Аппарат экмо для чего
Метод последней надежды: Реаниматолог объяснил, как ЭКМО помогает защитить мозг пациента
Медик подчеркнул, что неправильно называть такой способ лечения искусственной комой.
Фото © ТАСС / Максим Киселёв
Около 30–45% пациентов выживают после подключения к аппарату ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации), однако без этого метода они были бы обречены на летальный исход. О том, что происходит с организмом при таком лечении, которое называют методом последней надежды, в беседе с kp.ru рассказал врач-реаниматолог, кандидат медицинских наук Георгий Арболишвили.
Аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации — это небольшое устройство, способное заменить функции сердца и лёгких человека на время их восстановления, например после коронавируса. Он состоит из двух компонентов, один из которых качает кровь из сосудов пациента, а другой — насыщает её кислородом, закачивая обратно в тело. ЭКМО является последним этапом интенсивной терапии, и именно к такому аппарату была подключена певица Максим.
Как рассказал Арболишвили, для большего комфорта пациента вводят в состояние медикаментозного сна, который ошибочно называют искусственной комой. Такой же способ используется и для людей, подключённых к аппарату искусственной вентиляции лёгких. В этом состоянии мозг защищён от кислородного голодания, и поэтому тяжёлые последствия от такого метода лечения исключены, подчеркнул врач.
«Речь идёт ни в коем случае не о коме. Правильно это называется медикаментозный сон. В кому человек впадает из-за тяжёлого поражения мозга — после инсульта, черепно-мозговых травм и т.д. Мы же при подключении к ИВЛ вводим пациента в медикаментозный сон именно для того, чтобы защитить мозг. Это называется нейропротекция», — рассказал медик.
Что такое ЭКМО и чем отличается от ИВЛ?
Врачи во время хирургической операции по подготовке пациента к процедуре экстракорпоральной оксигенации
Как работает ЭКМО?
Само слово экстракорпоральный означает «вне организма/тела». В общем и целом ЭКМО – это система искусственного кровообращения – аппарат перекачивает и насыщает кислородом кровь пациента вне его тела. Эта процедура проводится в тех случаях, когда все другие виды лечения уже испробованы. Когда человек подключен к ЭКМО, кровь с помощью насоса поступает к искусственному легкому – оксигенератору. Технически, оксигенатор – это устройство, которое насыщает кровь кислородом и удаляет углекислый газ. Когда пациент выходит из критического состояния, его отключают от ЭКМО.
Простыми словами если ИВЛ нагнетает в легкие чистый сухой кислород и забирает углекислый газ из них, то ЭКМО берет на себя все функции легких по насыщению крови кислородом и удалению углекислого газа из них. Кровь забирается у пациента (через вены), попадает в аппарат ЭКМО, отчищается от углекислого газа, насыщается кислородом и возвращается пациенту.
В каких случаях используется аппарат ЭКМО?
ЭКМО требуется пациентам с сердечной недостаточностью, легочной недостаточностью и тем, кто недавно перенес операцию на сердце. Также ЭКМО используют, чтобы оценить состояние других органов, таких как почки или мозг, прежде чем приступать к операции на сердце или легких. Помимо этого, аппарат применяют для поддержки организма пациентов, которые стоят в очереди на пересадку легких – метод экстракорпоральной оксигенации помогает поддерживать ткани хорошо насыщенными кислородом, что делает пациента лучшим кандидатом для трансплантации.
Сегодня, в условиях пандемии нового коронавируса SARS-CoV-2 (COVID-19), ЭКМО требуется большому количеству пациентов. В Китае экстракорпоральная оксигенация позволила существенно снизить смертность. Но сложность заключается в том, что далеко не во всех странах проводят эту процедуру, к тому же, ситуация с количеством аппаратов ЭКМО такая же, как и с количеством аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При этом очень часто пациентов подключают сразу и к ЭКМО и ИВЛ, так как это помогает заживлению главного органа дыхания — легких.
Врачи в Ухане, Китай, оперируют больного коронавирусом
Еще больше интересных статей о достижениях современной медицины читайте на нашем канале в Яндекс.Дзен
Чем ЭКМО отличается от ИВЛ?
Как пишет UCSF Health, метод экстракорпоральной оксигенации отличается от ИВЛ. Дело в том, что ЭКМО воздействует напрямую на кровь, не затрагивая органы. Более того, пациенты могут быть подключены к аппарату экстракорпоральной оксигенации длительное время. А непосредственно после подключения, человеку не нужна еда, так как все витамины и питательные вещества поступают внутривенно – через катетер.
Подробней о том как работает Аппарат искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) мы писали в нашей статье.
Напомним, что аппараты ИВЛ предназначены для подачи смеси кислорода и сжатого воздуха в легкие. Благодаря ИВЛ легкие насыщаются кислородом, а углекислый газ удаляется. Подключают пациентов через интубационную трубку, которую вводят в дыхательные пути, но существует и подключение через маску. Аппараты ИВЛ спасают много жизней, однако их количество сильно ограничено во всем мире, а стоимость варьируется от 500 000 до 300 000 000 рублей.
