Антибактериальная терапия что это такое
Современные подходы к антибактериальной терапии госпитальных инфекций
В повседневной практике в стационаре клиницисту приходится сталкиваться с двумя группами инфекционных болезней. К первой из них относятся внебольничные инфекции — инфекционные процессы, возникшие вне стационара и по поводу которых пациент поступил в стац
В повседневной практике в стационаре клиницисту приходится сталкиваться с двумя группами инфекционных болезней. К первой из них относятся внебольничные инфекции — инфекционные процессы, возникшие вне стационара и по поводу которых пациент поступил в стационар. Ко второй группе — госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) инфекции, развившиеся у пациента в стационаре.
Практически важные различия между двумя указанными группами инфекционных болезней касаются их этиологической структуры и антибиотикорезистентности возбудителей. Для внебольничных инфекций характерен ограниченный и достаточно стабильный состав наиболее вероятных возбудителей, зависящий от локализации инфекционного процесса. Спектр возбудителей госпитальных инфекций, как правило, несколько менее предсказуем. Возбудители внебольничных инфекций, в сравнении с возбудителями госпитальных, характеризуются также существенно меньшим уровнем антибиотикорезистентности. Указанные различия важны для выбора рациональной эмпирической терапии инфекций в стационаре.
В стационарах в условиях тесного контакта между отдельными пациентами, а также между больными и персоналом появляется возможность обмена штаммами микроорганизмов. Параллельно на фоне интенсивного применения антибиотиков происходит селекция антибиотикорезистентных штаммов.
В результате в лечебных учреждениях складывается микроэкологическая ситуация, характеризующаяся доминированием определенных штаммов микроорганизмов и преобладанием среди них антибиотикорезистентных штаммов. Доминирующие в лечебном учреждении штаммы называют госпитальными. Четких критериев, позволяющих признать тот или иной штамм госпитальным, не существует. Антибиотикорезистентность является важным, но необязательным признаком.
При попадании в стационар происходит неизбежный контакт пациента с госпитальными штаммами бактерий. При этом, по мере удлинения сроков пребывания в лечебном учреждении, возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента госпитальной, а соответственно и развития инфекций, вызванных госпитальной микрофлорой. Точно установить срок, в течение которого происходит колонизация нестерильных локусов пациента госпитальной микрофлорой, достаточно сложно, так как это определяется многими факторами (возраст, нахождение в палатах интенсивной терапии, тяжесть сопутствующей патологии, антибиотикотерапия или применение антибиотиков с профилактической целью). Соответственно так же сложно установить временной интервал — когда возникающую инфекцию следует считать госпитальной. В большинстве случаев инфекция считается таковой при проявлении клинической симптоматики через 48 и более часов от момента госпитализации пациента.
Оценить частоту госпитальных инфекций в нашей стране сложно из-за отсутствия официальной регистрации данных заболеваний. По данным международных многоцентровых исследований, средняя частота госпитальных инфекций в лечебных учреждениях составляет 5–10% [1–3], а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 25–49% [4–6]. В значительной части исследований, посвященных этиологии госпитальных инфекций, отражена ситуация в тех стационарах, в которых выполнялись данные работы. Поэтому их результаты могут быть экстраполированы на другие учреждения лишь с большой долей условности. Даже многоцентровые исследования не могут считаться исчерпывающими, хотя и являются наиболее репрезентативными.
Сходные результаты, касающиеся этиологической структуры инфекций, были получены в другом исследовании [4], в ходе которого также было установлено, что большинство пациентов, находящихся в ОРИТ (72,9%), получали антибиотики с лечебной или профилактической целью. Наиболее часто назначались аминогликозиды (37,2%), карбапенемы (31,4%), гликопептиды (23,3%), цефалоспорины (18,0%). Спектр применяемых препаратов косвенно подтверждает высокий уровень антибиотикорезистентности в ОРИТ.
Таким образом, в этиологической структуре наиболее частых форм госпитальных инфекций наибольшее значение имеют пять групп микроорганизмов, на долю которых приходится до 90% всех случаев заболеваний: Staphylococcus aureus; КНС, среди которых наибольшее значение имеют S. epidermidis и S. saprophyticus; энтерококки, прежде всего E. faecalis и E. faecium; Еnterobacteriaceae, среди которых доминируют E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp.; группа неферментирующих бактерий, прежде всего P. aeruginosa и в меньшей степени Acinetobacter spp.
На основании первичной локализации очага инфекции можно судить о предполагаемой этиологии заболевания, что, безусловно, служит надежным ориентиром в выборе эмпирического режима антибактериальной терапии (табл. 1).
Сложности лечения госпитальных инфекций зависят от следующих факторов:
Кроме того, необоснованное, часто бессистемное применение антибиотиков ведет к быстрой селекции и распространению в рамках стационара устойчивых штаммов микроорганизмов.
