Апластическая анемия что это такое у детей
Публикации в СМИ
Анемии апластические
Апластические анемии — группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга.
Классификация • Врождённые (анемия Фанкони, Дайемонда–Блекфэна) • Приобретённые (результат воздействия химических, лекарственных, инфекционных агентов и ионизирующего излучения) • Идиопатические (причина заболевания неясна).
Этиология • Приобретённые анемии •• Инфекции (вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, ЦМВ, парвовирусная, грипп) •• Лимфопролиферативные нарушения (тимома, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз) •• Ионизирующее излучение •• Токсины и химические вещества (бензол, инсектициды, соединения свинца и пр.) •• ЛС, например цитостатики, препараты золота, НПВС, противосудорожные препараты, антибиотики • Врождённые анемии (анемия Фанкони). Существует 4 группы комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведёт к развитию апластической панцитопении 4 типов (все r ) •• Группа А (тип 1 анемии Фанкони, *227650, 20q13.2–q13.3, дефекты генов FA1, FA, F, r ) •• Группа В (тип 2, *227660, дефект гена FA2, r ) •• Группа С (тип 3, *227645, 9q22.3, дефект гена FACC, r ) •• Группа D (тип 4, *227646, дефект гена FA4, r ).
Патогенез апластических анемий • Внутренний дефект гемопоэтических стволовых клеток • Иммунная реакция на гемопоэтическую ткань • Нарушение поддерживающей функции стромального окружения в костном мозге
Клиническая картина
• Характерные черты апластических анемий •• Общие признаки (одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, слабость, систолический шум на верхушке сердца, снижение массы тела) •• Частое присоединение инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов различной локализации вследствие лейкопении (нейтропении) •• Геморрагический синдром: крупные и мелкие кровоизлияния (в т.ч. в сетчатку глаза), кровотечения различной локализации (меноррагия, мелена, носовые кровотечения), обусловленные тромбоцитопенией. Особенности у детей • Преобладающий возраст — 14–16 лет • Анемии обычно предшествует перенесённое инфекционное заболевание (ветряная оспа, краснуха, вирусные гепатиты) • Заболевание развивается очень быстро • В 70% случаев при лечении циклоспорином удаётся достичь полной клинико-гематологической ремиссии.
• Анемия Фанкони. Существует 2 типа •• Классический (тип I) ••• Низкий рост ••• Микроцефалия ••• Деформации скелета (отсутствие или гипоплазия первой пястной или лучевой кости) ••• Аномалии почек и сердца ••• Гипоспадия ••• Гиперпигментация кожи ••• Глухота •• Тип 2 характеризуется наличием малых аномалий развития.
• Врождённая апластическая анемия (синдром Дайемонда–Блекфэна) — аллельный вариант анемии Фанкони (*205900, r ). От анемии Фанкони её отличают раннее появление анемии (как правило, в первые месяцы жизни), отсутствие нейтропении и тромбоцитопении.
По тяжести различают нетяжёлую (гранулоциты меньше 1,5 ´ 10 9 /л, тромбоциты 100 ´ 10 9 /л, мегакариоциты меньше 80 ´ 10 9 /л) и тяжёлую (в периферической крови гранулоциты менее 0,5 ´ 10 9 /л, тромбоциты менее 20 ´ 10 9 /л; в костной ткани преобладание фиброзной ткани более чем на 60%) формы.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Приобретённая анемия •• Панцитопения •• Нормохромные эритроциты •• Удлинённое время кровотечения •• Выраженное снижение содержания ретикулоцитов (арегенераторная анемия) •• Повышение концентрации железа в сыворотке крови (вследствие гемотрансфузий) •• Нормальные показатели общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) •• Концентрация эритропоэтина сыворотки обычно увеличена пропорционально степени анемии •• Нарушение показателей функций печени.
• Анемия Фанкони •• Макроцитоз (в отличие от приобретённой апластической анемии) •• Повышение содержания HbF •• Отсутствие выраженной панцитопении до 3–8-летнего возраста •• Характерны ломкость хромосом, дефекты репарации, повышенная чувствительность хромосом к диэпоксибутану, митомицину и УФО.
• Анемия Дайемонда–Блекфэна: макроцитоз, ретикулоцитопения, повышенное содержание HbF.
Пункция костного мозга • Увеличенные запасы железа • Уменьшено количество клеток •• Уменьшение количества мегакариоцитов •• Уменьшение количества миелоцитов •• Уменьшение количества эритроидных предшественников •• Замещение нормальной кроветворной ткани на жировую и фиброзную • Анемия Фанкони — при пункции костного мозга часто не обнаруживают изменений.
Инструментальные исследования • КТ области тимуса при подозрении на тимому • Рентгенологическое исследование костей предплечья (возможно обнаружение аномалий развития лучевой кости) и больших пальцев кистей (конституциональная анемия) • УЗИ почек.
Дифференциальная диагностика • Транзиторная эритробластопения у детей • Миелодиспластический синдром • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия • Острый лейкоз • Волосатоклеточный лейкоз • СКВ • Диссеминированная инфекция • Гиперспленизм • Анемии при гипотиреозе, гипопитуитаризме и заболеваниях печени.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Стационарное лечение в гематологическом отделении. При нейтропении показана изоляция для предупреждения возможного инфицирования • Исключение причинных факторов • Исследование Аг системы HLA больных и членов их семей.