Аппаратов ЭКМО в десятки раз меньше, чем аппаратов ИВЛ. Да и стоимость у ЭКМО в разы больше.
Еще одним немаловажным отличием ЭКМО от ИВЛ является хирургическая процедура, которая чаще всего проводится в палате пациента. Пациенту дают успокоительное и обезболивающие препараты, а чтобы свести к минимуму свертываемость крови, назначают антикоагулянты. Хирург и команда операционной вводит катетеры ЭКМО либо в артерию, либо в вены. Затем делается рентгеновский снимок – это необходимо для того, чтобы убедиться, что трубки находятся в нужном месте. После подключения к аппарату питание будет обеспечиваться либо внутривенно, либо через носоглоточную трубку.
Пациентка, подключенная к ЭКМО
Также во время экстракорпоральной оксигенации пациентам дают определенные лекарства, в том числе: гепарин для предотвращения образования тромбов; антибиотики для предотвращения инфекций; седативные средства для минимизации движения и улучшения сна и др. Чтобы отключить пациента от аппарата и удалить трубки, нужна хирургическая процедура. Перед прекращением ЭКМО-терапии обычно проводится несколько тестов, чтобы подтвердить, что сердце и легкие готовы к самостоятельной работе. Затем – на этот раз в операционной – врач накладывает небольшие швы для защиты места подсоединения трубки. Однако даже если пациента отключили от ЭКМО, ему все равно может понадобиться ИВЛ.
Как вы думаете, будет ли достаточно аппаратов ЭКМО и ИВЛ в условиях эпидемии коронавируса в России? Поделитесь своим мнением в комментариях к данной статье, а также с участниками нашего Telegram-чата
Какие риски ЭКМО существуют?
К сожалению, несмотря на высокую эффективность, процедура ЭКМО действительно несет в себе риски, в том числе:
Будем надеяться, что подключение к аппаратам ЭКМО и ИВЛ потребуется как можно меньшему количеству людей, а распространение нового коронавируса удастся сдержать, соблюдая все рекомендации ВОЗ. Будьте здоровы и старайтесь как можно реже выходить из дома.
Спасение как чудо: девушке удалось выжить на ЭКМО — она рассказала, как это было
Когда легкие полностью уничтожены ковидом, не помогает даже ИВЛ, последний шанс на спасение может дать ЭКМО — технология, объединившая в себе искусственное сердце и искусственное легкое. Случаи выживания на ЭКМО единичны, из разряда чудес. Но петербурженке Светлане Сироткиной повезло.
«Утром умерла мама, вечером меня отвезли в «Зарю»
Коронавирус пришел в семью Светланы Сироткиной в начале апреля этого года, когда в Петербурге считалось, что эпидемия практически побеждена. Большинство стационаров вернулись к обычному режиму работы, врачи получили передышку, многие полагали, что главная катастрофа первой и второй волны закончилась. О том, что через два месяца в городе начнется третья волна — самая жесткая из всех, тогда никто и помыслить не мог.
«Сначала заболели ковидом мои родители, — рассказывает Светлана. — Папа просто кашлял, а у мамы поднялась температура до 39,6. Участковый врач, осмотрев маму, сказал, что ничего страшного, просто поднялся сахар в крови. Но я настояла на том, чтобы вызвать скорую. Врач померил сатурацию и заподозрил пневмонию. Ее отвезли в больницу. Все это время я была рядом с ней, помогала одеваться, грузила ее в скорую.
Через пару дней почувствовала недомогание. 7 апреля заказала себе в «Хеликсе» ПЦР-тест, результат оказался положительным. Получила лекарственный набор из поликлиники и направление на КТ, которая показала 10% «затухающей» пневмонии. Я перекрестилась: ну слава богу, все нормально. Температура была невысокая пару дней — 37,8, а потом она начала повышаться. Не было ни кашля, ни одышки, ни ощущения нехватки кислорода. Только температура, которая практически не сбивалась.
Так прошло пять дней. А утром 13 апреля, мне позвонили из реанимации Приозерской больницы, где лежала с ковидом моя мама, и сообщили, что она умерла. Вечером того же дня скорая меня увезли в «Зарю» (переоборудованный «под ковид» пансионат в Репино). Похоронить свою маму я не смогла. Прощание прошло без меня».
В «Заре» Светлана пробыла ровно сутки. Уровень сатурации падал на глазах, анализы крови пугали, С-реактивный белок, отражающий острые воспалительные процессы в организме, достиг критических показателей, и врачи приняли решение о переводе пациентки в больницу № 40 в Сестрорецк. Сразу в реанимацию.
