фрукты при хеликобактер пилори какие можно есть

Диета при Хеликобактер Пилори

Общие правила

Среди этиологических факторов заболеваний гастродуоденальной зоны (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденит) центральное место занимает условно-патогенная кислотоустойчивая бактерия — Helicobacter pylori (HP). Более 80% заболеваний гастритом и язв с локализацией в желудке и 12-перстной кишки обусловлены персистированием в слизистой оболочке желудка бактерии H. pylori. При инфицировании Н. рylori развитие патологического процесса начинается с воспаления слизистых оболочек в виде гастрита антрального отдела желудка или гастродуоденита, осложняющихся затем клеточной метаплазией эпителия слизистой оболочки и его деструкцией с образованием язв.

Современные подходы к лечению заболеваний гастродуоденальной зоны предполагают обязательное обследование пациентов на инфицированность Н. рylori и, в случае положительного результата — в комплексное лечение заболевания включается эрадикационная терапия. При хеликобактерной инфекции терапия включает назначение антибактериальных препаратов с учетом резистентности Helicobacter pylori к ним, пробиотических препаратов для коррекции микробиоценоза, лекарственных средств (ЛС), регулирующих кислотность желудочного сока и соблюдение специальной диеты.

Диета при лечении Хеликобактер Пилори определяется рядом факторов: заболеванием (язвенная болезнь, гастрит, дуоденит), уровнем кислотности желудочного сока (гастрит с повышенной/пониженной кислотностью), стадией заболевания (обострение, ремиссия). Лечебное питание при заболеваниях гастродуоденальной зоны является неотъемлемой частью комплексного лечения. Основу лечебного питания при Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваниях составляет Диета №1 по Певзнеру или ее разновидности (1А и 1Б). Несмотря на некоторые особенности каждого из этих лечебных столов, все они строятся на общих принципах:

Для этого в рационе питания:

Энергетическая ценность суточного рациона в среднем варьирует от 2600 до 2900 Ккал, за исключением диеты в остром периоде (Стол 1А), в котором энергоценность рациона снижена до 1800-1900 Ккал, за счет голодания в первые 1-2 суток и ограничения количества белков до 80 г, жиров до 80-85 г и углеводов до 200 г в последующую неделю. Рацион Стола №1 содержит 95-100 г белков, 100 г жиров и 400-420 г углеводов.

Диета номер 1 при язвенной болезни желудка создает оптимальные условия для заживления дефекта слизистой, поскольку достаточное содержание белка в рационе благоприятно влияет на репаративные процессы, жиры подавляют секрецию желудочного сока, а отсутствие грубой пищи обеспечивает ее механическое щажение. Однако, сроки нахождения больного на диете при язве желудка увеличиваются до полугода. Но при хорошем самочувствии сроки пребывания больных на этой диете могут быть сокращены. Переход на общий стол предполагает регулярный прием пищи, горячей/холодной пищи и алкогольсодержащих напитков.

Важной отличительной особенностью является то, что при лечении HP-ассоицированых заболеваний у подавляющего большинства пациентов после применения 7-14 дневного курса антибактериальных средств развивается дисбактериоз кишечника, что требует включения в рацион питания продуктов, содержащих пребиотики и биопрепаратов (пробиотиков) для коррекции структуры микробиоценоза. С этой целью рацион диеты при Хеликобактер Пилори должен включать достаточное количество кисломолочной продукции (йогурт без добавок, кефир, простокваша), а при выраженном дисбактериозе — препараты Лактофильтрум, Бифидумбактерин, Лактобактерин, Максилак, Линекс, Полибактерин и другие, которые принимают на протяжении 14-21 суток.

Разрешенные продукты

Диета HP-ассоциированных заболеваний желудка в остром периоде предусматривает приготовление вегетарианских первых блюд с добавлением хорошо разваренных круп (гречка, манная, рис, геркулес) или протертых овощей. Вне периода обострения рацион можно расширить за счет супов из вермишели с добавлением протертого куриного мяса или индейки. На второе готовят паровые или отварные блюда из нежирного мяса курицы или индейки без кожи, нежирной свинины и говядины в виде паровых котлет, биточков, суфле, зраз, кнелей.