Трансплантация костного мозга пациентам с выраженной апластической анемией, особенно в возрасте до 30 лет — метод выбора (при наличии HLA-идентичного донора) • Трансплантация от неродственных доноров в случае неэффективности проводимого лечения.
Консервативное лечение
• Проводят при отсутствии донора для трансплантации костного мозга •• Глобулин антитимоцитарный. Для выявления повышенной чувствительности сначала необходимо проведение кожной пробы ••• Препарат выбора для лечения пациентов пожилого возраста или при отсутствии донора для трансплантации костного мозга ••• Курсовая доза 160 мг/кг, разделённая на 4 дозы, в течение первых 4 дней лечения ••• Необходимую дозу препарата растворяют в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 4–6 ч ••• Развитие анафилактической реакции — абсолютное противопоказание к дальнейшему введению препарата •• Циклоспорин ••• Начальная доза — 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее дозы подбирают, исходя из концентрации циклоспорина в крови, определяемой ежедневно ••• При отсутствии эффекта в течение 120 дней препарат отменяют •• Метилпреднизолон — по 2 мг/кг/сут в/в с 1 по 14 день лечения, по 1 мг/кг — с 15 по 21 день •• Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (например, молграмостим) — при неэффективности тимоглобулина или циклоспорина ••• Начальная доза — 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества гранулоцитов более 1 000/мкл ••• При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают •• Андрогены эффективны при некоторых вариантах анемии Фанкони, приобретённой апластической анемии, хотя случаи успешного лечения крайне редки. При отсутствии эффекта в течение 4–6 мес препарат отменяют постепенно.
• Поддерживающая терапия •• Оксигенотерапия •• Санация полости рта и других слизистых оболочек •• Переливание отмытых эритроцитов через лейкоцитарные фильтры; тромбоцитарной массы •• Антибактериальная терапия •• Гемостатики
• Осложнения терапии • Геморрагический синдром • Инфекционные осложнения • Гемосидероз при переливании крови • Сердечная недостаточность • Почечная недостаточность • Токсический гепатит • Анафилактический шок и сывороточная болезнь (при использовании антитимоцитарного глобулина) • Развитие острого лейкоза.
Оперативное лечение • Тимэктомия при тимоме.
Исходы лечения • Полная клинико-гематологическая ремиссия: концентрация Hb выше 110 г/л, тромбоцитов более 100 ´ 10 9 /л, гранулоцитов более 1,5 ´ 10 9 /л • Частичная клинико-гематологическая ремиссия: концентрация Hb 90–110 г/л, тромбоцитов 30–100 ´ 10 9 /л, гранулоцитов 0,5–1,5 ´ 10 9 /л • Минимальный гематологический ответ: уровень Hb 80–90 г/л, тромбоцитов более 10–30 ´ 10 9 /л (без проведения трансфузий).
Течение и прогноз • Приобретённая анемия. Течение и прогноз прямо пропорциональны возрасту больного. При отсутствии своевременной и адекватной терапии 80% пациентов погибают в течение 3 мес от манифестации заболевания. С внедрением в клиническую практику циклоспорина шансы на продление жизни больного увеличились. При предполагаемой трансплантации костного мозга во избежание сенсибилизации в предоперационный период желательно избегать переливаний препаратов крови (в особенности от родственников) • Анемия Фанкони. Выживаемость не превышает 4 лет при изолированной заместительной терапии. Прогноз значительно благоприятнее при эффективности андрогенов или трансплантации костного мозга.
Синонимы: Для анемии Фанкони — синдром Фанкони.
МКБ-10 • D60 Приобретённая чистая красноклеточная аплазия [эритробластопения] • D61 Другие апластические анемии
Примечания • Аплазия костного мозга — врождённое или приобретённое тяжёлое состояние, проявляющееся панцитопенией. Врождённая форма сочетается с фенотипическими и цитогенетическими аномалиями, что облегчает диагностику • Панцитопения — снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Характерны бледность и сонливость, инфекции, обусловленные нейтропенией; геморрагический диатез вследствие тромбоцитопении. Для дифференциальной диагностики необходимо исследование костного мозга (аплазия [чаще гипоплазия] костного мозга, вытеснение ростков костного мозга бластными клетками, аутоиммунное разрушение клеток крови — синдром Эванса) • Конституциональными называют врождённые и иногда идиопатические типы анемий.
Апластическая анемия
Апластическая анемия – серьёзное нарушение формирования, развития и созревания клеток крови. Оно характеризуется угнетением кроветворной функции костного мозга, что проявляется дефицитом образования белых и красных кровяных клеток, а также тромбоцитов. Иногда наблюдается недостаток формирования только эритроцитов. Заболевание считается одним из самых тяжёлых расстройств гемопоэза и при отсутствии адекватного лечения может стать причиной летального исхода в течение нескольких месяцев. Оно в одинаковой степени поражает пациентов мужского и женского пола в возрасте от десяти до двадцати пяти лет или старше пятидесяти. Согласно медицинской статистике каждый год диагностируют два случая патологии на один миллион человек.