«При этом я ходила, дышала, и чувствовала себя нормально, — говорит Светлана. — Приехала я в сестрорецкую больницу на своих ногах, то есть я была еще вполне жизнеспособная. А потом, в тот же день, началось резкое ухудшение — у меня не хватало сил даже, чтобы дойти пару метров от кровати до туалета. Медбрат категорически запретил мне вставать без кислородной маски. Потом я уже просто лежала. С каждой минутой, секундой, становилось все хуже и хуже. Дышать становилось все труднее. Это невозможно описать. Сначала были просто канюли в носу, потом надели кислородную маску, в ней я тоже плохо дышала. Я лежала в прон-позиции, на животе, постоянно хотелось пить. Цитокиновый шторм нарастал, и мне постоянно что-то кололи, как я потом узнала, использовались все имеющиеся препараты из «резерва клиники».
Читайте также
Прощальное письмо сыну
Светлана помнит все события тех дней. Все свои мысли и ощущения.
— 15 и 16 апреля я уже понимала, что умираю. Это страшное чувство. Ты стоишь на пороге смерти, и осознаешь это. Написала прощальное письмо своему 14-летнему сыну, родным и друзьям о том, как следует поступить, когда меня не станет, — рассказывает она. — Я видела, что врачи делают массу манипуляций, в том числе вливали в меня антиковидную плазму, но ничего не помогало. Не было сил, чтобы сделать даже маленький вдох. Пока я могла говорить, я просила врачей только об одном: «Спасите меня, у меня ребенок».
18 апреля Светлану перевели на ИВЛ (искусственная вентиляция легких), а потом, когда стало понятно, что и она не помогает, подключили к аппарату ЭКМО. К тому времени, поражение легких достигло почти 100%. Жить Светлане оставался день-два, даже на ИВЛ.
— По сути это был эксперимент — подключить меня к ЭКМО. Выживу-не выживу, — говорит Светлана.
Что такое ЭКМО
Экстракорпоральную мембранную оксигенацию — ЭКМО — используют, когда полностью поражены легкие. Даже если использовать кислород под давлением, само легкое не может насытить кровь кислородом. Аппараты ИВЛ с этой задачей не справляются — нужно, чтобы у пациента функционировали хотя бы частично альвеолы легких, через которые идет газообмен.
ЭКМО работает по следующему принципу: у пациента забирают кровь, прогоняют через аппарат, насыщают ее кислородом и возвращают обратно. Фактически у пациента искусственное легкое. ЭКМО в данном случае это поддержка жизни вне тела. Но летальность огромная. Выживает один из десяти.
Чудесный первомай
«Я отчетливо помню 18 апреля. Закрыла глаза, провалилась в темноту, и открыла глаза уже в мае. „Света, просыпайся“, — позвали меня врачи. — Сегодня 1 мая». Помню, как испугалась: «1 мая? Как? Мне же на работу надо!» Все вокруг меня собрались, радуются, поздравляют, а я не понимаю, с чем. Мне объясняют, что меня подключали к аппарату ЭКМО, «пусть легкие отдохнут», в горле — трахеостома, поэтому говорить я не могу. Быстро нашли выход — дали мне планшет, на котором я писала врачам. Наладили видеосвязь с родными. Я увидела своего сына, говорить я не могла, только улыбалась.
Но это была не окончательная победа. Предстояло отключение от аппарата ЭКМО и подключение к ИВЛ.
«Я провела на ЭКМО 17 дней, — рассказывает Светлана. — Перед тем, как отключать от аппарата, меня повезли на КТ, оказалось, что 20% легких «отдохнули» и способны работать самостоятельно. 7 мая ко мне подошла врач-реаниматолог Таня (это уникальная реанимация, в которой все обращаются друг к другу по именам, я такого не видела нигде) и говорит: «Света, сегодня мы снимаем тебя с ЭКМО».
Было видно, что она сильно переживает, смогут ли подключить меня к ИВЛ и сможет ли аппарат за меня дышать.
Приехали в операционную, там меня встретили два красавца-кардиолога в «скафандрах». Очнулась я после наркоза, без трубок, открыла глаза, меня все поздравляют: «Молодец, ты дышишь». Я еще несколько дней была на ИВЛ, но каждый день меня постепенно тренировали на высокопоточном кислороде. ИВЛ дышит за тебя. А здесь кислород подается под высоким давлением, и ты дышишь сама. Каждый день подключали к высокопоточному кислороду — сначала по 15 минут, потом на полчаса, час, три часа. Легкие разрабатывались и дышали сами. Потом меня перевели в реабилитационную реанимацию, где я уже дышала только кислородом, без нее у меня сатурация падала мгновенно. Здесь меня первый раз поставили на ноги.