Проведение рациональной антибактериальной терапии госпитальных инфекций невозможно без современных знаний об этиологической структуре инфекционных заболеваний и антибиотикорезистентности их возбудителей. На практике это означает необходимость выявления микробиологическими методами этиологического агента инфекции и оценки его антибиотикочувствительности. Только после этого речь может идти о выборе оптимального антибактериального препарата.
Однако в практической медицине ситуация не так проста, и даже самые современные микробиологические методики часто не в состоянии дать клиницисту быстрый ответ или даже вообще уточнить возбудителя заболевания. В этом случае на помощь приходят знания о наиболее вероятных этиологических агентах конкретных нозологических форм госпитальных инфекций (табл. 1), спектре природной активности антибиотиков и уровне приобретенной резистентности к ним в данном регионе и конкретном стационаре. Последнее представляется наиболее важным при планировании антибактериальной терапии госпитальных инфекций в стационаре, где отмечается наиболее высокий уровень приобретенной резистентности, а недостаточная оснащенность микробиологических лабораторий и низкий уровень стандартизации исследований по оценке антибиотикочувствительности не позволяют сформировать реальное представление об эпидемиологической ситуации в медицинском учреждении и разработать взвешенные рекомендации по лечению.
Из наиболее распространенных в стационарах нашей страны механизмов антибиотикорезистентности следует выделить следующие, имеющие наибольшее практическое значение.
Учитывая указанные сложности лечения госпитальных инфекций (тяжесть состояния пациентов, часто полимикробный характер инфекции, возможность выделения при нозокомиальных инфекциях возбудителей со множественной устойчивостью к антибактериальным средствам), необходимо сформулировать следующие принципы рационального применения антибиотиков в стационаре.
Выбор антибактериального препарата может осуществляться на основании установленной этиологии заболевания и уточненной чувствительности возбудителя к антибиотикам — такую терапию определяют как этиотропную. В других ситуациях, когда возбудитель не определен, препарат назначается эмпирически. В последнем случае выбор антибиотика основывается на вероятном спектре микроорганизмов, вызывающих инфекцию определенной локализации, и знании основных тенденций антибиотикорезистентности наиболее вероятных возбудителей. Понятно, что в клинической практике до уточнения этиологии заболевания эмпирический подход используется наиболее часто.
При тяжелых инфекциях принципиально важно назначение уже на первом этапе лечения адекватного режима антибактериальной терапии, что подразумевает применение эмпирической терапии с максимально полным охватом всех потенциальных возбудителей инфекции данной локализации. Этот принцип стартовой эмпирической терапии, проводимой в полном объеме, особенно актуален при лечении таких инфекций, как НПивл, перитонит, сепсис, так как установлено, что в случае неадекватной стартовой терапии достоверно увеличивается риск летального исхода [8–10]. По нашим данным [11], в случае неадекватного выбора стартовой эмпирической терапии НПивл риск летального исхода увеличивается в 3 раза.
Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия должна отвечать следующим требованиям.
Рекомендации по эмпирическому назначению антибактериальных препаратов для лечения госпитальных инфекций во всех случаях будут иметь очень условный характер, так как они не учитывают локальные данные по уровню антибиотикорезистентности в каждом конкретном медицинском учреждении. Поэтому в представленных ниже рекомендациях лишь оговаривается перечень антибиотиков, потенциально наиболее эффективных при конкретных инфекциях с учетом глобальных тенденций и состояния антибиотикорезистентности в стране, причем в связи с этим препараты перечисляются в алфавитном порядке. В лечебных программах приведенные режимы антибактериальной терапии разделены на две группы — оптимальные средства и альтернативные средства.
Под оптимальными средствами подразумеваются режимы антибактериальной терапии, применение которых, по мнению автора и с позиций доказательной медицины, позволяет с наибольшей долей вероятности достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, т. е. по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с наиболее узким спектром антимикробной активности.
При составлении представленных рекомендаций авторы также принимали во внимание ряд документов, опубликованных в последние годы [12–15].
Антибактериальная терапия проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально, на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии могут быть представлены следующим образом:
Обычные сроки антибактериальной терапии госпитальных инфекций различной локализации составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции. При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5–7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (УЗИ, КТ и др.) для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.
В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериальной терапии. Обычно такой подход рекомендуется для инфекций, локализующихся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков труднодостижимы и, следовательно, имеется более высокий риск персистирования возбудителей и рецидивов инфекции. Это относится прежде всего к остеомиелиту, инфекционному эндокардиту, вторичному гнойному менингиту. Кроме того, при инфекциях, вызванных S. aureus, обычно также рекомендуют более длительные курсы антибактериальной терапии — 2–3 нед.
Представленные схемы антибактериальной терапии действенны в отношении наиболее характерных и часто встречающихся в медицинской практике госпитальных инфекций. Вместе с тем некоторые сложные клинические ситуации не рассматриваются в рамках данной статьи, так как с трудом поддаются стандартизации. В таких случаях вопрос о тактике лечения следует решать совместно со специалистом по антимикробной химиотерапии или клиническим фармакологом.