Пройти диагностику и лечение апластической анемии в Москве предлагает отделение гематологии ЦЭЛТ. Наша многопрофильная клиника одна из первых в РФ начала деятельность на рынке платных медицинских услуг и успешно продолжает её уже третье десятилетие. В отделении гематологии ведут приём ведущие отечественные специалисты, в арсенале которых имеется современная лечебно-диагностическая база, позволяющая точно ставить диагноз и проводить лечение в соответствии с международными стандартами. Стоимость услуг доступна в нашем прайс-листе, который мы регулярно обновляем. Во избежание недоразумений просим Вас уточнять цифры у операторов нашей информационной линии: +7 (495) 788 33 88.
Апластичная анемия: этиология
Согласно происхождению, выделяют врождённую и приобретённую анемию. Первая развивается вследствие хромосомных мутаций, вторая – под воздействием химических веществ, излучения, инфекций. Специалисты считают, что угнетение кроветворения костного мозга может быть инициировано появлением в нём и в крови цитотоксических Т-лимфоцитов. Они производят ФНО (внеклеточный белок) и интерферон “y”, которые подавляюще воздействуют на ростки кроветворения. Причина запуска механизма может крыться в:
В 50% случаев причину развития патологии установить не удаётся. Такая форма апластической анемии называется идиопатической.
Классификация апластической анемии
| Форма патологии | Чем отличается? |
| По продолжительности течения | |
| Острая | Не более одного месяца |
| Подострая | От одного месяца до полугода |
| Хроническая | Более полугода |
| По степени тяжести при избирательной аплазии | |
| Умеренная | Гранулоцитов менее 0,0х10 9 /л, тромбоцитов менее 20,0х10 9 /л. |
| Тяжёлая | Гранулоцитов менее 0,5х10 9 /л, тромбоцитов менее 20,0х10 9 /л. согласно результатам диагностики клеточность костного мозга составляет менее трети от нормы. |
| Очень тяжёлая | Гранулоцитов более 0,5х10 9 /л, тромбоцитов более 20,0х10 9 /л. |
Апластическая анемия: симптомы
Заболевание начинается остро, оно сопровождается ощущением сильной слабости и быстрой утомляемостью. Кожные покровы больного и видимые слизистые оболочки выглядят бледными, а сам он страдает от следующих клинических проявлений:
При снижении количества тромбоцитов в единице объёма крови проявляется геморрагический синдром:
Снижение количества лейкоцитов в единице объёма крови характеризуется регулярным частым развитием инфекционных заболеваний кожи и структур мочевыводящей системы, воспалительными процессами слизистой оболочки рта, воспалениями лёгких.
Врождённая форма анемии развивается у детей до десяти лет и сопровождается целым рядом других нарушений:
Апластическая анемия: осложнения
Отсутствие лечения апластической анемии может привести к летальному исходу из-за развития таких осложнений, как:
Апластическая анемия: диагностика
Перед тем, как приступить к лечению заболевания, гематологи ЦЭЛТ проводят комплексную диагностику, направленную на точную постановку диагноза и выявление этиологического фактора. Она включает в себя:
При наличии заболевания у пациента выявляют серьёзное снижение гемоглобина, вплоть до критического уровня – 20-30 г/л, наблюдается агранулоцитоз – снижение зернистых лейкоцитов и моноцитов. Количество лимфоцитов может быть в норме или сниженным, тромбоцитов – всегда снижено, иногда их не обнаруживают вовсе. Скорость оседания эритроцитов – повышается до 4-60 мм/ч. Исследование образца костного мозга выявляет повышенное содержание жировой ткани – 90%, включающее в себя элементы стромы и лимфы, а вот гематогенные клетки имеются в очень малом количестве.
Лечение апластической анемии
Лечение идиопатической и других видов апластической анемии – очень сложная задача, требующая комплексного индивидуального подхода. При разработке тактики специалисты ЦЭЛТ учитывают результаты диагностики и показания пациента. Больного помещают в изолятор с асептическими условиями, что позволяет исключить риск развития инфекций и их осложнений. Медикаментозная терапия заключается в приёме:
Всем больным апластической анемией проводят переливание эритроцитарной и/или тромбоцитарной массы, в объёмах, определяемых исходя из клинической картины и показателей периферической крови. Кроме того, пациенту могут назначить спленэктомию – хирургическое вмешательство, направленное на удаление селезёнки. Самые благоприятные прогнозы может обеспечить трансплантация костного мозга. Она заключается в пересадке донорских или собственных стволовых кроветворных клеток, предварительно изъятых из подвздошных костей путём пункции. К сожалению, процедура недоступна для широкого применения из-за сложности подбора совместимого донора. В том случае, если это невозможно, пациенту назначают паллиативную терапию с применение циклоспорина А.
В отделении гематологии нашей клиники ведут приём кандидаты, доктора и профессоры медицинских наук с опытом практической и научной работы от двадцати пяти лет. Вы можете записаться к ним на приём онлайн или обратившись к нашим операторам. Специалисты высокой квалификации работают и в отделении урологии. К ним можно записаться на цистоскопию мочевого пузыря.
Записавшись на прием гематолога, вы сможете получить всестороннюю консультацию. В компетенции врача находится лечение различных заболеваний крови, большинство из которых можно выявить на ранних стадиях и назначить своевременное лечение, позволяющее справиться с болезнью быстро и легко.
Апластические анемии у детей
. или: Гипопластические анемии, панмиелофтиз
Апластические анемии — это особая группа заболеваний системы крови, характеризующихся снижением количества всех клеток крови без признаков опухолевого процесса. Заболевание встречается с частотой 6-13 случаев на 1 миллион населения в год. Болеть могут как мужчины, так и женщины любого возраста, чаще после 50 лет. Апластическая анемия приводит к смерти не менее 2/3 заболевших.