Мышцы атрофировались настолько, что я не могла даже сидеть. Говорить я по-прежнему не могла, мешала трахеостома. Но и ее вскоре сняли, как и зонд, через который меня кормили больше месяца. Потом убрали и кислород. Хотя мне казалось, что уже дышать я без него не могу. Но как сказал мне больничный психолог, все в моей голове, я была давно готова дышать сама, но мешал внутренний блок, дикий страх, что все может вернуться обратно. Я боялась до истерики».
Выжив после ЭКМО, Светлана стала звездой сестрорецкой больницы. «В какой бы кабинет я не зашла, меня встречали с улыбкой», — вспоминает она.
«Меня реально выходили, вынянчили. Медики приходили, просто держали меня за руку. От некоторых препаратов меня трясло от холода, сестрички тут же подскакивали, укрывали четырьмя одеялами, приносили тепловую пушку. Круглые сутки они были со мной. Это не только профессиональный, но и человеческий подвиг. То, что я живая, — это заслуга врачей, медсестер и медбратьев ОРИТ-3 сестрорецкой больницы № 40, которые бились за меня до последнего. Я обычный человек. Но меня спасали, делая для этого все возможное и невозможное, врачи буквально подарили мне вторую жизнь. Я буду бесконечно им благодарна всю свою жизнь — заведующему отделением Дмитрию Хоботникову, клиническому фармакологу Светлана Фридман, врачам-реаниматологам Авилле Габриэле и Татьяне Гладышевой, заведующей отделением реабилитации Юлии Пастика, инструктору-методисту ЛФК Андрею Ермоленко. Все они стали для меня родными людьми».
Читайте также
«Прививки мне запрещены, но я буду вакцинироваться»
Реабилитация заняла еще 21 день. Светлана впервые с апреля вышла на улицу уже летом. А 15 июня ее окончательно выписали домой.
«Сейчас я живу с сатурацией 85 (нормой считается — 95-98, — Прим. Ред.). Сатурация — это все условно до какой-то степени. Да, если я буду долго говорить или долго идти, у меня появится одышка. Но я научилась сама поднимать себе сатурацию — вдыхаю воздух и медленно выдыхаю. Я живу с легкими, которые восстановились только на 45% — но это данные майского КТ. Что сейчас с легкими, будет ясно на следующем КТ, оно только через месяц. В быту пока тяжеловато. Врачи рекомендуют регулярную физическую нагрузку, дыхательную гимнастику. Но нет какой-то особой слабости, несмотря на регулярную субфебрильную температуру. В целом, нормально. Я благодарна своему организму, выдержали сердце, почки».
По словам лечащих врачей, какой-то процент неработающей легочной ткани останется, бесследно такие операции не проходят, но это повреждение легких небольшое и к инвалидности не привело. ЭКМО позволило Светлане остаться здоровым человеком.
«Я теперь всем говорю — берегите себя, делаете прививки! — призывает Светлана. — Сама я была не привита от коронавируса, у меня было обследование на аутоиммунное заболевание, при котором нельзя вакцинироваться. Ковид бьет по больному, видимо, цитокиновый шторм начался еще и по этой причине. Сейчас, наверное, у меня есть антитела после болезни. Но потом я сделаю прививку. Повторения такого кошмара я больше не хочу».
В одной больнице — три аппарата ЭКМО, в другой — ноль
В начале эпидемии вице-губернатор Петербурга, курирующий здравоохранение, Олег Эргашев проверял количество аппаратов ЭКМО. Это было несложно — в городских клиниках тогда было всего семь аппаратов. Сейчас, спустя почти полтора года, их количество, судя по всему, не сильно увеличилось. Где-то, как в больнице № 40 три аппарата ЭКМО (и они постоянно в работе, говорят врачи), а где-то, как в ковидном стационаре на Ленсовета — ни одного. ЭКМО есть в инфекционной больнице им. Боткина и в городской больнице святого Георгия. По информации Российского общества специалистов ЭКМО, также аппараты установлены в клинике Первого Меда, в Педиатрическом университете, ВМА им. Кирова.
Доктор Таня и последний бастион
Случаи снятия с ЭКМО единичны, говорят врачи. Но даже если пациент выживет на «контуре» (профессиональный сленг, так медики называют ЭКМО), нет никакой гарантии, что он не умрет от сопутствующих заболеваний еще на стадии реабилитации. Может что-то пойти не так уже дома, после выписки. И такие случаи, к сожалению, в практике петербургских врачей есть.
«Была у нас девушка 30 с небольшим лет, успешно сняли с „контура“, но в восстановительном периоде ее догнал инсульт, и она погибла», — рассказывает врач-реаниматолог одной из городских больниц.
Широко использовать эту процедуру невозможно, так как она требует специалистов высокого класса, которых в городе немного. Это дорого и трудозатратно, говорят медики. При пациенте на ЭКМО должна неотлучно дежурить целая бригада — врач и две медсестры.