Литература
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Антибиотики нового поколения: за и против
Антибиотики – это вещества биологического или полусинтетического происхождения. Применяются в лечебной практике для борьбы с болезнетворными микробами, вирусами. До появления этих медпрепаратов статус неизлечимых болезней был у брюшного тифа, дизентерии, пневмонии, туберкулеза. Сегодня лечение заболеваний инфекционного характера возможно с применением 1-6 поколения антибиотиков.
На этот момент фармакологическая индустрия выпускает более 2000 разновидностей лекарственных средств подобного типа. Медики описали действие около 600 позиций, а во врачебной практике используются порядка 120-160 препаратов.
Важно! При любом заболевании принимать антибиотики рекомендуется после консультации с врачом. В противном случае может развиться антибиотикорезистентность (снижение чувствительности патогенных микроорганизмов к антибактериальным средствам).
Классификация антибиотиков
Все антибактериальные средства можно разделить на 5 категорий по характеристикам и спектру применения. Рассмотрим эту классификацию подробнее:
Спектр действия
Различают антибактериальные средства:
По составу
Антибактериальные препараты делят на 6 групп:
Поколения препаратов. У передовых антимикробных препаратов насчитывается уже шесть генераций. Например, пенициллин был первым средством природного происхождения, тогда как третья или шестая генерация – это уже улучшенная версия, которая включает в состав сильнейшие ингибиторы. Зависимость прямая: чем новее генерация, тем эффективнее воздействие препаратов на патогенную микрофлору.
По способу приема. Пероральные – принимают через рот. Это различные сиропы, таблетки, растворимые капсулы, суспензии. Парентеральные – вводятся внутривенно или внутримышечно. Они быстрее дают эффект, чем пероральные лекарства. Ректальные препараты вводятся в прямую кишку.
Важно! Принимать антибиотики допускается только после консультации с врачом, иначе разовьется антибиотикорезистентность.
Антибактериальные средства нового поколения
Отличие последних генераций антибиотиков от их ранних версий в более совершенной формуле действующего вещества. Активные компоненты точечно устраняют только патологические реакции в клетке. Например, кишечные антибиотики нового поколения не нарушают микрофлору ЖКТ. При этом они борются с целой «армией» возбудителей инфекций.
Новейшие антибактериальные препараты делятся на пять групп:
Рассмотрим несколько известных противомикробных средств импортного и российского производства.
Амоксициллин – импортный противомикробный препарат из группы пенициллинов. Используется во врачебной практике для лечения бактериальной инфекции. Эффективен при кишечных инфекциях, гайморите, ангине, болезни Лайма, дизентерии, сепсисе.
Авелокс – медпрепарат последней генерации из группы фторхинолонов. Отличается сильнейшим воздействием на бактериальные и атипичные возбудители. Не вредит почкам и ЖКТ. Используется при острых, хронических заболеваниях.
Цефалоспорины – антибиотики третьего поколения. К этой группе относят Цефтибутен, Цефтриаксон и другие. Используются для лечения пиелонефрита, пневмонии. В целом это безопасные средства с малым количеством побочных действий. Однако их нужно принимать только после консультации с врачом. Медпрепаратов много, а какой именно выбрать – порекомендует специалист.
Дорипрекс – импортный противомикробный препарат синтетического происхождения. Показал хорошие результаты при лечении пневмонии, запущенных интраабдоминальных инфекций, пиелонефритах.
Инваз – антибактериальное средство из группы карбапенемов. Выпускается в ампулах для парентерального способа применения. Показывает быстрый эффект при лечении бактериальных расстройств кожи, мягких тканей, инфекциях мочевыводящих путей, пневмонии, септицемиях.
Аугметин – полусинтетический пенициллин третьей генерации с добавлением усиливающих ингибиторов. Педиатрами признается лучшим комплексным медпрепаратом для лечения детских гайморита, бронхита, тонзиллита и других инфекций дыхательных путей.
Цефамандол – антибактериальное средство российского производства. Относится к группе цефалоспоринов третьего поколения. Используется для лечения кишечных инфекций, возбудителей инфекций половых органов. Как противомикробное средство обширного диапазона воздействия применяется при простудных заболеваниях.
Лучшие антибактериальные препараты широкого диапазона действия
Противомикробные средства новой генерации обычно синтезируют из природного сырья и стабилизируют в лабораториях. Это помогает усилить эффект лекарства на патогенную микрофлору.
Какие препараты самые сильные? Врачи относят к таким антибактериальные средства широкого спектра воздействия. Приведем ниже краткий список препаратов по названиям:
Резюме
Мы рассмотрели российские и импортные антибиотики широкого спектра действия, кратко описали классификацию препаратов. Ответим на вопрос: какие антибактериальные средства выбрать?