Симптомы апластической анемии у ребенка
Все симптомы апластических анемий объединены в 3 синдрома (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).
Формы апластической анемии у ребенка
По происхождению различают врожденные и приобретенные апластические анемии.
Врожденные апластические анемии у детей чаще бывают врожденными, чем приобретенными.
Первые признаки таких анемий могут проявляться не сразу при рождении, а в возрасте 6-10 лет.
По тяжести течения выделяют тяжелую и нетяжелую апластические анемии.
Причины апластической анемии у ребенка
Причинами апластических анемий являются особенности индивидуальной реакции организма на различные воздействия окружающей среды.
Факторы риска апластических анемий.
Врач педиатр поможет при лечении заболевания
Диагностика апластической анемии у ребенка
Лечение апластической анемии у ребенка
Этиотропное лечение (то есть воздействие на причину анемии) практически невозможно. Определенную роль играет отмена провоцирующего фактора (удаление от зоны радиации, отмена принимаемых лекарств, закрытие вредного производства и т.д.), но данные мероприятия могут только уменьшить скорость гибели костного мозга, но не восстановить нормальное кроветворение.
Патогенетическое лечение (то есть направленное на механизмы развития заболевания).
Осложнения и последствия апластической анемии у ребенка
Осложнения апластической анемии.
Трансплантация (пересадка донорского) костного мозга – самый эффективный метод лечения, позволяет прожить более 5 лет 9 из 10 пациентов.
При невозможности выполнения этой процедуры, но проведении полноценного современного медикаментозного лечения более 5 лет могут прожить примерно половина больных, преимущественно в возрасте до 40 лет.
Профилактика апластической анемии у ребенка
Первичная профилактика (то есть до развития заболевания) – мероприятия по предупреждению воздействия на организм внешних факторов. Это соблюдение техники безопасности при работе с источниками ионизирующего излучения, красителями, контроль за применением лекарственных препаратов и другие меры.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Необходима консультация с врачом
Певцова Анастасия Владимировна, врач-методист, акушер-гинеколог, медицинский редактор.
Ельчанинова Ольга Николаевна, редактор.
Что делать при апластической анемии?
Апластическая анемия у детей
Общая информация
Краткое описание
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| D 61.1 | Медикаментозная апластическая анемия | – | – |
| D 61.3 | Идиопатическая анемия | – | – |
| D 61.9 | Апластическая анемия неуточненная | – | – |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: ВОП, педиатры, онкологи/гематологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| Классификация приобретенных трехростковых аплазий по этиологическому принципу [5] | |
| 1. | Идиопатические апластические анемии |
| 2. | Вторичные апластические анемии: |
| а) | радиация. |
| б) | Лекарства и токсины: |
| • вызывающие дозозависимую АА; • вызывающие идиосинкратическую АА. | |
| в) | Поствирусные: |
| • гепатит; • вирус Эпштейна-Барр; • вирус иммунодефицита человека; • парвовирус В19 у пациентов с иммунодефицитом. | |
| г) | На фоне иммунных заболеваний: |
| • гипогаммаглобулинемия (ОВИН, синдром Ниймеген, Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром); | |
| • болезнь «трансплантат-против-хозяина»; • эозинофильный фасциит; • тимома и карцинома тимуса. | |
| В зависимости от степени снижения показателей крови выделяют следующие формы приобретенной апластической анемии | |
| Сверхтяжелая | Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии 25% но 9 /л; • тромбоциты 9 /л; • корригированный ретикулоцитоз |
| Тяжелая | Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии 0,2 х10 9 /л, но 9 /л; • тромбоциты 9 /л /мкл; • корригированный ретикулоцитоз |
| Нетяжелая (средней тяжести) | Все остальные случаи, не соответствующие критериям тяжелой и сверхтяжелой АА классифицируются как нетяжелая (среднетяжелая) АА. При наличии необходимости в регулярных трансфузиях эритроцитной массы или тромбоконцентрата или только тромбоконцентрата АА не может считаться нетяжелой |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы связанные с развитием анемии:
• повышенная утомляемость;
• слабость;
• головокружение;
• шум в ушах;
• плохая переносимость душных помещений;
• приступы учащения сердцебиения;
• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
• боли в костях, суставах;
• наличие отеков в суставах конечности;
• лихорадка неясной этиологии.
Анамнеза:
· частые инфекционные осложнения (язвенно-некротическая ангина, афтозный стоматит, отит, панариций, постинфекционные абсцессы);
· перенесенный острый гепатит неустановленной этиологии в интервале 6 месяцев до заболевания;
· контакт с растворителями, лаками, красками;
· гематологические заболевания в семье.
Физикальное обследование [5]
Общий осмотр:
· аномалии строения лица – треугольное лицо, маленькие глаза, эпикант, мелкие черты лица, микроцефалия и конечностей аномалии 1-го пальца кистей, форму tenar, шестипалость, синдактилия, клинодактилия;
· наличие особенностей пигметация кожи – пятна цвета «кофе с молоком», ретикулярная гиперпигментация;
· признаки геморрагического синдрома кожи, слизистые полости рта, конъюнктива глаз;
· наличие дистрофии ногтей, особенно на пальцах ног;
· цвет и строение волос – преждевременное поседение, поредение, ломкость, тонкость;
· наличие лейкоплакии слизистых рта;
Лабораторные исследования [2,5,20,21]:
· общий анализ крови – анемия, тромбоцитопения, лейкопения, ускорение СОЭ, в лейкоцитарной формуле нейтропения, лимфоцитоз, ретикулоцитопения;
· морфологическое исследование костного мозга – резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. Методика проведения согласно Приложение 1, настоящего КП.