Разрешается употреблять и мясо, запеченное в духовке. В рационе питания должна присутствовать нежирная рыба белых сортов. В качестве гарнира могут использоваться рис, манная, овсяная, гречневая крупа, макароны или вермишель. Каши можно варить как на воде, так и разбавленном молоке, при этом, они должны быть хорошо разваренными. Овощи (морковь, картофель, свекла, цветная капуста, молодой горошек) варят на пару и затем тщательно протирают, подают в виде пюре. Все виды масел (сливочное и растительное) добавляются в уже готовые блюда. Разрешено включать в рацион подсушенный пшеничный хлеб, галетное печенье.

Из молочных продуктов показаны: не цельное молоко, некислые простокваша и кефир, свежий некислый творог. Разрешается нечастое употребление неострого маложирного натертого сыра, куриных яиц в виде омлета или всмятку дважды в неделю. Из закусок при не протертом варианте диеты можно употреблять салат из отварных овощей, нежирную сельдь, колбасу докторскую, нежирную ветчину, заливную рыбу на овощном отваре. В качестве десертов можно употреблять блюда на основе протертых ягод и манной крупы, запеченные фрукты и сладкие ягоды, зефир, некислое варенье, мед, пастилу. Из напитков — кисели, отвар шиповника, компоты, соки из фруктов, чай/слабый кофе с молоком.

Источник

Новые возможности адъювантной антихеликобактерной терапии

Терапевтические варианты лечения инфекции, вызванной бактерией H. pylori, включают в себя различные сочетания ингибиторов протонной помпы совместно с двумя или тремя антибиотиками. Введение безопасных пробиотиков в качестве адъюванта антихеликобактерной т

Therapeutic variants of treating the infection caused by H. pylori bacteria, comprise various combinations of proton pump inhibitors, along with two or three antibiotics. Injection of safe probiotics as an adjuvant of anti-helicobacter therapy seems rather prospective.

Несмотря на то, что Helicobacter pylori (H. pylori) был обнаружен более 30 лет назад и что за определение взаимосвязи данного возбудителя с рядом заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) австралийцам Маршаллу и Уоррену была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине, инфекция, вызванная H. pylori (Нр-инфекция), по-прежнему остается сложной проблемой для многих исследователей и врачей, особенно когда речь идет о ее лечении. Нр-инфекция имеет глобальное значение. Профессор D. Graham называет ее наиболее частой инфекцией человека [1]. Примерно 60% населения земного шара инфицировано H. pylori [2]. В настоящее время имеются однозначные научные доказательства связи Нp-инфекции с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественными опухолями желудка — аденокарциномой и экстранодальной В-клеточной лимфомой. Развитие и рецидивирование язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в 99,9% случаев и хронического гастрита в 75–85% случаев связаны с Hp-инфекцией [3–5]. Эрадикация H. pylori предотвращает осложнения и рецидивы язвенной болезни и является экономически эффективным методом выбора по сравнению с длительной кислотоподавляющей терапией.

Современные стандартные методы эрадикации H. pylori основаны на использовании ингибитора протонной помпы (ИПП) плюс два или более антибиотиков в течение одной-двух недель [6], схемы лечения подбираются индивидуально и зависят от многих факторов [7–9]. Эффективность лечения в последние годы снизилась до 80% [10, 11], в основном за счет увеличения резистентности к антибиотикам, а также нежелательных лекарственных реакций (НЛР), таких как тошнота, рвота, диарея, запор, лихорадка, головная боль [12]. Эти проблемы могут привести к ухудшению качества жизни пациентов и самостоятельному прекращению лечения.

Альтернативным подходом к преодолению существующих проблем с антибактериальной терапией может быть вакцинация. Было опубликовано большое количество доклинических исследований по эффективности «вакцин-кандидатов» против H. pylori, которые имели ограниченное количество клинических испытаний [13]. К сожалению, в ходе испытаний необходимой эффективности этих вакцин не удалось выявить. Поэтому в настоящее время не существует лицензированных антихеликобактерных вакцин.

В настоящее время усиливается интерес к альтернативной терапии (например, нацеленной на уреазу как на известный фактор вирулентности) или адъювантной антихеликобактерной терапии [14], направленной на уменьшение эффектов, связанных с употреблением антибиотиков. Для этих целей в качестве «возможных» инструментов были предложены пробиотики [15]. На сегодняшний день проведено значительное количество исследований по их возможной роли в лечении и профилактике Нр-инфекции [16].