В каких случаях пациентов переводят с ИВЛ на ЭКМО и каковы их шансы на выздоровление, «Доктор Питер» спросил у Татьяны Гладышевой, врача анестезиолога-реаниматолога ОРИТ-3 городской больницы № 40 — той самой «Тани», которая вместе с коллегами спасла Светлану Сироткину от смерти.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация как метод лечения тяжелых форм дыхательной и сердечной недостаточности
Общая информация
Краткое описание
Экстракорпоральная мембранная оксигенация – процедура продленного экстракорпорального кровообращения, применяемая у пациентов с остро развившейся и потенциально обратимой респираторной, сердечной или кардиореспираторной недостаточностью, которая не отвечает на стандартную терапию.
Название протокола: Экстракорпоральная мембранная оксигенация как метод лечения тяжелых форм дыхательной и сердечной недостаточности.
Код протокола:
Код по МКБ-10:
| C38 – Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры I05 – Ревматические болезни (пороки) митрального клапана I06 – Ревматические болезни (пороки) аортального клапана I07 – Ревматические болезни (пороки) трехстворчатого клапана I08 – Поражения нескольких клапанов сердца I09 – Другие ревматические болезни сердца I10 – Эссенциальная [первичная] гипертензия I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек I24 – Другие формы острой ишемической болезни сердца I25 – Хроническая ишемическая болезнь сердца I34 – Неревматические поражения митрального клапана I35 – Неревматические поражения аортального клапана I36 – Неревматические поражения трехстворчатого клапана I41 – Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках I42 – Кардиомиопатия I43 – Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках I46.0 – Остaновкaсердцa с успешным восстaновлением сердечной деятельности I48 – Фибрилляция и трепетание предсердий I49 – Другие нарушения сердечного ритма I50 – Сердечная недостаточность I51 – Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца I52 – Другие поражения сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках I97 – Нарушения системы кровообращения после медицинских процедур, не клaссифицировaнные в других рубриках. Исключен: послеоперационный шок (T81.1) I97.0 – Посткaрдиотомический синдром I97.1 – Другие функциональные нарушения после операций на сердце. Сердечная недостаточность после операции на сердце или в связи с наличием сердечного протеза I99 – Другие и неутонченные нарушения системы кровообращения J10 J18 – Грипп и пневмония J20 J22 – Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей J80 J84 – Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань J96.0 – острая респирaторнaя недостаточность J96.1 – хроническая респирaторнaя недостаточность J96.9 – респирaторнaя недостаточность неуточненная К44 – Диафрагмальная грыжа O74 – Осложнения, связанные с проведением анестезии во время родовиродорaзрешения Включены: осложнения у матери, вызванные применением средств для общей или местной анестезии, болеутоляющих или других седативных препaрaтов во время родов и родоразрешения O75.0 – Дистрессматери во время родов и родорaзрешения O75.1 – Шок матери во время или после родов и родорaзрешения O75.4 – Другие осложнения, вызванные акушерским оперативным вмешательством и другими процедурами. Остaновкa сердца после кесaревa сечения или других акушерских операций и процедур, включаяродоразрешения БДУ P24.0 – Неонатальная аспирация мекония Q20 – Врожденные аномалии [пороки развития] сердечных камер и соединений Q21 – Врожденные аномалии [пороки развития] сердечной перегородки Q22 – Врожденные аномалии [пороки развития] легочного и трехстворчатого клапанов Q23 – Врожденные аномалии [пороки развития] аортального и митрального клапанов Q24 – Другие врожденные аномалии [пороки развития] сердца Q25 – Врожденные аномалии [пороки развития] крупных артерий Q26 – Врожденные аномалии [пороки развития] крупных вен Q27 – Другие врожденные аномалии [пороки развития] системы периферических сосудов Q28 – Другие врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения S26 – Травма сердца Т81.1 – Шок во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках T86 – Отмирание и отторжение пересажены хорганов и тканей T86.2 – Отмирание и отторжение трaнсплaнтaтa сердца с искусственным сердечным устройством (T82.5) или сердечно-легочным трaнсплaнтaтом (T86.3) T86.3 – Отмирaние и отторжение сердечно-легочного трaнсплaнтaтa |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Пользователи протокола: кардиологи, кардиохирурги, анестезиологи, реаниматологи, аритмологи, интервенционные кардиологи, терапевты/педиатры, ВОП, пульмонологи, клинические фармакологи, физиотерапевты, социальные работники.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Цель проведения процедуры/вмешательства:
Поддержать гемодинамический и/или респираторный статус у пациентов с остро развившейся и потенциально обратимой респираторной, сердечной или кардиореспираторной недостаточностью, резистентной к стандартной терапии, до восстановления функции органов.
Показания и противопоказания к процедуре/вмешательства:
Показания для ЭКМО:
1) Респираторные. У детей и взрослых недостаточность функции легких при максимальной респираторной поддержке FiO2=1,0Pinsp=35cmH2O.