· биохимический анализ крови – нормальные показатели уровня мочевины, креатинина, общего билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, декстрозы, К+, Na+, Ca++; для исключения цитолиза, почечной недостаточности, гемолиза.
· мониторинг концентрации Циклоспорина А и мониторинг побочных эффектов терапии.
· HLA-типирование пациента, сиблингов и родителей (серологическое/молекулярное) – для поиска доноров в случаях тяжёлой/сверхтяжёлой формы апластической анемии.
· серологическое исследование маркеров гепатитов гепатитов А,С,В,D – при наличии HBsAg;
§ Исследование уровня витамина В12 и фолиевой кислоты для исключения мегалобластной анемии, которая может проявляться выраженной панцитопенией.
§ Исследование уровня ферритина и сывороточного железа для диагностики вторичного гемосидероза. Перегрузка железом является важным фактором плохого прогноза при апластической анемии.
Инструментальная диагностика: нет.
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.
Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы, тромбоцитов и ретикулоцитов;
· морфологическое исследование костного мозга – резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. Методика проведения согласно Приложение№1, настоящего КП.
· трепанобиопсия костного мозга – гистологическое исследование костной ткани (приложение №1, настоящего КП);
· бихимический анализ крови – мочевина, креатинин, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, электролиты, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, декстроза, СРБ;
· цитогенетическое исследование костного мозга;
· уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.
· сывороточное железо и ферритин;
· HLA-типирование пациентов и сибсов;
· определение группы крови с определением фенотипа.
· ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
· ИФА на маркеры на ВИЧ;
· коагулограмма;
· ОАМ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· вирусологические исследования – гепатит В и С, вирус Эбштейна-Барр, вирус имунодефицита человека, цитомегаловирус, вирус простого герпеса;
· бактериологические исследования на флору кровь, моча, фекалии, мазки из зева, носа, глаз;
· исследование гемосидерина в моче при выявлении дефицита GPI-якорных протеинов;
· иммунофенотипирование лейкоцитов периферической крови с определением уровня экспрессии ПНГ-ассоциированных маркеров;
· тест ломкости хромосом для исключения анемии Фанкони;
· проведение пробы на гиперчувствительность лимфоцитов периферической крови с диэпоксибутаном;
· FISH (исключение 5q- и 7-); анализ мутации генов DKC1, TERC, TERT для исключения врожденного дискератоза при клинических признаках/потере ответа на иммуносупрессивную терапию. Определение кариотипа.
· исследование кислотно-основного состояния – для определения метаболических и респираторных нарушений;
· проба на галактоманнан.
· исследование крови на прокальцитонин;
· микробиологическое исследование крови с определением чувствительности к антибиотикам;
· исследование гормонов щитовидной железы;
· ПЦР/ИФА на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
· Иммуногистохимическое исследование биоптата (гребень подвздошной кости);
· квантифероновый тест.
· ЭКГ; ЭХОКГ – для исключения сопутствующей патологии;
· рентгенография костей и суставов – по показаниям;
· УЗИ органов брюшной полости и почек;
· КТ грудной клетки для исключения Аспергиллёза;
· реоэнцефалография;
· КТ брюшной полости и суставов;
· МРТ/КТ головного мозга по показаниям (в целях исключения острого нарушения мозгового кровообращения);
· УЗИ щитовидной железы;
· УЗИ органов малого таза, УЗИ плевральных полостей.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Острый лимфобластный/миелобластный лейкоз | анемический, геморрагический синдромы, симптомы интоксикации | Исследование миелограммы и трепанобиопсия костного мозга | Особенности трепанобиоптата и костного мозга: глубокая панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга, отсутствие бластов. |
| Мегалобластная анемия | снижается количество эритроцитов и гемоглобина, наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения. Кроме того, при обоих типах анемий может развиваться гемолитический синдром. | Исследование периферической и венозной крови, исследование миелограммы | При АА не бывает гиперхромной анемии с макроцитозом эритроцитов; Нет гиперсегментированных нейтрофилов в периферической крови и костном мозге; особенности миелограммы (наличие редукции красного кроветворного ростка, а не гиперплазия мегалобластов). Нет поражения нервной системы. |
| Миелодиспластический синдром | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации. | Исследование миелограммы | Резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. Не характерен дизэритропоэтический эритропоэз. |
| Болезнь Маркиафавы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия) | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации. При обоих типах анемий может развиваться гемолитический синдром. | Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, общего анализа мочи | При АА нет гемосидеринурии и гемоглобинурии, а также высокого уровеня свободного гемоглобина в плазме. Не характерны тромбозы периферических сосудов конечностей, почек идругих локализаций. Не характерен ретикулоцитоз. Пробы Хема и Гартмана отрицательные. В миелограмме резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Парциальная красноклеточная гипопластическая анемия | Анемический синром, симптомы интоксикации. | Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, общего анализа мочи, имунофенотипирование периферической крови на ПНГ клон. | Наличие геморрагического синдрома. В миелограмме сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. Отрицательный ПНГ-клон. |