Пробиотики включают в себя ряд микроорганизмов и их метаболитов, в основном различных видов Lactobacillus или Bifidobacterium, которые при приеме внутрь в определенных количествах оказывают определенную пользу для здоровья человека [17, 18]. Благотворное влияние пробиотиков на желудочно-кишечные заболевания, в том числе на профилактику и лечение антибиотик-ассоциированной диареи (ААД), многократно описаны в различных работах [19, 21–24].

Многочисленные исследования in vitro продемонстрировали бактерицидные или бактериостатические эффекты пробиотиков в отношении H. pylori, которые позже были изучены в доклинических и клинических исследованиях [25]. Эти исследования показали некоторую эффективность антихеликобактерной активности пробиотиков в монотерапии и увеличение эффективности и/или уменьшение НЛР при их включении в стандартную эрадикационную терапию [26, 27].

Возможные механизмы эффективности пробиотиков по уменьшению НЛР и/или улучшению эффективности антихеликобактерной терапии

ААД является наиболее распространенным НЛР эрадикационной терапии H. pylori. Антибиотики, изменяя микрофлору кишечника, вызывают диарею, что приводит к распространению устойчивых штаммов бактерий и к усилению бродильных процессов патогенными и условно-патогенными бактериями [22]. Некоторые авторы уже продемонстрировали значительное снижение возникновения ААД, а также острой диареи с помощью пробиотических средств [21, 24]. Пробиотики могут стимулировать усиление иммунных механизмов слизистой оболочки кишечника, например, активировать локальные макрофаги и модулировать профили цитокинов. Введение пробиотиков при Нр-инфекции у детей восстанавливает нормальное соотношение Bifidobacterium spp./Е. coli, увеличивает сывороточный IgA, а также уменьшает сывороточный интерлейкин-6 (ИЛ-6) [28]. Пробиотический эффект может осуществляться не только через иммунные механизмы, но и через антагонизм и конкуренцию с потенциальными патогенами. В частности, пробиотики способны синтезировать антиоксиданты и противомикробные вещества, изменять значения рН, стимулировать выработку муцина, повышать барьерные функции кишечника, уменьшать выработку токсинов патогенной микрофлорой, влиять на колонизацию, конкурируя с патогенными микроорганизмами за питательные вещества и привязке к клетке-хозяину на поверхности кишечного эпителия [24, 29]. Наконец, микрофлора, через дугу «кишка — мозг», предположительно вовлечена в патофизиологию формирования депрессивных и тревожных расстройств, а также играет возможную роль в модуляции абдоминальных болей [23, 30]. Все эти эффекты пробиотиков были предложены для повышения эффективности эрадикационной антихеликобактерной терапии [31, 32].

Вырабатываемая H. pylori уреаза катализирует превращение мочевины до диоксида углерода и аммиака, а аммиак, в свою очередь, образует гидроксид аммония, который нейтрализует локальную кислотность в пользу выживания H. pylori. Ряд исследований сообщили о возможности Lactobacillus сasei ингибировать вырабатываемую H. pylori уреазу [33], этот эффект может быть связан с повышением активности молочной и других органических кислот, производимых этими бактериями [29, 34].

J. B. Ewaschuk и соавт. определили, что B. infantis формируют более плотные соединения с эпителием, что имеет особое значение в лечении воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона или язвенный колит. Кроме того, он может участвовать в эпителиальной защите слизистой оболочки желудка и уменьшать повреждение H. pylori слизистой оболочки и последующее воспаление. Кроме того, B. infantis в сочетании с антибиотиками в терапии H. pylori-инфекции более эффективен [35].