Важно понимать, противомикробные лекарства для обширного применения обладают токсичностью, поэтому негативно влияют на микрофлору. Кроме того, бактерии мутируют, а значит препараты теряют свою эффективность. Поэтому антибактериальные средства с новейшей структурой будут в приоритете, чем их ранние аналоги.
Самолечение антибиотиками опасно для здоровья. При инфекционном заболевании первым делом нужно обратиться к врачу. Специалист установит причину болезни и назначит эффективные антибактериальные средства. Самолечение «наугад» приводит к развитию антибиотикорезистентности.
Антибиотики: от мифа к препаратам XXI века
Поделиться:
Вокруг антибиотиков разгуливает много мифов.
Нам с вами, чтобы быть готовыми к дальнейшему разговору, нужно сразу же разобраться с самыми главными. Их всего три.
АНТИБИОТИКИ ВЫЗЫВАЮТ ДИСБАКТЕРИОЗ
На самом деле нет. Добиться деконтаминации кишечника, то есть состояния, при котором антибиотики убивают ВСЮ флору в кишечнике и там может селиться кто угодно, крайне трудно.
Для этого антибиотики придется принимать месяцами и в достаточно больших дозировках.
В случаях, когда ребенок заболевает острой респираторной инфекцией, такие схемы не назначаются врачами никогда.
АНТИБИОТИКИ ПОДАВЛЯЮТ ИММУННУЮ СИСТЕМУ
Иммунная система формируется по принципу клональной селекции: в ответ на каждый контакт с инфекцией в иммунной системе создается специальный клон клеток — «специалистов» именно по этой инфекции. Врачи называют их клетками памяти.
При повторном заражении этой же инфекцией клетки памяти начинают мгновенно размножаться и подавляют эту инфекцию быстро — часто быстрее, чем она может проявиться.
Так, кстати, работают прививки — создают клоны клеток памяти в ответ на введение убитых, расчлененных или вообще фальшивых инфекций.
Для создания клеток памяти достаточно контакта с возбудителем инфекции, полноценного заболевания вовсе не требуется.
А вот это отчасти правда. Действительно, некоторые возбудители инфекций, например пневмококк или золотистый стафилококк, в результате длительного воздействия антибиотиков приобретают устойчивость практически к любым антибактериальным лекарственным препаратам, известным человечеству.
Таких возбудителей можно встретить в хирургических стационарах — особенно тех, которые работают десятилетиями, и врачи, столкнувшись с инфекцией, не сразу поддающейся лечению, обязательно спрашивают у пациента, не находился ли он на лечении в таком вот стационаре в течение длительного времени.
Почему они задают этот вопрос? Да потому, что взять подобный устойчивый ко всему микроорганизм больше просто негде. Вырастить у себя что-то подобное, постепенно притравливая какую-нибудь заразу аптечными антибиотиками, невозможно физически. Жизни не хватит.
Читайте также:
Русская рулетка, или Самолечение антибиотиками
Читайте также: Человечеству устойчивые ко всему штаммы бактерий действительно грозят, но только в весьма отдаленной перспективе. Но каждый отдельный человек может спокойно принимать назначенные врачом антибиотики, не опасаясь столь уж глобальных последствий. Наверное, так писать безответственно, но факт остается фактом: этот потоп наступит уже после нас.
КАКИЕ БЫВАЮТ АНТИБИОТИКИ
Поколение, выросшее в 70-е годы, воспитано на олететрине.
Был такой препарат — комбинация олеандомицина (это антибиотик из группы макролидов, «старший брат» эритромицина) и тетрациклина. Это был хороший антибиотик — «накрывал» практически весь спектр известных тогда возбудителей инфекций верхних дыхательных путей.
Даже сейчас видно тех, кто в детстве его принимал часто, — по пожелтевшей эмали зубов (так называемая тетрациклиновая эмаль).
Но потом оказалось, что тетрациклин не только портит цвет зубов, но еще и очень нехорошо воздействует на печень. И от тетрациклина в педиатрии отказались, так же, как незадолго до него отказались от сульфадиметоксина.
Впрочем, педиатры и по сию пору выписывают бактрим — тоже препарат из начала 1970-х, а олететрин еще можно купить в аптеках за какие-то ну очень смешные деньги — кажется, за 150–160 рублей.
Но на самом деле внутрь детям сейчас назначают антибиотики всего-навсего четырех групп. Или двух. Или трех групп — здесь все зависит только от методики подсчета.
Первая группа антибиотиков — это пенициллины.
Отличаются они неприлично почтенным возрастом (пенициллин открыт в 1928 году), крайне низкой токсичностью (при некоторых заболеваниях врачи назначают просто гигантские дозы пенициллина — до 10 граммов в сутки) и замечательной эффективностью, которую они умудрились не утратить за все прошедшие годы.
КАКИЕ БЫВАЮТ АНТИБИОТИКИ ПЕНИЦИЛЛИНОВОЙ ГРУППЫ
Бензилпенициллин — старый добрый пенициллин, получаемый еще из плесневых грибков, то есть насквозь натуральный.
К сожалению, именно к ним бактерии научились вырабатывать устойчивость в первую очередь.
Оксициллин, ампициллин, амоксициллин — так называемые полусинтетические пенициллины, производство которых проще, чем производство бензилпенициллина, а эффективность выше — как раз из-за того, что к ним бактерии еще не успели приспособиться. По крайней мере, большинство бактерий, которые вызывают инфекции вне больниц.
Тем микробам, которые живут в больницах, не страшно уже ничего. Сейчас из-за все возрастающего количества штаммов микробов, способных сопротивляться пенициллину, антибиотики выпускают в комбинации с клавулановой кислотой. Она «обманывает» микробов, заставляя разрушать именно ее, а собственно антибиотики продолжают делать свою работу.
К сожалению, сама клавулановая кислота далеко не безобидна и способна достаточно быстро раздражать кишечник, вызывая понос.
КАК РАБОТАЮТ ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Большинство микробов имеет клеточную стенку — дополнительную защиту от внешней среды. У человека, кстати, нет в организме ни одной клетки, обладающей стенкой.
Это и понятно: мы — многоклеточные, а каждый микроб сам по себе. Когда микроб начинает делиться, антибиотик как раз и нарушает создание той самой клеточной стенки. И как результат микробы во время деления погибают.
Запомните, пожалуйста: пенициллины убивают микробов во время острой инфекции, в момент, когда микроорганизмы активно делятся.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЕНИЦИЛЛИНОВ
Раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Проявляется такой побочный эффект в виде тошноты, рвоты, а чаще всего — в виде жидкого стула, который родители путают с наступившим дисбактериозом кишечника (до которого еще очень и очень далеко).
Чтобы этого не случилось, некоторые производители выпускают пенициллины в виде растворимых шипучих таблеток. А врачи ничтоже сумняшеся просто переводят пациентов с таблеток на уколы.
Аллергия. Аллергические реакции довольно частые и проявляются, как правило, кожными высыпаниями. Если у вашего ребенка в ответ на прием антибиотиков появляется сыпь на коже, вам нужно как можно скорее сообщить об этом врачу для немедленной замены препарата.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Принципы выбора антибиотиков в клинике внутренних болезней
 |
В настоящее время проблема рациональной антибиотикотерапии представляет серьезные трудности и остается одной из самых сложных в практической фармакотерапии. Это связано во-первых, с огромным количеством существующих и вновь создаваемых лекарственных препаратов антибактериального действия (только одних цефалоспоринов известно около 2 тыс. соединений), во-вторых, изменением спектра возбудителей инфекционных заболеваний, а также увеличением и распространением их резистентности.
Следует отметить, что около 30-40% госпитальных больных терапевтического профиля нуждаются в проведении антибактериальной терапии и, по данным зарубежной статистики, 45-50% из них получают неадекватную терапию. По-видимому, это обусловлено тем, что для правильного выбора антибактериального препарата необходимо располагать не только данными анамнеза и результатами обследования конкретного пациента, но также уметь интерпретировать и применять на практике существующие представления о вероятном патогенном микроорганизме, что принципиально отличает антибактериальную терапию от фармакотерапии других видов.
Можно предположить, что в этом отношении в нашей стране ситуация еще хуже ввиду отсутствия единых подходов, руководств или стандартов по антибактериальной терапии. Микробиологическая служба практического здравоохранения слабо оснащена, а сложная экономическая ситуация в стране не всегда позволяет использовать действительно эффективные лекарственные средства из-за их дороговизны. В стационарных условиях — и это ни для кого не секрет — часто назначают не те препараты, которые действительно нужны больному, а лишь те, «что есть в отделении». Это, к сожалению, не только не требует каких-то особых знаний, но и снижает мотивацию практического врача к изучению современных терапевтических подходов и новых препаратов.
Наличие инфекционного процесса. Как известно из курса инфекционных болезней, сами по себе термины «инфекция» или «инфекционный процесс» еще не говорят о признаках заболевания, а отражают лишь процесс попадания микроорганизма в организм человека и последующее взаимодействие с ним. К тому же далеко не всегда инфекционный процесс переходит в инфекционное заболевание. Вероятность его развития в данном случае определяется самыми разнообразными факторами (состоянием макроорганизма, патогенностью и вирулентностью, выраженностью бактериальной обсеминации и др.).