| Агранулоцитоз | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы. | Острое септическое состояние с гектической лихорадкой бывает редко. Количество эритроцитов и содержание гемоглобина в периферической крови резко снижены с начала заболевания. Тромбоциты резко снижены с начала заболевания. Лейкопения, полное или почти полное отсутствие гранулоцитов. В миелограмме резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Системные заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, ревматоидном артрите и др.) | Панцитопения, симптомы интоксикации. | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы. | В миелограмме и при трепанобиопсии резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Хронический гепатит и цирроз печени | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, ИФА и ПЦР на вирус гепатитов В и С | Не характерны значительные нарушения показателей функционального состояния печени, увеличение печени и селезенки. Особенности трепанобиоптата и костного мозга: глубокая панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Эндокринные заболевания, при гипопитуитаризме, гипотиреозе. | анемический, синромы, симптомы интоксикации. | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, трепанобиопсии, Анализ на гормоны щитовидной железы. | Нет клиники гипотиреоза. Особенности трепанобиоптата и костного мозга: глубокая панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Синдром Гиперспленизма причины которого разнообразны (инфекции, паразитарные болезни, болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика) | Синдром панцитопении, симптомы интоксикации. | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, трепанобиопсии, кровь на сухую каплю. ИФА на гельминты.УЗИ органов брюшной полости. Исследование кала. | Нехарактерна спленомегалия. Резкое сокращение всех трех ростков кроветворения, жировое перерождение костного мозга. |
| Анемия Фанкони | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации | Анамнез. Исследование периферической и венозной крови, миелограммы, цитогенетический анализ. Анализ на гормоны. Проведение пробы на гиперчувствительность лимфоцитов периферической крови с диэпоксибутаном. | Не характерна пигментация кожи, врожденных аномалии костной системы, внутренних органов. Отрицательный анализ с диэпоксибутаном. |
| Анемии при злокачественных заболеваниях | анемический, геморрагический синромы, симптомы интоксикации | Исследование миелограммы | Отсутствие специфических раковых клеток и резкое сокращение всех трех ростков кроветворения. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Губка гемостатическая |
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин (Albumin) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral)) |
| Амиодарон (Amiodarone) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Амфотерицин B (Amphotericin B) |
| Анидулафунгин (Anidulafungin) |
| Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Antiingibitorny coagulant complex) |
| Атенолол (Atenolol) |
| Атракурия бесилат (Atracurium besylate) |
| Атропин (Atropine) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Валганцикловир (Valganciclovir) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Вода для инъекций (Water for Injection) |
| Вориконазол (Voriconazole) |
| Ганцикловир (Ganciclovir) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин (Heparin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Деферазирокс (Deferasiroks) |
| Дефероксамин (Deferoxamine) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Иммуноглобулин G (Immunoglobulin G) |
| Иммуноглобулин антитимоцитарный (Immunoglobulin antithymocyte) |
| Иммуноглобулин человека нормальный (IgG+IgA+IgM) (Immunoglobulin human normal (IgG+IgA+IgM)) |
| Итраконазол (Itraconazole) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция глюконат (Calcium gluconate) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Каспофунгин (Caspofungin) |
| Кетамин (Ketamine) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Концентрат тромбоцитов (КТ) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Ленограстим (Lenograstim) |
| Линезолид (Linezolid) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Микафунгин (Micafungin) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Морфин (Morphine) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нетилмицин (Netilmicin) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Ондансетрон (Ondansetron) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Пиперациллин (Piperacillin) |
| Плазма свежезамороженная |
| Рокурония бромид (Rocuronium) |
| Смеси для энтерального питания |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Тикарциллин (Ticarcillin) |
| Тиопентал-натрий (Thiopental sodium) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Урокиназа (Urokinase) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Фенобарбитал (Phenobarbital) |
| Филграстим (Filgrastim) |
| Флударабин (Fludarabine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циклоспорин (Cyclosporine) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эритроцитарная масса |
| Эритроцитная взвесь |
| Эртапенем (Ertapenem) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения [2, 5]:
На амбулаторном уровне лечение сводится к проведению посиндромальной терапии, которое зависит от выраженности анемического и геморрагического синдрома.
Немедикаментозное лечение:
· режим и диета по тяжести состояния пациента.
Медикаментозное лечение
После установления диагн
Согласно принципам ИВБДВ [19]:
· при инфекционном осложнении – адекватная антибактериальная, противогрибковая терапия (УД-В) [2, 5].
Алгоритм действий при неотложных ситуациях [19]:
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация гематолога/онколога – для верификации диагноза;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Профилактические мероприятия:
· мероприятия по предупреждению воздействия на организм внешних факторов (соблюдение техники безопасности с источниками ионизирующего излучения, красителями, контроль за применением лекарственных препаратов).
· профилактика осложнений.
Мониторинг состояния пациента:
· диспансерный учет по месту проживания;
· наблюдение и лечение у специалистов по показаниям.
· контроль основных витальных функций;
· контроль показателей гемограммы (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты).
Индикаторы эффективности лечения:
· стабильные показатели гемограммы (гемоглобин>80г/л, тромбоциты ³30´10 9 /л);
· стабильная гемодинамика;
· отсутствие кровотечения.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза.