A. I. Dajani и соавт. выявили альтернативу стандартной тройной терапии для эрадикации H. pylori, эффективность которой значительно снизилась в последние годы до 68,9%, в сравнении с результатами десятилетней давности — 95%. Пробиотик, содержащий B. infantis, при добавлении в качестве адъюванта к тройной терапии в течение 2 недель одновременно или последовательно приводил к успешной эрадикации в 83–90,8% случаев (p 3 колониеобразующих единиц/г (КОЕ) [38]. Подвергаясь воздействию кислоты, они сохраняются в желудке дольше, чем другие бактерии. О возможной роли местной микрофлоры в защите желудочного эпителия от хеликобактерных поражений можно судить по исследованию Elliott и соавт. [39], которые обнаружили, что уровень общего количества аэробов в желудке у здоровых крыс находится в диапазоне от 10 3 до 10 4 КОЕ/г. Они представлены автохтонной желудочной флорой Lactobacilli, а грамотрицательные микроорганизмы составляют лишь 5%. Тем не менее, на следующий день после индукции у этих крыс язв желудка, общее количество аэробов достигло 10 9 –10 10 КОЕ/г и оставалось высоким в течение 1 недели. При этом грамотрицательные бактерии стали доминирующими в общем количестве аэробов, а Lactobacilli исчезли совсем. Колонизация грамотрицательных бактерий происходила преимущественно на месте язвы. Эти результаты показывают, что гастродуоденальная микрофлора, хоть и в малом количестве, может представлять собой первую линию обороны против патогенных бактерий. Таким образом, потребление экзогенных молочнокислых бактерий, в частности, с пробиотическими свойствами, может усилить эти защитные функции в желудке, поддерживая местный микробиологический гомеостаз, препятствуя колонизации H. pylori и/или уменьшая воспалительные процессы [40, 41].

Некоторые штаммы Lactobacillus (L. gasseri и L. plantarum), по данным X. Chen и соавт., способны конкурентно подавлять рост H. pylori на эпителиальных клетках желудка [42]. Аналогичные результаты были описаны для некоторых штаммов Lactobacillus (в том числе L. acidophilus, L. johnsonii и L. salivarius, подвид salicinius), которые уменьшали адгезию H. pylori в желудке человека. Этот эффект был более значительным при использовании культуральной жидкости лактобактерий, а не самих бактериальных клеток L. salivarius для ингибирования увеличения ИЛ-8, вызванного адгезией H. pylori к клеткам аденокарциномы желудка (AGS). Применение L. johnsonii или L. salivarius у крыс, инфицированных H. pylori, показало снижение бактериальной нагрузки, местного синтеза ИЛ-8 и проявлений воспаления желудка [43]. Кроме того, культуральный супернатант L. johnsonii La1 уменьшает подвижность и колонизацию H. pylori в желудке человека [44]. У животных моделей длительное применение йогурта с добавлением пробиотиков (L. acidophilus, L. bulgaricus, B. lactis, S. thermophilus) приводит к снижению колонизации H. pylori, снижает уровень ФНО-α, уменьшает воспаление желудка и уровень кишечной метаплазии, по сравнению с инфицированными сородичами, не получающими пробиотики [45].

Уменьшение воспаления слизистой желудка у инфицированных H. pylori больных после применения пробиотиков было продемонстрировано Pantoflikova и соавт., как непосредственно на желудочных биоптатах, так и косвенно по снижению сывороточного гастрина-17 (L. jonhsonii LJ1, L. rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, Propionibacterium freudenreichii JS, Bifidobacterium lactis BB12) [46, 47].

Дальнейшие исследования показали, что L. acidophilus может ингибировать активацию белка Smad7, что приводит к уменьшению воспалительных явлений [48].

В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном в Италии, при симптоматическом лечении детей с инфекцией H. pylori применяли штамм L. reuteri АТСС55730 или плацебо в течение 20 дней. Для оценки тяжести и частоты симптомов была использована шкала оценки тяжести симптомов со стороны ЖКТ (Gastrointestinal Symptom Rating Scale, GSRS), которая включает опросник по следующим симптомам: боль в животе, кислая отрыжка, изжога, ощущение подсасывания в эпигастрии, тошнота, рвота, вздутие живота, повышенное газообразование, нарушения дефекации, отсутствие аппетита, неприятный запах изо рта, нарушение вкуса и крапивница. Интенсивность проявления симптоматики регистрировалась по четырем уровням: слабые (не мешают повседневной деятельности), умеренные (немного мешают повседневной деятельности), тяжелые (мешают повседневной деятельности), очень тяжелые (непрерывные, приводящие к прерыванию лечения). Данные получали до (за 1 неделю до вмешательства), в течение (5-й и 10-й день) и после завершения терапии (15-й и 20-й день). Статистически значимых различий между исследуемой и контрольной группами в эрадикации H. pylori не было обнаружено. Тем не менее, у всех детей, получающих пробиотики, по сравнению с теми, кто получал плацебо, было значительное снижение баллов по шкале GSRS за время эрадикационной терапии, которые уменьшались к концу периода наблюдения. Дети, получавшие L. reuteri, отмечали меньше НЛР эрадикационного лечения, чем те, кто получал плацебо [49].