· Индекс оксигенации:
(OI)= (MAPxFiO2 x 100) / PaO2
MAP – среднее давление в дыхательных путях
OI ≥40 в 3 из 5 пробах анализа газов крови в течение 2-х часов.
· Резкое ухудшение состояния:
Murray Score > 3;
Показатели КОСв артериальной крови:
— PaO2 55-60 мм.рт.ст. 2 – 12 часов;
— Баротравма при MAP>15 – 18.
1) Кардиальные,как дополнение к сердечно – легочной реанимации.
· остановка кровообращения по любой причине с ответом на СЛР, но с нестабильной гемодинамикой и без ответа на СЛР с прямым массажем в течение 5 минут;
· кардиогенный шок (СИ 2 );
· гипотензия САД * : 15 мкг/кг/мин;
— адреналин: 0,2 мкг/кг/мин;
— дофамин: 10 мкг/кг/мин;
— рорадреналин * : 0,3 мкг/кг/мин;
— левосимендан * : 0,2 мкг/кг/мин;
— ДЗЛА>18 mmHg.
2) Критерии отбора для новорожденных:
· срок гестации от 34 недель и более;
· вес при рождении от 2 000 грамм и более;
· отсутствие коагулопатии или неконтролируемого кровотечения;
· отсутствие значимого внутричерепного кровоизлияния;
· механическая вентиляция менее 7-10 дней;
· обратимое повреждение легких;
· отсутствие летальных пороков развития;
· отсутствие некоррегируемых пороков сердца.
Противопоказания:
1) Абсолютные:
· противопоказана антикоагуляция (коагулопатия или тромбоцитопения);
· терминальное состояние;
· PaO2/FiO2 5дн;
· неконтролируемый метаболический ацидоз;
· тяжелые повреждения ЦНС.
2) Относительные:
· ИВЛ более 5-7 дней;
· тяжелая легочная гипертензия СрДЛА> 45mmHg или >75% от системного АД;
· остановка сердца;
· иммуносупрессия;
· возраст > 80 лет;
· полиорганная недостаточность > 2 систем.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Перечень основных лабораторных исследований:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· определение КЩС и газов крови;
· биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, креатинин, мочевина, билирубин общий, билирубин прямой, АЛТ, АСТЛДГСРБ;
· определение времени свертываемости крови;
· коагулология (ПВ, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время);
· тромбоэластограмма;
· группа крови;
· резус фактор;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на маркеры гепатитов В и С;
· микрореакцияна сифилис.
Перечень дополнительных лабораторных исследований для исключения сопутствующей патологии:
· анализ кала на скрытую кровь;
· биохимический анализ крови (ферритин, сывороточное железо, трансферрин, ГГТП, щелочная фосфатаза);
· прокальцитонин по показаниям;
· определение маркеров повреждения миокарда (МВ КФК, тропонин, миоглобин);
· анализ мокроты на M. Tuberculosis (качественный) методом ПЦР;
· тест на беременность (по показаниям).
Перечень основных инструментальных исследований:
· электрокардиография;
· коронарография;
· холтеровское мониторирование;
· эхокардиография (трансторакальная);
· чрезпищеводная эхокардиография;
· рентгенография органов грудной полости (в 2 проекциях);
· фиброгастродуоденоскопия;
· фибробронхоскопия.
Перечень дополнительных инструментальных исследований (для уточнения наличия сопутствующей патологии)
· эндомиокардиальная биопсия;
· компьютерная томография грудного сегмента, абдоминального сегмента, головы;
· аортография;
· колоноскопия;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Показания для консультации специалистов:
· консультация аритмолога – наличие нарушений ритма сердца (пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла), диагностированные клинически, по данным ЭКГ и ХМЭКГ;
· консультация невропатолога – наличие эпизодов судорог, наличие парезов, гемипарезов и других неврологических нарушений;
· консультация инфекциониста – наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты исследований на вирусологические и бактериальные инфекции);
· консультация оториноларинголога – носовые кровотечения, признаки инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллиты, синуситы;
·консультация гематолога – наличие анемии, тромбоцитоза, тромбоцитопении, нарушения свертываемости, другие отклонения гемостаза;
· консультация нефролога – признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия;
· консультация пульмонолога – наличие сопутствующей патологии легких, снижение функции легких;
· консультация офтальмолога – осмотр глазного дна;
· консультация хирурга – с целью исключения острой хирургической патологии;
· консультация эндокринолога – наличие сопутствующей эндокринной патологии;
· консультация психотерапевта/психолога, социального работника.
Требования к проведению процедуры/вмешательства:
· имплантация ЭКМО осуществляется специалистами, прошедшими соответствующую специализацию и имеющимисертификат для работы с пациентами данного профиля;
· проведение процедуры ЭКМО осуществляется в отделениях интенсивной терапии, реанимации, операционных залах и как дополнительный метод к СЛР в не медицинских учреждениях специалистами ЭКМО.