Медикаментозное лечение:
· симптоматическая терапия.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Основным видом тактики лечения при АА заключается применение иммуносупрессивной терапии, а также проведение ТГСК при тяжелой степени АА.
Немедикаментозное лечение:
Режим: общеохранительный.
NB! запрет на взятие анализов крови из пальца и внутримышечные инъекции;
Диета: стол №11, №15.
NB! нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (УД-В). В настоящее время данных, которые подтверждают эффективность так называемой «нейтропенической диеты» нет 26.
Медикаментозное лечение:
Терапевтическая стратификация проводится на основании наличия в семье HLA-совместимого донора, соответственно HLA-типирование выполняется всем пациентам, имеющим сиблингов, сразу после установления диагноза АА [5].
При отсутствии HLA-совместимого донора всем пациентам, независимо от тяжести заболевания, показано проведение комбинированной иммуносупрессивной терапии антитимоцитарным глобулином* (УД-А) и циклоспорином А (УД-А).
Общий план иммуносупрессивной терапии [5]:
· антитимоцитарный глобулин лошадиный* – вводится в течение 4-х дней по 40 мг/кг на введение (курсовая доза 160 мг/кг) (УД-А);
· кроличий АТГ* в дозе 3,5 мг/кг/сут в течение 5 дней в сочетании с ЦСА может быть использован в качестве первой линии терапии только при отсутствии лошадиного и является основным препаратом второй линии лечения (УД-А). Лошадиный АТГ* или кроличий АТГ вводится в условиях стационара, желательно одноместной палаты внутривенно капельно на 1000-1500 мл раствора хлорида натрия 0,9% в течение 12 часов пять последовательных дней;
· циклоспорин А назначается в стартовой дозе 4-5 мг/кг внутрь на 2 приема на следующий день после окончания курса антитимоцитарного глобулина*, в остальных случаях применение данного препарата смотрите (УД-А) [2,5]. Целевой уровень препарата от 200 до 400 нг/мл. Пролонгирование терапии циклопорином с 6 месяцев до двух лет не предупреждает рецидив заболевания, но пролонгирует ремиссию [22].
· метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг сут в/в или внутрь, разделенной на 3 приема назначается с 1 до 14 дня от начала введения антитимоцитарного глобулина*. Первое введение метилпреднизолона начинается за 1 час до начала инфузии антитимоцитарного глобулина*. В случае развития признаков сывороточной болезни доза метилпреднизолона может повышаться до 2 мг/кг в сутки, но в целом, подобное повышение не рекомендуется, поскольку сывороточная болезнь чаще всего является самоограниченным синдромом, длящимся в среднем 4-7 дней (УД D), [5].
· гранулоцитарный колониестимулирующий фактор – показан при наличии клинически или микробиологически доказанной инфекции (УД В), [5]. Разовая доза гранулоцитарного колониестимулирующего фактора составляет 5 мкг/кг подкожно. Препарат вводится ежедневно до достижения уровня гранулоцитов выше 5х10 9 /л, переходят на введение через день, при сохранении адекватного гранулоцитарного ответа.
Трансфузионная терапия [2, 5].
NB! Все клеточные компоненты крови – эритроцитная масса, тромбоконцентрат, гранулоцитарная взвесь, должны быть облучены в дозе 25 Грей.
Эритроцитарная масса/взвесь (УД-D):
Показания:
· при хронических анемиях, симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, denovo депрессией или элевацией ST);
· уровень гемоглобина менее 30 г/л.
NB! Трансфузии эритроцитной массы больным апластической анемией должны осуществляться при динамическом контроле за показателями обмена железа.
Концентрат тромбоцитов (УД- D):
Показание:
· при снижении уровня тромбоцитов менее 10 х10 9 /л
NB! Проводится трансфузия аферезных тромбоцитов с целью поддержания их уровня не ниже 30-50 х 10 9 /л в особенности в первые 10 дней курса антитимоцитарного глобулина* незадолго до начала инфузии последнего.
NB! В дальнейшем тромбовзвесь переливается для поддержания тромбоцитов на уровне>20х10 9 /л. При наличии угрожающего геморрагического синдрома тромбовзвесь переливается независимо от числа тромбоцитов.
Свежезамороженная плазма (УД-D)
Показания:
· кровотечения/перед проведением инвазивных вмешательств;
· пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5).
Хелаторная терапия с использованием Дефероксамина (после регистрации в РК) Деферазирокса (УД-B) [5]:
Показание:
· перегрузка организма железом в результате множественных гемотрансфузий.
Профилактика и лечение инфекций:
Пациенты АА получают профилактику инвазивных микозов по показаниям до повышения гранулоцитов выше 500/мкл., (УД – B) [5].
Критерии гематологического ответа на терапию:
Все виды гематологического ответа предполагают независимость от трансфузий эритроцитной массы и тромбовзвеси.
Полный гематологический ответ: достижение всех трех показателей:
Нв > 110 г/л, гранулоциты >1500/мкл и тромбоциты >150000/мкл.
Частичный гематологический ответ:
Нв > 90-110 г/л, гранулоциты на 500/мкл выше, чем на момент диагностики и тромбоциты >30000/мкл.
Повторный курс АТГ (лошадиного/кроличьего):
Показание:
· отсутствии частичного гематологического ответа через +100 дней от проведения первого курса АТГ [5].
Противопоказания:
· тяжелые соматические заболевания;
· сопровождающиеся сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, дыхательной недостаточностью.