Из клинической практики хорошо известно, что показанием для назначения антибактериальных препаратов часто служит повышение температуры, необъяснимая слабость, утомляемость и некоторые другие, неспецифические признаки инфекционных заболеваний. В то же время причиной данной симптоматики могут быть и иные, не связанные с инфекцией заболевания, такие как ревматизм, аутоиммунные заболевания, опухоли, естественно не требующие назначения антибактериальных препаратов. Но и не редки случаи, когда в амбулаторных условиях при определении диагноза ОРВИ уже подразумевается вирусная этиология заболевания, что тем не менее не ограничивает применение антибактериальных препаратов. Их назначение при вирусной природе заболевания объясняется необходимостью профилактики присоединения бактериальной инфекции, однако это лишено каких-либо разумных обоснований. Говорить о целесообразности подобной профилактики можно лишь в случае крайне тяжелых вирусных заболеваний, в том числе гриппа, при тяжелой сопутствующей патологии, когда врач вправе ожидать у больного значительного снижения иммунитета. В случае легкого и среднетяжелого течения ОРВИ назначение антибиотиков и других антибактериальных препаратов может не только оказаться бесполезным, но и причинить больному вред. Таким образом, поводом для назначения антибактериальных препаратов должно служить наличие инфекционного процесса именно бактериального происхождения.
Надо ли назначать антибактериальную терапию в случае хронических заболеваний? В процессе эволюции хронических заболеваний инфекционный фактор может уже не быть ведущим в поддержании данной патологии, даже если его рассматривать в качестве «пускового механизма» возникновения заболевания. В случае хронизации процесса нарушается структура длительно воспаленной ткани, подавляется ее местная защита, патогенный возбудитель способен перейти в особую фазу жизненного цикла, что делает его менее чувствительным к проводимой антибактериальной терапии. Длительный воспалительный процесс и снижение местного и общего иммунитета приводят к повышению восприимчивости больного к инфекции. Циклический характер хронического инфекционно-воспалительного заболевания уже в большей степени будет зависеть от эндогенных факторов самого больного. В то же время стимулом к очередному обострению может послужить и экзогенная инфекция (респираторно-вирусная инфекция при обострении хронического обструктивного бронхита). В этом случае состояние больного уже следует расценивать как фазу обострения хронического заболевания. Именно подтверждение активности инфекционного процесса, т. е. обострение заболевания, является показанием для назначения антибактериальных препаратов. Только в эти периоды можно ожидать эффекта от такой терапии.
Таблица 1. Частота встречаемости возбудителей пневмонии у детей в зависимости от возраста.
Возраст больного. Влияние возрастного фактора при выборе антибактериального препарата определяется, с одной стороны, фармакокинетикой препарата, с другой – изменяющимся с возрастом спектром вероятной микрофлоры, вызывающей те или иные заболевания (табл. 1). Назначение некоторых лекарственных препаратов противопоказано детям и новорожденным в связи с недостаточностью ферментов печени: левомицетин может вызвать развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности; сульфаниламиды — нарушение обмена билирубина, желтуху; тетрациклин и фторхинолоны — нарушение роста костной и хрящевой ткани. У пожилых и престарелых пациентов в связи с нарушением элиминации должно быть ограничено применение аминогликозидов и полимиксина. Возрастные изменения физиологии желудочно-кишечного тракта могут приводить к нарушению всасывания, метаболизма и других фармакокинетических процессов превращения лекарственных препаратов.
Среди свойств, характеризующих патогенный микроорганизм, следует особо отметить патогенность, чувствительность и резистентность. Под патогенностью и степенью ее выраженности — вирулентностью — подразумевают способность микроорганизма в результате инфекционного процесса вызывать развитие инфекционного заболевания. В связи с этим можно выделить две группы микроорганизмов: патогенные и условно-патогенные. К первой относятся некоторые виды Shigella, ко второй — Streptococcus группы A, E coli и ряд других. Следует отметить, что основная причина возникновения неспецифических инфекционных заболеваний в клинике внутренних болезней — именно условно-патогенная флора.
С точки зрения практикующего врача, больший интерес представляет чувствительность микроорганизмов и их резистентность к проводимой антибактериальной терапии. О чувствительных бактериях говорят тогда, когда рост возбудителя прекращается при создании терапевтических концентраций лекарственного препарата в крови. К резистентным относят те штаммы, антибактериальный эффект в отношении которых может быть достигнут лишь в условиях эксперимента при высоких концентрациях, неприемлемых для клинического применения. В случае когда группа или вид бактерий не чувствительны к антибактериальному препарату, говорят о так называемой природной резистентности (устойчивость кишечной палочки к пенициллину, грибов к антибиотикам, атипических бактерий к цефалоспоринам). Все другие случаи развития устойчивости, связанные с мутацией и селекцией таких микроорганизмов, относят к приобретенной резистентности. О первичной резистентности в этом случае говорят, когда она возникает до начала проведения антибактериальной терапии у конкретного больного (нарастающая резистентность пневмококка к пенициллину, гонококка к ампициллину, гемофильной палочки к цефаклору). Вторичная развивается непосредственно в процессе конкретного курса проводимой антибактериальной терапии (устойчивость респираторных патогенов к макролидам). Именно проблема резистентности требует ограничения необоснованно широкого использования антибактериальных препаратов, разработки стандартов и алгоритмов проведения антибактериальной терапии.