Требования коснащениюрасходным материалам для проведения процедуры ЭКМО:
| · | аппарат для экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО); |
| · | центрифужный насос и система магистралей; |
| · | канюли для канюляции центральных или периферических сосудов от 8Fr до 29Fr; |
| · | оксигенатор; |
| · | газовый смеситель; |
| · | датчики-детекторы воздушных пузырей, давления, потока; |
| · | теплообменник(ТРУ); |
| · | аппарат для гемодиализа и гемодиафильтрации; |
| · | аппарат для внутриаортальной баллонной контрпульсации; |
| · | аппарат ультразвуковой диагностики экспертного класса с доплером; |
| · | компьютерный томограф; |
| · | ангиограф; |
| · | система для очистки и аутотрансфузии крови; |
| · | аппарат рентгеновский стационарный; |
| · | мобильная рентгенографическая система; |
| · | тромбоэластограф; |
| · | аппарат для измеренияактивированного времени свёртывания. |
Требования к подготовке пациента:
· подготовка мест для проведения оперативного вмешательства непосредственно перед процедурой (подмышечных впадин, передней поверхности грудной полости и живота, паховых областей);
· положение пациента на спине.
Лечение
Методика проведения процедуры/ вмешательства.
Анестезиологическое пособие:
· Мониторинг состояния пациента:
— ЭКГ (5 отведений);
— инвазивное и неинвазивное артериальное давление;
— пульсоксиметрия;
— центральное венозное давление;
— измерение центральной гемодинамики (PAР, WP, СО, CI, PVR);
— капнография.
· Защита слизистой желудка:
— ингибиторы протонной помпы–Нексиум 40 мг, Омез 20 мг;
— блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов–Фамотидин 20 мг.
· Вводный наркоз/индукция:
— Наркотические анальгетики:
· фентанил50-150 мкг/кг в/в;
— Седативные препараты:
· диазепам0,3-0,5 мг/кг в/в;
· кетамин 1-2 мг/кг;
· дормикум 1-2 мкг/кг/мин.
— Миорелаксанты:
· пипекурония бромид70-80 мкг/кг в/в;
· рокурония бромид 0,1 мг/кг;
· Базовый наркоз:
— Наркотические анальгетики:
· фентанил10-25 мкг/кг каждые 20-30 минут,
· ингаляционный анестетик (севофлуран),низкопоточная анестезия до 2 л/мин.
— Седация:
· пропофол 4-7 мг/кг/ч.
— Миорелаксация:
· рокурония бромид 0,5 мг/кг каждые 60-90 мин;
· пипекурония бромид70-80 мкг/кг в/в.
· Дополнительные препараты для базового наркоза:
— кетамин 2-8 мг/кг в/в.
· Режимы ИВЛ:
— ЧД 10-20в/мин;
— FiO2=0,21-0,80;
— Pinsp=15-25 cmH2O;
— PEEP=3-15 cmH2O.
· Кардиотоническаяподдержкаинотропными препаратами:
— норэпинефрин * 0,01- 0,5 мкг/кг/мин;
— эпинефрин 0,01- 0,3 мкг/кг\мин;
— дофамин 3-15 мкг/кг/мин;
— добутамин * 3-15 мкг/кг/мин;
— милринон * 0,1-0,5 мкг/кг/мин;
— левосимендан * 0,05-0,2 мкг/кг/мин.
Медикаментозное лечение:
ингаляции
в/вдля хирургического наркозачерез каждые 20–30 мин.
в/м, для поддержания хирургического наркоза
УД- А
4 мг/кг/час (для пожилых и ослабленных пациентов)
· Доза устанавливается индивидуально.
· Во время введения препарата пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для выявления ранних признаков возможной гипотензии, обструкции дыхательных путей, гиповентиляции и недостаточного насыщения крови кислородом.
· С осторожностью применяют: у пожилых или ослабленных пациентов, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей, почек или печени, при сопутствующей гиповолемии, у детей.
УД- А
0,5–3 мг/кг; средняя доза для анестезии 2 мг/кг.
взрослым — 6,5–8 мг/кг, детям — 2–5 мг/кг.
в/м, продолжительностью 5–10 мин —
· Рекомендуется применять под наблюдением врача-анестезиолога и с использованием соответствующего анестезиологического оборудования.
· Кратность введения дозы определяется врачом.
· Дозу подбирают строго индивидуально в зависимости от показаний, физического состояния и возраста пациента, а также получаемой медикаментозной терапии.
· Кратность введения дозы определяется врачом.
УД- А
.
УД- А
· Препараты крови:
— эритроцитарная масса 20 мл/кг, если Hct 17;
— альбумин, если в сыворотке 100 тыс/мкл.