NB! При отсутствии минимального гематологического ответа через +100 дней от проведения первого курса АТГ пациент должен быть направлен на консультацию в центр, в котором выполняются аллогенные трансплантации гемопоэтических клеток от неродственного донора для консультации и решения вопроса о необходимости и сроках проведения процедуры (УД – B) [5].
Лабораторный и инструментальный мониторинг при проведении иммуносупрессивной терапии [5].
· клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
· биохимический анализ крови в первые 4 недели терапии – еженедельно, далее 1 раз в 2-4 недели;
· мониторинг концентрации циклоспорина А проводится не реже одного раза в 2-4 недели;
· исследование костного мозга выполняется при отсутствии гематологического ответа в течение 12 месяцев от проведения первого курса антитимоцитарного глобулина*, при утрате достигнутого гематологического ответа и при появлении лейкемических клеток в гемограмме;
· инструментальные исследования проводятся при наличии клинических показаний.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Трансплантация гемопоэтических клеток (УД – В) [5, 27-30]. Методика проведения смотрите приложение №1.
Показание:
· тяжёлая и сверхтяжёлая форма апластической анемии.
Противопоказание:
· тяжелые соматические заболевания, сопровождающиеся сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, дыхательной недостаточностью.
Кондиционирование:
Подготовка больного с помощью цитостатической и лучевой терапии к инфузии аутологичных/аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.
Рекомендуется один из двух режимов, основанных на сочетании циклофосфамида и антитимоцитарного глобулина* (АТГ) (УД В) 10;
Режим 1
| Препарат | Разовая доза | Курсовая доза | Дни введения |
| циклофосфамид | 50 мг/кг | 200 мг/кг | -5,-4,-3,-2 |
| антитимоцитарный глобулин лошадиный* | 30 мг/кг | 90 мг/кг | -3,-2,-1 |
| антитимоцитарный глобулин кроличий* | 2,5 мг/кг | 7,5 мг/кг | -3,-2,-1 |
Режим 2
| препарат | разовая доза | курсовая доза | дни введения |
| циклофосфамид | 25 мг/кг | 100 мг/кг | -5,-4,-3,-2 |
| флударабин | 25 мг/м2 | 100 мг/м2 | -5,-4,-3,-2 |
| антитимоцитарный глобулин лошадиный* | 25 мг/кг | 100 мг/кг | -4,-3,-2,-1 |
Перечень основных лекарственных средств, необходимых для лечения пациентов с приобретенной апластической анемией:
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога – для верификации диагноза;
· консультация трансфузиолога – для подбора трансфузионных сред при положительном не прямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· угнетение сознания;
· резкое нарушение жизненно важных функций: гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
· судорожный синдром;
· развитие ОПН при задержке жидкости и электролитных нарушениях;
· некупируемый геморрагический синдром.
Индикаторы эффективности лечения [2,4,5]:
· полный гематологический ответ: достижение всех трех показателей – Нв > 110 г/л, гранулоциты >1500/мкл и тромбоциты >150000/мкл;
· частичный гематологический ответ – Нв > 90-110 г/л, гранулоциты на 500/мкл выше, чем на момент диагностики и тромбоциты >30000/мкл.
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение:
Условия передачи пациента педиатру (гематологу) по месту жительства.
· пациент передается под наблюдение по месту жительства при наличии полной/частичной ремиссии с рекомендациями;
· частота осмотра пациента один раз в 2-4 недели на первом году, далее – в зависимости от клинического состояния и гематологической динамики, но не реже 1 раза в 3 месяца;
Лабораторные исследования:
· общий клинический анализ крови с обязательным ручным подсчетом лейкоцитарной формулы и определением ретикулоцитов проводится 1 раз месяц на первом году наблюдения, далее в зависимости от клинического состояния и стабильности гематологической картины, но не реже 1 раза в 3 месяца;
· биохимический анализ крови, включающий все позиции, определяемые при диагностике, до окончания поддерживающей терапии проводится 1 раз в месяц во время приема циклоспорина А, далее — 1 раз в 3-6 месяцев;
· пункции костного мозга в плановом порядке не рекомендуются и проводятся только в случае появления подозрения на развитие рецидива заболевания/эволюции в миелодиспластический синдром/острый миелоидный лейкоз;
· появление симптомов гемолиза (повышение ретикулоцитоза, билирубина и активности ЛДГ) и падение уровня гемоглобина при сохранении гематологического ответа со стороны тромбоцитарного и гранулоцитарного ростка указывают на развитие синдрома пароксизмальной гемоглобинурии и требуют проведения иммунофенотипирования лейкоцитов периферической крови с определением уровня экспрессии ПНГ-ассоциированных маркеров.
· инструментальные исследования – при наличии клинических показаний;
· косультация узких специалистов – по показаниям;
Вакцинация:
· после окончания иммуносупрессивной терапии при полной/частичной ремиссии вакцинацию проводить в полном объеме, исключив живые вакцины;
· снятие пациента с диспансерного учета – реципиенты трансплантации гемопоэтических клеток снимаются с диспансерного учета по окончания иммуносупрессивной терапии, наличии полной ремиссии, отсутствия сопутствующих заболеваний и осложнений трансплантации по истечении 5 лет после проведения трансплантации. Реципиенты иммуносупрессивной терапии с диспансерного учета не снимаются никогда;