Таблица 2. Наиболее часто встречающиеся возбудители неспецифической инфекции в клинике внутренних болезней.
Aureus b+лактамаза
b-лактамаза
Epider b+лактамаза
b-лактамаза
Clostridium
Fusobacterium
Peptostreptococcus
Legionella
Chlamydia
Pneumoniae Pyogenes (гр. А)
Faecalis (гр. D или энтерококк)
Кокки – gonococcus
meningitis
Moraxella Catarrhalis
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей относятся к самым распространенным заболеваниям в амбулаторной практике (табл. 2). Среди бронхолегочных патогенов наибольший интерес представляют S.pneumoniae, а также другие стрептококки, H.influenzae и M.catarrhalis. Эти возбудители являются наиболее частой причиной отитов, синуситов, бронхитов, пневмоний и некоторых других бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Именно в отношении этих возбудителей прежде всего должны быть эффективны назначаемые антибактериальные препараты при эмпирическом выборе терапии. Следует отметить, что резистентность H. influenzae и M. catarrhalis к ним в основном связана со способностью этих возбудителей вырабатывать b-лактамазы. В то же время эволюция достаточно «благополучного» до сих пор в плане чувствительности к антибиотикам патогена — S. pneumoniae привела к появлению и распространению мутированных пенициллин-резистентных штаммов.
Последнее время в литературе особое внимание уделяется проблеме атипической инфекции и трудностям терапии заболеваний, вызываемых этими возбудителями. Еще 25—30 лет назад их удельный вес среди прочих патогенов был значительно ниже и не представлял серьезной проблемы. Сложности терапии такой инфекции (хламидия, микоплазма и легионелла) связаны с внутриклеточным расположением микроорганизмов, что диктует необходимость использования антибактериальных средств, проникающих внутрь клетки (например, тетрациклины, фторхинолоны, макролиды, в меньшей степени ко-тримоксазол). Однако следует отметить и тот факт, что реальный вес атипической флоры в этиологической структуре респираторных заболеваний не превышает 8—12% в течение календарного года. Если говорить об атипической инфекции как причине летальных исходов, то данная цифра не превышает 2—6% в год. В то же время в период эпидемий, описываемых каждые три-четыре года, частота такой инфекции достигает 25—35%. Хотя утверждать, что эти данные отражают истинную картину, трудно, так как на амбулаторном этапе микробиологические и серологические исследования, необходимые для этиологической диагностики, проводятся крайне редко.
По-видимому, именно в периоды верифицированной эпидемии, а также в соответствующие месяцы года следует внимательнее относиться к диагностике атипических инфекций (табл. 3).
Гр- бактерии
Наиболее оптимальная ситуация возникает в случае верифицированного возбудителя, когда лечащий врач имеет информацию о патогенном микроорганизме и его чувствительности к доступным антибактериальным препаратам. Однако такое возможно далеко не всегда и не сразу, поэтому наиболее часто препарат назначается эмпирически. Это отнюдь не означает выбор препарата «пальцем в небо», а подразумевает серьезный подход, поскольку основан на анализе истории данного и сопутствующих заболеваний, вероятных патогенов, а также эпидемиологической ситуации в регионе, городе, больнице и отделении.
Выбор конкретного антибиотика должен строиться на основании следующих данных.
1. Спектр действия препарата должен охватывать основные вероятные, но не все возможные возбудители данного заболевания. Так, при лечении «домашней» пневмонии, приведшей к госпитализации, или на амбулаторном этапе не требуется назначения, например, ампиокса поскольку стафилококк как причина такой инфекции у «здорового» больного достаточно редкое явление или цефалоспоринов III или IV поколения, так как третья группа бактерий семейства Enterobacteriacea (см. табл. 2) чаще служит причиной стационарной инфекции и не должна определять выбор антибиотика.
Таблица 3. Частота встречаемости наиболее вероятных респираторных патогенов в зависимости от времени года.
2. Накопление препарата в тканях призвано обеспечивать достаточную концентрацию антибиотика против конкретного возбудителя. Например, широко используемые в клинической практике пенициллин и ампициллин не создают достаточно высоких концентраций к основным респираторным патогенам в мокроте, придаточных пазухах носа и барабанной полости, что значительно ограничивает целесообразность их использования при лечении инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
Таким образом, для адекватной антибиотикотерапии важно выбрать антибиотик, с одной стороны, действующий на верифицированного или вероятного возбудителя, с другой — накапливающийся в пораженном органе в необходимой концентрации.
3. Биодоступность препарата — параметр, позволяющий оценить возможность его перорального использования. К сожалению, в практической медицине сложилось мнение о необходимости применения парентеральных антибактериальных препаратов ввиду низкой эффективности пероральных средств. Современный менталитет таков, что лечение «без капельниц» и «без уколов» воспринимается пациентами, их родственниками, а иногда и врачами как бесполезное и недостаточное. Но если подобное мнение и имело право на существование 25 — 30 лет назад, то сегодня ситуация изменилась. Уже существует много высокоэффективных, хорошо всасываемых лекарственных препаратов для эффективного лечения и более тяжелой инфекции. Так, высокая биодоступность «новых» макролидов, фторхинолонов, оральных цефалоспоринов и ряда других препаратов позволяет в наши дни широко применять их не только в амбулаторной, но и в стационарной практике. Именно этот параметр наравне с низким проникновением в ткани определяет снижение популярности ампициллина параллельно с повышением интереса к его метаболиту — амоксициллину. Особую ценность представляют препараты, имеющие и парентеральную, и пероральную формы, что позволяет проводить ступенчатую терапию, начиная лечение с инъекционной формы и заканчивая его пероральным введением. Так, в стационарной и некоторых случаях амбулаторной практики возникает необходимость в парентеральной антибактериальной терапии, которая в результате оказывается значительно дороже. При достижении определенного клинического эффекта больного можно перевести на пероральный путь введения, что снизит затраты и степень риска постинъекционных осложнений. Однако проведение ступенчатой терапии выдвигает ряд условий, предъявляемых к пероральному препарату: это должно быть то же лекарственное вещество, обладающее достаточной биодоступностью, невысокой стоимостью и низкой кратностью введения. Только тогда мы вправе рассчитывать на высокий эффект от проводимой терапии. Показательным примером ступенчатой терапии может служить успешное применение парентерального цефуроксима с переводом на пероральный цефуроксим аксетил, что вызвало немалый интерес и популярность этих препаратов в клинической практике зарубежных стран.
4. Связь с белками для практического врача, как правило, не представляет большого интереса, хотя иногда знание этого параметра может оказаться необходимым. Связь с белками учитывается при определении терапевтической дозы препарата. В то же время при назначении двух и более лекарственных препаратов с высокой связью с белками дозу препаратов необходимо уменьшать. Рассмотрим случай одновременного использования цефтриаксона (связь с белками — 99%) и нестероидного противовоспалительного препарата — бутадиона (связь с белками — 97—98%). Терапевтическая доза бутадиона рассчитывается исходя из 1—2% активной фракции. При появлении цефтриаксона с высоким сродством к альбуминам плазмы значительно большая доля бутадиона (в норме не более 1—2% от общей сывороточной концентрации) высвободится из связи с белками. Это приведет к резкому повышению концентрации его свободной активной фракции в плазме, что, в свою очередь, грозит серьезными побочными эффектами.
 |
5. Период полувыведения препарата позволяет определить срок его нахождения в организме больного и необходимую кратность введения лекарственного средства. Последнее время данному параметру придают все большее значение. Это связано не только с удобством применения, но и с введением параметра «комплаентность», характеризующего степень исполнения больным назначений лечащего врача. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что при трех-четырехразовом назначении не более 50% амбулаторных больных полностью получают необходимую дозу препарата. При двухразовом приеме комплаентность увеличивается до 70—75%, а при однократном — до 90% и более, что лишний раз свидетельствует об удобстве и преимуществе препаратов с одно- и двукратным суточным приемом.
6. Элиминация препарата представляет интерес для практического врача с точки зрения возможного влияния других лекарственных средств на выведение антибактериального препарата и с позиции выбора препарата, элиминируемого через здоровый орган (например, при заболевании почек со сниженной функцией предпочтение следует отдавать препаратам с печеночной элиминацией).
Оценка клинической эффективности антибактериальной терапии позволяет сориентироваться в отношении выбора антибиотика и рекомендовать его замену в случае недостаточного антибактериального эффекта. Оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться у каждого больного не менее трех раз: вторые и третьи сутки с момента ее начала с целью убедиться в правильности выбора препарата; по окончании курса для решения вопроса об ее отмене и к 3-му месяцу — после ее окончания во избежание персистенции, рецидива инфекционного заболевания.
Для наиболее полной оценки эффективности антибактериальной терапии необходимо контролировать не только данные клинического состояния больного, но и результаты бактериологического исследования.
Смена антибактериального препарата, как указывалось выше, проводится на вторые-третьи сутки, однако при ургентной ситуации, а именно при крайне тяжелом состоянии больного, такую замену можно произвести уже к концу первых суток.
Учитывая объективные трудности при выборе антибактериальных препаратов, а также недостаточный уровень подготовки врачей в вопросах практической химиотерапии, весьма целесообразной может оказаться разработка необходимых стандартов терапии инфекционных заболеваний на первичных этапах лечения. Это позволит определить оптимальный перечень наиболее эффективных и безопасных антибактериальных препаратов, контролировать сложный процесс антибиотикотерапии и создать условия для профилактики бактериальной резистентности. В то же время процесс выбора антибактериальной терапии — это творческий процесс, несомненно предполагающий определенный уровень компетентности врачей в вопросах практической химиотерапии.