· Водный баланс и диурез:
— в первые 24-48 часов ЭКМО имеет место олигурия и острый тубулярный некроз, связанные с капилярной утечкой и потерей внутрисосудистого объема, т.к. контакт с чужеродной поверхностью вызывает СВО, что приводит к задержке жидкости в организме. Через 48 часов начинается диуретическая фаза. Поддержание диуреза 1 мл /кг/час;
— если олигурия 48-72 ч., то включить в контур ЭКМО гемодиализ или гемофильтрацию.
Техника проведения канюляци/ЭКМО.
Канюляция методом Синдельгера:
· Вено –артериальное:
— забор через правую внутреннюю яремную вену из правого предсердия – возвратвобщую сонную артерию;
— забор из бедренной вены– возврат в контралатеральную бедренную артерию;
— забор через правое предсердие – возврат в аорту.
· Вено –венозное:
— забориз нижней полой вены через бедренную вену – возврат через правую внутреннюю яремную вену в правое предсердие.
· Вено-венозное:
— забор через правую внутреннюю яремную вену из правого предсердия– возврат вправый желудочек через трехстворчатый клапан (2-ходовой катетер/канюля).
Ведение пациента на ЭКМО.
·Объемные скорости при ЭКМО:
— новорожденные: 120-150 мл/кг/мин;
— дети : 100-120 мл/кг/мин;
— взрослые: 70-80 мл/кг/мин;
— поток крови через ЭКМО до 70-80% от МОК;
— поток свежего газа к потоку крови 1:1.
· Параметры
· ИВЛ:
— ЧД 10-20в 1мин;
— FiO2=0,21-0,80;
— Ppins=15-25 cmH2O;
— PEEP=3-15 cmH2O.
· Гемодинамика:
— новорожденныеСр.АД- 35-60 мм.рт.ст.;
— дети и взрослые Ср.АД- 45-70 мм.рт.ст.
При необходимости коррекция за счет седации, аналгезии, миорелаксации, вазопрессоров, гипотензивных препаратов.
· Оценка ЦНС:
— у новорожденных УЗИ головного мозга. Перед началом канюляции и через 24 часа, так как высокий риск внутрижелудочковых кровотечений;
· Уход за пациентом:
— госпитальные рекомендации;
— подушки с гелем;
— билатеральная ротация пациента;
— центрированное поддержание головы;
— каждые 2 часа смена положения тела, чтобы перераспределить нагрузку на точки давления.
Индикаторы эффективности процедуры:
· восстановление функции органов.
· На протяжении 6-24 часов:
— снизить постепенно производительность ЭКМО каждый час на 5-10% до 25% не менее 250 мл/мин.
— остановка на 5-10 мин. Оценка кардиореспираторной функции.
— сосудистая реконструкция.
· Параметры отлучения от ЭКМО:
· Эхокардиографические параметры:
— ФВ левого желудочка >35-40%;
— КДО ЛЖ диаметр 10 см;
— полное открытие аортального клапана;
— отсутствие дилатации левого желудочка.
· Параметры ИВЛ:
— PaO2/FIO2 ≥ 300;
— PEEP ≥ 5;
— Compliance (ml/cmH2O): ≥ 80;
— Murray Score > 3;
· Лабораторные параметры газов крови:
— PaO2 55-60 мм.рт.ст. 2 – 12 часов;
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Изофлуран (Isoflurane) |
| Илопрост (Iloprost) |
| Кетамин (Ketamine) |
| Криопреципитат |
| Левосимендан (Levosimendan) |
| Мидазолам (Midazolam) |
| Милринон (Milrinone) |
| Монооксид азота |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide) |
| Плазма свежезамороженная |
| Пропофол (Propofol) |
| Рокурония бромид (Rocuronium) |
| Севофлуран (Sevoflurane) |
| Силденафил (Sildenafil) |
| Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации Протромбиновый комплекс) (Coagulation Factor II, VII, IX and X in combination (Prothrombin complex)) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Эзомепразол (Esomeprazole) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эритроцитарная масса |
Информация
Источники и литература
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Пя Юрий Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, Председатель Правления АО «Национальный научный кардиохирургический центр», главный внештатный специалист МЗСР РК.
2) Калиев Рымбай Болатович – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий операционным отделением с лабораторией вспомогательного кровообращения.
3) Капышев Тимур Сайранович – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий отделением реанимации, анестезиологии и интенсивной терапии.
4) Лесбеков Тимур Дастаевич – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий отделением кардиохирургии №1.
5) Фаизов Линар Ринатович – АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач-перфузиолог.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» главный эксперт – клинический фармаколог отделения экспертизы качества медицинских услуг.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты:
1) Robertas Stasys Samalavicius – Ph.D, руководитель департамента кардиоторакальной анестезии, Вильнюсская университетская больница Сантаришская клиника, Литовская Республика, г.Вильнюс.
2) Разумов Сергей Андреевич – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры анестезиологии, реанимации с курсом скорой неотложной помощи, врач высшей категории.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или наличие новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение1
1. Сокращения, используемые в протоколе: