличие разницы в углах с обеих сторон, ярко свидетельствующее о пороке развития таза.
Наибольшее распространение получила схема Омбредана, где учитывается положение головки по отношению к горизонтальной линии (линии Келлера) и расположение диафиза бедра (линии Омбредана) по отношению к вертикальной линии.
Таким образом, определенные навыки позволяют дать клинико-рентгенологическую оценку состояния тазобедренных суставов у детей первых недель жизни.
Диагностика и клиника врожденного вывиха бедра у детей старше года
Когда ребенок начинает стоять и ходить диагностика врожденного вывиха бедра представляет меньшие затруднения.
Важным классическим признаком сформированного вывиха является положительный симптом Тренделенбурга. В норме при опоре на здоровую ногу ягодица другой стороны приподнимается; в случае же врожденного вывиха при опоре на вывихнутую ногу ягодица другой стороны опускается (независимо от того, имеется вывих на этой стороне или его нет).
Одним из клинических прогностических симптомов у детей старше 1 года является симптом низведения бедра. В горизонтальном положении, лежа на спине, больного потягивают одной рукой за нижнюю треть бедра, второй рукой фиксируют таз и наблюдают за низведением большого вертела. Указанный симптом позволяет судить о степени фиксации головки и суставной сумки у детей, несколько лет не лечившихся и нагружавших вывихнутую ногу, и решить вопрос о выборе метода лечения.
При одностороннем вывихе нормальная головка бедра, находясь во впадине, прощупывается на уровне пульсации бедренной артерии, а на больной стороне головка в этом месте не прощупывается.
Окончательный диагноз и у детей старше 1 года ставится на основании данных рентгенограмм тазобедренных суставов. Снимок не только подтверждает диагноз, но и позволяет более точно судить о степени вывиха и прогнозе лечения, так как дает представление об изменениях, наступивших в головке, шейке, впадине и ее крыше.
Предпринимающаяся некоторыми авторами атрография сустава кислородом или контрастными жидкостями имеет лишь научное значение, так как подтверждает морфологические изменения в растянутой сумке и полости сустава.
Врожденный вывих бедра у грудных детей должен разграничиваться только с врожденным укорочением бедра или какой-либо другой редкой аномалией развития (полное недоразвитие проксимального конца бедренной кости), а так же с физиологической или спастической мышечной гипертонией, которая исчезает или преодолевается после некоторого периода натяжения мышц.
Дифференциальная диагностика у детей старше года проводится со всеми заболеваниями, сопровождающимися симптомом Тренделенбурга, утиной или хромающей походкой. Среди этих заболеваний можно выделить две группы: 1) заболевания, также дающие синдром вывиха (патологические вывихи бедра после детского паралича, остеомиелита и травмы), 2) заболевания, сопровождающиеся варусной деформацией шейки бедра (рахит, хондродистрофия, деформация после болезни Пертеса, врожденная варусная деформация шеек, остеомиелит и опухоли шейки бедра, хондродисплазия и эпифизеолизы головки бедра различной этиологии).
Блог Анны Михниной
мамы и консультанта по грудному вскармливанию
Эффективный способ исправления торсии бедренных костей у детей
Тема, наверное, актуальна немногим родителям.
Торсия бедренных костей (бывает в форме антеторсии и антеверсии) — явление у малышей частое, но до 3 лет считается вариантом нормы. При сохранении по мере взросления, ортопедической патологией, влияющей на качество жизни, не является, если не сочетается с деформациями стоп. В целом это косметический дефект.
Однако, при определённом стечении обстоятельств потенциально есть риск возникновения заболеваний суставов нижних конечностей и всего опорно-двигательного аппарата, если нагрузки на такие скрученные ноги будут неадекватными (чрезмерными от занятий пауэр-лифтингом, футболом, хоккеем, или наоборот недостаточными при неспортивном образе жизни в период роста).
Антеторсия шейки бедра (лат. ante – перед, torsio – вращение, поворот) – это разворот верхнего отдела бедра, приводящего головку и шейку кости кпереди.
Антеверсия бедра представляет собой разворот бедренной кости в направлении снаружи внутрь. Схожа с антеторсией по своей природе – также отклонение положения бедра от нормального относительно положения тела в горизонтальной плоскости.
Диагноз «торсия бедренных костей» нашими ортопедами детям вообще не ставится, поскольку проблемой, как я уже сказала выше, не считается.
Я пару лет назад выясняла все касательно этой анатомической особенности самостоятельно в медицинской литературе, в дальнейшем получив подтверждения у нескольких узкоспециализированных ортопедов. Но сейчас появилась информация в сети на сайтах частных ортопедических клиник. Аллилуйя!
Ребенок с антеторсией шейки бедра сидит в положении «W», стоит, развернув колени кнутри, («целующиеся надколенники»- “kissing patella”) и неловко бегает «загребающей» походкой (“egg-beater”).
❗️Данный тип особенности строения важно отличать от ортопедических нарушений. ❗️
Так, например, торсия бедренных костей, которая имеет место у моего сына, похожа одновременно и на косолапость (особенно в периоде новорожденности и младенческом возрасте), и на вальгусное искривление ног. Поэтому возникают сложности с постановкой правильного диагноза, когда разные ортопеды не видят своей патологии, но и не могут назвать имеющуюся особенность и прокомментировать причину смотрящих внутрь коленей и носков ступней.
В подавляющем большинстве случаев антеторсии и антеверсии бедренной кости проходят самостоятельно до 3-х летнего возраста, если ребёнок в целом развивается нормально и активно ходит.
Если этого не произошло, как у нас, то значит торсия бедра сочетается с каким-то ещё отклонением, например ВТБ — внутренняя торсия большеберцовый кости, или деформацией стопы (чаще всего это внутреннее приведение переднего отдела стопы).
Именно такое сочетание — антеторсия бедра + ВТБ + внутреннее приведение переднего отдела стоп — у моего сына. В детстве лет до 3 мы мучили его ноги ортопедическими сандалиями, причём то варусными, то вальгусными 😭, поскольку ни те, ни другие походку не исправляли, он безбожно загребал ногами, и разные ортопеды давали разные, часто противоположные рекомендации.
Сочетанная антеторсия бедра имеет место согласно статистике примерно в 8% случаев и не проходит сама после 6-7 летнего возраста. Официальных методов коррекции не существует. Рекомендуется ношение ортопедических стелек для компенсации приведения стопы и ЛФК для общего укрепления ног.
В целом, коррекцией торсии ортопеды просто не занимаются ввиду низкой частоты негативных последствий для опорно-двигательного аппарата и отсутствия эффективных методик.
Мы тоже могли бы, наверное, расслабиться и не делать с ногами сына ничего, считая это просто анатомической особенностью, если бы не одно «НО».
Именно в нашем случае сочетанной торсии бёдер, являющейся генетически обусловленной, поскольку у 4 поколений мужчин в нашей семье такие же ноги, я имела возможность наблюдать негативные ее проявления в разном возрасте.
Что же можно сделать с тросией бедренных костей для профилактики эстетического дефекта, выглядящего как косолапость, и нарушений опорно-двигательной функции?
Единственным способом коррекции является влияние на биомеханику движения ног пациента. Специально индивидуально изготовленная ортопедическая стелька работает, но только пока она используется. Босиком ноги возвращаются в своё обычное «косолапое» положение. Чтобы корректирующий эффект был постоянным, необходимо закрепить мышцами то положение стоп, которое обеспечивает нормальное положение корпуса.
Задача — создать более сильные мышцы на внутренней стороне бедра, нежели на внешней, а также мощные ягодичные мышцы. Для этого нужны определенные упражнения, при этом ряд упражнений (в частности, поперечный шпагат), напротив, исключается. Ни один вид спорта не даёт такой специфической нагрузки на ноги, поэтому обычные спортивные секции задачу не решают.
Накачивание мышц специальными упражнениями ЛФК с ребёнком является задачей почти неразрешимой, поскольку для терапевтического эффекта мускулы, как показал наш реальный опыт, нужны очень сильные. А сжимать бёдрами мяч и сопротивляться разведению бёдер в эспандере в течение часа ежедневно малыш 6 лет, как мой сын в начале лечения, просто не будет. Взрослого-то на такое не замотивируешь!
Но мы нашли вид спорта, который дал совершенно ошеломляющий эффект, на который я и не смела рассчитывать. Это верховая езда!
Мой ребенок стал кататься на лошадке (у него это не пони, но и не полнорослая кобыла, а гибрид пони-лошадь) за компанию с дедушкой вначале по полчаса раз в неделю, сразу скажу, что без особой терапевтической цели. Просто появилась возможность заниматься на свежем воздухе считающимся полезным для профилактики различных ортопедических патологий спортом, имеющим ещё и дополнительный приятный психологический эффект от общения с животными. Я больше думала о спине и сколиозе, чем о ногах.
И вот через пару месяцев занятий, я, как и ожидала, заметила основной результат верховых тренировок на осанке (укрепились мышцы спины), дополнительно мы понемногу регулярно делали упражнение «планка».
На фото выше ноги Алекса в 6 лет и 4 мес., до начала занятий верховой ездой.