Целью проведенного китайскими учеными метаанализа было оценить влияние добавления лактобактерий в стандартные режимы эрадикации H. pylori на частоту достижения эрадикации H. pylori и частоту возникновения НЛР на фоне антихеликобактериального лечения. В метаанализ включались исследования, в которых сравнивалось добавление лактобактерий или плацебо к стандартным режимам эрадикации H. pylori. Было идентифицировано 8 рандомизированных исследований с общим числом пациентов 1372. При проведении анализа у всех пациентов, подлежащих лечению, объединенная частота эрадикации H. pylori составила 82,26% (95% ДИ 78,01–86,51%) и 76,97% (95% ДИ 73,11–80,83%) в группе применения лактобактерий и плацебо соответственно, а отношение шансов составило 1,78 (95% ДИ 1,21–2,62). Общая частота нежелательных явлений между сравниваемыми группами не отличалась и составила 30,84% (95% ДИ 24,82–36,86%) на фоне добавления пробиотиков к эрадикационной терапии и 42,24% (95% ДИ 35,89–48,59%) при использовании плацебо, при этом отношение шансов было равно 0,49 (95% ДИ 0,24–1,02). В то же время на фоне применения лактобактерий отмечалась меньшая частота возникновения диареи, вздутия живота и нарушений вкуса. Таким образом, результаты данного метаанализа продемонстрировали, что добавление лактобактерий к стандартной схеме эрадикации H. pylori может способствовать увеличению частоты эрадикации у пациентов, лечение которым проводится впервые, а также оказывать положительное влияние на некоторые НЛР, возникающие на фоне эрадикационной терапии [50].

Недавний метаанализ 14 рандомизированных исследований показал, что добавление в антихеликобактерные схемы антибиотикотерапии определенных пробиотиков может быть эффективным в повышении процента эрадикации и полезным для пациентов с недостигнутой эрадикацией H. pylori [51].

M. P. Dore и соавт. изучили эффективность L. reuteri в эрадикационной терапии H. pylori. Хеликобактерная инфекция диагностировалась с помощью гистологического и С 13 уреазного дыхательного тестов (С 13 УДТ). Пациентам назначали штамм L. reuteri DSM 17938 10 8 КОЕ с пантопразолом 20 мг два раза в день в течение 8 недель. Контроль эрадикации проводился через 4–6 недель после терапии. Комбинация L. reuteri с пантопразолом была эффективна у 13,6–14,2% в зависимости от метода диагностики. Также оценивали активность уреазы до и через 4–6 недели после терапии, в итоге отмечалось значительное снижение данного показателя от 38,8% до 25,4‰ (p = 0,002). Таким образом, L. reuteri может иметь потенциальную роль в эрадикации H. pylori [52].

R. Francavilla и соавт. в проспективном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 100 H. pylori+-пациентов (3-я фаза) кроме стандартной тройной терапии получали дополнительно L. reuteri 2 × 10 8 КОЕ или плацебо. Всем пациентам назначалось: C 13 УДТ, определение уровня гастрина-17 (G17) в сыворотке крови, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) по шкале GSRS. Эффективность эрацикации оценивалась с помощью C 13 УДТ через 8 недель после завершения терапии. Показатели C 13 УДТ в группе с L. reuteri снизились на 13% по сравнению с повышением на 4% в группе плацебо (–13,2 ± 34% против 4,3 ± 27%; p 13 УДТ выше порога 12‰, что указывало на умеренно высокую колонизацию H. pylori. Уровень обсеменения H. pylori в динамике определялся с помощью С 13 УДТ после 14 дней приема препарата, а также через 6, 12 и 24 недели после окончания приема препарата. Всем пациентам назначались Lactobacillus reuteri DSMZ17648 Pylopass в суточной дозе 2 × 10 10 КОЕ, контрольную группу составили H. pylori+-волонтеры, которые получали плацебо. В опытной группе наблюдалось значительное снижение концентрации H. pylori (р 13 УДТ. Назначение плацебо не привело к сильному изменению С 13 УДТ (Dplacebo –0,6 ± 5,3), в то время как прием L. reuteri DSMZ17648 Pylopass привел к выраженному снижению показателей С 13 УДТ (Dverum –4,9 ± 7,8, р = 0,026 по сравнению с плацебо), что показало значительное уменьшение колонии H. pylori в желудке. С увеличением уровня колонизации эффект уменьшения КОЕ H. pylori, вызванный приемом L. reuteri DSMZ17648 Pylopass, оказывался сильнее. Этот эффект снижения количества H. pylori продолжался и по окончанию лечения. Потенциальный эффект плацебо был значительно ниже, чем действие L. reuteri DSMZ17648 Pylopass. В ходе исследования не было зарегистрировано каких-либо изменений в качестве жизни, например, в физической деятельности, питании или здоровье, о которых обследуемые сообщали в анкете. Никаких НЛР не было отмечено ни в одной группе исследования [56].