Но когда ещё через пару месяцев сын начал ездить верхом уже по 1,5 часа (частота занятий осталась прежней раз в неделю), я обратила внимание на изменившийся внешний вид его ног. Они явно стали прямее, колени развернулись кнаружи. Ребёнок стал гораздо меньше загребать носками при ходьбе и спотыкаться при беге, а также меньше наклонять тело вперед и сутулиться. Мышечная сила ног явно возросла, объём бёдер заметно увеличился, что отразилось на скорости его бега и плавания.
Вот результаты нашего полугодового посещения конной школы на фото (Алексу только исполнилось 7 лет):
Да, сын носит индивидуальную ортопедическую стельку, но только пару часов в день в обуви на прогулке. И то, летом он бегал преимущественно босиком. Поэтому эффект не от неё. В этом я уже убеждена.
Стелька останется с ним по жизни ввиду особенности строения стопы (приведение передней части), но проблем из-за сочетания с тросией бедра, я надеюсь, он сможет избежать благодаря верховой езде.
Мой ребенок косолапит!
Мой ребенок косолапит!
Чуть ли не каждая вторая мама, приходя на прием к ортопеду, говорит следующее: «Мой ребенок косолапит. Что делать?». Под словом «косолапит» мамы имеют ввиду, походку малыша, когда передний отдел стопы смотрит внутрь. Иногда настолько сильно, что носки цепляются друг за друга. При этом ребенок даже может спотыкаться и падать.
На самом деле, с косолапостью тут нет ничего общего.
Причинами такой походки могут являться следующие состояния:
Приведение переднего отдела стопы (metatarsus adductus). Действительно, очень напоминает компонент, встречающийся при косолапости. На самом деле, природа приведения переднего отдела стопы совершенно другая. При данном состоянии отклонение формируется на уровне плюсневых костей, тогда как задний отдел стопы не подвержен каким либо изменениям.
Клинически это проявляется более выпуклым наружным краем стопы, в области основания 5-ой плюсневой кости, более широким передним отделом стопы. Ось стопы, которая в норме проходит между 2-ым и 3-им пальцами стопы. При metatarsus adductus ось смещена к 4-ому и 5-ому пальцам. На рентгенограмме плюсневые кости не параллельны друг другу а веерообразно расходятся.
Диагностируется на первом году жизни, хотя окончательный диагноз порой можно поставить только после начала ходьбы, когда под нагрузкой приведение переднего отдела стопы будет заметно отчетливее.
Внутренняя торсия голени.
Торсией голени называется скручивание костей голени, кнутри, вдоль своей оси. Торсия возникает в период внутриутробного развития. Ребенок рождается с определенной степенью внутренней торсии, которая с ростом ребенка постепенно исправляется. Чаще всего, это вариант нормы и очень часто встречается у новорожденных и детей младшего возраста. Она становится наиболее заметной после начала ходьбы.
Не редко внутренняя торсия голени сочетается с антеторсией бедренной кости. В таких случаях два противоположных разворота костей компенсируют друг друга и ребенок ставит ногу правильно.
В большинстве случаев торсия голени уходит к 3-х летнему возрасту. Остаточные явления у некоторых детей могут сохраняться до 7-8 лет. Только у 1-3% детей наблюдаются тяжелые формы внутренней торсии голени, при которых не происходит самокоррекции к 7-8 летнему возрасту. В таких случаях показано оперативное лечение, так как консервативные методы не приносят желаемого результата.
Антеторсия проксимального отдела бедренной кости.
Антеторсия (лат. ante – перед, torsio – вращение, поворот) – это разворот верхнего отдела бедра, содержащего головку и шейку кпереди.
Ребенок с антеторсией шейки бедра сидит в положении «W», стоит, развернув колени кнутри, («целующиеся надколенники»- “kissing patella”) и неловко бегает «загребающей» походкой (“egg-beater”).
Улучшение происходит с ростом ребенка, в результате уменьшения угла антеторсии бедренной кости и наружной ротации большеберцовой кости. Данный разворот происходит примерно до 6 лет. У части людей сохраняются остаточные явления антеторсии бедра на протяжении всей жизни. Сама по себе она не приводит к дегенеративным изменениям в тазобедренном суставе.
Антеторсия шейки бедра не лечится консервативно. Сохранение тяжелой антеторсии в возрасте старше 8 лет, может являться показанием к деторсионной остеотомии бедра.
Совокупность этих факторов приводит к ощущению, что ребенок ходит, как то не так.
В подавляющем большинстве, походка нормализуется к 6-8 годам без специализированного лечения. Использование гипсования, специальных брейсов или хирургического лечения не требуется.
Такая походка сама по себе не вызывает боли, и не приводит к дегенеративным изменениям в суставах.
В любом случае, окончательное заключение может сделать только детский ортопед. Он даст разъяснение и необходимые рекомендации.