С конца 2014 г. в России появился препарат L. reuteri DSMZ17648 Pylopass под коммерческим названием Хелинорм в капсулах по 200 мг. Один грамм этого препарата содержит около 1 трлн специально обработанных микробных клеток. Продолжительность курса Хелинорма составляет 4 недели. В день достаточно принимать всего 1 капсулу, которую рекомендуется проглатывать, не вскрывая, во время еды, запивая небольшим количеством воды. Благодаря высокой безопасности Хелинорм может назначаться детям старше 6 лет. Препарат можно назначать в виде монотерапии или в комплексной схеме антихеликобактерного лечения для повышения его эффективности, особенно сегодня, когда резко растет резистентнось к применяемым в этой схеме антибиотикам.

Заключение

Пробиотики, как правило, считаются безопасными агентами для применения, а ряд штаммов уже получили признание для использования при различных заболеваниях. Введение безопасных пробиотиков в качестве адъюванта антихеликобактерной терапии представляется весьма перспективным. Дальнейшие исследования механизмов прямых и косвенных эффектов влияния пробиотиков на H. pylori может помочь не только улучшить лечение, но также способствовать новому пониманию некоторых аспектов патогенеза «взаимоотношений» H. pylori с человеком. Новый препарат Хелинорм предлагает альтернативное лечение, не способствует увеличению резистентности H. pylori к антибиотикам и снижает уровень колонизации этого вредоносного агента.

Литература

* ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово
** МБУЗ ГКБ № 2, Кемерово

Источник

Эрадикационная терапия Helicobacter Pylori

Марина Поздеева о принципах и схемах антихеликобактерной терапии

Колонизация Helicobacter pylori поверхности и складок слизистой оболочки желудка значительно затрудняет антибактериальную терапию. Успешная схема лечения основана на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется ­жизнеспособной.

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает комплекс нескольких препаратов. Распространенная ошибка, которая зачастую приводит к непредсказуемым результатам, — замена даже одного хорошо изученного препарата из стандартной схемы на другой препарат той же ­группы.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала эффективность в различных клинических исследованиях. Хотя in vitro ИПП и оказывают прямой антибактериальный эффект на H. pylori, тем не менее они не играют важной роли в эрадикации ­инфекции.

Механизм синергии ИПП при сочетании с противомикробными препаратами, который повышает клиническую эффективность эрадикационной терапии, полностью не установлен. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных ­препаратов.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол — это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

Кларитромицин

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной эрадикационной терапии хеликобактер пилори с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию ­антибиотика.

В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori. Нет никаких доказательств того, что увеличение дозы кларитромицина позволит преодолеть проблему антибиотикорезистентности к ­препарату.

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная ­терапия.

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30‑S субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

Показания к эрадикационной терапии

В соответствии с принципами, утвержденными в Маастрихте в 2000 году (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), эрадикация H. pylori настоятельно ­рекомендуется:

Необходимость проведения эрадикационной терапии пациентам с функциональной диспепсией, ГЭРБ, а также лицам, длительно принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, пока остается предметом дискуссий. Доказательств того, что эрадикация H. pylori у подобных больных влияет на течение заболевания, нет. Однако хорошо известно, что у лиц с H. pylori, страдающих неязвенной диспепсией и корпус-преобладающим гастритом, повышается риск развития аденокарциномы желудка. Таким образом, эрадикацию H. pylori следует рекомендовать также и пациентам с неязвенной диспепсией, особенно если в гистологии выявляется корпус-преобладающий ­гастрит.

Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 ­году).

Эрадикационная терапия

Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии ­выбора.

В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации ­возбудителя.

Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое ­применение.

Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 ­году).

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник